A necrose retiniana aguda foi relatada pela primeira vez no Japão em 1971 por Urayama et al. como “uveíte tipo Kirisawa”. Esta doença, relatada como uma uveíte fulminante sem precedentes em 6 casos com curso incomum, é o primeiro relato de necrose retiniana aguda no Japão e no exterior.
A diferença na apresentação clínica de acordo com o estado imunológico é a característica essencial desta doença.
Necrose retiniana aguda: Ocorre principalmente em pacientes imunocompetentes. Apresenta-se como retinite periférica com vasculite, iridociclite e vitrite.
Necrose retiniana externa progressiva: Ocorre em pacientes imunocomprometidos, como infecção pelo HIV. Envolve rapidamente a mácula e a retina periférica sem inflamação intraocular ou doença vascular acentuada.
Esta doença é uma verdadeira emergência oftalmológica, sendo essencial iniciar o tratamento imediatamente para evitar perda permanente da visão.
QQual a diferença entre necrose retiniana aguda e PORN?
A
A necrose retiniana aguda ocorre principalmente em indivíduos imunocompetentes, caracterizando-se por inflamação intensa (vitrite, uveíte anterior, arterite) que se inicia na periferia. Já a PORN ocorre em indivíduos com imunodeficiência grave, como infecção pelo HIV, e difere caracteristicamente por apresentar necrose rápida da retina, incluindo o polo posterior, sem vitrite acentuada. Ambas requerem tratamento de emergência.
Segmento anterior : uveíte anterior granulomatosa ou não granulomatosa, precipitados ceráticos gordurosos. Na necrose retiniana aguda por vírus herpes simples, a pressão intraocular elevada (média de 35 mmHg) é frequentemente observada.
Lesões retinianas : lesões maculares necróticas amarelo-esbranquiçadas que se iniciam na periferia distante ou média. Elas aumentam, multiplicam-se e coalescem ao longo do tempo.
Vasculite retiniana: Predomina a arterite. Hemorragias ao longo das veias em forma de bastão são características.
Achados de necrose retiniana externa progressiva
Pouca inflamação: A ausência de vitrite acentuada é característica.
Início no polo posterior: Ao contrário da necrose retiniana aguda, desde o início afeta o polo posterior e a mácula.
Progressão rápida: Pode mostrar progressão acentuada em 24 a 48 horas.
Bilateral: Tende a ser bilateral desde o início do curso.
No curso da necrose retiniana aguda, as lesões granulares amarelo-esbranquiçadas (locais de replicação viral) encontradas na periferia da retina se expandem circunferencialmente em direção ao polo posterior, mas a progressão cessa em cerca de uma semana com a administração de antivirais. Posteriormente, as lesões granulares individuais se fundem e se transformam em lesões brancas mapiformes densas e bem delimitadas (devido ao dano viral direto e à vasculite oclusiva).
A causa mais comum de necrose retiniana aguda é o vírus varicela-zóster, seguido pelo vírus herpes simples tipo 1 e vírus herpes simples tipo 2. O citomegalovírus é uma causa importante em indivíduos imunocomprometidos.
Vírus varicela-zóster: Mais comum em idosos. Relacionado ao declínio da imunidade celular relacionado à idade.
Vírus herpes simples tipo 1: Mais comum em adultos e idosos. Pode estar associado a histórico de encefalite herpética.
Vírus herpes simples tipo 2: Mais comum em jovens. Associado à meningite.
Citomegalovírus: Ocorre principalmente em indivíduos imunocomprometidos (infecção por HIV, diabetes, câncer, usuários de terapia imunossupressora).
O diagnóstico da necrose retiniana aguda é geralmente clínico. Utilizam-se os critérios diagnósticos estabelecidos pelo Grupo de Trabalho de Padronização da Nomenclatura de Uveíte (SUN) de 2021 [2].
Critérios Diagnósticos de Necrose Retiniana Aguda SUN 2021
No Japão, são utilizados os seguintes critérios diagnósticos (combinação de achados oculares iniciais, evolução clínica e exame viral do líquido intraocular).
Achados oculares iniciais:
Células inflamatórias na câmara anterior ou precipitados ceráticos gordurosos
Lesões amarelo-esbranquiçadas na retina periférica
Arterite retiniana
Hiperemia do disco óptico
Opacidade vítrea inflamatória
Aumento da pressão intraocular
Evolução clínica:
Expansão rápida das lesões retinianas no sentido circunferencial
Ocorrência de rasgo retiniano ou descolamento de retina
A detecção do DNA viral por PCR em fluidos intraoculares (humor aquoso e vítreo) é o método diagnóstico com melhor sensibilidade e especificidade. A PCR quantitativa também é útil para avaliar a carga viral, a atividade da doença e a resposta ao tratamento.
Teste que compara a produção de anticorpos no fluido intraocular e no soro sanguíneo. Se a razão GW exceder 4, indica produção local de anticorpos e tem valor diagnóstico. No entanto, deve-se notar que a produção de anticorpos intraoculares pode não ser suficiente no início (dentro de 10 dias).
Os objetivos do tratamento da necrose retiniana aguda são: ① interromper a necrose retiniana, ② minimizar danos secundários causados por inflamação e oclusão vascular, ③ proteger o olho contralateral. A terapia antiviral é iniciada imediatamente, sem aguardar os resultados laboratoriais.
Comprimidos de Valtrex (500 mg) 6 comprimidos divididos em 3 doses
Oral
2 semanas
Terapia de manutenção
Comprimidos de Valtrex (500 mg) 6 comprimidos divididos em 3 doses
Oral
2 semanas após a terapia inicial
Descobertas recentes relatam que a terapia oral com valaciclovir (máximo de 2 g por dose, 3 vezes ao dia) resulta em desfechos visuais e taxas de descolamento de retina equivalentes ao aciclovir intravenoso [3].
Pacientes que receberam terapia combinada sistêmica e injeção intravítrea de foscarnet (2,4 mg/0,1 ml) apresentaram melhora da visão e redução na taxa de descolamento de retina em comparação ao grupo apenas com terapia sistêmica, devendo ser considerada como terapia de indução para pacientes com necrose retiniana aguda [1,4].
Para retinite por citomegalovírus, utiliza-se ganciclovir (5 mg/kg duas vezes) ou valganciclovir (900 mg duas vezes).
Esteroides: Iniciados 24-48 horas após o início da terapia antiviral (para minimizar a formação de traves vítreas que causam vitreíte e descolamento tracional da retina). Deve-se ter cuidado, pois a terapia tópica com esteroides pode acelerar a progressão da retinite e a perda visual.
Terapia antitrombótica: 1 comprimido de Biaspirina (100 mg) 1 vez ao dia por 4 semanas. Para prevenir complicações da vasculite oclusiva.
Midriáticos: Para prevenir sinéquias posteriores.
Em casos bilaterais, o intervalo de início entre os olhos esquerdo e direito é frequentemente inferior a 1 mês, portanto, a administração de antivirais é continuada por mais 2 semanas após a terapia inicial de 2 semanas.
As áreas de necrose retiniana são propensas a grandes rasgos retinianos, causando descolamento de retina.
Fotocoagulação a laser profilática: Fotocoagulação a laser de barreira profilática no lado posterior da lesão necrótica (de preferência na fase de lesão granular) [7]. No entanto, as evidências atualmente não são estabelecidas, e alguns estudos não mostraram redução significativa na taxa de descolamento de retina mesmo em olhos que receberam laser profilático.
Vitrectomia: Realiza-se combinação de tamponamento com óleo de silicone, fotocoagulação intraocular e cintagem circunferencial. Devido à presença de múltiplos rasgos atróficos posteriores na retina necrótica fina, a vitrectomia é geralmente escolhida em vez do buckling escleral.
Vitrectomia profilática: A vitrectomia profilática na fase de lesão granular é por vezes recomendada, mas as evidências atuais são insuficientes, pois vários estudos não mostraram diferença significativa no estado de reaplicação retiniana entre cirurgia precoce e observação [5].
QA visão sempre melhora após iniciar o tratamento?
A
Embora existam relatos de bons resultados com intervenção ativa, o prognóstico geral da necrose retiniana aguda ainda requer uma perspectiva cautelosa. O prognóstico da necrose retiniana aguda não tratada é tradicionalmente ruim, com dois terços dos olhos atingindo acuidade visual de 0,1 (20/200) ou menos. O diagnóstico precoce e o início precoce do tratamento são os fatores mais importantes que determinam o prognóstico, sendo essencial o encaminhamento urgente para um centro especializado em oftalmologia.
A reativação do vírus latente desempenha um papel central no desenvolvimento da retinite necrosante herpética.
Latência e reativação viral: Vírus herpes como HSV, VZV e CMV permanecem latentes nos gânglios nervosos. Com algum gatilho (imunossupressão, envelhecimento, estresse), eles são reativados e atingem o olho através dos nervos.
Mecanismo da necrose retiniana aguda: Tecido coriorretiniano e HSV-1 foram identificados no vítreo, e DNA de HSV-1 e HSV-2 foram detectados no líquido intraocular por PCR.
Vias de infecção: A necrose retiniana aguda por HSV-1 ocorre frequentemente em pacientes com histórico ou complicação de encefalite herpética, enquanto a necrose retiniana aguda por HSV-2 está associada à meningite. A necrose retiniana aguda por VZV também foi relatada em associação com meningite.
Vasculite oclusiva: No pico da inflamação, ocorre vasculite não apenas nas veias retinianas, mas também nas artérias, causando hemorragias em forma de bastão ao longo das veias (característica da necrose retiniana aguda) e oclusão de artérias principais.
Mecanismo do descolamento de retina: Cerca de 3-4 semanas após o início do tratamento, ocorre descolamento posterior do vítreo incompleto devido à organização vítrea. Nesta fase, uma forte tração do vítreo sobre a área de necrose extremamente fina e frágil causa múltiplas rupturas e descolamento de retina em cerca de 70% dos casos.
Particularidade da necrose retiniana externa progressiva: Na maioria dos casos de necrose retiniana externa progressiva, é provável que tenha surgido resistência ao aciclovir devido ao tratamento prolongado do herpes zoster, sendo necessário considerar o uso de foscarnet [6]. O HHV-6 é deficiente em timidina quinase, portanto o aciclovir é ineficaz.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
O tratamento padrão tradicional era a hospitalização com administração intravenosa de aciclovir, mas pesquisas recentes mostraram que a terapia de indução com valaciclovir oral (máximo de 2 g por dose, 3 vezes ao dia) alcança resultados visuais e taxas de descolamento de retina equivalentes ao aciclovir intravenoso. Essa descoberta abre a possibilidade de iniciar o tratamento ambulatorialmente.
A terapia combinada de tratamento sistêmico com injeção intravítrea de foscarnet (2,4 mg/0,1 ml) mostrou melhores resultados em comparação com a terapia sistêmica isolada, tornando a padronização da terapia de indução incluindo injeção intravítrea um tópico de pesquisa. A administração direta de medicamentos antivirais no olho pode alcançar altas concentrações locais enquanto minimiza a toxicidade sistêmica.
Pesquisas acumuladas indicam que o monitoramento da carga viral usando teste de PCR quantitativo é útil para avaliar a atividade da doença, determinar a resposta ao tratamento e otimizar a duração da terapia. A padronização do PCR quantitativo e sua aplicação clínica são desafios futuros.
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841
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