Die nekrotisierende herpetische Retinitis ist ein Spektrum schnell fortschreitender viraler Retinopathien, das die akute Netzhautnekrose (ARN) und die progressive äußere Netzhautnekrose (PORN) umfasst.
Die akute Netzhautnekrose wurde erstmals 1971 von Urayama et al. in Japan als „Kirisawa-Typ-Uveitis“ beschrieben. Diese als beispiellose fulminante Uveitis mit besonderem Verlauf bei sechs Patienten beschriebene Erkrankung ist der erste Bericht über eine akute Netzhautnekrose in Japan und international.
Unterschiede im klinischen Bild je nach Immunstatus sind ein wesentliches Merkmal dieser Erkrankung.
Akute Netzhautnekrose: Tritt hauptsächlich bei immunkompetenten Patienten auf. Äußert sich als periphere Retinitis mit Vaskulitis, Iridozyklitis und Vitritis.
Progressive äußere Netzhautnekrose: Tritt bei immungeschwächten Patienten wie HIV-Infizierten auf. Sie befällt schnell die Makula und die periphere Netzhaut ohne ausgeprägte intraokulare Entzündung oder Gefäßläsionen.
Diese Erkrankung ist ein echter ophthalmologischer Notfall, und eine sofortige Behandlung ist unerlässlich, um einen dauerhaften Sehverlust zu verhindern.
QWas ist der Unterschied zwischen der akuten Netzhautnekrose und PORN?
A
Die akute Netzhautnekrose tritt hauptsächlich bei immunkompetenten Personen auf und ist durch eine starke Entzündung (Vitritis, anteriore Uveitis, Arteriitis) gekennzeichnet, die in der Peripherie beginnt. PORN hingegen tritt bei stark immungeschwächten Patienten wie HIV-Infizierten auf und ist durch eine schnelle Nekrose der Netzhaut einschließlich des hinteren Pols ohne ausgeprägte Vitritis gekennzeichnet. Beide erfordern eine Notfallbehandlung.
Vorderer Augenabschnitt : granulomatöse oder nicht-granulomatöse anteriore Uveitis, speckige Hornhautendothelbeschläge. Bei der akuten Netzhautnekrose durch das Herpes-simplex-Virus wird häufig ein erhöhter Augeninnendruck (durchschnittlich 35 mmHg) festgestellt.
Netzhautläsionen : gelb-weiße nekrotische fleckige Läsionen, die in der distalen oder mittleren Peripherie beginnen und sich im Laufe der Zeit ausdehnen, vermehren und zusammenfließen.
Geringe Entzündung : Fehlen einer ausgeprägten Glaskörperentzündung, charakteristisch.
Beginn am hinteren Pol : Im Gegensatz zur akuten Netzhautnekrose befällt sie von Anfang an den hinteren Pol und die Makula.
Schnelle Progression : Kann innerhalb von 24–48 Stunden eine deutliche Verschlechterung zeigen.
Beidseitigkeit : Neigung, von Anfang an beidseitig zu werden.
Im Verlauf der akuten Netzhautnekrose breiten sich die gelb-weißen körnigen Läsionen (Virusreplikationsorte) in der peripheren Netzhaut zirkulär und zum hinteren Pol hin aus, aber die Progression stoppt etwa eine Woche nach Gabe von antiviralen Medikamenten. Danach verschmelzen die einzelnen körnigen Läsionen zu dichten, scharf begrenzten landkartenartigen weißen Läsionen (durch direkte Virusschädigung und obliterative Vaskulitis).
Die häufigste Ursache der akuten Netzhautnekrose ist das Varizella-Zoster-Virus, gefolgt von Herpes-simplex-Virus Typ 1 und Typ 2. Das Zytomegalievirus ist eine wichtige Ursache bei Immunsupprimierten.
Varizella-Zoster-Virus : Häufiger bei älteren Menschen. Beteiligung der altersbedingten Abnahme der zellulären Immunität.
Herpes-simplex-Virus Typ 1 : Häufig bei Erwachsenen und älteren Menschen. Kann mit einer Vorgeschichte von Herpesenzephalitis verbunden sein.
Herpes-simplex-Virus Typ 2 : Häufig bei jungen Menschen. Ein Zusammenhang mit Meningitis wurde berichtet.
Zytomegalievirus: Tritt hauptsächlich bei immungeschwächten Personen auf (HIV-Infektion, Diabetes, Krebs, Anwender von Immunsuppressiva).
Die Diagnose einer akuten Netzhautnekrose wird in der Regel klinisch gestellt. Es werden die von der SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) 2021 Arbeitsgruppe festgelegten Diagnosekriterien verwendet [2].
SUN 2021 Diagnosekriterien für akute Netzhautnekrose
Die Diagnose wird anhand der folgenden Kombination gestellt:
Erforderlich: Nekrotisierende Retinitis, die die periphere Netzhaut befällt
Und eines der folgenden:
Positiver PCR-Nachweis von Herpes-simplex-Virus oder Varizella-Zoster-Virus in einer Kammerwasser- oder Glaskörperprobe
Charakteristisches klinisches Bild (zirkumferente oder konfluierende Retinitis + Gefäßscheidenbildung und/oder Verschluss der Netzhautgefäße + mehr als leichte Glaskörperentzündung)
In Japan werden die folgenden Diagnosekriterien verwendet (Kombination aus initialen Augenveränderungen, klinischem Verlauf und intraokularer Virusuntersuchung).
Initiale Augenveränderungen:
Entzündungszellen in der Vorderkammer oder speckige Hornhautendothelbeschläge
Der Nachweis viraler DNA mittels PCR in intraokularen Flüssigkeiten (Kammerwasser, Glaskörper) ist die sensitivste und spezifischste diagnostische Methode. Die quantitative PCR ist auch zur Beurteilung der Viruslast, Krankheitsaktivität und des Therapieansprechens nützlich.
Test, der die Antikörperproduktion in intraokularer Flüssigkeit und Serum vergleicht. Ein GW-Verhältnis über 4 deutet auf eine lokale Antikörperproduktion hin und hat diagnostischen Wert. Es ist jedoch zu beachten, dass die intraokulare Antikörperproduktion zu Beginn der Erkrankung (innerhalb von 10 Tagen) möglicherweise nicht ausreicht.
Die Behandlungsziele der akuten Netzhautnekrose sind: ① Stoppen der Netzhautnekrose, ② Minimierung sekundärer Schäden durch Entzündung und Gefäßverschluss, und ③ Schutz des Partnerauges. Die antivirale Therapie sollte sofort begonnen werden, ohne auf Laborergebnisse zu warten.
Nach neuesten Erkenntnissen zeigte die Induktion mit oraler Therapie wie Valaciclovir (maximal 2 g pro Dosis, 3-mal täglich) ähnliche Visusergebnisse und Netzhautablösungsraten wie intravenöses Aciclovir [3].
Patienten, die eine Kombination aus systemischer Therapie und intravitrealer Injektion von Foscarnet (2,4 mg/0,1 ml) erhielten, zeigten eine Verbesserung des Sehvermögens und eine verringerte Rate an Netzhautablösungen im Vergleich zur Gruppe mit alleiniger systemischer Therapie, und dies sollte als Induktionstherapie für Patienten mit akuter Netzhautnekrose in Betracht gezogen werden [1,4].
Bei Zytomegalievirus-Retinitis werden Ganciclovir (5 mg/kg zweimal täglich) oder Valganciclovir (900 mg zweimal täglich) eingesetzt.
Steroide: Einleitung 24–48 Stunden nach Beginn der antiviralen Therapie (um die Bildung von Glaskörpersträngen zu minimieren, die zu Vitritis und traktiver Netzhautablösung führen). Topische Steroide können eine schnelle Progression der Retinitis und Sehverlust begünstigen, daher ist Vorsicht geboten.
Antithrombotische Therapie: Aspirin (100 mg) 1 Tablette täglich für 4 Wochen. Zur Vorbeugung von Komplikationen durch okklusive Vaskulitis.
Mydriatika: Vorbeugung von hinteren Synechien der Iris.
Bei bilateralen Fällen beträgt das Intervall zwischen dem Auftreten in beiden Augen oft weniger als einen Monat, daher sollte die antivirale Medikation zwei Wochen nach der initialen zweiwöchigen Therapie für weitere zwei Wochen fortgesetzt werden.
In Bereichen mit Netzhautnekrose treten leicht große Netzhautrisse auf, die zu einer Netzhautablösung führen.
Prophylaktische Laserphotokoagulation: Prophylaktische Barriere-Laserphotokoagulation auf der posterioren Seite der Nekrose (vorzugsweise im granulären Stadium) [7]. Die Evidenz ist jedoch derzeit nicht etabliert, und einige Studien zeigten keine signifikante Verringerung der Netzhautablösungsrate in Augen, die eine prophylaktische Laserbehandlung erhielten.
Vitrektomie: Eine Kombination aus Silikonöltamponade, Endophotokoagulation und Cerclage wird durchgeführt. Aufgrund des Vorhandenseins mehrerer atrophischer hinterer Löcher in einer dünnen, nekrotischen Netzhaut wird die Vitrektomie in der Regel der Skleraeindellung vorgezogen.
Prophylaktische Vitrektomie: Eine prophylaktische Vitrektomie im granulären Stadium kann empfohlen werden, aber mehrere Studien zeigten keinen signifikanten Unterschied im Netzhautwiederanliegen zwischen früher Operation und Beobachtung, daher ist die Evidenz derzeit unzureichend [5].
QErholt sich das Sehvermögen nach Behandlungsbeginn immer?
A
Obwohl über gute Ergebnisse mit aggressiver Intervention berichtet wurde, ist die Gesamtprognose der akuten Netzhautnekrose weiterhin vorsichtig zu stellen. Die Prognose der unbehandelten akuten Netzhautnekrose ist traditionell schlecht, bei zwei Dritteln der Augen beträgt der Visus ≤ 0,1 (20/200). Frühe Diagnose und frühzeitiger Behandlungsbeginn sind die wichtigsten prognostischen Faktoren, und eine sofortige Überweisung an eine augenärztliche Fachklinik ist unerlässlich.
Bei der Entstehung der nekrotisierenden herpetischen Retinitis spielt die Reaktivierung latenter Viren eine zentrale Rolle.
Virale Latenz und Reaktivierung: Herpesviren wie Herpes-simplex-Virus, Varizella-Zoster-Virus und Zytomegalievirus etablieren eine latente Infektion in Ganglien. Durch bestimmte Auslöser (Immunschwäche, Alterung, Stress usw.) werden sie reaktiviert und gelangen über Nerven zum Auge.
Pathogenese der akuten Netzhautnekrose: HSV-1 wurde im chorioretinalen Gewebe und Glaskörper identifiziert, und mittels PCR wurde HSV-1- und HSV-2-DNA in intraokularen Flüssigkeiten nachgewiesen.
Infektionswege: Die akute Netzhautnekrose durch HSV-1 tritt häufiger bei Patienten mit Vorgeschichte oder Komplikation einer Herpesenzephalitis auf, während die akute Netzhautnekrose durch HSV-2 mit Meningitis assoziiert ist. Auch für die akute Netzhautnekrose durch VZV wurde eine Meningitis-Komplikation berichtet.
Obliterierende Vaskulitis: Im Entzündungsstadium kommt es nicht nur in den Netzhautvenen, sondern auch in den Arterien zu einer Vaskulitis, die zu keulenförmigen Blutungen entlang der Venen (charakteristisch für die akute Netzhautnekrose) und zum Verschluss der Hauptarterien führt.
Mechanismus der Netzhautablösung: Etwa 3–4 Wochen nach Behandlungsbeginn kommt es aufgrund der Glaskörperorganisation zu einer unvollständigen hinteren Glaskörperabhebung. Zu diesem Zeitpunkt führt ein starker Zug des Glaskörpers auf die extrem ausgedünnte und fragilisierte Nekrosezone zu multiplen Foramina, und in etwa 70 % der Fälle kommt es zu einer Netzhautablösung.
Besonderheit der progressiven äußeren Netzhautnekrose: Bei den meisten Fällen der progressiven äußeren Netzhautnekrose ist nach Langzeittherapie des Zosters wahrscheinlich eine Aciclovir-Resistenz aufgetreten, sodass Foscarnet in Betracht gezogen werden muss [6]. Da HHV-6 keine Thymidinkinase besitzt, ist Aciclovir unwirksam.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Die bisherige Standardbehandlung war eine stationäre Therapie mit intravenösem Aciclovir. Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass eine Induktionstherapie mit oralem Valaciclovir (maximal 2 g pro Dosis, dreimal täglich) gleichwertige Visusergebnisse und Netzhautablösungsraten wie intravenöses Aciclovir erzielt. Diese Erkenntnis ist bemerkenswert, da sie die Möglichkeit eines ambulanten Behandlungsbeginns eröffnet.
Verbreitung der intravitrealen antiviralen Therapie
Die Kombination aus systemischer Therapie und intravitrealen Foscarnet-Injektionen (2,4 mg/0,1 ml) hat im Vergleich zur alleinigen systemischen Therapie bessere Ergebnisse gezeigt. Daher ist die Standardisierung der Induktionstherapie einschließlich intravitrealer Injektionen zu einem Forschungsthema geworden. Die direkte Verabreichung antiviraler Medikamente ins Auge könnte hohe lokale Konzentrationen bei minimaler systemischer Toxizität erreichen.
Es häufen sich Studien, die zeigen, dass die Überwachung der Viruslast mittels quantitativer PCR für die Beurteilung der Krankheitsaktivität, die Bestimmung des Therapieansprechens und die Optimierung der Therapiedauer nützlich ist. Die Standardisierung der quantitativen PCR und die Etablierung ihrer klinischen Anwendung sind zukünftige Herausforderungen.
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841
Kopieren Sie den Artikeltext und fügen Sie ihn in den KI-Assistenten Ihrer Wahl ein.
Artikel in die Zwischenablage kopiert
Öffnen Sie unten einen KI-Assistenten und fügen Sie den kopierten Text in den Chat ein.
