Necrose Retiniana Aguda (Uveíte Tipo Kirizawa)

Pontos-chave sobre esta doença

• A necrose retiniana aguda (ARN) é uma retinite herpética necrosante causada pelo vírus herpes (HSV-1, HSV-2, VZV), relatada pela primeira vez por Urayama et al. em 1971 como “uveíte tipo Kirisawa”.
• Ocorre em indivíduos saudáveis imunocompetentes, caracterizada por lesões amarelo-esbranquiçadas na retina periférica, arterite retiniana, turvação vítrea e aumento da pressão intraocular.
• Sem tratamento, ocorre descolamento de retina em cerca de 70% dos casos, e dois terços dos olhos apresentam acuidade visual ≤ 0,1, tornando-se uma doença de mau prognóstico.
• Se a suspeita for forte, inicie imediatamente o princípio ASAP (terapia antiviral, anti-inflamatória, antitrombótica, prevenção de descolamento de retina) sem aguardar confirmação diagnóstica.
• Cerca de 15% dos casos desenvolvem envolvimento do olho contralateral durante o curso, e o intervalo entre o início em ambos os olhos é geralmente inferior a um mês.
• É importante diferenciar de doenças em imunocomprometidos causadas pelo mesmo vírus herpes (PORN, retinite por CMV).

1. O que é necrose retiniana aguda?

A necrose retiniana aguda (ARN) é uma retinopatia herpética necrosante relatada pela primeira vez por Urayama et al. em 1971 como “uveíte tipo Kirisawa”. ²⁾ Seis casos foram descritos como uveíte fulminante sem precedentes, e isso se tornou o ponto de partida global para o conceito de doença ARN.

Caracteriza-se por ocorrer em indivíduos saudáveis imunocompetentes, e os vírus causadores são HSV-1, HSV-2 e VZV. Após o início, ocorre necrose retiniana rápida e aumento da pressão intraocular, sendo classificada como emergência oftalmológica porque leva à cegueira se não tratada. De acordo com a pesquisa nacional das Diretrizes de Tratamento de Uveíte (2019), 41 casos foram relatados na pesquisa de 2002 (1,3% de todas as uveítes) e 53 casos na pesquisa de 2009 (1,4%). ¹⁾

Em pacientes imunocomprometidos, o mesmo vírus herpes causa padrões de doença diferentes. A retinite por CMV e a retinite necrosante progressiva externa (PORN) são doenças de imunocomprometidos, enquanto a ARN é uma doença de indivíduos imunocompetentes.

Epidemiologicamente, a incidência anual é de 0,5-0,63 por milhão de pessoas (Reino Unido) ¹¹⁾, e ocorre mais frequentemente em adultos imunocompetentes entre 50 e 70 anos. Cerca de dois terços dos casos são unilaterais, um terço bilateral (BARN) ¹³⁾. Nos últimos anos, foram relatadas associações com inibidores de checkpoint imunológico (ICI) ¹²⁾, natalizumabe ¹³⁾ e dimetilfumarato (DMF) ¹⁴⁾. Também foram relatados casos desencadeados por cirurgia de catarata ¹⁵⁾ ou infecção por COVID-19 ¹⁶⁾.

Q O que é uveíte tipo Kirisawa?

A

É outro nome para necrose retiniana aguda (ARN), nomeado por Urayama et al. em 1971 em homenagem ao seu mentor, Kirisawa Chotoku. Embora o nome internacional ARN esteja agora estabelecido, o termo uveíte tipo Kirisawa ainda é usado ocasionalmente, especialmente no Japão.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

Fotografia de fundo de olho mostra lesões necróticas retinianas amarelo-esbranquiçadas disseminadas, edema de papila, hemorragia retiniana e esbranquiçamento vascular. OCT mostra espessamento retiniano e líquido intra e sub-retiniano, representando os achados clínicos de necrose retiniana aguda.

Sintomas Subjetivos

Sintomas de início súbito: hiperemia, dor ocular, fotofobia, visão turva, moscas volantes e diminuição da acuidade visual. Inicialmente, predominam sintomas de uveíte anterior (hiperemia, dor ocular, fotofobia), e a acuidade visual diminui rapidamente com a progressão das lesões retinianas.

Achados Oculares

Achados do Segmento Anterior

Precipitados ceráticos (KP) gordurosos: Dispostos densa e ordenadamente cobrindo toda a superfície posterior da córnea, ou padrão de triângulo de Arlt inferior. Tornam-se pigmentados com o tempo.

Inflamação da câmara anterior: Presença de células inflamatórias e flare. Sinéquias anteriores/posteriores da íris e atrofia da íris são raras.

Aumento da pressão intraocular: No ARN por HSV, é frequente e elevado (média 35 mmHg). No ARN por VZV, metade dos casos apresenta hipertensão ocular (média 25 mmHg). Mesmo sem hipertensão ocular, frequentemente há diferença ≥6 mmHg em relação ao olho contralateral saudável.

Achados de Fundo e Retina

Lesões granulares amarelo-esbranquiçadas na retina periférica: Aparecem em múltiplos locais, expandindo-se rapidamente de forma circunferencial e em direção ao polo posterior. A progressão cessa cerca de 1 semana após terapia antiviral, transformando-se em lesões brancas confluentes em forma de mapa.

Arterite retiniana: Bainha vascular e oclusão. Hemorragias ao longo das veias em forma de clava são características.

Outros: Hiperemia e edema do disco óptico, opacidade vítrea inflamatória. Hemorragias ao longo das veias em forma de clava, bordas em escallop (scalloped edges) e Arteriolite de Kyrieleis (lesões amarelo-esbranquiçadas ao longo das arteríolas) também são achados característicos.

A angiografia fluoresceínica mostra padrão de arterite oclusiva e hiperfluorescência do disco. No OCT, relata-se espessamento coroidal (paquicoroide) correspondente ao local da retinite necrosante ¹⁸⁾, sendo um novo achado diagnóstico em atenção.

Evolução das Lesões

As lesões granulares amarelo-esbranquiçadas na periferia da retina (local de replicação viral) expandem-se circunferencialmente em direção ao polo posterior, mas sua progressão cessa em cerca de 1 semana após a administração de medicamentos antivirais. Posteriormente, as lesões granulares coalescem para formar lesões brancas densas e bem delimitadas em forma de mapa (combinação de dano direto pelo vírus e distúrbio circulatório devido à vasculite oclusiva).

Cerca de 1 semana após o início do tratamento, os sintomas da câmara anterior diminuem e a pressão intraocular normaliza, mas a inflamação da câmara anterior pode persistir por anos. Aproximadamente 3 a 4 semanas após o início, ocorre descolamento posterior do vítreo incompleto devido à organização vítrea, causando forte tração vítrea sobre a área de necrose retiniana extremamente fina e frágil, formando múltiplas rupturas. Como resultado, ocorre descolamento de retina em cerca de 70% dos casos.

Complicações sistêmicas

Vírus causador	Perfil típico dos pacientes	Doenças sistêmicas associadas
HSV-1	Meia-idade	Histórico ou complicação de encefalite herpética
HSV-2	Jovens	Associação com meningite
VZV	Meia-idade	Relatos de complicação de meningite

Q Quanto a visão diminui?

A

Cerca de 70% dos casos desenvolvem descolamento de retina, e eventualmente dois terços dos olhos apresentam acuidade visual de 0,1 ou menos, tornando-se uma doença de mau prognóstico. No entanto, em comparação com o primeiro olho afetado, a extensão da lesão no olho contralateral (que ocorre em cerca de 15% dos casos) é limitada, e o prognóstico visual é relativamente bom.

3. Causas e Fatores de Risco

A ARN é causada pela reativação intraocular do vírus herpes. Após a infecção primária, o vírus permanece latente no gânglio trigeminal e nos gânglios da raiz dorsal, e é reativado quando há uma alteração no equilíbrio imunológico do hospedeiro, atingindo o olho através dos axônios nervosos.

Vírus Causador e Faixa Etária dos Pacientes

• HSV-2: Mais comum em jovens. Associado a histórico de herpes genital.
• HSV-1 e VZV: Mais comuns em adultos de meia-idade e idosos. Associados a histórico de herpes zoster ou herpes zoster facial.
• ARN por HSV-1 ocorre frequentemente em pacientes com histórico ou complicação de encefalite herpética.
• ARN por HSV-2 e VZV está associada a meningite.

Fatores de Risco

• Infecção herpética atual ou história prévia: Mesmo um histórico de herpes zoster há mais de 30 anos pode causar ARN por reativação do VZV. Histórico de encefalite herpética também pode ser causa.
• Corticosteroides tópicos: O uso prolongado de corticosteroides tópicos oculares pode ser um gatilho raro.
• Idade avançada: Associada ao risco de ARN por VZV.
• Medicamentos imunossupressores: Acredita-se que a diminuição de células T CD8+ e da imunidade de células T específicas para o vírus seja a chave para a reativação, e foi relatada com os seguintes medicamentos:
  • natalizumabe (medicamento para esclerose múltipla): Inibe a migração de leucócitos para o SNC, causando diminuição da relação CD4/CD8¹³⁾
  • DMF (dimetilfumarato): Diminuição da imunidade das células T CD8+ e das células T específicas para VZV ¹⁴⁾
  • ICI (inibidores de checkpoint imunológico): Reativação do VZV por sintilimabe ¹²⁾
  • Cirurgia de catarata: Pode desencadear reativação do VZV como gatilho físico ¹⁵⁾
  • Infecção por COVID-19: Reativação do HSV devido à linfopenia de células T CD3+ CD8+ ¹⁶⁾
• Premissa de imunocompetência: Se houver imunodeficiência (infecção por HIV ou uso de imunossupressores), considere retinite por CMV ou PORN primeiro.

A patogênese reside no dano celular direto pelo vírus, além da vasculite oclusiva e isquemia retiniana causadas por células inflamatórias recrutadas para eliminação viral, que aumentam o dano tecidual. ⁵⁾

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Critérios Diagnósticos Japoneses

Item	Conteúdo
1a	Células inflamatórias na câmara anterior ou depósitos gordurosos semelhantes a banha na superfície posterior da córnea
1b	Uma ou mais lesões amarelo-esbranquiçadas na retina periférica (inicialmente granulares a maculares, depois coalescentes)
1c	Arterite retiniana
1d	Hiperemia do disco óptico
1e	Opacidade vítrea inflamatória
1f	Elevação da pressão intraocular
2a	Expansão rápida das lesões retinianas na direção circunferencial
2b	Ocorrência de rasgo retiniano ou descolamento de retina
2c	Oclusão vascular retiniana
2d	Atrofia do nervo óptico
2e	Resposta a medicamentos antivirais
3	PCR do líquido intraocular ou taxa de anticorpos (valor Q) positivo para HSV-1, HSV-2 ou VZV

Diagnóstico definitivo (grupo de confirmação viral): Achados oculares iniciais 1a e 1b, mais um ou mais itens do curso clínico e teste viral positivo

Diagnóstico clínico (grupo sem confirmação viral): Quatro ou mais itens incluindo achados oculares iniciais 1a e 1b, mais dois ou mais itens do curso clínico

Estes critérios foram desenvolvidos e validados por Takase (2015) et al. ⁴⁾

Critérios Diagnósticos de ARN da SUN 2021³⁾

• Obrigatório: Retinite necrosante afetando a retina periférica
• Um dos seguintes requisitos adicionais:
  1. PCR do humor aquoso ou vítreo positivo para HSV ou VZV
  2. Quadro clínico característico (retinite circunferencial ou confluente, bainhas ou oclusão vascular, vitreíte mais que leve)

Exame do Líquido Intraocular

A PCR usando líquido intraocular (humor aquoso ou vítreo) é o melhor método diagnóstico em termos de sensibilidade e especificidade para identificação viral. ¹⁾ A PCR multipatógenos (medicina avançada) permite a identificação de múltiplos vírus e é útil para diagnóstico diferencial.

A taxa de anticorpos (valor Q: coeficiente de Goldmann-Witmer) também é usada como diagnóstico auxiliar. No entanto, nos primeiros 10 dias após o início, a produção de anticorpos intraoculares é insuficiente, levando a falsos negativos; neste período, a PCR é preferida. A titulação de anticorpos séricos isoladamente não pode ser usada para diagnóstico etiológico. ¹⁾

Diagnóstico Diferencial

Doença	Estado Imunológico	Principais Características
PORN (Necrose Retiniana Externa Progressiva)	Imunodeficiência grave (ex. HIV CD4 <50)	Inflamação anterior discreta, predomínio do polo posterior, progressão rápida
Retinite por CMV	Imunodeficiência	Expansão gradual com hemorragia, inflamação anterior discreta no início
Toxoplasmose ocular	Imunidade normal a deficiente	Retinite granulomatosa focal, cicatriz adjacente
Linfoma intraocular / lesões neoplásicas	Meia-idade a idosos	Células vítreas, infiltrados subretinianos, lesões cerebrais. Raramente, tumores metastáticos podem se assemelhar a ARN 17)
Casos atípicos em crianças	Crianças	Há relatos de casos com descolamento exsudativo da retina e outros achados atípicos; se diferente do quadro típico, ampliar o diagnóstico diferencial 19)

Requer resposta de emergência

ARN é uma emergência oftalmológica. Se houver retinite necrosante, vitrite ou vasculite retiniana começando na periferia, a terapia antiviral deve ser iniciada imediatamente, sem aguardar os resultados dos exames.

Q Iniciamos o tratamento mesmo se a PCR for negativa?

A

Sim. Se os critérios de diagnóstico clínico (grupo de vírus não confirmado) forem atendidos, a terapia antiviral é iniciada sem esperar o resultado da PCR. Como a taxa de falso-negativo da PCR é alta nos primeiros 10 dias de início e a lesão progride rapidamente, o princípio é iniciar o tratamento imediatamente assim que o diagnóstico for confirmado, seguindo o princípio ASAP.

5. Tratamento Padrão

Seguindo o princípio ASAP, com base nas diretrizes nacionais e séries de tratamento relatadas, a terapia de quatro pilares é iniciada o mais rápido possível. ^{1, 5, 6)}

• A: Aciclovir (terapia antiviral)
• S: Esteroides (terapia anti-inflamatória)
• A: Aspirina (terapia antitrombótica)
• P: Profilaxia de descolamento de retina (prevenção de descolamento de retina)

Regime de Terapia Medicamentosa

Medicamento	Dose e Via de Administração	Duração
Aciclovir injetável (Zovirax injetável)	10 mg/kg dissolvido em pelo menos 200 mL de solução, infusão intravenosa por 2 horas ou mais, 3 vezes ao dia	Primeiras 2 semanas
Comprimidos de Valaciclovir (Valtrex) [quando não for possível infusão]	500 mg 6 comprimidos, divididos em 3 doses	Primeiras 2 semanas
Comprimidos de Valaciclovir (Valtrex) [continuação]	500 mg 6 comprimidos, divididos em 3 doses	Mais 2 semanas após a terapia inicial
Colírio de Betametasona (Rinderon 0,1%)	6 vezes ao dia → 2 a 4 vezes ao dia quando a inflamação diminuir	Durante o período de inflamação
Colírio Midrin M (0,4%)	1 vez ao dia	Durante inflamação da câmara anterior
Injeção de Betametasona (Rinderon injetável)	8 mg/dia × 5 dias → 6 mg × 4 dias → 4 mg × 4 dias, infusão intravenosa	24 a 48 horas após o início dos antivirais
Comprimido de famotidina (Gaster 20 mg)	2 comprimidos 2 vezes ao dia, manhã e noite	Durante administração sistêmica de esteroides
Comprimido revestido de aspirina (Bayer Aspirin 100 mg)	1 comprimido 1 vez ao dia	Por 4 semanas

Manejo do envolvimento bilateral

Cerca de 15% dos casos desenvolvem lesão no outro olho durante o curso. Como o intervalo entre o início nos dois olhos é frequentemente dentro de 1 mês, a administração do antiviral (valaciclovir) é continuada por mais 2 semanas após o término da terapia inicial de 2 semanas. A lesão no segundo olho geralmente é limitada, e o prognóstico visual é melhor do que no primeiro olho.

Injeção intravítrea de antiviral

Além da administração sistêmica, foi relatada melhora nos resultados visuais e redução na taxa de descolamento de retina com injeção intravítrea de foscarnete (2,4 mg/0,1 mL). ^{7, 8)} É considerada especialmente em casos graves ou quando o impacto na visão é iminente. ⁵⁾

Prevenção do descolamento de retina (cirurgia)

• Fotocoagulação a laser de barreira profilática: Às vezes realizada na fase granular no lado posterior da lesão necrótica, mas a evidência do efeito na prevenção do descolamento de retina é limitada, e a eficácia não está estabelecida. ⁵⁾ A coagulação é feita em 3-4 fileiras imediatamente posteriores à lesão granular, sem coagular a lesão em si ou o lado periférico.
• Vitrectomia: Realizada quando ocorre descolamento de retina (cerca de 70%).

Etapas cirúrgicas:

1. Facoemulsificação do cristalino com ultrassom
2. Irrigação vítrea com líquido de irrigação contendo aciclovir 40 μg/mL (não coberto pelo seguro)
3. Vitrectomia (remoção completa para evitar tração do vítreo residual)
4. Fotocoagulação intraocular: 3 a 4 fileiras de coagulação imediatamente no lado posterior das lesões granulares (a lesão em si e o lado periférico não são coagulados)
5. Faixa de silicone de 9 mm para cerclagem
6. Preenchimento com óleo de silicone

Notas sobre o Tratamento

• Hipotonia após retenção de óleo de silicone: Pode ocorrer hipotonia após a remoção do óleo. Acredita-se que seja causada por disfunção do corpo ciliar devido à inflamação intensa, podendo exigir reinjeção do óleo. O momento e a indicação da remoção devem ser avaliados com cautela.
• Contração do saco capsular residual: Após a vitrectomia, a contração do saco capsular é quase inevitável, necessitando de incisão a laser precoce.
• Esteroides tópicos isolados são perigosos: O uso apenas de esteroides tópicos sem terapia antiviral pode acelerar a progressão da retinite e a perda visual, exigindo uso cauteloso.

Q A fotocoagulação a laser profilática é sempre realizada?

A

Não é obrigatória. O laser de barreira (fotocoagulação no lado posterior da lesão necrótica) pode ser realizado, mas as evidências para prevenir o descolamento de retina são limitadas atualmente. Considerando a fragilidade da necrose e as forças de tração, caso ocorra descolamento, a vitrectomia (com óleo de silicone) é o tratamento definitivo.

6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados

A ARN é causada pela infecção latente pelo vírus herpes (HSV-1, HSV-2, VZV) no gânglio trigêmeo ou gânglio da raiz dorsal, que é reativado por algum gatilho (imunossupressão, envelhecimento, estresse, etc.) e atinge o olho.

Dois Mecanismos de Lesão Retiniana

1. Citotoxicidade viral direta: Replicação viral dentro das células da retina e lise celular. As áreas de replicação viral aparecem como lesões granulares amarelo-esbranquiçadas observadas macroscopicamente.

2. Isquemia por vasculite oclusiva: O infiltrado de células inflamatórias para eliminação viral causa vasculite ao redor das artérias retinianas, levando à oclusão vascular e isquemia retiniana. O edema e os distúrbios circulatórios devido à vasculite oclusiva formam lesões brancas geográficas com bordas bem definidas.

A combinação desses dois mecanismos leva à necrose rápida, afinamento e fragilização da retina. ⁵⁾

Mecanismo de ocorrência do descolamento de retina

Na 3ª a 4ª semana após o início, o vítreo se organiza e ocorre descolamento vítreo posterior incompleto. Nesse momento, a forte tração do vítreo sobre a retina necrótica extremamente fina e frágil leva à formação de múltiplas rupturas. A combinação de afinamento da área necrótica e força de tração causa descolamento de retina em cerca de 70% dos casos.

Diferenças conforme o tipo viral

• ARN por HSV-1 é mais propenso a ocorrer na presença de história ou concomitância de encefalite herpética, podendo se manifestar como sintoma ocular após encefalite.
• ARN por HSV-2 está associado à meningite, exigindo atenção especial em jovens.
• ARN por VZV apresenta maior grau de vasculite oclusiva e frequência de envolvimento do nervo óptico do que ARN por HSV, com prognóstico pior.
• O risco de envolvimento do olho contralateral é de cerca de 15%. O intervalo de início entre os dois olhos é frequentemente dentro de 1 mês, mas a extensão da lesão no segundo olho é limitada e o prognóstico visual é melhor do que no primeiro olho.

Mecanismos especiais de ARN associado a imunossupressores e doenças infecciosas emergentes

• ARN associado a ICI (inibidores de PD-1/PD-L1): Sugere-se como evento adverso relacionado à imunidade (mecanismo semelhante ao IRIS), distúrbio de autotolerância e perda do privilégio imunológico ocular. ¹²⁾
• ARN associado à COVID-19: A redução acentuada de linfócitos T CD3+ CD8+ devido à infecção por SARS-CoV-2 acredita-se promover a reativação de HSV latente. ¹⁶⁾
• ARN associado a natalizumabe: A inibição da migração de leucócitos para o SNC leva à redução da relação CD4/CD8, diminuindo a imunidade específica viral. ¹³⁾
• ARN associado a DMF (dimetilfumarato): A redução de células T CD8+ e da imunidade celular específica para VZV aumenta o risco de reativação. ¹⁴⁾

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre o desenvolvimento médico futuro.

Eficácia da terapia de indução com valaciclovir oral

O tratamento padrão convencional era a hospitalização com administração intravenosa de aciclovir, mas foram relatadas séries de casos em que a retinite ativa regrediu com valaciclovir oral ou famciclovir. ⁹⁾ O relatório da AAO também afirma que o tratamento inicial com antivirais orais ou intravenosos é eficaz, mas em casos graves ou dependendo da condição sistêmica, a infusão intravenosa é frequentemente priorizada. ⁵⁾

Eficácia de antivirais intravítreos

Em um estudo retrospectivo de injeção intravítrea de foscarnet (2,4 mg/0,1 mL) combinada com terapia sistêmica, foi demonstrado que a adição da injeção intravítrea pode melhorar o prognóstico visual, especialmente na ARN por VZV. ⁷⁾ Pode alcançar altas concentrações locais enquanto minimiza a toxicidade sistêmica, e a padronização da terapia de indução em casos graves é um tópico de pesquisa.

Monitoramento da atividade da doença por PCR quantitativo

O monitoramento da carga viral por PCR quantitativo do fluido intraocular foi relatado como útil para auxiliar no diagnóstico e na avaliação da resposta ao tratamento. ¹⁰⁾ No entanto, ainda existem desafios para sua incorporação na prática clínica diária, como a invasividade da coleta repetida e a padronização dos métodos de medição.

Potencial do paquicoroide como marcador de atividade da ARN

O espessamento coroidal (paquicoroide) na OCT foi relatado como um achado que reflete a atividade da necrose retiniana aguda. Em um caso de ARN secundária por VZV, o paquicoroide na OCT ocorreu coincidindo com áreas de retinite necrosante, sugerindo seu potencial como marcador de atividade durante o acompanhamento após o tratamento. ¹⁸⁾

Eficácia do foscarnet na ARN por EBV

Foi relatado um caso de ARN por EBV resistente a aciclovir e ganciclovir que respondeu a foscarnet 4800 mg/dia IV. ²⁰⁾ Quando a causa é um vírus diferente de VZV/HSV, o tratamento padrão pode ser menos eficaz, e a identificação do vírus causador por PCR é importante para determinar o plano de tratamento.

Relação entre imunossupressores, doenças infecciosas emergentes e ARN

Com a disseminação dos inibidores de checkpoint imunológico, é necessária atenção ao risco de desenvolvimento de ARN devido à reativação do VZV. ¹²⁾ Além disso, relatos de ARN após infecção por COVID-19 devido à reativação de HSV/VZV têm surgido, e a ARN relacionada à terapia imunossupressora provavelmente aumentará no futuro. ¹⁴⁾¹⁶⁾

Atenção às complicações sistêmicas

Na ARN por HSV-1, foi relatada associação ou ocorrência prévia de encefalite herpética. Se houver sintomas neurológicos como alteração da consciência, febre, cefaleia, deve-se coordenar com neurologista e realizar punção liquórica e ressonância magnética de crânio precocemente. Na ARN por HSV-2 e VZV, também há relatos de meningite associada, portanto não negligencie a avaliação do estado geral.

8. Referências

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