ไซโตเมกาโลไวรัส (CMV, human herpesvirus type 5) เป็นไวรัส DNA ในวงศ์ Herpesviridae อัตราการมีซีรั่มบวกสูงถึง 80–85% ในผู้ใหญ่อายุมากกว่า 40 ปี
เป็นที่รู้จักกันอย่างแพร่หลายว่าทำให้เกิดจอประสาทตาอักเสบชนิดเนื้อตาย (CMV retinitis) ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ปัญหาที่เกิดขึ้นคือ CMV ยังทำให้เกิดม่านตาอักเสบและเยื่อบุผิวดวงตาอักเสบในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ร่วมกับความดันลูกตาสูง และกลายเป็นเรื้อรังหรือกลับเป็นซ้ำ ในแนวทางการรักษาม่านตาอักเสบ CMV ถูกระบุเป็นสาเหตุหลักของม่านตาอักเสบส่วนหน้าจากเชื้อเริมร่วมกับ HSV และ VZV 3)
ม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV มีรายงานมากที่สุดในเอเชีย โดยมีการสะสมผู้ป่วยในญี่ปุ่น จีน และสิงคโปร์ ความชุกของซีรั่มบวกต่อ CMV ที่สูงและความไวทางพันธุกรรมถูกเสนอว่ามีส่วนเกี่ยวข้อง
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่รายงานเป็นเพศชาย โดยมีการกระจายอายุแบบสองยอด ชนิดเฉียบพลันที่กลับเป็นซ้ำพบได้บ่อยในช่วงอายุ 30–50 ปี ในขณะที่ชนิดเรื้อรังที่มีความดันสูงพบได้บ่อยในช่วงอายุ 50–70 ปี
กลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมน (PSS) คือม่านตาอักเสบข้างเดียวที่กลับเป็นซ้ำร่วมกับความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน และได้รับการปฏิบัติมาเป็นเวลานานว่าเป็นโรคที่ไม่ทราบสาเหตุ รายงานที่ต่อเนื่องกันเกี่ยวกับการตรวจพบ CMV ในน้ำในช่องหน้าตาของผู้ป่วยได้แพร่กระจายแนวคิดว่านี่อาจเป็นโรคเดียวกันกับม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV หรือแนวคิดโรคที่ทับซ้อนกัน 3) นอกจากนี้ยังมีความคล้ายคลึงกันหลายประการ เช่น การอักเสบของช่องหน้าตาเล็กน้อยร่วมกับความดันลูกตาสูง ในกรณีของ PSS เพียงอย่างเดียว มักมีแนวทางที่ดีโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความเสียหายของเยื่อบุผิวดวงตา แต่ในกรณีที่ยืนยันการเกี่ยวข้องของ CMV ความเสียหายของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาอาจกลายเป็นปัญหาได้
ม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV เริ่มต้นแบบค่อยเป็นค่อยไปมากกว่า HSV/VZV และมักเป็นเรื้อรัง เนื่องจากไม่มีอาการชาที่กระจกตา ตุ่มน้ำ และผื่นที่ผิวหนังแบบเริม จึงมักได้รับการวินิจฉัยผิดพลาด 1)
ชนิด PSS (คล้ายกลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมน)
อายุที่เริ่มเป็น: ผู้ชายอายุน้อย 20-50 ปี
ความดันลูกตา: เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน 40-60 มม.ปรอท (บางครั้ง >60 มม.ปรอท)
การอักเสบในช่องหน้าลูกตา: ค่อนข้างน้อย (เซลล์ 2+ หรือน้อยกว่า)
KP: คราบตะกอนกระจกตาแบบแกรนูโลมาสีเทาขาว ขนาดเล็กถึงกลาง ไม่มีเม็ดสี
การดำเนินโรค: แบบกำเริบเป็นครั้งคราว โดยมีระยะสงบและกลับมาเป็นซ้ำ
ลักษณะความดันลูกตา: ในระยะสงบ ความดันลูกตาจะต่ำกว่าตาอีกข้าง มุมเปิด ไม่มีพังผืดยึดม่านตาส่วนปลายด้านหน้า
ชนิด FUS (คล้ายกลุ่มอาการยูเวียอักเสบของ Fuchs)
อายุที่เริ่มเป็น: 40-60 ปี
ความดันลูกตา: เพิ่มขึ้นเรื้อรังระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง
การอักเสบในช่องหน้าลูกตา: การอักเสบเรื้อรังระดับเล็กน้อย
เคราติกพรีซิพิเทต (KP): KP ละเอียดรูปดาวกระจายทั่วเอ็นโดทีเลียมกระจกตา
ดำเนินโรค: ชนิดเรื้อรังแอบแฝง
ลักษณะเด่น: ไม่มีพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง พบต้อกระจกร่วมด้วยบ่อย
ในม่านตาอักเสบจาก VZV การลดลงของความรู้สึกที่กระจกตา ผื่นผิวหนังแบบเส้น และการฝ่อของม่านตาแบบพัดเป็นข้อบ่งชี้ในการแยกโรค แต่ในม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV จะไม่มีอาการเหล่านี้ การเกาะของเคราตินแบบเหรียญ (KP corrals) และการเกาะของเคราตินแบบเส้น (linear KP) เป็นลักษณะเฉพาะของกระจกตาอักเสบจาก CMV การรักษาด้วยอะไซโคลเวียร์หรือวาลาไซโคลเวียร์ที่ไม่ได้ผลก็เป็นเหตุผลที่ชัดเจนในการสงสัย CMV การวินิจฉัยที่แน่นอนจำเป็นต้องตรวจ PCR เชิงปริมาณของน้ำในช่องหน้าลูกตา และเนื่องจาก PCR เชิงคุณภาพอาจให้ผลบวกลวง จึงต้องใช้วิธีเชิงปริมาณเสมอ 1)
CMV แฝงตัวอยู่ในเซลล์ต้นกำเนิดในไขกระดูก (สารตั้งต้นของโมโนไซต์/มาโครฟาจ) ผ่านกลไกที่ยังไม่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ ไวรัสจะถูกกระตุ้นอีกครั้งภายในมาโครฟาจและเซลล์เดนไดรต์ในส่วนหน้าของดวงตา ปล่อยอินเตอร์เฟอรอน-γ และอินเตอร์เฟอรอน-β ทำให้เกิดการอักเสบในส่วนหน้า การติดเชื้อในตำแหน่งอื่นอาจกระตุ้นให้เกิดการกระตุ้น CMV ในโมโนไซต์ที่ไหลเวียนได้
ยาที่อาจกระตุ้นให้เกิดการกระตุ้นอีกครั้ง (มีรายงาน):
ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ:
โปรดทราบว่าปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนทางการค้าสำหรับ CMV การรักษาสถานะภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายเป็นพื้นฐานของการป้องกันปฐมภูมิ
หากสงสัยม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่ติดเชื้อ และเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ให้พิจารณาเจาะห้องหน้าลูกตา 1):
ในการสำรวจ Delphi ในผู้เชี่ยวชาญด้านม่านตาอักเสบ 75 คนทั่วโลก 73.3% ตอบว่าพวกเขามักจะเจาะห้องหน้าลูกตาในกรณีที่สงสัย 1).
| วิธีการตรวจ | ความไวและความจำเพาะ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| RT-PCR เชิงปริมาณ (CMV-DNA) | ความไว 71% (ระยะเฉียบพลัน) | มีค่าการวินิจฉัยที่ ≥10³ สำเนา/มล. ไม่ใช้ PCR เชิงคุณภาพเนื่องจากเสี่ยงต่อผลบวกลวง |
| ดัชนีแอนติบอดี (AI) | ความไว 87% (ระยะเรื้อรัง) | การวิเคราะห์เฉพาะของการสังเคราะห์แอนติบอดีภายในลูกตา มีประโยชน์ในระยะเรื้อรัง |
| การรวม PCR เชิงปริมาณ + AI | ความไว 100% | การรวมทั้งสองช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยสูงสุด |
| PCR หลายรายการ (การแพทย์ขั้นสูง) | ครอบคลุมไวรัสหลายชนิด | มีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างระหว่าง HSV และ VZV ได้รับการรับรองเป็นการแพทย์ขั้นสูง 3) |
คณะทำงาน SUN กำหนดให้ “PCR ของ aqueous humor ที่เป็นบวก” เป็นข้อบังคับในเกณฑ์การจำแนกประเภทเพื่อการวิจัยของม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกิดจาก CMV 1).
การวินิจฉัยแยกโรค:
การเจาะห้องหน้า (การเก็บ aqueous humor) เป็นหัตถการที่ใช้เวลาค่อนข้างสั้น ทำที่ผู้ป่วยนอกภายใต้ยาชาเฉพาะที่ เป็นการตรวจที่สำคัญเพื่อระบุไวรัสที่ทำให้เกิดม่านตาอักเสบติดเชื้อ และหากทำอย่างถูกต้อง ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนต่ำ เป็นขั้นตอนที่ขาดไม่ได้ในการวินิจฉัยที่แน่นอนของม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV และผู้เชี่ยวชาญทั่วโลก 73.3% ทำเสมอในกรณีที่สงสัย 1) การเริ่มการรักษาโดยไม่มีการวินิจฉัยที่แน่นอนมีความเสี่ยงที่จะใช้ยาประเภทอะไซโคลเวียร์ต่อไป ซึ่งไม่ไวต่อ CMV
CMV ไม่ไว ต่ออะไซโคลเวียร์ วาลาไซโคลเวียร์ และเพนไซโคลเวียร์ ยาเลือกแรกคือ แกนซิโคลเวียร์ หรือ วาลแกนซิโคลเวียร์
การรักษาเฉพาะที่ (เลือกแรก)
ยา: เจลแกนซิโคลเวียร์ 0.15%
วิธีให้: วันละ 4 ครั้ง (ยาหยอดตา)
ข้อดี: ไม่มีพิษต่อระบบ ไม่ต้องตรวจเลือดเป็นประจำ
ฉันทามติผู้เชี่ยวชาญ: 85% สนับสนุนการเริ่มยาต้านไวรัสเฉพาะที่ 1)
70% เลือกเจลแกนซิโคลเวียร์ 0.15% เป็นทางเลือกแรก 1)
การรักษาทั่วร่างกาย (กรณีรุนแรง/เรื้อรัง)
ยา: วาลแกนซิโคลเวียร์ (รับประทาน)
ขนาดยาเริ่มต้น: 900 มก. วันละสองครั้ง อย่างน้อย 2 สัปดาห์
ขนาดยาปกติ: 450 มก. วันละสองครั้ง (หลังการอักเสบหาย)
78% ของผู้เชี่ยวชาญเลือกวาลแกนซิโคลเวียร์ชนิดรับประทานเป็นการรักษาทั่วร่างกาย 1)
ข้อควรระวัง: ต้องติดตามการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์และครีเอตินินในซีรัมทุก 2 สัปดาห์
การจัดการเมื่อกลับเป็นซ้ำ: การลดขนาดยาหรือหยุดยาทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำใน 80% หากกลับเป็นซ้ำ ให้เริ่มด้วยขนาดยาเริ่มต้นอีกครั้งและค่อยๆ ลดลงช้าลง (ผู้เชี่ยวชาญ 88% สนับสนุน) 1)
ควรใช้สเตียรอยด์ ภายใต้การคุ้มครองของยาต้านไวรัสเท่านั้น (71% สนับสนุน) 1) การใช้สเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวโดยไม่มียาต้านไวรัสเพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา
เนื่องจากความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นระหว่างการกำเริบสูงถึง 40 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า (บางครั้ง 60 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า) จึงจำเป็นต้องจัดการความดันลูกตาอย่างรวดเร็ว
หากการควบคุมความดันลูกตาด้วยยาไม่เพียงพอ อาจจำเป็นต้องผ่าตัดต้อหิน (เช่น การตัดท่อระบายน้ำ trabeculectomy) หากปล่อยไว้ไม่รักษา มากกว่า 25% จะต้องผ่าตัดต้อหินภายใน 4 ปี นอกจากนี้ยังสามารถผ่าตัดต้อกระจกได้หลังจากควบคุมการอักเสบได้อย่างเพียงพอ
ไม่ได้ผล CMV ไม่ไวต่อ acyclovir, valacyclovir และ penciclovir ดังนั้นการที่ยาเหล่านี้ไม่ได้ผลจึงเป็นสัญญาณสำคัญของการติดเชื้อ CMV Ganciclovir (เฉพาะที่หรือทางระบบ) หรือ valganciclovir เป็นทางเลือกแรก หากสงสัยม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกิดจาก CMV จำเป็นต้องเปลี่ยนยาต้านไวรัส
หลังการติดเชื้อครั้งแรก CMV จะแฝงตัวอยู่ในเซลล์ต้นกำเนิดไมอีลอยด์ (สารตั้งต้นของโมโนไซต์/มาโครฟาจ) การกลับมาทำงานของไวรัสภายในมาโครฟาจและเซลล์เดนไดรต์ในส่วนหน้าของดวงตาทำให้เกิดการอักเสบในส่วนหน้า นอกจากนี้ยังมีข้อเสนอแนะว่าการติดเชื้อในตำแหน่งอื่นอาจกระตุ้นให้ CMV กลับมาทำงานในโมโนไซต์ที่ไหลเวียน เมื่อกลับมาทำงาน จะมีการปล่อยอินเตอร์เฟอรอน-γ และอินเตอร์เฟอรอน-β ซึ่งเริ่มต้นกระบวนการอักเสบ
CMV ติดเชื้อโดยตรงที่เซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ ซึ่งนำไปสู่:
หากไม่ได้รับการรักษา การลดลงอย่างต่อเนื่องของความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาจะดำเนินต่อไป โดยมีความเสี่ยงที่จะลุกลามไปเป็นโรคกระจกตาพุพอง
ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวข้องกับหลายกลไก:
ในชนิด PSS ความดันลูกตามักจะอยู่ในระดับปกติถึงต่ำเล็กน้อยในช่วงระหว่างการกำเริบ แต่เมื่อมีการกำเริบซ้ำๆ ความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้จะสะสมที่ trabecular meshwork นำไปสู่ความดันลูกตาสูงเรื้อรังและความบกพร่องของลานสายตาจากโรคต้อหิน
ในหญิงอายุ 66 ปีที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ได้ทำการเจาะห้องหน้าลูกตา (anterior chamber paracentesis) สำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่มีความดันลูกตาสูงแบบกำเริบ และตรวจพบ CMV-DNA ใน aqueous humor จำนวน 25,675 copies/mL การรักษาแบบผสมผสานด้วย ganciclovir เฉพาะที่ 0.15% (วันละ 4 ครั้ง) และ valacyclovir ชนิดรับประทาน 1 กรัม (วันละ 2 ครั้ง) ร่วมกับ steroid เฉพาะที่ ทำให้การอักเสบสงบและควบคุมความดันลูกตาได้ โดยความดันลูกตาสุดท้ายคงที่ที่ 12 mmHg 2)
การสำรวจ Delphi สองรอบโดยเชิญผู้เชี่ยวชาญด้านม่านตาอักเสบระดับนานาชาติ 100 คนจาก 21 ประเทศ มีผู้ตอบครบ 75 คน (75%) 1) พบว่ามีหลายด้านในการวินิจฉัยและรักษาม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกิดจาก CMV ที่ยากต่อการบรรลุฉันทามติ แต่ได้ประเด็นสำคัญดังนี้:
ในทางกลับกัน ฉันทามติระหว่างประเทศเกี่ยวกับวิธีการรักษาและเกณฑ์การวินิจฉัยในกรณีที่ PCR เป็นลบยังไม่ได้รับการกำหนด จำเป็นต้องมีการสะสมหลักฐานเพิ่มเติม 1)
