Nekrosis Retina Akut (Uveitis Tipe Kirizawa)

Poin-poin penting tentang penyakit ini

• Retinitis nekrotikans akut (ARN) adalah retinitis herpes nekrotikans yang disebabkan oleh virus herpes (HSV-1, HSV-2, VZV), pertama kali dilaporkan oleh Urayama et al. pada tahun 1971 sebagai “uveitis tipe Kirisawa”.
• Terjadi pada individu sehat dengan imunitas normal, ditandai dengan lesi putih-kekuningan di retina perifer, arteritis retina, kekeruhan vitreus, dan peningkatan tekanan intraokular.
• Tanpa pengobatan, ablasi retina terjadi pada sekitar 70% kasus, dan dua pertiga mata mengalami visus ≤ 0,1, menjadikannya penyakit dengan prognosis buruk.
• Jika kecurigaan kuat, segera mulai prinsip ASAP (terapi antivirus, antiinflamasi, antitrombotik, pencegahan ablasi retina) tanpa menunggu konfirmasi diagnosis.
• Sekitar 15% kasus mengalami keterlibatan mata kontralateral selama perjalanan penyakit, dan interval antara onset kedua mata biasanya kurang dari satu bulan.
• Penting untuk membedakannya dari penyakit pada imunokompromais yang disebabkan oleh virus herpes yang sama (PORN, retinitis CMV).

1. Apa itu retinitis nekrotikans akut?

Retinitis nekrotikans akut (ARN) adalah retinopati herpes nekrotikans yang pertama kali dilaporkan oleh Urayama et al. pada tahun 1971 sebagai “uveitis tipe Kirisawa”. ²⁾ Enam kasus digambarkan sebagai uveitis fulminan yang belum pernah terlihat sebelumnya, dan menjadi titik awal global untuk konsep penyakit ARN.

Ditandai dengan terjadinya pada individu sehat dengan imunitas normal, virus penyebabnya adalah HSV-1, HSV-2, dan VZV. Setelah onset, terjadi nekrosis retina yang cepat dan peningkatan tekanan intraokular, dan diklasifikasikan sebagai darurat oftalmologis karena dapat menyebabkan kebutaan jika tidak diobati. Menurut survei nasional Pedoman Penanganan Uveitis (2019), 41 kasus dilaporkan pada survei 2002 (1,3% dari seluruh uveitis) dan 53 kasus pada survei 2009 (1,4%). ¹⁾

Pada pasien imunokompromais, virus herpes yang sama menyebabkan pola penyakit yang berbeda. Retinitis CMV dan retinitis nekrotikans progresif luar (PORN) adalah penyakit pada imunokompromais, sedangkan ARN adalah penyakit pada individu imunokompeten.

Secara epidemiologis, insidensi tahunan adalah 0,5-0,63 per juta orang (Inggris) ¹¹⁾, dan paling sering terjadi pada orang dewasa imunokompeten berusia 50-70 tahun. Sekitar dua pertiga kasus unilateral, sepertiga bilateral (BARN) ¹³⁾. Dalam beberapa tahun terakhir, telah dilaporkan hubungan dengan inhibitor checkpoint imun (ICI) ¹²⁾, natalizumab ¹³⁾, dan dimetil fumarat (DMF) ¹⁴⁾. Juga dilaporkan kasus yang dipicu oleh operasi katarak ¹⁵⁾ atau infeksi COVID-19 ¹⁶⁾.

Q Apa itu uveitis tipe Kirisawa?

A

Ini adalah nama lain untuk retinitis nekrotikans akut (ARN), dinamai oleh Urayama et al. pada tahun 1971 untuk menghormati guru mereka, Kirisawa Chotoku. Meskipun nama internasional ARN sekarang sudah mapan, istilah uveitis tipe Kirisawa kadang masih digunakan, terutama di Jepang.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Foto fundus dan OCT nekrosis retina akut. Menunjukkan lesi retina putih-kuning, edema papil, perubahan oklusif vaskular, edema retina.

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

Foto fundus menunjukkan lesi retina nekrotik putih-kuning yang tersebar, edema papil, perdarahan retina, dan garis putih pembuluh darah. OCT menunjukkan penebalan retina dan cairan intraretina serta subretina, yang merupakan temuan klinis nekrosis retina akut.

Gejala Subjektif

Gejala timbul mendadak: kemerahan, nyeri mata, fotofobia, penglihatan kabur, floaters, dan penurunan visus. Awalnya didahului gejala uveitis anterior (kemerahan, nyeri mata, fotofobia), kemudian visus menurun cepat seiring progresi lesi retina.

Temuan Okular

Temuan Segmen Anterior

Keratic Precipitates (KP) seperti lemak babi: Tersusun rapat dan teratur menutupi seluruh permukaan belakang kornea, atau pola segitiga Arlt di bagian bawah. Seiring waktu menjadi berpigmen.

Inflamasi bilik mata depan: Terdapat sel inflamasi dan flare. Sinekia anterior/posterior iris dan atrofi iris jarang.

Peningkatan tekanan intraokular: Pada ARN HSV, sering dan tinggi (rata-rata 35 mmHg). Pada ARN VZV, separuh kasus mengalami hipertensi okular (rata-rata 25 mmHg). Bahkan tanpa hipertensi okular, sering terdapat perbedaan ≥6 mmHg dibandingkan mata sehat kontralateral.

Temuan Fundus dan Retina

Lesi granular putih-kuning di retina perifer: Muncul di beberapa lokasi, meluas cepat ke sirkumferensial dan ke posterior. Berhenti meluas sekitar 1 minggu setelah terapi antivirus, berubah menjadi lesi putih peta yang menyatu.

Arteritis retina: Selubung pembuluh darah dan oklusi. Perdarahan sepanjang vena berbentuk seperti gada (cudgel-shaped) khas.

Lainnya: Kemerahan dan pembengkakan diskus optikus, kekeruhan vitreus inflamasi. Perdarahan sepanjang vena berbentuk gada, tepi bergelombang (scalloped edges), dan Kyrieleis’ Arteriolitis (lesi putih-kuning sepanjang arteriol) juga merupakan temuan khas.

Angiografi fluorescein menunjukkan pola arteritis oklusif dan hiperfluoresensi diskus. Pada OCT, dilaporkan terjadi penebalan koroid (pachychoroid) yang sesuai dengan lokasi retinitis nekrotikans ¹⁸⁾, yang menjadi perhatian sebagai temuan diagnostik baru.

Perjalanan Lesi

Lesi granular kuning-putih di perifer retina (tempat replikasi virus) meluas secara sirkumferensial ke arah kutub posterior, namun perkembangannya berhenti dalam waktu sekitar 1 minggu setelah pemberian obat antivirus. Setelah itu, lesi granular bergabung menjadi lesi putih seperti peta yang padat dan berbatas tegas (kombinasi kerusakan langsung oleh virus dan gangguan sirkulasi akibat vaskulitis oklusif).

Sekitar 1 minggu setelah memulai pengobatan, gejala bilik mata depan berkurang dan tekanan mata menjadi normal, namun peradangan bilik mata depan dapat berlangsung selama bertahun-tahun. Sekitar minggu ke-3 hingga ke-4 setelah onset, terjadi ablasi vitreus posterior tidak lengkap akibat organisasi vitreus, yang menyebabkan tarikan kuat dari vitreus pada area nekrosis retina yang sangat tipis dan rapuh, membentuk robekan multipel. Akibatnya, ablasi retina terjadi pada sekitar 70% kasus.

Komplikasi sistemik

Virus penyebab	Kelompok pasien khas	Penyakit sistemik terkait
HSV-1	Usia paruh baya	Riwayat atau komplikasi ensefalitis herpes
HSV-2	Usia muda	Hubungan dengan meningitis
VZV	Usia paruh baya	Laporan komplikasi meningitis

Q Seberapa besar penurunan ketajaman penglihatan?

A

Sekitar 70% kasus mengalami ablasi retina, dan pada akhirnya dua pertiga mata memiliki ketajaman penglihatan 0,1 atau kurang, menjadikannya penyakit dengan prognosis buruk. Namun, dibandingkan dengan mata pertama yang terkena, perluasan lesi pada mata kedua (terjadi pada sekitar 15% kasus) terbatas, dan prognosis ketajaman penglihatan relatif baik.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

ARN disebabkan oleh reaktivasi virus herpes di dalam mata. Setelah infeksi primer, virus tetap laten di ganglion trigeminal dan ganglion akar dorsal sumsum tulang belakang, kemudian reaktivasi terjadi ketika keseimbangan imun inang berubah, dan virus mencapai mata melalui akson saraf.

Virus Penyebab dan Kelompok Pasien

• HSV-2: Lebih sering pada usia muda. Terkait dengan riwayat herpes genital.
• HSV-1 dan VZV: Lebih sering pada usia paruh baya dan lanjut. Terkait dengan riwayat herpes zoster atau herpes zoster wajah.
• ARN akibat HSV-1 sering terjadi pada pasien dengan riwayat atau komplikasi ensefalitis herpes.
• ARN akibat HSV-2 dan VZV dikaitkan dengan meningitis.

Faktor Risiko

• Infeksi herpes aktif atau riwayat: Riwayat herpes zoster bahkan lebih dari 30 tahun yang lalu dapat menyebabkan ARN akibat reaktivasi VZV. Riwayat ensefalitis herpes juga dapat menjadi penyebab.
• Steroid topikal: Penggunaan steroid topikal mata jangka panjang kadang menjadi pemicu yang jarang.
• Usia lanjut: Terkait dengan risiko ARN akibat VZV.
• Obat imunosupresif: Penurunan sel T CD8+ dan imunitas sel T spesifik virus dianggap sebagai kunci reaktivasi, dan telah dilaporkan dengan obat-obatan berikut:
  • natalizumab (obat untuk multiple sclerosis): Menghambat migrasi leukosit ke SSP, menyebabkan penurunan rasio CD4/CD8¹³⁾
  • DMF (dimetil fumarat): Penurunan imunitas sel T CD8+ dan sel T spesifik VZV ¹⁴⁾
  • ICI (inhibitor checkpoint imun): Reaktivasi VZV oleh sintilimab ¹²⁾
  • Operasi katarak: Dapat memicu reaktivasi VZV sebagai pemicu fisik ¹⁵⁾
  • Infeksi COVID-19: Reaktivasi HSV akibat limfopenia CD3+ CD8+ T ¹⁶⁾
• Asumsi imunokompeten: Jika ada imunodefisiensi (infeksi HIV atau penggunaan imunosupresan), pertimbangkan retinitis CMV atau PORN terlebih dahulu.

Patogenesisnya adalah kerusakan sel langsung oleh virus, ditambah vaskulitis oklusif dan iskemia retina akibat sel inflamasi yang direkrut untuk eliminasi virus, yang meningkatkan kerusakan jaringan. ⁵⁾

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Kriteria Diagnosis Jepang

Item	Isi
1a	Sel inflamasi bilik mata depan atau endapan seperti lemak babi pada permukaan posterior kornea
1b	Satu atau lebih lesi kuning-putih di retina perifer (awalnya granular hingga makula, kemudian menyatu)
1c	Arteritis retina
1d	Kemerahan diskus optikus
1e	Kekeruhan vitreus inflamasi
1f	Peningkatan tekanan intraokular
2a	Perluasan lesi retina secara cepat ke arah sirkumferensial
2b	Terjadinya robekan retina atau ablasi retina
2c	Oklusi pembuluh darah retina
2d	Atrofi saraf optik
2e	Respons terhadap obat antivirus
3	PCR cairan intraokular atau rasio antibodi (nilai Q) positif untuk salah satu HSV-1, HSV-2, atau VZV

Diagnosis pasti (kelompok konfirmasi virus): Temuan awal mata 1a dan 1b, ditambah satu atau lebih item perjalanan klinis dan tes virus positif

Diagnosis klinis (kelompok tanpa konfirmasi virus): Empat item atau lebih termasuk temuan awal mata 1a dan 1b, ditambah dua atau lebih item perjalanan klinis

Kriteria ini dikembangkan dan divalidasi oleh Takase (2015) dkk. ⁴⁾

Kriteria Diagnosis ARN SUN 2021³⁾

• Wajib: Retinitis nekrotikans yang mengenai retina perifer
• Salah satu persyaratan tambahan berikut:
  1. PCR aqueous humor atau vitreous positif untuk HSV atau VZV
  2. Gambaran klinis khas (retinitis sirkumferensial atau konfluen, selubung atau oklusi vaskular, vitritis lebih dari ringan)

Pemeriksaan Cairan Intraokular

PCR menggunakan cairan intraokular (aqueous humor atau vitreous) adalah metode diagnostik terbaik dalam hal sensitivitas dan spesifisitas untuk identifikasi virus. ¹⁾ PCR multipatogen (pengobatan canggih) memungkinkan identifikasi beberapa virus dan berguna untuk diagnosis banding.

Rasio antibodi (nilai Q: koefisien Goldmann-Witmer) juga digunakan sebagai diagnosis tambahan. Namun, dalam 10 hari pertama setelah onset, produksi antibodi intraokular belum mencukupi sehingga sering terjadi negatif palsu; pada periode ini PCR lebih diutamakan. Titer antibodi serum saja tidak dapat digunakan untuk diagnosis etiologi. ¹⁾

Diagnosis Banding

Penyakit	Status Imun	Ciri Utama
PORN (Nekrosis Retina Luar Progresif)	Imunodefisiensi berat (mis. HIV CD4 <50)	Peradangan anterior minimal, dominasi kutub posterior, progresi cepat
Retinitis CMV	Imunodefisiensi	Ekspansi bertahap dengan perdarahan, peradangan anterior minimal pada awal
Toksoplasmosis okular	Imunitas normal hingga defisien	Retinitis granulomatosa fokal, jaringan parut berdekatan
Limfoma intraokular / lesi neoplastik	Usia paruh baya hingga lanjut	Sel vitreus, infiltrat subretina, lesi otak. Jarang, tumor metastatik dapat tampak seperti ARN 17)
Kasus atipikal pada anak	Anak-anak	Terdapat laporan kasus dengan ablasi retina eksudatif dan temuan atipikal lainnya; jika berbeda dari gambaran tipikal, perluas diagnosis banding 19)

Memerlukan penanganan darurat

ARN adalah kondisi darurat oftalmologi. Jika ditemukan retinitis nekrotikans, vitritis, atau vaskulitis retina yang dimulai dari perifer, terapi antivirus harus segera dimulai tanpa menunggu hasil pemeriksaan.

Q Apakah pengobatan tetap dimulai meskipun PCR negatif?

A

Ya. Jika memenuhi kriteria diagnosis klinis (kelompok virus tidak terkonfirmasi), terapi antivirus dimulai tanpa menunggu hasil PCR. Karena tingkat negatif palsu PCR tinggi dalam 10 hari pertama onset, dan lesi berkembang cepat, prinsipnya adalah memulai pengobatan segera setelah diagnosis yakin sesuai prinsip ASAP.

5. Terapi Standar

Mengikuti prinsip ASAP, dengan mengacu pada pedoman nasional dan seri pengobatan yang dilaporkan, terapi empat pilar dimulai secepat mungkin. ^{1, 5, 6)}

• A: Aciclovir (terapi antivirus)
• S: Steroid (terapi anti-inflamasi)
• A: Aspirin (terapi antitrombotik)
• P: Prophylaxis for retinal detachment (profilaksis ablasi retina)

Regimen Terapi Obat

Obat	Dosis dan Cara Pemberian	Durasi
Asiklovir injeksi (Zovirax injeksi)	10 mg/kg dilarutkan dalam minimal 200 mL cairan, diberikan infus intravena selama 2 jam atau lebih, 3 kali sehari	2 minggu pertama
Tablet Valasiklovir (Valtrex) [bila tidak bisa infus]	500 mg 6 tablet, dibagi 3 kali	2 minggu awal
Tablet Valasiklovir (Valtrex) [lanjutan]	500 mg 6 tablet, dibagi 3 kali	2 minggu lagi setelah terapi awal
Tetes mata Betametason (Rinderon 0,1%)	6 kali sehari → 2-4 kali sehari saat peradangan berkurang	Selama masa peradangan
Tetes mata Midrin M (0,4%)	1 kali sehari	Selama peradangan bilik mata depan
Suntikan Betametason (Rinderon injeksi)	8 mg/hari × 5 hari → 6 mg × 4 hari → 4 mg × 4 hari, infus intravena	24-48 jam setelah pemberian antivirus
Famotidin tablet (Gaster 20 mg)	2 tablet 2 kali sehari pagi dan sore	Selama pemberian steroid sistemik
Aspirin tablet salut enterik (Bayer Aspirin 100 mg)	1 tablet 1 kali sehari	Selama 4 minggu

Penanganan keterlibatan kedua mata

Sekitar 15% kasus menunjukkan lesi pada mata lainnya selama perjalanan penyakit. Karena interval onset antara mata pertama dan kedua sering dalam 1 bulan, pemberian antivirus (valasiklovir) dilanjutkan selama 2 minggu tambahan setelah terapi awal 2 minggu selesai. Lesi pada mata kedua biasanya terbatas, dan prognosis penglihatan lebih baik daripada mata pertama.

Injeksi antivirus intravitreal

Selain pemberian sistemik, dilaporkan perbaikan hasil penglihatan dan penurunan angka ablasi retina dengan injeksi intravitreal foskarnet (2,4 mg/0,1 mL). ^{7, 8)} Dipertimbangkan terutama pada kasus berat atau ketika dampak pada penglihatan sudah dekat. ⁵⁾

Pencegahan ablasi retina (terapi bedah)

• Fotokoagulasi laser barier profilaksis: Kadang dilakukan pada fase granular di sisi posterior lesi nekrotik, namun bukti efek pencegahan ablasi retina terbatas, dan efektivitas belum terbukti. ⁵⁾ Koagulasi dilakukan dalam 3-4 baris tepat di posterior lesi granular, tanpa mengkoagulasi lesi itu sendiri atau sisi perifer.
• Vitrektomi: Dilakukan jika terjadi ablasi retina (sekitar 70%).

Langkah operasi:

1. Fakoemulsifikasi lensa dengan ultrasonografi
2. Irigasi vitreus dengan cairan irigasi yang ditambahkan asiklovir 40 μg/mL (tidak tercakup asuransi)
3. Vitrektomi (pengangkatan menyeluruh untuk mencegah traksi dari sisa vitreus)
4. Fotokoagulasi intraokular: 3-4 baris koagulasi tepat di sisi posterior lesi granular (lesi itu sendiri dan sisi perifer tidak dikoagulasi)
5. Pengikatan sirkumferensial dengan ban silikon 9 mm
6. Pengisian minyak silikon

Catatan Pengobatan

• Hipotoni setelah pemasangan minyak silikon: Hipotoni dapat terjadi setelah pengeluaran minyak. Diduga disebabkan oleh disfungsi badan siliar akibat inflamasi hebat, dan kadang memerlukan reinjeksi minyak. Waktu dan indikasi pengeluaran harus dipertimbangkan dengan hati-hati.
• Kontraksi kapsul lensa sisa: Setelah vitrektomi, kontraksi kapsul lensa hampir selalu terjadi, memerlukan irisan laser dini.
• Steroid topikal saja berbahaya: Penggunaan steroid topikal saja tanpa terapi antivirus dapat mempercepat progresi retinitis dan kehilangan penglihatan, sehingga harus digunakan dengan hati-hati.

Q Apakah fotokoagulasi laser profilaksis selalu dilakukan?

A

Tidak wajib. Laser barrier (fotokoagulasi di sisi posterior lesi nekrotik) kadang dilakukan, namun bukti untuk mencegah ablasi retina masih terbatas. Mengingat kerapuhan nekrosis dan gaya traksi, jika terjadi ablasi, vitrektomi (pengisian minyak silikon) adalah penanganan definitif.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

ARN disebabkan oleh infeksi laten virus herpes (HSV-1, HSV-2, VZV) di ganglion trigeminal atau ganglion akar dorsal, yang kemudian reaktivasi oleh pemicu (imunosupresi, penuaan, stres, dll.) dan mencapai mata.

Dua Mekanisme Kerusakan Retina

1. Sitotoksisitas virus langsung: Replikasi virus di dalam sel retina dan lisis sel. Area replikasi virus tampak sebagai lesi granular kuning-putih yang terlihat secara makroskopis.

2. Iskemia akibat vaskulitis oklusif: Infiltrasi sel inflamasi untuk eliminasi virus menyebabkan vaskulitis di sekitar arteri retina, mengakibatkan oklusi vaskular dan iskemia retina. Edema dan gangguan sirkulasi akibat vaskulitis oklusif membentuk lesi putih seperti peta dengan batas tegas.

Kombinasi kedua mekanisme ini menyebabkan nekrosis cepat, penipisan, dan kerapuhan retina. ⁵⁾

Mekanisme terjadinya ablasi retina

Pada minggu ke-3 hingga ke-4 setelah onset, vitreus mengalami organisasi dan terjadi ablasi vitreus posterior inkomplit. Pada saat ini, traksi kuat dari vitreus pada retina nekrotik yang sangat tipis dan rapuh menyebabkan terbentuknya robekan multipel. Kombinasi penipisan area nekrotik dan gaya traksi menyebabkan ablasi retina pada sekitar 70% kasus.

Perbedaan berdasarkan jenis virus

• ARN HSV-1 lebih mudah terjadi jika ada riwayat atau penyerta ensefalitis herpes, dan dapat muncul sebagai gejala okular setelah ensefalitis.
• ARN HSV-2 dikaitkan dengan meningitis, terutama perlu perhatian pada usia muda.
• ARN VZV memiliki derajat vaskulitis oklusif dan frekuensi keterlibatan saraf optik yang lebih tinggi dibandingkan ARN HSV, dan prognosisnya lebih buruk.
• Risiko keterlibatan mata kontralateral sekitar 15%. Interval onset antara kedua mata sering dalam 1 bulan, namun perluasan lesi pada mata kedua terbatas dan prognosis penglihatan lebih baik daripada mata pertama.

Mekanisme khusus ARN terkait imunosupresan dan penyakit infeksi emerging

• ARN terkait ICI (inhibitor PD-1/PD-L1): Diduga sebagai efek samping imun terkait (mekanisme mirip IRIS), gangguan toleransi diri, dan hilangnya hak istimewa imun mata. ¹²⁾
• ARN terkait COVID-19: Penurunan signifikan limfosit T CD3+ CD8+ akibat infeksi SARS-CoV-2 diduga memicu reaktivasi HSV laten. ¹⁶⁾
• ARN terkait natalizumab: Penghambatan migrasi leukosit ke SSP menyebabkan penurunan rasio CD4/CD8, menurunkan imunitas spesifik virus. ¹³⁾
• ARN terkait DMF (dimetil fumarat): Penurunan sel T CD8+ dan imunitas seluler spesifik VZV meningkatkan risiko reaktivasi. ¹⁴⁾

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Efektivitas terapi induksi valasiklovir oral

Pengobatan standar konvensional adalah rawat inap dengan pemberian asiklovir intravena, namun telah dilaporkan seri kasus di mana retinitis aktif mereda dengan valasiklovir oral atau famsiklovir. ⁹⁾ Laporan AAO juga menyebutkan bahwa terapi awal dengan antivirus oral atau intravena efektif, namun pada kasus berat atau tergantung kondisi sistemik, infus intravena sering diprioritaskan. ⁵⁾

Efektivitas antivirus intravitreal

Dalam studi retrospektif injeksi intravitreal foskarnet (2,4 mg/0,1 mL) yang dikombinasikan dengan terapi sistemik, ditunjukkan bahwa penambahan injeksi intravitreal dapat memperbaiki prognosis visual, terutama pada ARN VZV. ⁷⁾ Hal ini dapat mencapai konsentrasi lokal tinggi sambil meminimalkan toksisitas sistemik, dan standarisasi terapi induksi pada kasus berat menjadi topik penelitian.

Pemantauan aktivitas penyakit dengan PCR kuantitatif

Pemantauan beban virus dengan PCR kuantitatif pada cairan intraokular dilaporkan dapat membantu diagnosis dan evaluasi respons terapi. ¹⁰⁾ Namun, masih ada tantangan untuk integrasi ke dalam praktik klinis sehari-hari, seperti invasivitas pengambilan berulang dan standarisasi metode pengukuran.

Potensi pachychoroid sebagai penanda aktivitas ARN

Penebalan koroid (pachychoroid) pada OCT telah dilaporkan sebagai temuan yang mencerminkan aktivitas nekrosis retina akut. Pada kasus ARN VZV sekunder, pachychoroid pada OCT terjadi sesuai dengan area retinitis nekrotikans, dan disarankan potensinya sebagai penanda aktivitas selama follow-up setelah pengobatan. ¹⁸⁾

Efektivitas foskarnet pada ARN-EBV

Telah dilaporkan satu kasus ARN-EBV yang resisten terhadap asiklovir dan gansiklovir merespons foskarnet 4800 mg/hari IV. ²⁰⁾ Jika penyebabnya adalah virus selain VZV/HSV, pengobatan standar mungkin kurang efektif, dan identifikasi virus penyebab dengan PCR penting untuk menentukan rencana terapi.

Hubungan antara imunosupresan, penyakit infeksi emerging, dan ARN

Dengan meluasnya penggunaan inhibitor checkpoint imun, perhatian diperlukan terhadap risiko terjadinya ARN akibat reaktivasi VZV. ¹²⁾ Selain itu, laporan ARN akibat reaktivasi HSV/VZV setelah infeksi COVID-19 terus bermunculan, dan ARN terkait terapi imunosupresif kemungkinan akan meningkat di masa depan. ¹⁴⁾¹⁶⁾

Perhatikan komplikasi sistemik

Pada ARN HSV-1, telah dilaporkan adanya komplikasi atau onset awal ensefalitis herpes. Jika terdapat gejala neurologis seperti penurunan kesadaran, demam, sakit kepala, segera lakukan koordinasi dengan neurolog dan lakukan pemeriksaan cairan serebrospinal serta MRI kepala dini. Pada ARN HSV-2 dan VZV juga dilaporkan adanya komplikasi meningitis, sehingga jangan lalai dalam mengevaluasi kondisi umum.

8. Referensi

1. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.

2. Urayama A, Yamada N, Sasaki T, et al. Unilateral acute uveitis with periarteritis and retinal detachment. Jpn J Clin Ophthalmol. 1971;25:607-619.

3. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmology. 2021;128(12):1974-1980. doi:10.1016/j.ophtha.2021.11.011. PMID: 34807625.

4. Takase H, Okada AA, Goto H, et al. Development and validation of new diagnostic criteria for acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(1):14-20. doi:10.1007/s10384-014-0362-0. PMID: 25492579.

5. Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. doi:10.1016/j.ophtha.2016.11.007. PMID: 28094044.

6. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology. 2010;117(4):818-824. doi:10.1016/j.ophtha.2009.09.001. PMID: 20110127.

7. Wong R, Pavesio CE, Laidlaw DA, et al. Acute retinal necrosis: the effects of intravitreal foscarnet and virus type on outcome. Ophthalmology. 2010;117(3):556-560. doi:10.1016/j.ophtha.2009.08.003. PMID: 20031221.

8. Flaxel CJ, Yeh S, Lauer AK. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013;44(6):521-526.

9. Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology. 2007;114(2):307-312. doi:10.1016/j.ophtha.2006.06.058. PMID: 17123607.

10. Asano S, Yoshikawa T, Kimura H, et al. Monitoring herpesvirus DNA in three cases of acute retinal necrosis by real-time PCR. J Clin Virol. 2004;29(3):206-209. PMID: 15002491.

11. Cochrane TF, Silvestri G, McDowell C, et al. Acute retinal necrosis in the United Kingdom: results of a prospective surveillance study. Eye (Lond). 2012;26(3):370-377.

12. Wang P, An M, Zhang M, et al. Acute retinal necrosis in a patient with cervical malignant tumor treated with sintilimab: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1301329.

13. Cheraqpour K, Ahmadraji A, Rashidinia A, et al. Acute retinal necrosis caused by co-infection with multiple viruses in a natalizumab-treated patient: a case report and brief review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:337.

14. Paisey C, Curtin K, Epps SJ, et al. Acute retinal necrosis associated with dimethyl fumarate. Mult Scler J. 2025;31(12):1506-1508.

15. Luo T, Wang L, Zhang L, et al. Acute retinal necrosis following cataract surgery: a case of VZV reactivation and successful management. BMC Ophthalmol. 2025;25:131.

16. Gonzalez MP, Rios R, Pappaterra M, et al. Reactivation of acute retinal necrosis following SARS-CoV-2 infection. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:7336488.

17. Rahman EZ, Shah P, Shah R. Metastatic squamous cell carcinoma masquerading as acute retinal necrosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101934.

18. Harbeck K, Ericksen C, Johnson W, et al. Pachychoroid associated with acute retinal necrosis secondary to varicella zoster virus. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(2):196-199.

19. Perhiar BA, Siddiqui MAR, Ibrahim S. Acute retinal necrosis with exudative retinal detachment in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e245984.

20. Suzuki K, Namba K, Hase K, et al. A case of Epstein-Barr virus acute retinal necrosis successfully treated with foscarnet. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101363.