ม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้า

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้า (AAU) เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดของม่านตาอักเสบ โดยมีอาการหลักคือ ปวดตาเฉียบพลัน ตาแดง และกลัวแสง
มักเป็นข้างเดียวและเริ่มเฉียบพลัน แต่อาจเกิดซ้ำได้
สัมพันธ์อย่างมากกับ HLA-B27 และมักมีโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติดหรือโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบอื่นเป็นพื้นฐาน
อาการแสดงทางคลินิกที่สำคัญคือ เซลล์อักเสบในช่องหน้าตา ฟลาร์ และพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง
การรักษาเฉพาะที่ด้วยยาหยอดสเตียรอยด์และยาขยายม่านตาเป็นพื้นฐาน และส่วนใหญ่หายโดยไม่มีผลแทรกซ้อน
มีความสนใจเพิ่มขึ้นในกรณีที่ถูกกระตุ้นโดยยา เช่น กรดโซเลโดรนิก (บิสฟอสโฟเนต) และวัคซีนโควิด-19
หากปล่อยไว้ไม่รักษา อาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น พังผืดยึดม่านตาด้านหลัง ต้อหินทุติยภูมิ และต้อกระจกร่วม

1. ม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าคืออะไร?

ม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าเป็นคำรวมสำหรับการอักเสบเฉียบพลันของส่วนหน้าของตา เมื่อพบเซลล์อักเสบเฉพาะในช่องหน้าตา เรียกว่า ม่านตาอักเสบ (iritis); เมื่อการอักเสบลามไปถึงวุ้นตาส่วนหน้า เรียกว่า ม่านตาและซิลิอารีบอดีอักเสบ (iridocyclitis)

ม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดของม่านตาอักเสบ ¹⁾ ในยุโรปและอเมริกา พบประมาณ 50% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด ในขณะที่ในญี่ปุ่นความถี่ประมาณ 2.5–6% แสดงถึงความแตกต่างตามภูมิภาค พบมากในชายหนุ่ม และมีลักษณะเฉพาะคือสัมพันธ์กับ HLA-B27 อัตราการเป็นบวกของ B27 ในผู้ป่วยม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าในญี่ปุ่นมีรายงานตั้งแต่ 4% ถึง 63%

สาเหตุหลักของม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าแบ่งได้เป็น 4 ประเภท: ไม่ทราบสาเหตุ, เกี่ยวข้องกับโรคไขข้อ, ม่านตาและซิลิอารีบอดีอักเสบสีต่างของ Fuchs, และม่านตาอักเสบจากเฮอร์ปีส์ ¹⁾ ส่วนใหญ่หายด้วยการรักษาต้านการอักเสบที่เหมาะสม แต่อาการกำเริบไม่ใช่เรื่องแปลก หากไม่กลับเป็นซ้ำเป็นเวลา 3 เดือนหลังหยุดรักษา ถือว่าการอักเสบมีระยะเวลาจำกัด

Q ม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าพบบ่อยในญี่ปุ่นหรือไม่?

ในยุโรปและอเมริกา เป็นโรคที่พบบ่อยมาก คิดเป็นประมาณ 50% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด แต่ในญี่ปุ่นมีเพียงประมาณ 2.5–6% แสดงถึงความแตกต่างตามภูมิภาค ในญี่ปุ่น ม่านตาอักเสบติดเชื้อ (เช่น ไซโตเมกาโลไวรัส), โรคฮาราดะ และโรคเบห์เซ็ต พบได้ค่อนข้างบ่อยกว่า

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

โดยปกติเป็นข้างเดียวและเริ่มต้นเฉียบพลัน อาการหลักที่ผู้ป่วยรู้สึกมีดังนี้:

ปวดตา: ปวดรุนแรงเนื่องจากการอักเสบของม่านตาและการหดเกร็งของกล้ามเนื้อซิลิอารี
กลัวแสง (แสบตา): การอักเสบในช่องหน้าลูกตาเพิ่มการกระจายแสง ทำให้เกิดอาการแสบตา
สายตาพร่ามัว: เกิดจาก flare ในช่องหน้าลูกตา, กระจกตาบวม, จุดรับภาพบวม เป็นต้น
ตาแดงและน้ำตาไหล: ร่วมกับภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตาและเลือดคั่งของซิลิอารีอย่างรุนแรง อาจมีน้ำตาไหลและเปลือกตาบวม

อาการแสดงทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) พบอาการแสดงดังนี้:

เลือดคั่งของเยื่อบุตาและเลือดคั่งของซิลิอารี: มีเลือดคั่งรุนแรงทั่วส่วนหน้าของลูกตา
การอักเสบในช่องหน้าลูกตา: พบเซลล์อักเสบจำนวนมาก, flare รุนแรง, และไฟบริน ไฟบรินอาจเกาะติดกับม่านตาหรือผิวหน้าของเลนส์แก้วตา และปกคลุมบริเวณรูม่านตา
หนองในช่องหน้าลูกตา (hypopyon): เซลล์อักเสบและไฟบรินสะสมในส่วนล่างของช่องหน้าลูกตา มีความหนืดสูงและเคลื่อนที่ได้น้อย (ตรงกันข้ามกับ hypopyon ที่เหลวในโรคเบห์เซ็ท)
ตะกอนที่ผิวด้านหลังของกระจกตา (KP) และรอยพับของเยื่อเดสเซเมท: เซลล์อักเสบเกาะที่ผิวด้านหลังของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา
ม่านตาติดหลัง (posterior synechiae): เกิดขึ้นบ่อย หากเป็นรอบทั้งหมด จะทำให้เกิดม่านตาโป่ง (iris bombé) และต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน
การเปลี่ยนแปลงความดันลูกตา: โดยปกติความดันลูกตาลดลงเนื่องจากการทำงานของซิลิอารีบอดี้ลดลง อาจเพิ่มขึ้นเนื่องจากการอุดกั้นการไหลของอารมณ์ขันจากม่านตาติดหลัง หรือการอุดตันของ trabecular meshwork โดยเซลล์อักเสบ
ผลตรวจอวัยวะภายในลูกตา: อาจพบร่วมกับหัวประสาทตาแดง หลอดเลือดดำจอประสาทตาขยาย และจอประสาทตาบวมน้ำชนิดถุงน้ำ (CME)
วุ้นตาขุ่นเล็กน้อย: พบเมื่อการอักเสบลุกลามไปยังวุ้นตาส่วนหน้า

ในม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าที่สัมพันธ์กับ HHV-6A มีรายงานพบหนังตาบวม สารคัดหลั่งไฟบรินหนองจำนวนมากในช่องหน้าลูกตา และความดันลูกตาสูงกว่า 50 มิลลิเมตรปรอท ¹⁾ ม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าที่เกิดจากกรดโซเลโดรนิกมีลักษณะเฉพาะคือเริ่มมีอาการอย่างรวดเร็วภายใน 24-36 ชั่วโมงหลังได้รับยา โดยมีตะกอนคล้ายฝุ่นที่กระจกตา ฟลาร์ในช่องหน้าลูกตา และสารคัดหลั่งไฟบริน ²⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าแบ่งตามสาเหตุเป็น 3 กลุ่ม: ไม่ติดเชื้อ (ภูมิต้านตนเอง/อักเสบ) ติดเชื้อ และ เกิดจากยา

ไม่ติดเชื้อ

สัมพันธ์กับ HLA-B27: ความสัมพันธ์ที่พบบ่อยที่สุดกับโรคทางระบบ สัมพันธ์กับโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน โรคข้ออักเสบรีแอคทีฟ และโรคลำไส้อักเสบ ผู้ป่วยโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติดประมาณครึ่งหนึ่งมีม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้า

ซาร์คอยโดซิส: ทำให้เกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้าแบบแกรนูโลมา

โรคเบห์เซ็ต: แสดงเป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่มีหนองในช่องหน้าลูกตา

ข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก: ทำให้เกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้าเรื้อรังทั้งสองข้างซึ่งมักไม่มีอาการในเด็ก

โรคที่เกี่ยวข้องกับ IgG4: สาเหตุที่พบได้ยากซึ่งแสดงเป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้าแบบแกรนูโลมาที่มีความดันลูกตาสูง พบระดับ IgG4 ในเลือดสูงขึ้นอย่างชัดเจน ⁸⁾

ติดเชื้อ/เกิดจากยา

ไวรัสเริม (HSV, VZV, CMV): แสดงเป็นเริมที่ตาร่วมกับกระจกตาอักเสบและม่านตาอักเสบ

HHV-6A: มีรายงานผู้ป่วยที่ตรวจพบ DNA ของ HHV-6A ในน้ำในช่องหน้าลูกตาด้วย mNGS ¹⁾

ซิฟิลิส: สามารถเลียนแบบรูปแบบใดๆ ของม่านตาอักเสบได้ ดังนั้นจึงต้องแยกออกเสมอ

กรดโซเลโดรนิก (บิสฟอสโฟเนต): อัตราการเกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันหลังฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งแรกประมาณ 1.1% โดยระยะเวลาเฉลี่ยในการเกิดคือ 3 วัน (ช่วง 2–4 วัน) ²⁾ ซึ่งสูงกว่าอัตราการเกิดต่อปีของอะเลนโดรเนตรับประทานที่ 0.029% อย่างมีนัยสำคัญ

วัคซีนโควิด-19: มีรายงานความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันหลังการฉีดวัคซีน สำหรับวัคซีนของไฟเซอร์-ไบโอเอ็นเทค มีกรณีที่เกิดข้างเดียวกัน 5 วันหลังเข็มแรก และ 3 วันหลังเข็มที่สอง ⁴⁾

สำหรับความเสี่ยงของม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากกรดโซเลโดรนิก ในฐานข้อมูลการเฝ้าระวังด้านยาขององค์การอนามัยโลก (VigiBase) มีรายงานม่านตาอักเสบ 195 รายจากทั้งหมด 48,990 ราย โดยมีความเสี่ยงสัมพัทธ์ 1.45 (ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 1.25–1.68) เมื่อได้รับบิสฟอสโฟเนตครั้งแรก ³⁾ แม้ในผู้ป่วยที่ทนต่ออะเลนโดรเนตรับประทานระยะยาว ก็ไม่สามารถตัดความเสี่ยงในการเกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันหลังฉีดกรดโซเลโดรนิกทางหลอดเลือดดำได้ ²⁾ เนื่องจากผู้ป่วยม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับ HLA-B27 ร้อยละ 19.2–50 เป็นโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด การประเมินอาการทางกระดูกสันหลังและข้อต่อนอกเหนือจากอาการทางตาจึงมีความสำคัญ

ไม่มีวิธีการป้องกันปฐมภูมิที่ได้รับการยืนยันสำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลัน แต่สิ่งสำคัญคือต้องใส่ใจในประเด็นต่อไปนี้

ผู้ที่มี HLA-B27 เป็นบวกหรือเป็นโรคข้ออักเสบชนิดกระดูกสันหลังควรได้รับการตรวจตาเป็นประจำ
หากมีอาการปวดตาหรือตาแดงหลังฉีดกรดโซเลโดรนิก ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว
หากมีอาการม่านตาอักเสบหลังฉีดวัคซีนโควิด-19 ควรไปพบจักษุแพทย์ทันที
เนื่องจากอาจเกิดซ้ำ ผู้ที่เคยเป็นมาก่อนควรไปพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการ

Q หากฉันเป็นม่านตาอักเสบหลังฉีดวัคซีนโควิด-19 ฉันควรหลีกเลี่ยงเข็มถัดไปหรือไม่?

ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับวัคซีนเป็นเพียงชั่วคราว และมักดีขึ้นด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่ จากความรู้ในปัจจุบัน ไม่ถือเป็นเหตุผลที่จะหยุดการฉีดวัคซีน ⁴⁾⁵⁾⁶⁾ อย่างไรก็ตาม หากเกิดขึ้น ควรได้รับการรักษาจากจักษุแพทย์ และควรปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนต่อเนื่อง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการระบุลักษณะทางคลินิกอย่างรอบคอบของรูปแบบการเริ่มต้น ดำเนินโรค ข้างที่เกิด (ข้างเดียว/สองข้าง) และผลการตรวจตา

การตรวจพื้นฐาน

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp) เป็นเครื่องมือวินิจฉัยที่สำคัญที่สุด ประเมินเซลล์อักเสบในช่องหน้าตา ฟลาร์ ตะกอนที่กระจกตาด้านหลัง (KP) ไฟบริน หนองในช่องหน้า ปุ่มม่านตา และพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง ในการตรวจครั้งแรก ให้ตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังจากขยายม่านตาเพื่อกำหนดทิศทางการวินิจฉัยแยกโรคโดยพิจารณาจากการมีหรือไม่มีการอักเสบของส่วนหลังของตา

การตรวจร่างกายทั่วไปต่อไปนี้มีประโยชน์ในการวินิจฉัย

การตรวจคัดกรองซิฟิลิส: ควรทำในผู้ป่วยทุกราย
การตรวจ HLA-B27: ทำในผู้ป่วยม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่กลับเป็นซ้ำ
เอกซเรย์ทรวงอก: ทำเพื่อแยกโรคซาร์คอยโดซิสในรอยโรคสองตาชนิดแกรนูโลมา
การตรวจ ACE และไลโซไซม์: ประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคซาร์คอยโดซิสยังเป็นที่ถกเถียง

ไม่แนะนำให้ใช้ชุดตรวจคัดกรองม่านตาอักเสบแบบกว้างที่ไม่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากมีค่าทำนายต่ำ

การตรวจพิเศษ

PCR ของน้ำในช่องหน้าตา: ใช้เพื่อยืนยันสาเหตุจากไวรัส เช่น HSV, VZV และไซโตเมกาโลไวรัส
เมตาจีโนมิกส์ next-generation sequencing (mNGS): มีประโยชน์ในการระบุเชื้อก่อโรค เช่น HHV-6A ที่ตรวจไม่พบด้วย PCR ทั่วไป¹⁾ ในผู้ป่วย HHV-6A ตรวจพบ DNA ของ HHV-6A ทั้งในน้ำในช่องหน้าและเลือด¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้:

โรค	ลักษณะของช่องหน้าตา	จุดที่ใช้แยกโรค
โรคเบห์เซ็ต	บางและเคลื่อนที่ได้	รอยโรคที่จอตา, แผลในปาก, แผลที่อวัยวะเพศ
จอประสาทตาตายเฉียบพลัน	KP ลักษณะคล้ายไขมันหมู	จุดตายของจอประสาทตาส่วนรอบนอก
เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย	ความขุ่นเป็นหนองรุนแรง	ประวัติการผ่าตัด การบาดเจ็บ หรือแหล่งติดเชื้อทั่วร่างกาย

ม่านตาอักเสบจากเบาหวาน: เกิดในผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี จำเป็นต้องตรวจระดับน้ำตาลในเลือด
เนื้องอกมะเร็ง (ลิมโฟมา, รีติโนบลาสโตมา): ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาหรือผิดปกติ ต้องแยกโรครอยโรคเนื้องอก
ที่เกิดจากยา: หากเกิดอาการเฉียบพลันภายใน 3 วันหลังได้รับกรดโซเลโดรนิก ให้สงสัยว่าเกิดจากยา²⁾³⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาเฉพาะที่มาตรฐานในญี่ปุ่น

การรักษาด้วยยาต้านการอักเสบเฉพาะที่และยาขยายม่านตาเป็นหลักสำคัญของการรักษา

ยา	ขนาดและวิธีใช้	วัตถุประสงค์
ยาหยอดตา Lindoron (Betamethasone 0.1%)	เริ่มต้น: ทุก 1-2 ชั่วโมง → ลดลงทีละน้อย (6→4→2 ครั้ง/วัน)	ระงับการอักเสบ
ยาหยอดตา Midrin P (รวม tropicamide และ phenylephrine)	วันละ 3 ครั้ง	ป้องกันม่านตาติดด้านหลังและลดปวด
ยาหยอดตา Neo Sineji Kowa (Phenylephrine 5%)	วันละ 3 ครั้ง	ช่วยขยายรูม่านตา

หากการอักเสบรุนแรง ให้เพิ่มดังนี้:

ยาฉีด Decadron (Dexamethasone 3.3 mg/mL): 0.3 mL ครั้งเดียว ฉีดใต้เยื่อบุตา
Kenacort-A (Triamcinolone 40 mg/mL): 50 ไมโครลิตร ฉีดใต้เยื่อบุตา 2 ตำแหน่ง (นอกเหนือสิทธิ์ประกัน)
ยาเม็ด Predonin (Prednisolone 5 mg): 30 มก./วัน 3 วัน → 20 มก./วัน 3 วัน → 10 มก./วัน 3 วัน (ลดทีละน้อย)

การจัดการความดันลูกตาสูง

ใช้ยาหยอดตากลุ่ม beta-blocker หรือยายับยั้ง carbonic anhydrase (ยาหยอดหรือยารับประทาน)
โรคต้อหินเฉียบพลันจากม่านตาปูด (iris bombé): ทำการตัดม่านตาส่วนปลายหรือเปิดม่านตาด้วยเลเซอร์ควบคู่กับการให้ยาต้านการอักเสบ

การจัดการภาวะแทรกซ้อน

ต้อกระจกร่วม: ผ่าตัดหลังจากโรคสงบสมบูรณ์ ในกรณีที่เรื้อรัง ให้พิจารณาผ่าตัดขณะที่ยังคงให้สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน
ต้อหินทุติยภูมิ: จัดการตามลำดับ: ยาหยอดลดความดัน (beta-blocker → PG analogue → carbonic anhydrase inhibitor) → CAI ชนิดรับประทาน → การให้ D-mannitol ทางหลอดเลือดดำ ต้องระวังเพราะ prostaglandin analogue อาจทำให้การอักเสบในลูกตาแย่ลง และ pilocarpine อาจส่งเสริมให้เกิดพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง

การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย

ในโรคที่เป็นซ้ำหรือเรื้อรังที่คุกคามการมองเห็นแม้ได้รับการรักษาเฉพาะที่ ให้เพิ่มการรักษาทั่วร่างกาย

กรณีที่มีภาวะกระดูกสันหลังอักเสบยึดติดร่วม: ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นทางเลือกแรก หากไม่ได้ผล ให้พิจารณา infliximab หรือ adalimumab (TNF-α inhibitor)
การป้องกันการกลับเป็นซ้ำของม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับ HLA-B27: ใช้ methotrexate และ adalimumab⁵⁾⁶⁾
โรคที่เกี่ยวข้องกับ IgG4: สเตียรอยด์ทั่วร่างกายเป็นทางเลือกแรก ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ มีรายงานว่า rituximab ได้ผล⁸⁾

การรักษาม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันจากการติดเชื้อหรือจากยา

ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันจากไวรัสเริม: ใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่ร่วมกับยาต้านไวรัส
ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับ HHV-6A: มีรายงานการใช้ foscarnet (3 g/12 ชม.) + ganciclovir (0.45 g/12 ชม.) ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 2 สัปดาห์ ตามด้วย ganciclovir ชนิดรับประทาน (1 g วันละ 3 ครั้ง) ลดขนาดลงและหยุดในวันที่ 35¹⁾ การมองเห็นที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเป็น 20/50 หลังการรักษาด้วยยาต้านไวรัส 2 เดือน และเป็น 20/22 หลัง 5 เดือน
ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันจาก zoledronic acid: ยาหยอด tobramycin/dexamethasone 4 ครั้ง/วัน + ยาทาตา atropine sulfate 2 ครั้ง/วัน ได้ผล หากมีความดันลูกตาสูง ให้เพิ่มยาหยอด brinzolamide²⁾ การใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เพียงอย่างเดียวไม่ได้ผลและอาจทำให้แย่ลง²⁾ ระยะเวลาเฉลี่ยของการรักษาด้วยยาหยอดสเตียรอยด์คือ 26 ± 10 วัน (ช่วง 17–44 วัน) และการมองเห็นมักจะฟื้นตัวโดยไม่มีผลกระทบ²⁾³⁾

ต้องปฏิบัติตามขนาดยาและตารางการลดขนาดยาหยอดสเตียรอยด์อย่างเคร่งครัด ห้ามหยุดยาเอง การหยุดยาอย่างกะทันหันอาจทำให้การอักเสบกลับมาเป็นซ้ำ
เนื่องจากยาลดความดันลูกตาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดินมีความเสี่ยงที่จะทำให้การอักเสบภายในลูกตาแย่ลง จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวังในม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่มีความดันลูกตาสูง
ควรหลีกเลี่ยงการใช้พิโลคาร์พีน (ยาหรี่รูม่านตา) เพราะอาจส่งเสริมให้เกิดพังผืดยึดติดระหว่างม่านตากับเลนส์ตา
หากพังผืดยึดติดระหว่างม่านตากับเลนส์ตาดำเนินไปจนทำให้ม่านตาโป่งพอง อาจนำไปสู่โรคต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน หากมีอาการความดันลูกตาสูงและการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว จำเป็นต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน

Q ยาหยอดตาชนิดใดที่ใช้ในการรักษาม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลัน?

การรักษามาตรฐานในญี่ปุ่นคือการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ (Lindoron 0.1%: เริ่มหยอดทุก 1-2 ชั่วโมงตามความรุนแรงของการอักเสบ แล้วค่อยๆ ลดความถี่) ร่วมกับยาหยอดตาขยายม่านตา (Midrin P วันละ 3 ครั้ง) ต้องใช้ยาขยายม่านตาร่วมด้วยเสมอเพื่อป้องกันพังผืดยึดติดระหว่างม่านตากับเลนส์ตาและลดอาการปวด ในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรง อาจเพิ่มการฉีดยาใต้เยื่อบุตาหรือการรับประทานสเตียรอยด์ระยะสั้น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาของม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับ HLA-B27

เชื่อว่าความโน้มเอียงทางพันธุกรรม (HLA-B27 positive) ร่วมกับการได้รับเชื้อก่อให้เกิดปฏิกิริยาข้ามกับแอนติเจนจำเพาะของตาผ่านกลไกการเลียนแบบโมเลกุล ซึ่งกระตุ้นให้เกิดม่านตาอักเสบ พบ TNF-α ในระดับยีนและโปรตีนจากข้อต่อซาคโรอิเลียคที่ได้รับผลกระทบจากโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด และมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคของ AS และม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้อง การศึกษาในสัตว์ทดลองยังชี้ให้เห็นว่าจุลินทรีย์ในลำไส้อาจมีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิดโรคที่เกี่ยวข้องกับ HLA-B27

กลไกของม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากกรดโซเลโดรนิก

บิสฟอสโฟเนตที่มีไนโตรเจนยับยั้งวิถีเมวาโลเนต โดยยับยั้งการสังเคราะห์ฟาร์เนซิลไพโรฟอสเฟต (FPP) และเจอรานิลเจอรานิลไพโรฟอสเฟต (GGPP)³⁾ ส่งผลให้ไอโซเพนเทนิลไพโรฟอสเฟต (IPP) และไดเมทิลอัลลิลไพโรฟอสเฟต (DMAPP) สะสม กระตุ้นเซลล์ γδT และปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น IL-1, IL-6, TNF-α และ IFN-γ²⁾³⁾

Jin และคณะ (2021) จัดประเภทม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันนี้เป็นส่วนหนึ่งของปฏิกิริยาระยะเฉียบพลัน (APR) เนื่องจากเกิดขึ้นพร้อมกับไข้ ปวดกล้ามเนื้อ และปวดข้อ²⁾ ผู้ป่วยที่มีระดับ 25(OH)D < 30 ng/mL มีความเสี่ยงต่อการเกิด APR สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และการหลั่งบิสฟอสโฟเนตในน้ำตาอาจกระตุ้นให้เกิดการอักเสบภายในลูกตาได้เช่นกัน²⁾

กลไกของกรดโซเลโดรนิก

การยับยั้งวิถีเมวาโลเนต: ยับยั้งการสังเคราะห์ FPP และ GGPP

การสะสมของ IPP และ DMAPP: กระตุ้นเซลล์ γδT อย่างรุนแรง

การปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ: ปล่อย IL-1, IL-6, TNF-α และ IFN-γ

การเกิดม่านตาอักเสบ: เกิดขึ้นเฉียบพลันเป็นการอักเสบเฉพาะที่ในตา

กลไกที่เกี่ยวข้องกับวัคซีน

การเลียนแบบโมเลกุล: ส่วนประกอบของไวรัสมีโครงสร้างคล้ายกับแอนติเจนของตนเอง ทำให้เกิดปฏิกิริยาข้ามของเซลล์ B และ T ⁴⁾⁵⁾⁶⁾.

การกระตุ้นแบบผู้ยืนดู: การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่มากเกินไปแบบไม่จำเพาะเจาะจงสร้างสภาพแวดล้อมการอักเสบเฉพาะที่ ⁶⁾.

DAMPs/PAMPs: ส่วนประกอบของวัคซีน mRNA กระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน ⁷⁾.

การลดลงของความจำภูมิคุ้มกัน: ภูมิคุ้มกันจากวัคซีนจะลดลงภายใน 4–6 เดือน ⁷⁾.

กลไกการอักเสบของตาจาก HHV-6A

HHV-6 มีปฏิสัมพันธ์กับ CD46 (ตัวควบคุมคอมพลีเมนต์) ผ่านไกลโคโปรตีน H (gH) ของไวรัส ทำให้เกิดการหลอมรวมและการเข้าสู่เซลล์ ¹⁾ CD46 มีอยู่บนเยื่อหุ้มเซลล์ที่มีนิวเคลียสทั้งหมด ดังนั้นไวรัสจึงสามารถติดเชื้อเซลล์หลายประเภท เช่น ทีลิมโฟไซต์ ไฟโบรบลาสต์ เซลล์เยื่อบุผิว และเซลล์บุผนังหลอดเลือด ¹⁾ HHV-6A มีความรุนแรงมากกว่า HHV-6B และเหนี่ยวนำให้เกิดการหลอมรวมเซลล์ที่ขึ้นกับ CD46 ผ่านคอมเพล็กซ์ tetramer gH/gL/gQ1/gQ2 โดยไม่ต้องมีการจำลองแบบของไวรัส ¹⁾ เนื่องจากอัตราการตรวจพบ DNA ของ HHV-6 ในของเหลวในลูกตาปกติน้อยกว่า 2% การตรวจพบในของเหลวในลูกตาจึงเป็นสิ่งบ่งชี้ที่สำคัญของการติดเชื้อที่กำลังดำเนินอยู่ ¹⁾.

Q ทำไมการฉีดโซเลโดรเนตจึงทำให้เกิดม่านตาอักเสบ?

โซเลโดรเนตยับยั้งวิถีเมวาโลเนต ทำให้เกิดการสะสมของ IPP และ DMAPP กระตุ้นเซลล์ γδT และปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบ เช่น IL-6 และ TNF-α ในปริมาณมาก เชื่อว่าม่านตาอักเสบเกิดขึ้นในตาโดยเป็นส่วนหนึ่งของปฏิกิริยาการอักเสบทั่วร่างกาย (ปฏิกิริยาระยะเฉียบพลัน) นี้ ²⁾³⁾.

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ข้อค้นพบใหม่เกี่ยวกับ HHV-6A และม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลัน

HHV-6 ได้รับการยืนยันว่าเป็นเชื้อก่อโรคเพียงชนิดเดียวที่ทำให้เกิดการอักเสบภายในลูกตาในรายงานทางการแพทย์เพียง 9 ราย โดย 4 รายเป็นบุคคลที่มีสุขภาพดีไม่มีโรคประจำตัวมาก่อน ¹⁾ ภาวะม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าที่เกี่ยวข้องกับ HHV-6A ที่จำกัดเฉพาะส่วนหน้าเป็นรายงานที่พบได้น้อยมาก

Ma et al. (2024) ตรวจพบ HHV-6A ทั้งในอารมณ์ขันน้ำและเลือดโดยใช้ mNGS ซึ่งไม่ถูกตรวจพบโดย PCR ทั่วไป ¹⁾ หลังการรักษาด้วยยาต้านไวรัสฟอสคาร์เน็ตร่วมกับแกนซิโคลเวียร์ทางหลอดเลือดดำ การมองเห็นที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเป็น 20/50 ใน 2 เดือน และ 20/22 ใน 5 เดือน การตอบสนองต่อการรักษาเป็นหลักฐานของการติดเชื้อที่ยังดำเนินอยู่ และยังมีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างจาก HHV-6 ที่รวมตัวกับโครโมโซม (ciHHV-6)

mNGS ถือเป็นเทคโนโลยีที่มีแนวโน้มดีในการระบุเชื้อก่อโรคในม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าที่ไม่ทราบสาเหตุ และคาดว่าจะนำมาใช้ในการวินิจฉัยในอนาคต ¹⁾

การจัดการความเสี่ยงของม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าที่เกิดจากกรดโซเลโดรนิก

ในการทบทวนรายงานผู้ป่วย 34 ราย ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 7 วันหลังจากได้รับยาครั้งแรก เป็นข้างเดียว และดีขึ้นด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน ³⁾ แนวทางการรักษาโรคกระดูกพรุนในปัจจุบันไม่ได้ระบุว่าม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าที่เกิดจากกรดโซเลโดรนิกเป็นข้อห้ามใช้โดยเด็ดขาด และข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำเมื่อให้ยาซ้ำยังมีจำกัด ²⁾³⁾

ม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าที่เกี่ยวข้องกับวัคซีนโควิด-19

หลักฐานจากการศึกษาประชากรขนาดใหญ่กำลังสะสมว่าความเสี่ยงของม่านตาอักเสบเพิ่มขึ้นหลังจากเข็มแรก ม่านตาอักเสบส่วนหน้าพบบ่อยที่สุด และส่วนใหญ่หายได้ด้วยสเตียรอยด์เฉพาะที่ ⁴⁾⁵⁾

Sanjay et al. (2022) รายงานผู้ป่วยม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้าหลังการฉีดวัคซีน 41 รายในการศึกษาหลายศูนย์ ⁵⁾ อาการเริ่มต้นโดยเฉลี่ยคือ 5.5 วันหลังฉีดวัคซีน (ช่วง 1-14 วัน) ส่วนใหญ่เกิดขึ้นหลังวัคซีนของไฟเซอร์และดีขึ้นด้วยสเตียรอยด์เฉพาะที่ มีการแสดงกรณีที่เกิดขึ้นแม้ในระหว่างการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน (methotrexate 25 มก./สัปดาห์)

ในผู้ป่วยโรค graft-versus-host เรื้อรังหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด เกิดม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้า (เซลล์ 4+) ร่วมกับหนองในช่องหน้าลูกตา 3 วันหลังวัคซีน Moderna และมีรายงานกรณีดื้อยาที่ดีขึ้น 6 เดือนหลังฉีดเดกซาเมทาโซนเข้าแก้วตา 0.5 มก. ⁷⁾ ไม่ถือเป็นเหตุผลในการหยุดฉีดวัคซีน แต่ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องต้องการการดูแลเป็นพิเศษ

โรคตาที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 และม่านตาอักเสบเฉียบพลันส่วนหน้า

รายงานโรคที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 ที่เริ่มต้นด้วยม่านตาอักเสบส่วนหน้าเพียงอย่างเดียวนั้นพบได้น้อย ⁸⁾ ระดับ IgG4 ในซีรัมที่สูงขึ้น (1381 มก./ดล.; ปกติ 1-123 มก./ดล.) เป็นเบาะแสในการวินิจฉัย ⁸⁾ มีรายงานผู้ป่วยที่แสดงประสิทธิภาพของ rituximab ในกรณีดื้อยาและกลับเป็นซ้ำ และคาดว่าจะมีการศึกษาในวงกว้างขึ้นในอนาคต ⁸⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Ma H, Wang X, Chen Y, et al. Human Herpesvirus 6A Infection-Associated Acute Anterior Uveitis. J Inflamm Res. 2024;17:11577-11585.
Jin X, Shou Z, Shao Y, Bian P. Zoledronate-induced acute anterior uveitis: a three-case report and brief review of literature. Arch Osteoporos. 2021;16(1):104.
Vernaza Trujillo DA, Osorio Escorcia PM, Sierra Castillo S, et al. Two Case Reports of Zoledronic Acid-Induced Acute Anterior Uveitis. Cureus. 2024;16(10):e72689.
Alhamazani MA, Alruwaili WS, Alshammri B, et al. A Case of Recurrent Acute Anterior Uveitis After the Administration of COVID-19 Vaccine. Cureus. 2022;14(3):e22911.
Sanjay S, Yathish GC, Singh Y, et al. COVID-19 vaccination and recurrent anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2022;70(12):4445-4448.
Sanjay S, Kawali A, Mahendradas P. COVID-19 vaccination, dengue hepatitis, and recurrent unilateral anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2269-2272.
Lin CY, Chien HJ. Acute exacerbation of ocular graft-versus-host disease and anterior uveitis after COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):360.
Chen JL, Men M, Naini BV, Tsui E. IgG4-related hypertensive granulomatous anterior uveitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101465.