Doenças oftalmológicas de emergência são um termo abrangente para doenças oculares de alta urgência nas quais o atraso no tratamento adequado pode levar a deficiência visual irreversível ou cegueira. O olho é composto por tecido nervoso delicado e é extremamente intolerante à isquemia, trauma e aumento súbito da pressão intraocular.
Um ponto particularmente importante na emergência oftalmológica é a existência de várias doenças que são uma “corrida contra o tempo”. Na oclusão da artéria central da retina (CRAO), acredita-se que as células ganglionares da retina sofram necrose irreversível dentro de 90 a 240 minutos do início dos sintomas 1), estabelecendo o conceito de “tempo é visão”, equivalente a “tempo é cérebro” no acidente vascular cerebral. No ataque agudo de glaucoma de ângulo fechado, a pressão intraocular atinge 60-80 mmHg e, sem tratamento rápido, o dano ao nervo óptico torna-se irreversível 2). No trauma químico (especialmente álcalis), a permeabilidade é alta, e a lavagem ocular abundante imediatamente após a lesão determina o prognóstico 3). No descolamento de retina, o prognóstico visual melhora significativamente se a cirurgia for realizada antes do descolamento da mácula (macula-on), sendo essencial o reconhecimento precoce dos sintomas prodrômicos 4).
Por outro lado, a neuropatia óptica isquêmica anterior, a neurite óptica e a úlcera de córnea são doenças semi-emergenciais que podem ser tratadas no mesmo dia ou no dia seguinte. A distinção precisa do grau de urgência é o primeiro passo para proteger a visão do paciente.
QO que fazer se de repente não enxergar de um olho?
A
A perda súbita e indolor da visão em um olho pode indicar oclusão da artéria central da retina (CRAO). Na CRAO, acredita-se que a necrose irreversível das células ganglionares da retina comece dentro de 90 a 240 minutos do início dos sintomas 1), sendo necessário procurar imediatamente o pronto-socorro oftalmológico. A CRAO também está fortemente associada ao AVC, com cerca de 25% dos casos apresentando estenose da artéria carótida ipsilateral 5), portanto, pode ser preferível optar pelo transporte de emergência (ligar 119). Nunca “espere para ver”, procure atendimento imediatamente.
2. Sintomas e doenças mais urgentes (consulta imediata)
Fotografia de fundo de olho de oclusão da artéria central da retina (CRAO): embranquecimento da retina exceto área de distribuição da artéria cilioretiniana (seta preta) e mancha vermelha cereja
Salman AG, et al. Baseline composite fundus photograph of the left eye showing retinal whitening except for the cilioretinal artery distribution area (black arrow). F1000Res. 2022 Jun 1;11:600. Figure 1. PMCID: PMC9490277. DOI: 10.12688/f1000research.122293.2. License: CC BY 4.0.
Achado fundoscópico típico de CRAO com embranquecimento de toda a retina exceto a área de distribuição da artéria cilioretiniana (seta preta), e vermelhidão relativa da fóvea proeminente. Corresponde à mancha vermelha cereja na oclusão da artéria central da retina (CRAO) discutida na seção “2. Sintomas e doenças mais urgentes”.
As seguintes doenças são emergências máximas onde a intervenção em “poucas horas” influencia drasticamente o prognóstico visual.
Razão da urgência: A retina é suprida por artéria terminal e tem baixíssima tolerância à isquemia. As células ganglionares da retina sofrem necrose irreversível em 90–240 minutos do início 1). É chamado de “retinal stroke” (AVC ocular) 5).
Tratamento: Massagem ocular, paracentese da câmara anterior, terapia trombolítica intra-arterial (tPA, dentro de 4,5 horas do início) 1). Coordenação com neurologia é necessária para investigar AVC cerebral concomitante.
② Crise Aguda de Glaucoma de Ângulo Fechado
Sintomas: Dor ocular intensa, cefaleia, náuseas e vômitos, visão turva por edema de córnea, hiperemia ocular. Pressão intraocular elevada a 60–80 mmHg 2).
Razão da urgência: A isquemia do nervo óptico progride rapidamente devido à alta pressão intraocular, e o atraso no tratamento leva a dano irreversível do nervo óptico2). Atenção ao risco de diagnóstico errôneo como doença gastrointestinal ou cerebrovascular devido a vômitos e cefaleia 2).
Tratamento: Colírios mióticos (pilocarpina), colírios betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica intravenosos para redução rápida da pressão intraocular → iridectomia a laser 2).
③ Descolamento de Retina
Sintomas (sequência de sintomas prodrômicos): Fotopsia (lampejos de luz) → aumento súbito de moscas volantes → defeito de campo visual (“cortina descendo”) 4).
Razão da urgência: Se a mácula descolar, a recuperação visual torna-se limitada. A cirurgia antes do descolamento macular (mácula-on) melhora significativamente o prognóstico visual 4). Risco aumentado em miopia alta, pós-cirurgia de catarata e trauma 4).
Tratamento: Fechamento da ruptura (laser ou criopexia), retinopexia escleral, vitrectomia4).
④ Trauma Ocular / Trauma Químico
Sintomas: Exposição a substância química no olho, penetração de corpo estranho, contusão ocular. Dor intensa, lacrimejamento, fotofobia, baixa acuidade visual.
Fundamento da Urgência: Nas queimaduras alcalinas, a reação de saponificação das gorduras causa penetração profunda nos tecidos, atingindo o estroma corneano, a câmara anterior e o cristalino3). As queimaduras ácidas geralmente penetram menos profundamente devido ao efeito de coagulação proteica que limita a penetração 3).
Conduta Inicial: Lavagem ocular imediata com grande quantidade de água (água da torneira é aceitável) no local do acidente. Lavagem contínua por pelo menos 30 minutos 3). Avaliação da gravidade usando a classificação de Roper-Hall ou a classificação de Dua 3).
⑤ Celulite Orbitária
Sintomas: Edema palpebral, febre, proptose, limitação dos movimentos oculares, diminuição da acuidade visual.
Fundamento da Urgência: A causa mais comum é a disseminação a partir de sinusite, sendo mais frequente em crianças 6). A progressão para trombose do seio cavernoso é uma emergência com risco de vida 6).
Tratamento: Antibióticos intravenosos de amplo espectro (internação hospitalar). Se houver formação de abscesso, drenagem cirúrgica 6).
3. Sintomas e Doenças Semi-Urgentes (No Mesmo Dia ou no Dia Seguinte)
As seguintes doenças requerem consulta oftalmológica no mesmo dia ou no dia seguinte, sendo consideradas semi-urgentes. Não são tão iminentes quanto as urgências máximas, mas podem levar a danos irreversíveis se negligenciadas.
⑥ Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior (NOIA) e Neurite Óptica
NOIA: Início agudo em pessoas acima de 50 anos. Frequentemente apresenta hemianopsia inferior 7). No tipo arterítico (associado à arterite de células gigantes: ACG), a exclusão de arterite temporal é urgente, com medição de VHS e PCR e administração imediata de corticosteroides 7). Há risco de envolvimento do olho contralateral, exigindo atendimento de emergência.
Neurite óptica: Comum em mulheres jovens. Diminuição aguda da visão com dor à movimentação ocular. A associação com esclerose múltipla (EM) é importante, sendo necessária a investigação de lesões do sistema nervoso central por RM 8).
Paralisia do nervo oculomotor com dilatação pupilar sugere aneurisma da artéria comunicante posterior comprimindo antes da ruptura. A pesquisa de aneurisma por RM/RM angiográfica ou angio-TC de crânio deve ser realizada com urgência 9).
Na paralisia do nervo oculomotor diabética, a pupila geralmente não é afetada, o que ajuda na diferenciação de aneurisma 9).
Infiltrado branco na córnea: sugere ceratite infecciosa (úlcera de córnea)10). Diferenciar entre bactérias, fungos e Acanthamoeba, realizar raspagem de córnea para cultura.
Flare e células na câmara anterior: sugerem uveíte anterior aguda10). Pode ser necessária tipagem HLA e investigação de doenças sistêmicas.
Usuários de lentes de contato: é especialmente importante excluir Pseudomonas aeruginosa e Acanthamoeba10).
Os pronto-socorros oftalmológicos de hospitais universitários e hospitais gerais são adequados como instalações disponíveis 24 horas. Se você tem um oftalmologista de confiança, é recomendável verificar o número de contato de emergência. À noite ou em feriados, se houver suspeita de CRAO (perda súbita e indolor da visão) ou exposição ocular a produtos químicos, é importante optar pelo transporte de emergência ligando para 119 sem esperar o horário de funcionamento do consultório. Também é útil usar as informações de emergência médica locais (como #7119) para encontrar a instalação mais próxima capaz de lidar com o caso.
Em emergências oftalmológicas, o atendimento inicial adequado imediatamente após a lesão pode influenciar significativamente o prognóstico visual final. O conhecimento preciso dos primeiros socorros é essencial para o próprio paciente, familiares e profissionais de saúde não oftalmologistas.
Evolução do edema corneano após lesão química: desde edema estromal grave e dobras na membrana de Descemet imediatamente após a lesão até a transparência após 6 meses
Shimazaki J, et al. Photographs of anterior segments (A) and central corneal thickness data (CCT; B). A. Chemical injury of the cornea causes severe corneal edema and endothelial damage immediately after chemical injury. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. DOI: 10.1371/journal.pone.0138076. License: CC BY 4.0.
Mostra a evolução desde o edema corneano grave e dobras na membrana de Descemet que ocorrem imediatamente após a lesão química até a transparência 6 meses após a lesão, usando fotos de lâmpada de fenda e dados de espessura corneana central (CCT). Isso corresponde aos objetivos e prognóstico do atendimento inicial para lesões químicas discutido na seção “5. Noções Básicas de Primeiros Socorros”.
O tempo desde a lesão até o início da lavagem ocular está diretamente relacionado à velocidade de recuperação do pH da superfície ocular e ao resultado final 3).
Inicie imediatamente a lavagem ocular com bastante água da torneira no local da lesão (água da torneira pode ser usada mesmo sem solução de lavagem especializada)
Lave o olho mantendo-o aberto (inverta a pálpebra se possível)
Realize lavagem contínua por pelo menos 30 minutos
Vá ao pronto-socorro enquanto lava o olho (não é necessário esperar a lavagem terminar)
Informe ao médico na consulta sobre a substância química causadora da lesão (se é álcali ou ácido, nome do produto)
Verifique o pH após a lavagem (alvo: pH 7,0–7,4) 3)
Trauma perfurante (perfuração por objeto cortante): Não pressione o globo ocular. Cubra o olho com um copo limpo ou protetor e transporte sem pressionar11). É estritamente proibido aplicar colírio ou pressionar com gaze.
Trauma contuso (contusão): Resfriamento e repouso. Se houver sinais de ruptura do globo ocular, como hipotonia ocular, hemorragia de câmara anterior ou prolapso vítreo, transporte de emergência11).
Corpo estranho na superfície ocular: Lave com lágrimas artificiais ou água limpa. Não remova corpos estranhos profundamente incrustados11).
Primeiros socorros para glaucoma agudo de ângulo fechado
OCT de segmento anterior (AS-OCT) de glaucoma agudo de ângulo fechado: fechamento angular bilateral e estreitamento acentuado da câmara anterior
Shimazaki Y, et al. AS-OCT performed at the acute phase confirms the angle closure in both eyes (a and b). Note the presence of shallow anterior chamber (c). BMC Ophthalmol. 2018 Feb 17;18:50. Figure 2. PMCID: PMC5816554. DOI: 10.1186/s12886-018-0718-z. License: CC BY 4.0.
OCT de segmento anterior (AS-OCT) realizado na fase aguda mostra fechamento angular bilateral (a, b) e estreitamento acentuado da câmara anterior (c). Isso corresponde ao mecanismo de obstrução do fluxo do humor aquoso no glaucoma agudo de ângulo fechado discutido na seção 6. Fisiopatologia.
Não se deite de costas; mantenha-se sentado ou semi-sentado
Evite ambientes escuros (a dilatação pupilar no escuro piora os sintomas)
Colírios mióticos (pilocarpina) devem ser administrados pelo oftalmologista após exame; não tente usar por conta própria
QO que fazer primeiro se uma substância química entrar no olho?
A
A prioridade máxima é iniciar imediatamente a lavagem do olho com bastante água da torneira3). Mesmo que não haja solução de lavagem específica, água da torneira ou engarrafada serve. Lave continuamente por pelo menos 30 minutos com o olho aberto. Vá para a emergência enquanto lava. Substâncias químicas alcalinas (como cal, cimento, removedor de mofo, alvejante) são particularmente graves e exigem uma resposta mais agressiva. Informe o nome do produto químico ao médico na consulta.
A retina é suprida por artérias terminais (poucas anastomoses arteriais) e sua tolerância à isquemia é menor que a do cérebro 1). As células ganglionares da retina começam a necrosar irreversivelmente 90–240 minutos após o início da isquemia 1). Devido a essa característica biológica, é chamado de “retinal stroke” (AVC ocular) 5), exigindo manejo hiperagudo semelhante ao AVC cerebral. Cerca de 25% dos casos de CRAO apresentam estenose da artéria carótida interna ipsilateral, com risco de AVC cerebral simultâneo ou sequencial, tornando essencial a colaboração com a neurologia 5).
Dentro do olho, o humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar e drena através do ângulo (limite entre a íris e a córnea) para manter a pressão intraocular. No glaucoma agudo de ângulo fechado, ocorre bloqueio pupilar (adesão entre a superfície posterior da íris e a superfície anterior do cristalino) → aumento da pressão na câmara posterior → abaulamento anterior da íris (iris bombans) → oclusão rápida do ângulo periférico → incapacidade de drenagem do humor aquoso → elevação abrupta da pressão intraocular (60–80 mmHg) 2). A alta pressão intraocular prejudica a circulação sanguínea na cabeça do nervo óptico, e o dano isquêmico ao nervo óptico torna-se irreversível se o tratamento for retardado 2).
Mecanismo de Penetração Tecidual em Traumas Químicos
Trauma alcalino (cal, cimento, removedor de mofo, etc.): O íon hidróxido (OH⁻) causa reação de saponificação de gorduras, dissolvendo membranas celulares e penetrando profundamente nos tecidos. Pode atingir o estroma corneano, câmara anterior, cristalino e corpo ciliar. O prognóstico é particularmente ruim porque a penetração continua 3).
Trauma ácido (ácido sulfúrico, ácido clorídrico, etc.): O íon hidrogênio (H⁺) causa coagulação de proteínas, e a camada coagulada formada bloqueia parcialmente a penetração posterior, um efeito autolimitante. A penetração é mais superficial em comparação com os álcalis 3).
Restaurar o pH para 7,0–7,4 por meio de irrigação ocular é o primeiro passo para interromper a progressão do dano tecidual 3).
No descolamento regmatogênico de retina, o líquido resultante da liquefação do vítreo flui através da ruptura para o espaço sub-retiniano, e o descolamento se espalha entre a retina sensorial e o epitélio pigmentar da retina (EPR) 4). A mácula (área posterior incluindo a fóvea) é a região mais importante para a função visual na retina, e quando descolada, inicia-se dano irreversível aos fotorreceptores. Na cirurgia antes do descolamento macular (cirurgia macula-on), muitos pacientes recuperam a acuidade visual para 1,0 ou mais, enquanto após o descolamento macular (macula-off), a recuperação visual é frequentemente limitada 4).
Quanto à eficácia da terapia trombolítica intra-arterial (ativador do plasminogênio tecidual: tPA) para CRAO, foi relatada melhora na acuidade visual quando administrada dentro de 4,5 horas do início dos sintomas 1). No entanto, é necessária avaliação de complicações incluindo risco de sangramento, e ensaios clínicos randomizados de grande porte ainda estão em andamento para verificar eficácia e segurança. A aplicação de um protocolo de manejo agudo semelhante ao acidente vascular cerebral na oftalmologia está sendo estudada 5).
O desenvolvimento de sistemas de tele-retinografia e tele-triagem usando smartphones e tablets está em andamento 12). Em áreas sem oftalmologistas especializados ou durante o período noturno, imagens de fundo de olho capturadas por não-oftalmologistas podem ser lidas em tempo real por oftalmologistas para determinar a urgência, e esses sistemas estão em fase de teste de demonstração.
Autoavaliação simples de acuidade visual e campo visual usando smartphone
O desenvolvimento de ferramentas simples de medição de acuidade visual e campo visual usando aplicativos de smartphone está ativo 12). Espera-se que sejam usadas para detecção precoce de descolamento de retina e monitoramento diário de defeitos de campo visual, mas a precisão que pode substituir equipamentos especializados ainda precisa ser verificada.
Detecção automática de emergências oftalmológicas por diagnóstico de imagem com IA
A análise de imagens de fundo de olho por IA usando aprendizado profundo está avançando para detecção automática não apenas de retinopatia diabética, mas também de glaucoma, DMRI, CRAO e descolamento de retina12). Ao ser usado para triagem em pronto-socorro e atenção primária, a triagem adequada para oftalmologistas especializados pode se tornar mais eficiente.
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