Uveíte anterior aguda é um termo abrangente para inflamação aguda do segmento anterior do olho. Quando células inflamatórias são encontradas apenas na câmara anterior, é chamada de irite; quando a inflamação se estende ao vítreo anterior, é chamada de iridociclite.
A uveíte anterior aguda é o tipo mais comum de uveíte1). Na Europa e América, representa cerca de 50% de todas as uveítes, enquanto no Japão a frequência é de cerca de 2,5 a 6%, mostrando variação regional. Ocorre mais em homens jovens e é caracteristicamente associada ao HLA-B27. A taxa de positividade para B27 em pacientes com uveíte anterior aguda no Japão varia de 4 a 63% conforme relatos.
As principais causas da uveíte anterior aguda podem ser classificadas em quatro categorias: idiopática, relacionada a doenças reumáticas, iridociclite heterocrômica de Fuchs e uveíte herpética 1). A maioria dos casos desaparece com terapia anti-inflamatória adequada, mas a recorrência não é rara. Se não houver recidiva por 3 meses após a interrupção do tratamento, a inflamação é considerada de duração limitada.
QA uveíte anterior aguda é comum no Japão?
A
Na Europa e América, é uma doença muito comum, representando cerca de 50% de todas as uveítes, mas no Japão é apenas cerca de 2,5 a 6%, mostrando variação regional. No Japão, uveítes infecciosas (como citomegalovírus), doença de Harada e doença de Behçet são relativamente mais comuns.
O exame com lâmpada de fenda revela os seguintes achados:
Congestão conjuntival e congestão ciliar: Hiperemia intensa em todo o segmento anterior.
Inflamação da câmara anterior: Observam-se muitas células inflamatórias, flare intenso e fibrina. A fibrina pode aderir à íris ou à superfície anterior do cristalino, cobrindo a área pupilar.
Hipópio: Células inflamatórias e fibrina acumulam-se na parte inferior da câmara anterior. É viscoso e pouco móvel (ao contrário do hipópio fluido na doença de Behçet).
Precipitados ceráticos posteriores (KP) e dobras da membrana de Descemet: Células inflamatórias depositam-se na superfície posterior do endotélio corneano.
Sinéquia posterior: Ocorre com frequência. Se for circunferencial, leva à íris bombé (iris bombé) e glaucoma agudo de ângulo fechado.
Alterações da pressão intraocular: Geralmente a pressão intraoculardiminui devido à redução da função do corpo ciliar. Pode aumentar devido à obstrução do fluxo do humor aquoso por sinéquia posterior ou obstrução da malha trabecular por células inflamatórias.
Achados de fundo de olho: Pode haver hiperemia do disco óptico, dilatação das veias retinianas e edema macular cistóide (EMC).
Turvação vítrea leve: Observada quando a inflamação se estende ao vítreo anterior.
Na uveíte anterior aguda associada ao HHV-6A, foram relatados edema palpebral, exsudato fibrinopurulento maciço na câmara anterior e pressão intraocular >50 mmHg 1). A uveíte anterior aguda induzida por ácido zoledrônico é caracterizada por início rápido em 24-36 horas após a dose, com precipitados ceráticos empoeirados, flare na câmara anterior e exsudato de fibrina 2).
A uveíte anterior aguda é classificada por etiologia em três grupos: não infecciosa (autoimune/inflamatória), infecciosa e induzida por medicamentos.
Não infecciosa
Associada ao HLA-B27: A associação mais comum com doença sistêmica. Relacionada a espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa e doença inflamatória intestinal. Cerca de metade dos pacientes com espondilite anquilosante apresenta uveíte anterior aguda.
Sarcoidose: Causa uveíte anterior granulomatosa.
Doença de Behçet: Apresenta-se como uveíte anterior com hipópio.
Artrite idiopática juvenil: Causa uveíte anterior crônica bilateral frequentemente assintomática em crianças.
Doença relacionada a IgG4: Causa rara que se apresenta como uveíte anterior granulomatosa com hipertensão ocular. Mostra elevação acentuada de IgG4 sérico 8).
Infecciosa/Induzida por medicamentos
Vírus do herpes (HSV, VZV, CMV): Apresentam-se como herpes ocular com ceratite e iridociclite.
HHV-6A: Foram relatados casos com detecção de DNA de HHV-6A no líquido da câmara anterior por mNGS 1).
Sífilis: Pode mimetizar qualquer padrão de uveíte, portanto deve sempre ser excluída.
Ácido zoledrônico (bisfosfonato): A taxa de incidência de uveíte anterior aguda após a primeira injeção intravenosa é de aproximadamente 1,1%, com tempo médio de início de 3 dias (variação de 2 a 4 dias) 2). É significativamente maior do que a taxa anual de 0,029% do alendronato oral.
Vacina COVID-19: Foi relatado um aumento do risco de uveíte anterior aguda após a vacinação. Para a vacina Pfizer-BioNTech, houve casos que ocorreram no mesmo lado 5 dias após a primeira dose e 3 dias após a segunda dose 4).
Quanto ao risco de uveíte anterior aguda induzida por ácido zoledrônico, no banco de dados de farmacovigilância da OMS (VigiBase), foram relatados 195 casos de uveíte entre 48.990 casos, com risco relativo de 1,45 (IC 95%: 1,25–1,68) na primeira administração de bisfosfonato 3). Mesmo em pacientes tolerantes ao alendronato oral de longo prazo, o risco de desenvolver uveíte anterior aguda após injeção intravenosa de ácido zoledrônico não pode ser descartado 2). Como 19,2–50% dos pacientes com uveíte anterior aguda associada ao HLA-B27 apresentam espondilite anquilosante, a avaliação dos sintomas espinhais e articulares, além dos sintomas oculares, é importante.
QSe eu desenvolver uveíte após a vacinação contra COVID-19, devo evitar a próxima dose?
A
A uveíte anterior aguda associada à vacina é transitória e geralmente melhora com colírios de esteroides tópicos. Com base no conhecimento atual, não é considerada motivo para interromper a vacinação 4)5)6). No entanto, se ocorrer, deve-se receber tratamento de um oftalmologista, e é aconselhável consultar o médico assistente sobre a continuação da vacinação.
O exame com lâmpada de fenda é a ferramenta diagnóstica mais importante. Avalia-se células inflamatórias na câmara anterior, flare, precipitados ceráticos posteriores (PK), fibrina, hipópio, nódulos da íris e sinéquias posteriores. Na primeira consulta, realize exame de fundo de olho após dilatação pupilar para determinar a direção do diagnóstico diferencial com base na presença ou ausência de inflamação do segmento posterior.
Os seguintes exames sistêmicos são úteis para o diagnóstico.
Triagem para sífilis: Deve ser realizada em todos os pacientes.
Tipagem HLA-B27: Realizada para uveíte anterior aguda recorrente.
Radiografia de tórax: Realizada para excluir sarcoidose em lesões bilaterais granulomatosas.
Dosagem de ECA e lisozima: Sua utilidade como diagnóstico auxiliar da sarcoidose é discutida.
Não é recomendado um painel amplo e não direcionado de triagem para uveíte, pois seu valor preditivo é baixo.
PCR do humor aquoso: Utilizado para confirmar etiologia viral como HSV, VZV e citomegalovírus.
Sequenciamento metagenômico de nova geração (mNGS): Útil para identificar patógenos como HHV-6A não detectados por PCR convencional1). Em casos de HHV-6A, o DNA do HHV-6A foi detectado tanto no humor aquoso quanto no sangue1).
Catarata concomitante: Cirurgia é realizada após remissão completa. Em casos persistentes, considerar cirurgia enquanto continua corticosteroide oral.
Glaucoma secundário: Abordagem sequencial: colírios hipotensores (betabloqueador → análogo de PG → inibidor da anidrase carbônica) → CAI oral → infusão de D-manitol. Cuidado: análogos de prostaglandina podem piorar inflamação intraocular, e pilocarpina pode favorecer sinéquias posteriores.
Uveíte anterior aguda por vírus herpes: Corticosteroide tópico combinado com antiviral.
Uveíte anterior aguda associada a HHV-6A: Há relato de uso de foscarnete (3 g/12 h) + ganciclovir (0,45 g/12 h) intravenoso por 2 semanas, seguido de ganciclovir oral (1 g 3 vezes ao dia) com redução gradual e suspensão no dia 351). A acuidade visual corrigida melhorou para 20/50 após 2 meses de terapia antiviral e para 20/22 após 5 meses.
Uveíte anterior aguda induzida por ácido zoledrônico: Colírio de tobramicina/dexametasona 4 vezes/dia + pomada oftálmica de sulfato de atropina 2 vezes/dia é eficaz. Se houver hipertensão ocular, adicionar colírio de brinzolamida2). Antibiótico tópico isolado é ineficaz e pode piorar2). A duração média do tratamento com colírio de corticosteroide é de 26 ± 10 dias (variação 17–44 dias), e a visão geralmente se recupera sem sequelas2)3).
QQuais colírios são usados no tratamento da uveíte anterior aguda?
A
O tratamento padrão no Japão é a combinação de colírio de corticosteroide (Lindoron 0,1%: iniciar a cada 1-2 horas conforme a intensidade da inflamação e depois reduzir gradualmente) e colírio cicloplégico (Midrin P 3 vezes ao dia). O colírio cicloplégico deve ser sempre associado para prevenir sinéquias posteriores e aliviar a dor. Em inflamações graves, podem ser adicionadas injeções subconjuntivais ou corticosteroides orais de curta duração.
Acredita-se que a predisposição genética (HLA-B27 positivo) associada à exposição a infecções cause reação cruzada com antígenos específicos do olho por mimetismo molecular, desencadeando a irite. O TNF-α é detectado em níveis genéticos e proteicos nas articulações sacroilíacas afetadas pela espondilite anquilosante, desempenhando papel central na patogênese da EA e da uveíte associada. Estudos em animais também sugerem que o microbioma intestinal pode estar envolvido no surgimento de doenças relacionadas ao HLA-B27.
Mecanismo da uveíte anterior aguda induzida por ácido zoledrônico
Os bifosfonatos nitrogenados inibem a via do mevalonato, suprimindo a síntese de pirofosfato de farnesila (FPP) e pirofosfato de geranilgeranila (GGPP)3). Como resultado, o pirofosfato de isopentenila (IPP) e o pirofosfato de dimetilalila (DMAPP) se acumulam, ativando as células γδT e liberando citocinas inflamatórias como IL-1, IL-6, TNF-α e IFN-γ2)3).
Jin et al. (2021) classificaram essa uveíte anterior aguda como parte da reação de fase aguda (APR), pois surge simultaneamente com febre, mialgia e artralgia2). Pacientes com 25(OH)D < 30 ng/mL apresentam risco significativamente maior de APR, e a secreção de bifosfonato nas lágrimas também pode desencadear inflamação intraocular2).
Mecanismo do Ácido Zoledrônico
Inibição da via do mevalonato: Suprime a síntese de FPP e GGPP.
Acúmulo de IPP e DMAPP: Ativa fortemente as células γδT.
Liberação de citocinas inflamatórias: IL-1, IL-6, TNF-α e IFN-γ são liberados.
Início da uveíte: Ocorre de forma aguda como inflamação local no olho.
Mecanismo relacionado à vacina
Mimetismo molecular: Componentes virais são estruturalmente semelhantes a autoantígenos, causando reação cruzada de células B e T 4)5)6).
Ativação bystander: Resposta imune excessiva inespecífica forma um ambiente inflamatório local 6).
DAMPs/PAMPs: Componentes da vacina de mRNA desencadeiam resposta imune 7).
Declínio da memória imune: A imunogenicidade da vacina diminui em 4–6 meses 7).
O HHV-6 interage com CD46 (regulador do complemento) através da glicoproteína H (gH) viral, causando fusão e entrada celular 1). O CD46 está presente em todas as membranas celulares nucleadas, permitindo que o vírus infecte diversos tipos celulares, como linfócitos T, fibroblastos, células epiteliais e endoteliais 1). O HHV-6A é mais virulento que o HHV-6B e induz fusão celular dependente de CD46 através do complexo tetramérico gH/gL/gQ1/gQ2 sem replicação viral 1). Como a taxa de detecção de DNA do HHV-6 no fluido intraocular normal é inferior a 2%, a positividade no fluido intraocular é um achado importante sugestivo de infecção ativa 1).
QPor que a injeção de zoledronato causa uveíte?
A
O zoledronato inibe a via do mevalonato, levando ao acúmulo de IPP e DMAPP, ativando células γδT e liberando grandes quantidades de citocinas inflamatórias como IL-6 e TNF-α. Acredita-se que a uveíte ocorra no olho como parte dessa reação inflamatória sistêmica (reação de fase aguda) 2)3).
O HHV-6 foi confirmado como o único patógeno da inflamação intraocular em apenas 9 casos na literatura, dos quais 4 eram indivíduos saudáveis sem doenças pré-existentes 1). A uveíte anterior aguda associada ao HHV-6A restrita ao segmento anterior é um relato muito raro.
Ma et al. (2024) detectaram HHV-6A tanto no humor aquoso quanto no sangue usando mNGS, que não foi detectado por PCR convencional 1). Após terapia antiviral com foscarnet + ganciclovir intravenoso, a acuidade visual corrigida melhorou para 20/50 em 2 meses e 20/22 em 5 meses. A resposta ao tratamento foi evidência de infecção ativa e também foi útil para diferenciar do HHV-6 integrado ao cromossomo (ciHHV-6).
O mNGS é considerado uma tecnologia promissora para identificação de patógenos na uveíte anterior aguda de causa desconhecida, e espera-se sua aplicação diagnóstica no futuro 1).
Gerenciamento de Risco da Uveíte Anterior Aguda Induzida por Ácido Zoledrônico
Em uma revisão de 34 relatos de caso, a maioria ocorreu dentro de 7 dias após a primeira dose, foi unilateral e melhorou com colírios de esteroides sem sequelas 3). As diretrizes atuais de tratamento da osteoporose não listam a uveíte anterior aguda induzida por ácido zoledrônico como contraindicação absoluta, e os dados sobre risco de recorrência na readministração ainda são limitados 2)3).
Evidências de estudos populacionais em larga escala estão se acumulando de que o risco de uveíte aumenta após a primeira dose. A uveíte anterior foi a mais comum, e a maioria regride com esteroides tópicos 4)5).
Sanjay et al. (2022) relataram 41 casos de uveíte anterior aguda pós-vacina em um estudo multicêntrico 5). O início médio foi de 5,5 dias após a vacinação (variação de 1 a 14 dias), a maioria após a vacina da Pfizer e melhorou com esteroides tópicos. Foram mostrados casos que ocorreram mesmo durante o uso de imunossupressores (metotrexato 25 mg/semana).
Em um paciente com doença crônica do enxerto contra hospedeiro após transplante de células-tronco hematopoiéticas, ocorreu uveíte anterior aguda (células 4+) com hipópio 3 dias após a vacina da Moderna, e um caso refratário que melhorou 6 meses após injeção intravítrea de dexametasona 0,5 mg foi relatado 7). Isso não é considerado motivo para interromper a vacinação, mas pacientes imunossuprimidos requerem atenção especial.
Doença Ocular Relacionada a IgG4 e Uveíte Anterior Aguda
Relatos de doença relacionada a IgG4 começando apenas com uveíte anterior são raros 8). O aumento de IgG4 sérico (1381 mg/dL; normal 1-123 mg/dL) foi uma pista diagnóstica 8). Há relatos de caso mostrando eficácia do rituximabe em casos refratários e recorrentes, e estudos maiores são esperados no futuro 8).
Ma H, Wang X, Chen Y, et al. Human Herpesvirus 6A Infection-Associated Acute Anterior Uveitis. J Inflamm Res. 2024;17:11577-11585.
Jin X, Shou Z, Shao Y, Bian P. Zoledronate-induced acute anterior uveitis: a three-case report and brief review of literature. Arch Osteoporos. 2021;16(1):104.
Vernaza Trujillo DA, Osorio Escorcia PM, Sierra Castillo S, et al. Two Case Reports of Zoledronic Acid-Induced Acute Anterior Uveitis. Cureus. 2024;16(10):e72689.
Alhamazani MA, Alruwaili WS, Alshammri B, et al. A Case of Recurrent Acute Anterior Uveitis After the Administration of COVID-19 Vaccine. Cureus. 2022;14(3):e22911.
Sanjay S, Yathish GC, Singh Y, et al. COVID-19 vaccination and recurrent anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2022;70(12):4445-4448.
Sanjay S, Kawali A, Mahendradas P. COVID-19 vaccination, dengue hepatitis, and recurrent unilateral anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2269-2272.
Lin CY, Chien HJ. Acute exacerbation of ocular graft-versus-host disease and anterior uveitis after COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):360.
Chen JL, Men M, Naini BV, Tsui E. IgG4-related hypertensive granulomatous anterior uveitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101465.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
