Akute Netzhautnekrose (Kirisawa-Uveitis)

Wichtige Punkte dieser Erkrankung

• Die akute Netzhautnekrose (ARN) wurde 1971 von Urayama et al. als „Kirisawa-Uveitis“ beschrieben. Es handelt sich um eine nekrotisierende herpetische Retinitis, verursacht durch Herpesviren (HSV-1, HSV-2, VZV).
• Sie tritt bei immunkompetenten gesunden Personen auf und ist gekennzeichnet durch gelb-weiße Läsionen der peripheren Netzhaut, Netzhautarteriitis, Glaskörpertrübung und erhöhten Augeninnendruck.
• Unbehandelt kommt es in etwa 70 % der Fälle zu einer Netzhautablösung, und zwei Drittel der betroffenen Augen haben eine Sehschärfe unter 0,1, was sie zu einer Erkrankung mit schlechter Prognose macht.
• Bei starkem Verdacht ohne Bestätigung der Diagnose sofort das ASAP-Prinzip (antivirale Therapie, entzündungshemmende Therapie, antithrombotische Therapie, Prävention der Netzhautablösung) einleiten.
• In etwa 15 % der Fälle tritt im Verlauf eine Beteiligung des anderen Auges auf, und der Abstand zwischen den Augen beträgt oft weniger als einen Monat.
• Die Abgrenzung zu Erkrankungen bei Immunsupprimierten, die durch dasselbe Herpesvirus verursacht werden (PORN, CMV-Retinitis), ist wichtig.

1. Was ist eine akute Netzhautnekrose?

Die akute Netzhautnekrose (ARN) ist eine nekrotisierende herpetische Retinopathie, die 1971 von Urayama et al. als „Kirisawa-Uveitis“ beschrieben wurde. ²⁾ Sechs Fälle einer bis dahin beispiellosen fulminanten Uveitis wurden beschrieben, die den weltweiten Ausgangspunkt des ARN-Konzepts darstellten.

Sie tritt bei immunkompetenten gesunden Personen auf, und die verursachenden Viren sind HSV-1, HSV-2 und VZV. Sie führt zu einer raschen Netzhautnekrose und einem erhöhten Augeninnendruck, und unbehandelt zur Erblindung, weshalb sie als ophthalmologischer Notfall eingestuft wird. In der nationalen Umfrage der Uveitis-Behandlungsleitlinie (2019) wurden 2002 41 Fälle (1,3 % aller Uveitiden) und 2009 53 Fälle (1,4 %) gemeldet. ¹⁾

Bei immunsupprimierten Patienten verursacht dasselbe Herpesvirus unterschiedliche Krankheitsformen. Die CMV-Retinitis und die progressive äußere Netzhautnekrose (PORN) sind Erkrankungen von Immunsupprimierten, während die ARN als Erkrankung von Immunkompetenten gilt.

Epidemiologisch wird die jährliche Inzidenz mit 0,5–0,63 pro Million (UK) angegeben ¹¹⁾, und sie tritt häufiger bei immunkompetenten Erwachsenen im Alter von 50–70 Jahren auf. Zwei Drittel der Fälle sind einseitig, ein Drittel beidseitig (BARN) ¹³⁾. In den letzten Jahren wurden Assoziationen mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) ¹²⁾, Natalizumab ¹³⁾, Dimethylfumarat (DMF) ¹⁴⁾ berichtet. Auch Fälle, die durch Kataraktoperation ¹⁵⁾ oder COVID-19-Infektion ¹⁶⁾ ausgelöst wurden, sind beschrieben.

Q Was ist die Kirisawa-Uveitis?

A

Dies ist ein anderer Name für die akute Netzhautnekrose (ARN), der 1971 von Urayama et al. zu Ehren ihres Lehrers Nagayoshi Kirisawa geprägt wurde. Obwohl sich der internationale Name ARN etabliert hat, wird der Begriff Kirisawa-Uveitis insbesondere in Japan noch verwendet.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Fundusfoto und OCT der akuten Netzhautnekrose. Zeigt gelb-weiße Netzhautläsionen, Papillenödem, vaskuläre Verschlussveränderungen und Netzhautödem.

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

Das Fundusfoto zeigt verstreute gelb-weiße nekrotische Netzhautläsionen, Papillenödem, Netzhautblutungen und Gefäßweißzeichnung. Die OCT zeigt Netzhautverdickung sowie intra- und subretinale Flüssigkeit, was den klinischen Befunden einer akuten Netzhautnekrose entspricht.

Subjektive Symptome

Plötzlich auftretende Rötung, Augenschmerzen, Photophobie, verschwommenes Sehen, Mouches volantes und Sehverschlechterung. Anfangs überwiegen Symptome einer anterioren Uveitis (Rötung, Augenschmerzen, Photophobie), mit Fortschreiten der Netzhautläsionen nimmt die Sehkraft rasch ab.

Augenbefunde

Befunde des vorderen Augenabschnitts

Speckige Keratopräzipitate (KP) : Dicht und regelmäßig angeordnet, bedecken die gesamte Hornhautrückfläche oder zeigen ein nach unten betontes Arlt-Dreieck-Muster. Im Verlauf pigmentiert.

Vorderkammerentzündung : Entzündungszellen und Tyndall-Effekt nachweisbar. Synechien der Iris und Irisatrophie sind selten.

Augeninnendruckerhöhung : Bei HSV-ARN häufig und hoch (Mittelwert ca. 35 mmHg). Bei VZV-ARN in der Hälfte der Fälle erhöhter Augeninnendruck (Mittelwert ca. 25 mmHg). Auch ohne manifeste Druckerhöhung zeigt sich oft eine Druckdifferenz von ≥6 mmHg zum gesunden Partnerauge.

Fundus- und Netzhautbefunde

Gelb-weiße granuläre Läsionen der peripheren Netzhaut : Treten an mehreren Stellen auf und breiten sich schnell zirkulär und zum hinteren Pol aus. Etwa eine Woche nach Gabe von Virostatika stoppt die Ausbreitung, und die Läsionen verschmelzen zu landkartenartigen weißen Läsionen.

Netzhautarteriitis : Gefäßscheidenbildung und Verschluss. Charakteristisch sind keulenförmige Blutungen entlang der Venen.

Sonstiges : Rötung und Schwellung der Papille, entzündliche Glaskörpertrübungen. Keulenförmige Blutungen entlang der Venen, bogenförmige Ränder (scalloped edges) und Kyrieleis-Arteriolitis (gelb-weiße Läsionen entlang der Arteriolen) sind ebenfalls charakteristische Befunde.

Die Fluoreszenzangiographie zeigt ein okklusives Arteriitismuster und eine Papillenhyperfluoreszenz. In der OCT wurde eine der nekrotisierenden Retinitis entsprechende Aderhautverdickung (Pachychoroid) berichtet¹⁸⁾ und gilt als neues diagnostisches Zeichen.

Verlauf der Läsionen

Die gelb-weißen körnigen Läsionen der peripheren Netzhaut (Virusvermehrungsstelle) breiten sich zirkulär und zum hinteren Pol hin aus, aber durch die Gabe von antiviralen Medikamenten stoppt ihr Fortschreiten nach etwa einer Woche. Danach verschmelzen die einzelnen körnigen Läsionen zu dichten, scharf begrenzten landkartenartigen weißen Läsionen (Kombination aus direkter Virusschädigung und Kreislaufstörungen durch obliterative Vaskulitis).

Etwa eine Woche nach Behandlungsbeginn lassen die Vorderkammersymptome nach und der Augeninnendruck normalisiert sich, aber die Vorderkammerentzündung kann über Jahre anhalten. Etwa 3–4 Wochen nach Krankheitsbeginn kommt es durch Organisation des Glaskörpers zu einer inkompletten hinteren Glaskörperabhebung, und der starke Zug des Glaskörpers auf die extrem verdünnte und fragilisierte Netzhautnekrosezone führt zur Bildung multipler Foramina. Infolgedessen tritt bei etwa 70 % der Fälle eine Netzhautablösung auf.

Systemische Komplikationen

Ursächliches Virus	Charakteristische Patientengruppe	Assoziierte systemische Erkrankungen
HSV-1	Mittleres und höheres Alter	Vorgeschichte oder Begleitung einer Herpesenzephalitis
HSV-2	Junge Erwachsene	Assoziation mit Meningitis
VZV	Mittleres und höheres Alter	Bericht über Begleitmeningitis

Q Wie stark verschlechtert sich die Sehkraft?

A

Bei etwa 70 % der Fälle kommt es zu einer Netzhautablösung, und letztendlich haben zwei Drittel der betroffenen Augen eine Sehschärfe von unter 0,1, was eine schlechte Prognose darstellt. Im Vergleich zum zuerst betroffenen Auge (Erstauge) ist die Ausdehnung der Läsionen im später betroffenen Partnerauge (bei etwa 15 % der Fälle) jedoch begrenzt, und die Sehprognose gilt als relativ gut.

3. Ursachen und Risikofaktoren

ARN wird durch die intraokulare Reaktivierung von Herpesviren ausgelöst. Nach der Primärinfektion wird das im Trigeminusganglion und in den Spinalganglien latente Virus durch eine Veränderung des Immungleichgewichts des Wirts reaktiviert und gelangt über die Nervenaxone zum Auge.

Ursächliche Viren und Patientengruppen

• HSV-2: Häufiger bei jungen Erwachsenen. Verbunden mit einer Vorgeschichte von Genitalherpes.
• HSV-1 und VZV: Häufiger bei Menschen mittleren und höheren Alters. Verbunden mit einer Vorgeschichte von Gürtelrose oder Gesichtsherpes.
• ARN durch HSV-1 tritt häufiger bei Patienten mit einer Vorgeschichte oder gleichzeitigem Auftreten von Herpesenzephalitis auf.
• ARN durch HSV-2 und VZV wird mit Meningitis in Verbindung gebracht.

Risikofaktoren

• Aktuelle oder frühere Herpesinfektion: Eine Vorgeschichte von Gürtelrose, selbst wenn sie mehr als 30 Jahre zurückliegt, kann durch VZV-Reaktivierung eine ARN verursachen. Auch eine Vorgeschichte von HSV-Enzephalitis kann eine Ursache sein.
• Topische Steroide: Die langfristige Anwendung von topischen Steroiden am Auge kann selten ein Auslöser sein.
• Hohes Alter: Verbunden mit dem Risiko einer ARN durch VZV.
• Immunsuppressiva: Eine Abnahme der CD8+ T-Zellen und der virus-spezifischen T-Zell-Immunität gilt als Schlüssel zur Reaktivierung, und es wurde über Fälle unter folgenden Medikamenten berichtet:
  • Natalizumab (Therapie der Multiplen Sklerose): Hemmung der Leukozytenmigration ins ZNS, was zu einem verringerten CD4/CD8-Verhältnis führt¹³⁾
  • DMF (Dimethylfumarat): Verminderung der CD8+ T-Zellen und der VZV-spezifischen T-Zell-Immunität¹⁴⁾
  • ICI (Immun-Checkpoint-Inhibitoren): VZV-Reaktivierung durch Sintilimab¹²⁾
  • Kataraktoperation: kann als physikalischer Auslöser eine VZV-Reaktivierung induzieren¹⁵⁾
  • COVID-19-Infektion: HSV-Reaktivierung durch CD3+ CD8+ T-Lymphopenie¹⁶⁾
• Voraussetzung einer normalen Immunfunktion: Bei Immunschwäche (HIV-Infektion, Einnahme von Immunsuppressiva) sind CMV-Retinitis oder PORN vorrangig in Betracht zu ziehen.

Die Pathogenese besteht neben der direkten viralen Zytotoxizität darin, dass die zur Viruseliminierung rekrutierten Entzündungszellen eine obliterative Vaskulitis und Netzhautischämie verursachen, die die Gewebeschädigung verstärken.⁵⁾

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Japanische Diagnosekriterien

Kriterium	Inhalt
1a	Vorderkammerentzündungszellen oder speckige Hornhautendothelbeschläge
1b	Ein oder mehrere gelb-weiße Läsionen in der peripheren Netzhaut (anfangs granulär bis fleckig, dann konfluierend)
1c	Netzhautarteriitis
1d	Rötung der Papille
1e	Entzündliche Glaskörpertrübung
1f	Augeninnendruckerhöhung
2a	Schnelle zirkumferentielle Ausbreitung der Netzhautläsionen
2b	Auftreten von Netzhautrissen oder Netzhautablösung
2c	Netzhautgefäßverschluss
2d	Sehnervatrophie
2e	Ansprechen auf antivirale Medikamente
3	PCR der Intraokularflüssigkeit oder Antikörperquote (Q-Wert) positiv für HSV-1, HSV-2 oder VZV

Gesicherte Diagnose (Virusbestätigungsgruppe): Initiale Augenveränderungen 1a und 1b vorhanden, plus mindestens ein Punkt aus dem klinischen Verlauf plus positiver Virustest

Klinische Diagnose (Virus-nicht-bestätigte Gruppe): Mindestens 4 Punkte einschließlich der initialen Augenveränderungen 1a und 1b, und mindestens 2 Punkte aus dem klinischen Verlauf

Diese Kriterien wurden von Takase et al. (2015) entwickelt und validiert. ⁴⁾

SUN 2021 ARN-Diagnosekriterien³⁾

• Obligat: Nekrotisierende Retinitis, die die periphere Netzhaut befällt
• Mindestens eine der folgenden Zusatzanforderungen:
  1. PCR aus Kammerwasser oder Glaskörper positiv für HSV oder VZV
  2. Charakteristisches klinisches Bild (zirkumferente oder konfluierende Retinitis, Gefäßscheidenbildung/-verschluss, mehr als leichte Glaskörperentzündung)

Intraokularflüssigkeitsuntersuchung

Die PCR aus Intraokularflüssigkeit (Kammerwasser, Glaskörper) ist die sensitivste und spezifischste Diagnosemethode zur Virusidentifikation. ¹⁾ Multiplex-PCR (fortgeschrittene Medizin) ermöglicht die Identifikation mehrerer Viren und ist für die Differenzialdiagnose nützlich.

Der Antikörperquotient (Q-Wert: Goldmann-Witmer-Koeffizient) wird ebenfalls als Hilfsdiagnostikum verwendet. Allerdings ist die intraokulare Antikörperproduktion in den ersten 10 Tagen nach Krankheitsbeginn unzureichend, was zu falsch-negativen Ergebnissen führen kann; in dieser Zeit wird die PCR bevorzugt. Alleinige Serumantikörpertiter erlauben keine ätiologische Diagnose. ¹⁾

Differenzialdiagnose

Erkrankung	Immunstatus	Hauptmerkmale
PORN (progressive äußere Netzhautnekrose)	Schwere Immunschwäche (z. B. HIV CD4 <50)	Geringe Vorderkammerentzündung, hinterer Pol betont, rasche Progression
CMV-Retinitis	Immunschwäche	Langsame Ausdehnung mit Blutungen, anfangs geringe Vorderkammerentzündung
Okuläre Toxoplasmose	Normal bis geschwächtes Immunsystem	Fokale granulomatöse Retinitis, angrenzende Narbe
Intraokuläres Lymphom, tumoröse Läsion	Mittleres bis höheres Alter	Glaskörperzellen, subretinale Infiltration, Hirnläsion. Selten kann ein metastasierender Tumor wie eine ARN aussehen 17)
Atypische Fälle bei Kindern	Kinder	Es gibt Fallberichte mit atypischen Befunden wie exsudativer Netzhautablösung; erweitern Sie die Differenzialdiagnose, wenn das Erscheinungsbild nicht typisch ist 19)

Notfallmaßnahmen erforderlich

ARN ist ein ophthalmologischer Notfall. Wenn eine von der Peripherie ausgehende nekrotisierende Retinitis, Vitritis und retinale Vaskulitis festgestellt werden, sollte sofort eine antivirale Therapie eingeleitet werden, ohne die Testergebnisse abzuwarten.

Q Beginnen Sie die Behandlung auch bei negativem PCR-Ergebnis?

A

Ja. Wenn die klinischen Diagnosekriterien (Gruppe ohne Virusbestätigung) erfüllt sind, wird die antivirale Therapie ohne Warten auf das PCR-Ergebnis begonnen. Innerhalb von 10 Tagen nach Beginn ist die Rate falsch-negativer PCR-Ergebnisse hoch, und die Läsionen schreiten schnell voran. Daher ist es nach dem ASAP-Prinzip Standard, die Behandlung sofort zu beginnen, wenn die Diagnose sicher ist.

5. Standardbehandlung

Nach dem ASAP-Prinzip wird unter Bezugnahme auf nationale Leitlinien und veröffentlichte Behandlungsserien so schnell wie möglich eine Vier-Säulen-Therapie eingeleitet. ^{1, 5, 6)}

• A: Aciclovir (antivirale Therapie)
• S: Steroid (entzündungshemmende Therapie)
• A: Aspirin (Antithrombotische Therapie)
• P: Prophylaxe der Netzhautablösung (Vorbeugung der Netzhautablösung)

Medikamentöses Therapieschema

Medikament	Dosis und Anwendung	Dauer
Aciclovir-Injektion (Zovirax-Injektion)	10 mg/kg in mindestens 200 mL Lösung gelöst, intravenöse Infusion über mindestens 2 Stunden, 3-mal täglich	Erste 2 Wochen
Valaciclovir-Tabletten (Valtrex) [wenn Infusion nicht möglich ist]	500 mg 6 Tabletten in 3 Einzeldosen	Erste 2 Wochen
Valaciclovir-Tabletten (Valtrex) [Fortsetzung]	500 mg 6 Tabletten in 3 Einzeldosen	Weitere 2 Wochen nach der Initialtherapie
Betamethason-Augentropfen (Rinderon 0,1 %)	6-mal täglich → bei Entzündungsrückgang 2- bis 4-mal täglich	Während der Entzündungsphase
Mydrin M Augentropfen (0,4 %)	1-mal täglich	Während der Vorderkammerentzündung
Betamethason-Injektion (Rinderon-Injektion)	8 mg/Tag × 5 Tage → 6 mg × 4 Tage → 4 mg × 4 Tage intravenöse Infusion	Ab 24–48 Stunden nach Einleitung der antiviralen Therapie
Famotidin-Tabletten (Gaster 20 mg)	2 Tabletten, 2-mal täglich, morgens und abends	Während systemischer Steroidtherapie
Aspirin magensaftresistente Tabletten (Bayaspirin 100 mg)	1 Tablette, 1-mal täglich	4 Wochen

Management bei beidseitigem Befall

Bei etwa 15 % der Fälle treten im Verlauf Läsionen im anderen Auge auf. Das Intervall zwischen dem Befall beider Augen beträgt oft weniger als einen Monat, daher wird die antivirale Therapie (Valaciclovir) nach den ersten zwei Wochen der Initialtherapie für weitere zwei Wochen fortgesetzt. Das zweite Auge zeigt eine begrenzte Läsionsausdehnung und die Sehprognose ist besser als beim ersten Auge.

Intravitreale antivirale Injektion

Zusätzlich zur systemischen Therapie verbessert die intravitreale Injektion von Foscarnet (2,4 mg/0,1 ml) die Sehergebnisse und senkt die Rate der Netzhautablösung. ^{7, 8)} Sie wird insbesondere bei schweren Fällen oder drohender Sehbeeinträchtigung in Betracht gezogen. ⁵⁾

Prävention der Netzhautablösung (chirurgische Behandlung)

• Prophylaktische Barriere-Laserphotokoagulation: Wird manchmal im Stadium der granulären Läsionen auf der posterioren Seite der Nekrose durchgeführt, aber die Evidenz für eine Verhinderung der Netzhautablösung ist begrenzt und die Wirksamkeit nicht belegt. ⁵⁾ Die Koagulation erfolgt in 3–4 Reihen direkt hinter den granulären Läsionen, ohne die Läsionen selbst oder die periphere Zone zu koagulieren.
• Vitrektomie: Wird bei Auftreten einer Netzhautablösung (ca. 70 %) durchgeführt.

Operationsschritte:

1. Ultraschall-Phakoemulsifikation
2. Glaskörperperfusion mit einer Spüllösung, die 40 μg/ml Aciclovir enthält (außerhalb der Zulassung)
3. Vitrektomie (gründliche Entfernung, um Zug durch verbleibenden Glaskörper zu verhindern)
4. Endokulare Photokoagulation: 3–4 Reihen Koagulationen unmittelbar hinter den granulären Läsionen (nicht die Läsionen selbst oder deren periphere Seite koagulieren)
5. Zirkuläre Cerclage mit einem 9-mm-Silikonband
6. Silikonöltamponade

Behandlungshinweise

• Hypotonie nach Silikonölverbleib: Nach Entfernung des Öls kann eine Hypotonie auftreten. Ursache ist vermutlich eine Ziliarkörperinsuffizienz durch starke Entzündung, die eine erneute Ölinjektion erforderlich machen kann. Der Zeitpunkt und die Indikation zur Entfernung sind sorgfältig abzuwägen.
• Schrumpfung des verbliebenen Kapselsacks: Nach Vitrektomie ist eine Kapselsackschrumpfung unvermeidlich und erfordert eine frühzeitige Laserinzision.
• Lokale Steroide allein sind gefährlich: Die alleinige Anwendung lokaler Steroide ohne antivirale Therapie kann ein schnelles Fortschreiten der Retinitis und Sehverlust begünstigen; daher ist ein vorsichtiger Einsatz erforderlich.

Q Wird eine prophylaktische Laserphotokoagulation immer durchgeführt?

A

Sie ist nicht obligatorisch. Eine Barriere-Laserung (Photokoagulation hinter den nekrotischen Läsionen) kann durchgeführt werden, aber die Evidenz für eine sichere Verhinderung einer Netzhautablösung ist derzeit begrenzt. Angesichts der Fragilität und Zugwirkung des nekrotischen Bereichs ist bei Auftreten einer Ablösung die Vitrektomie (mit Silikonöltamponade) die grundlegende Behandlung.

6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen

Die Entstehung der ARN beruht auf einer latenten Infektion mit Herpesviren (HSV-1, HSV-2, VZV) im Ganglion trigeminale oder in den Spinalganglien, die durch bestimmte Auslöser (Immunschwäche, Alter, Stress usw.) reaktiviert wird und das Auge erreicht.

Zwei Mechanismen der Netzhautschädigung

1. Direkte Virus-Zytopathie: Virusvermehrung und Zelllyse in Netzhautzellen. Die Stellen der Virusvermehrung sind makroskopisch als gelb-weiße granuläre Läsionen sichtbar.

2. Ischämie durch obliterative Vaskulitis: Die Infiltration von Entzündungszellen zur Viruselimination verursacht eine Vaskulitis um die Netzhautarterien, die zu Gefäßverschluss und Netzhautischämie führt. Ödeme und Kreislaufstörungen durch obliterative Vaskulitis bilden scharf begrenzte landkartenartige weiße Läsionen.

Durch die Kombination dieser beiden Mechanismen schreitet die schnelle Nekrose, Ausdünnung und Fragilität der Netzhaut voran. ⁵⁾

Entstehungsmechanismus der Netzhautablösung

Drei bis vier Wochen nach Beginn organisiert sich der Glaskörper und es kommt zu einer unvollständigen hinteren Glaskörperabhebung. Zu diesem Zeitpunkt übt der Glaskörper einen starken Zug auf die extrem ausgedünnte und fragil gewordene nekrotische Netzhaut aus, was zur Bildung mehrerer Foramina führt. Durch die Kombination von Ausdünnung der Nekrosezone und Zugkraft kommt es in etwa 70 % der Fälle zu einer Netzhautablösung.

Unterschiede nach Virustyp

• HSV-1 ARN tritt häufiger bei Vorgeschichte oder Komplikation einer Herpesenzephalitis auf und kann als okuläres Symptom nach Enzephalitis auftreten.
• HSV-2 ARN wird mit Meningitis in Verbindung gebracht, insbesondere bei jungen Menschen ist Vorsicht geboten.
• VZV ARN weist ein höheres Ausmaß an obliterativer Vaskulitis und eine höhere Häufigkeit von Sehnervenbeteiligung auf als HSV ARN und hat eine schlechtere Prognose.
• Das Risiko einer Beteiligung des anderen Auges beträgt etwa 15 %. Der Abstand zwischen dem Auftreten an beiden Augen beträgt oft weniger als einen Monat, aber die Läsionsausdehnung am zweiten Auge ist begrenzt und die Sehprognose ist besser als am ersten Auge.

Spezielle Mechanismen der ARN im Zusammenhang mit Immunsuppressiva und neu auftretenden Infektionen

• ICI (PD-1/PD-L1-Inhibitor)-assoziierte ARN: Ein IRIS-ähnlicher Mechanismus, Störung der Selbsttoleranz und Verlust des okulären Immunprivilegs werden vermutet. ¹²⁾
• COVID-19-assoziierte ARN: Eine deutliche Abnahme der CD3+ CD8+ T-Lymphozyten durch SARS-CoV-2-Infektion soll die Reaktivierung von latentem HSV fördern. ¹⁶⁾
• Natalizumab-assoziierte ARN: Die Abnahme des CD4/CD8-Verhältnisses durch Hemmung der Leukozytenmigration ins ZNS verringert die virus-spezifische Immunität. ¹³⁾
• DMF (Dimethylfumarat)-assoziierte ARN: Die Abnahme der CD8+ T-Zellen und der VZV-spezifischen T-Zell-Immunität erhöht das Reaktivierungsrisiko. ¹⁴⁾

7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfphase und sind keine Standardbehandlung, die in allgemeinen Krankenhäusern angeboten wird. Es handelt sich um Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Wirksamkeit der oralen Valaciclovir-Induktionstherapie

Die bisherige Standardtherapie war die stationäre Behandlung mit intravenösem Aciclovir, aber es wurden Fallserien berichtet, bei denen eine aktive Retinitis mit oralem Valaciclovir oder Famciclovir abklang. ⁹⁾ Auch der AAO-Bericht hält die initiale Behandlung mit oralen oder intravenösen antiviralen Medikamenten für wirksam, jedoch wird bei schweren Fällen oder je nach Allgemeinzustand häufig die intravenöse Infusion bevorzugt. ⁵⁾

Wirksamkeit intravitrealer antiviraler Medikamente

Eine retrospektive Studie zur intravitrealen Injektion von Foscarnet (2,4 mg/0,1 mL) in Kombination mit einer systemischen Therapie zeigte, dass die zusätzliche intravitreale Injektion insbesondere bei VZV-ARN die Sehprognose verbessern könnte. ⁷⁾ Dies könnte hohe lokale Konzentrationen bei minimaler systemischer Toxizität erreichen, und die Standardisierung der Induktionstherapie bei schweren Fällen ist ein Forschungsthema.

Krankheitsaktivitätsüberwachung mittels quantitativer PCR

Die Überwachung der Viruslast mittels quantitativer PCR in intraokularen Flüssigkeiten könnte neben der Diagnosehilfe auch zur Beurteilung des Therapieansprechens nützlich sein. ¹⁰⁾ Allerdings bestehen Herausforderungen für die Integration in die tägliche Praxis, wie die Invasivität wiederholter Entnahmen und die Standardisierung der Messmethoden.

Potenzial der Pachychoroid als Aktivitätsmarker der ARN

Eine choroidale Verdickung (Pachychoroid) im OCT wurde als Befund berichtet, der die Aktivität der akuten Netzhautnekrose widerspiegelt. In einem Fall einer sekundären VZV-ARN trat die Pachychoroid im OCT übereinstimmend mit den nekrotisierenden Retinitisbereichen auf und könnte als Aktivitätsmarker in der Nachbeobachtung nach Therapie genutzt werden. ¹⁸⁾

Wirksamkeit von Foscarnet bei EBV-ARN

Es gibt einen Bericht über einen Fall von EBV-ARN, der gegen Aciclovir und Ganciclovir resistent war und auf Foscarnet 4800 mg/Tag IV ansprach. ²⁰⁾ Wenn die Ursache ein anderer Virus als VZV oder HSV ist, kann die Standardtherapie weniger wirksam sein, und die Identifizierung des ursächlichen Virus mittels PCR ist wichtig für die Therapieentscheidung.

Zusammenhang zwischen Immunsuppressiva, neu auftretenden Infektionen und ARN

Mit der Verbreitung von Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) ist eine erhöhte Aufmerksamkeit auf das Risiko einer ARN durch VZV-Reaktivierung erforderlich. ¹²⁾ Zudem wurden vermehrt Fälle von ARN durch HSV/VZV-Reaktivierung nach COVID-19-Infektion berichtet, und die mit Immunsuppressionstherapie assoziierte ARN könnte in Zukunft zunehmen. ¹⁴⁾¹⁶⁾

Achtung auf systemische Begleitsymptome

Bei HSV-1-ARN wurde ein gleichzeitiges oder vorausgehendes Auftreten einer Herpesenzephalitis berichtet. Bei neurologischen Symptomen wie Bewusstseinsstörungen, Fieber oder Kopfschmerzen sollte eine Zusammenarbeit mit der Neurologie erfolgen und frühzeitig eine Liquoruntersuchung sowie ein MRT des Kopfes durchgeführt werden. Auch bei HSV-2- und VZV-ARN gibt es Berichte über eine begleitende Meningitis; die Beurteilung des Allgemeinzustands darf nicht vernachlässigt werden.

8. Literaturverzeichnis

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