Ophthalmologische Notfälle sind ein Sammelbegriff für hochdringliche Augenerkrankungen, bei denen eine Verzögerung der angemessenen Behandlung zu irreversiblen Sehstörungen oder Erblindung führen kann. Das Auge besteht aus empfindlichem Nervengewebe und hat eine äußerst geringe Toleranz gegenüber Ischämie, Traumata und plötzlichem Anstieg des Augeninnendrucks.
Ein besonders wichtiger Punkt in der ophthalmologischen Notfallversorgung ist, dass es mehrere Erkrankungen gibt, bei denen es ein „Rennen gegen die Zeit“ gibt. Beim Zentralarterienverschluss der Netzhaut (CRAO) wird angenommen, dass die retinalen Ganglienzellen innerhalb von 90 bis 240 Minuten nach Beginn irreversibel absterben 1), was das Konzept „time is vision“ etabliert, analog zu „time is brain“ beim Hirninfarkt. Bei einem akuten Winkelblockglaukom-Anfall erreicht der Augeninnendruck 60–80 mmHg, und ohne schnelle Behandlung wird der Sehnervenschaden irreversibel 2). Bei chemischen Verletzungen (insbesondere Laugen) ist die Penetrationsfähigkeit hoch, und eine sofortige ausgiebige Augenspülung nach der Verletzung bestimmt die Prognose 3). Bei einer Netzhautablösung verbessert eine Operation vor der Makulaablösung (macula-on) die Sehprognose erheblich, daher ist die frühzeitige Erkennung von Vorboten unerlässlich 4).
Andererseits sind die anteriore ischämische Optikusneuropathie, Optikusneuritis und Hornhautgeschwüre semi-dringliche Erkrankungen, die innerhalb von 24 Stunden behandelt werden können. Die genaue Unterscheidung der Dringlichkeit ist der erste Schritt, um das Sehvermögen des Patienten zu schützen.
QWas tun, wenn man plötzlich auf einem Auge nichts mehr sieht?
A
Ein plötzlicher schmerzloser Sehverlust auf einem Auge kann auf einen Zentralarterienverschluss der Netzhaut (CRAO) hinweisen. Bei CRAO beginnt die irreversible Nekrose der retinalen Ganglienzellen innerhalb von 90–240 Minuten nach Beginn 1), und eine sofortige augenärztliche Notfallversorgung ist erforderlich. CRAO ist auch eng mit Hirninfarkten verbunden; bei etwa 25 % der Fälle liegt eine ipsilaterale Karotisstenose vor 5), daher kann ein Notfalltransport (Notruf 119) vorzuziehen sein. Auf keinen Fall „abwarten“ – sofort einen Arzt aufsuchen.
2. Dringendste Symptome und Erkrankungen (sofortige Vorstellung)
Fundusfoto eines Zentralarterienverschlusses der Netzhaut (CRAO): Netzhautaufhellung mit Ausnahme des Versorgungsgebiets der zilioretinalen Arterie (schwarzer Pfeil) und kirschroter Fleck
Salman AG, et al. Baseline composite fundus photograph of the left eye showing retinal whitening except for the cilioretinal artery distribution area (black arrow). F1000Res. 2022 Jun 1;11:600. Figure 1. PMCID: PMC9490277. DOI: 10.12688/f1000research.122293.2. License: CC BY 4.0.
Aufhellung der gesamten Netzhaut mit Ausnahme des Versorgungsgebiets der zilioretinalen Arterie (schwarzer Pfeil) und relative Rötung der Fovea: typischer Fundusbefund bei CRAO, korrespondierend zum kirschroten Fleck. Dieses Bild bezieht sich auf den Zentralarterienverschluss der Netzhaut (CRAO), der im Abschnitt „2. Dringendste Symptome und Erkrankungen“ behandelt wird.
Die folgenden Erkrankungen sind höchste Notfälle, bei denen eine Behandlung „innerhalb weniger Stunden“ die Sehprognose erheblich beeinflusst.
Grund der Dringlichkeit : Die Netzhaut wird von Endarterien versorgt und hat eine sehr geringe Ischämietoleranz. Innerhalb von 90–240 Minuten nach Beginn kommt es zu einer irreversiblen Nekrose der retinalen Ganglienzellen 1). Es wird als „retinaler Schlaganfall“ bezeichnet 5).
Behandlung : Augenmassage, Vorderkammerpunktion, intraarterielle Thrombolyse (tPA, innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn) 1). Zur Suche nach einem begleitenden Hirninfarkt ist eine Zusammenarbeit mit der Neurologie erforderlich.
② Akuter Winkelblockglaukomanfall
Symptome : Starke Augenschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, verschwommenes Sehen durch Hornhautödem, Rötung. Plötzlicher Anstieg des Augeninnendrucks auf 60–80 mmHg 2).
Grund der Dringlichkeit : Die durch den hohen Augeninnendruck verursachte Ischämie des Sehnervs schreitet schnell voran, und eine verzögerte Behandlung führt zu irreversiblen Sehnervenschäden 2). Aufgrund von Erbrechen und Kopfschmerzen besteht das Risiko einer Fehldiagnose als Magen-Darm- oder zerebrovaskuläre Erkrankung 2).
Behandlung : Schnelle Senkung des Augeninnendrucks durch Miotika (Pilocarpin), Betablocker-Augentropfen, intravenöse Carboanhydrasehemmer → Laser-Iridotomie2).
③ Netzhautablösung
Symptome (Reihenfolge der Prodrome) : Photopsien (Lichtblitze) → plötzliche Zunahme von Floatern → Gesichtsfeldausfall („ein Vorhang fällt herab“) 4).
Grund der Dringlichkeit : Wenn sich die Makula ablöst, ist die Seherholung begrenzt. Eine Operation vor der Makulaablösung (Makula-an) verbessert die Sehprognose erheblich 4). Das Risiko ist erhöht bei starker Kurzsichtigkeit, nach Kataraktoperation oder Trauma 4).
Behandlung : Verschluss des Risses (Laser, Kryotherapie), Skleraeindellung, Vitrektomie4).
④ Augenverletzung und chemische Verletzung
Symptome : Exposition gegenüber Chemikalien, Eindringen eines Fremdkörpers, Augenprellung. Starke Schmerzen, Tränenfluss, Lichtscheu, Sehverschlechterung.
Begründung der Dringlichkeit: Bei Laugenverätzungen dringt die Substanz durch Verseifung von Fetten tief in das Gewebe ein und erreicht das Hornhautstroma, die Vorderkammer und die Linse3). Säureverätzungen dringen aufgrund der Selbstbegrenzung durch Proteinkoagulation weniger tief ein als Laugen3).
Erstmaßnahme: Sofortige reichliche Augenspülung am Unfallort (Leitungswasser möglich). Mindestens 30 Minuten kontinuierliche Spülung3). Schweregradbeurteilung nach Roper-Hall- oder Dua-Klassifikation3).
⑤ Orbitaphlegmone (Orbitalzellulitis)
Symptome: Lidödem, Fieber, Exophthalmus, Bewegungseinschränkung des Auges, Sehverschlechterung.
Begründung der Dringlichkeit: Die häufigste Ursache ist die Ausbreitung einer Sinusitis, besonders bei Kindern6). Eine Ausdehnung auf den Sinus cavernosus mit Thrombose ist ein lebensbedrohlicher Notfall6).
Behandlung: Intravenöse Breitbandantibiotika (stationäre Aufnahme). Chirurgische Drainage bei Abszessbildung6).
3. Subakute Symptome und Erkrankungen (noch am selben oder am nächsten Tag)
Die folgenden Erkrankungen sind subakute Notfälle, die eine augenärztliche Untersuchung noch am selben oder am nächsten Tag erfordern. Sie sind nicht so dringend wie die vorherigen, können aber bei Vernachlässigung zu irreversiblen Schäden führen.
⑥ Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION) und Optikusneuritis
AION: Akuter Beginn nach dem 50. Lebensjahr. Häufig untere Quadrantenanopsie7). Bei der arteriitischen Form (Riesenzellarteriitis-assoziiert) ist der Ausschluss einer Temporalarteriitis dringend erforderlich, mit Bestimmung von BSG und CRP sowie sofortiger Gabe von Kortikosteroiden7). Aufgrund des Risikos einer Beteiligung des anderen Auges ist eine notfallmäßige Behandlung notwendig.
Optikusneuritis: Häufig bei jungen Frauen. Akute Sehminderung mit Schmerzen bei Augenbewegungen. Die Assoziation mit Multipler Sklerose (MS) ist wichtig, und eine MRT-Untersuchung auf zentralnervöse Läsionen ist erforderlich8).
⑦ Okulomotoriusparese (akute Doppelbilder)
Eine Okulomotoriusparese mit Pupillenerweiterung lässt an eine Kompression durch ein Aneurysma der Arteria communicans posterior vor der Ruptur denken. Eine notfallmäßige Suche nach einem Aneurysma mittels MRT/MRA und CTA des Kopfes ist erforderlich9).
Bei der diabetischen Okulomotoriusparese ist die Pupille oft nicht betroffen, was zur Unterscheidung von einem Aneurysma nützlich ist9).
Eine populationsbasierte Studie in JAMA Ophthalmology ergab, dass 6,4 % der erworbenen Okulomotoriusparesen auf ein Aneurysma zurückzuführen waren9).
⑧ Hintere Skleritis / Optikusneuritis (starke Schmerzen im hinteren Augenbereich)
Schmerzverstärkung bei Augenbewegungen ist ein charakteristischer Befund.
B-Scan-Ultraschall bestätigt Skleraverdickung und Flüssigkeitsansammlung in der hinteren Tenon-Kapsel (T-Zeichen)8).
Behandlung mit NSAR oder Kortikosteroiden ist erforderlich.
Weißes Hornhautinfiltrat: Hinweis auf infektiöse Keratitis (Hornhautulkus)10). Differenzierung zwischen Bakterien, Pilzen, Acanthamoeba und Durchführung eines Hornhautabstrichs zur Kultur.
Flare und Zellen in der Vorderkammer: Hinweis auf akute anteriore Uveitis10). HLA-Typisierung und Suche nach systemischen Erkrankungen erforderlich.
Kontaktlinsenträger: Ausschluss von Pseudomonas aeruginosa und Acanthamoeba ist besonders wichtig10).
QWo soll man bei einem augenärztlichen Notfall hingehen?
A
Die augenärztlichen Notaufnahmen von Universitätskliniken oder allgemeinen Krankenhäusern sind geeignet, da sie 24 Stunden verfügbar sind. Falls ein Augenarzt vorhanden ist, ist es wünschenswert, die Notfallkontaktdaten vorher zu überprüfen. Bei Verdacht auf CRAO (plötzlicher schmerzloser Sehverlust) oder chemische Exposition des Auges nachts oder an Feiertagen ist es wichtig, einen Notfalltransport über die 119 zu wählen, ohne auf die Öffnungszeiten der Augenarztpraxis zu warten. Es ist auch hilfreich, die lokalen Notfallmedizin-Informationen (z. B. #7119) zu nutzen, um die nächstgelegene verfügbare Einrichtung zu finden.
In der augenärztlichen Notfallmedizin kann eine angemessene Erstversorgung unmittelbar nach der Verletzung die endgültige Sehprognose erheblich beeinflussen. Genaue Kenntnisse der Ersten Hilfe sind für den Patienten selbst, die Familie und nicht-augenärztliches medizinisches Personal unerlässlich.
Verlauf des Hornhautödems nach einer chemischen Verletzung: von schwerem Stromaödem und Descemet-Falten unmittelbar nach der Verletzung bis zur Aufklärung nach 6 Monaten.
Shimazaki J, et al. Photographs of anterior segments (A) and central corneal thickness data (CCT; B). A. Chemical injury of the cornea causes severe corneal edema and endothelial damage immediately after chemical injury. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. DOI: 10.1371/journal.pone.0138076. License: CC BY 4.0.
Spaltlampenfotos und Daten der zentralen Hornhautdicke (CCT) zeigen den Verlauf eines schweren Hornhautödems mit Descemet-Falten, das unmittelbar nach einer chemischen Verletzung auftrat, bis zur Aufklärung 6 Monate nach der Verletzung. Dies entspricht den Zielen und der Prognose der Erstversorgung bei chemischen Verletzungen, die im Abschnitt „5. Grundlagen der Ersten Hilfe“ behandelt werden.
Die Zeit von der Verletzung bis zum Beginn der Augenspülung steht in direktem Zusammenhang mit der Geschwindigkeit der pH-Wiederherstellung der Augenoberfläche und der endgültigen Prognose 3).
Sofort am Verletzungsort mit reichlich Leitungswasser spülen (Leitungswasser ist auch ohne spezielle Spüllösung akzeptabel).
Das Auge offen halten und spülen (wenn möglich, das Lid umstülpen).
Mindestens 30 Minuten kontinuierlich spülen.
Während der Spülung die Notaufnahme aufsuchen (nicht warten, bis die Spülung beendet ist).
Die beteiligte Chemikalie identifizieren (Alkali oder Säure, Produktname) und bei der Vorstellung mitteilen.
pH nach der Spülung überprüfen (Ziel: pH 7,0–7,4) 3).
Perforierende Verletzung (durch scharfen Gegenstand) : Keinen Druck auf den Augapfel ausüben. Das Auge mit einer sauberen Kappe oder einem Augenschutz abdecken und ohne Druck transportieren11). Keine Augentropfen einträufeln oder mit Gaze drücken.
Stumpfes Trauma (Schlag) : Kühlen und Ruhe. Bei Anzeichen einer Augapfelruptur (Hypotonie, Hyphäma, Glaskörperprolaps) sofortige Notfallversorgung11).
Fremdkörper auf der Augenoberfläche : Mit künstlichen Tränen oder sauberem Wasser ausspülen. Tief eingedrungene Fremdkörper nicht gewaltsam entfernen11).
Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT) eines akuten Winkelblockglaukoms: Winkelblock und deutliche Vorderkammerabflachung in beiden Augen
Shimazaki Y, et al. AS-OCT performed at the acute phase confirms the angle closure in both eyes (a and b). Note the presence of shallow anterior chamber (c). BMC Ophthalmol. 2018 Feb 17;18:50. Figure 2. PMCID: PMC5816554. DOI: 10.1186/s12886-018-0718-z. License: CC BY 4.0.
Das in der akuten Phase durchgeführte Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT) zeigt einen Winkelblock (a, b) und eine deutliche Vorderkammerabflachung (c) in beiden Augen. Dies entspricht dem Mechanismus der Kammerwasserabflussblockade beim akuten Winkelblockglaukom, der im Abschnitt « 6. Pathophysiologie » behandelt wird.
Nicht hinlegen; sitzende oder halbsitzende Position einnehmen
Dunkle Umgebungen vermeiden (Pupillenerweiterung im Dunkeln verschlechtert die Symptome)
Sofort einen augenärztlichen Notdienst aufsuchen
Miotika (Pilocarpin) sollten nach augenärztlicher Untersuchung vom Arzt verabreicht werden; keine Selbstmedikation versuchen
QWas ist als Erstes zu tun, wenn eine Chemikalie ins Auge gelangt?
A
Die oberste Priorität ist, sofort mit dem Spülen mit reichlich Leitungswasser zu beginnen3). Auch wenn keine spezielle Augenspüllösung vorhanden ist, reicht Leitungswasser oder Flaschenwasser. Mindestens 30 Minuten lang kontinuierlich spülen, während das Auge offen bleibt. Während des Spülens den Notdienst aufsuchen. Alkalische Chemikalien (Kalk, Zement, Schimmelentferner, Bleichmittel usw.) sind besonders schwerwiegend und erfordern ein aggressiveres Vorgehen. Geben Sie bei der Untersuchung den Produktnamen der Chemikalie an.
Die Netzhaut wird von Endarterien versorgt (wenig Anastomosen zwischen den Arterien) und ihre Ischämietoleranz ist geringer als die des Gehirns1). 90 bis 240 Minuten nach Beginn der Ischämie kommt es zur irreversiblen Nekrose der retinalen Ganglienzellen1). Aufgrund dieser biologischen Eigenschaft wird sie als „retinaler Schlaganfall“ (Augenschlaganfall) bezeichnet5) und erfordert eine Behandlung in der hyperakuten Phase analog zum Hirnschlaganfall. Bei etwa 25 % der CRAO-Fälle liegt eine ipsilaterale Stenose der A. carotis interna vor, mit dem Risiko eines gleichzeitigen oder aufeinanderfolgenden Hirnschlaganfalls, weshalb die Zusammenarbeit mit der Neurologie unerlässlich ist5).
Im Auge wird Kammerwasser vom Ziliarkörper produziert und fließt über den Kammerwinkel (Grenze zwischen Iris und Hornhaut) ab, um den Augeninnendruck aufrechtzuerhalten. Beim akuten Winkelblockglaukom führt ein Pupillarblock (Adhäsion zwischen Irisrückfläche und Linsenvorderfläche) → Anstieg des Drucks in der Hinterkammer → Vorwölbung der Iris nach vorne (Iris bombée) → schneller Verschluss des peripheren Kammerwinkels → Unmöglichkeit des Kammerwasserabflusses → plötzlicher Anstieg des Augeninnendrucks (60–80 mmHg)2). Der hohe Augeninnendruck beeinträchtigt die Blutzirkulation der Papille, und ischämische Schäden des Sehnervs werden bei verzögerter Behandlung irreversibel2).
Mechanismus der Gewebepenetration bei chemischen Verletzungen
Laugenverletzungen (Kalk, Zement, Schimmelentferner usw.) : Hydroxidionen (OH⁻) verursachen eine Verseifung von Fetten, lösen Zellmembranen auf und dringen tief in das Gewebe ein. Sie können das Hornhautstroma, die Vorderkammer, die Linse und den Ziliarkörper erreichen. Da die Penetration anhält, ist die Prognose besonders schlecht3).
Säureverletzungen (Schwefelsäure, Salzsäure usw.) : Wasserstoffionen (H⁺) koagulieren Proteine, und die gebildete Koagulationsschicht wirkt als eine gewisse Barriere gegen weitere Penetration (Selbstbegrenzung). Die Penetration ist im Vergleich zu Laugen flacher3).
Das Spülen des Auges, um den pH-Wert auf 7,0–7,4 zu bringen, ist der erste Schritt, um das Fortschreiten der Gewebeschädigung zu stoppen3).
Bei der rhegmatogenen Netzhautablösung gelangt Flüssigkeit aus der Verflüssigung des Glaskörpers durch den Riss in den subretinalen Raum und führt zu einer Ablösung zwischen der neurosensorischen Netzhaut und dem retinalen Pigmentepithel (RPE)4). Die Makula (hinterer Pol mit Fovea) ist der funktionell wichtigste Bereich der Netzhaut; wenn sie sich ablöst, beginnen irreversible Schäden an den Photorezeptoren. Während eine Operation vor der Makulaablösung (Macula-on-Operation) oft eine postoperative Sehschärfe von 1,0 oder besser ermöglicht, ist die Seherholung nach Makulaablösung (Macula-off) oft begrenzt4).
Die Wirksamkeit der intraarteriellen Thrombolyse (Gewebe-Plasminogen-Aktivator: tPA) bei Zentralarterienverschluss (CRAO) wurde mit einer Verbesserung der Sehschärfe bei Verabreichung innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn berichtet 1). Eine Bewertung der Komplikationen einschließlich Blutungsrisiko ist jedoch erforderlich, und die Überprüfung von Wirksamkeit und Sicherheit durch große randomisierte kontrollierte Studien wird fortgesetzt. Die Anwendung von Akutmanagementprotokollen analog zum Hirninfarkt im ophthalmologischen Bereich wird untersucht 5).
Die Entwicklung von Telefundusfotografie- und Teletriage-Systemen mit Smartphones und Tablets schreitet voran 12). Ein System, bei dem ein Augenarzt in Echtzeit Fundusbilder interpretiert, die von Nicht-Augenärzten aufgenommen wurden, auch in Gebieten ohne Facharzt oder nachts, um die Dringlichkeit zu beurteilen, befindet sich in der experimentellen Erprobungsphase.
Einfache Selbstkontrolle von Sehschärfe und Gesichtsfeld per Smartphone
Die Entwicklung einfacher Messwerkzeuge für Sehschärfe und Gesichtsfeld mittels Smartphone-Apps ist aktiv 12). Ihre Anwendung wird zur Früherkennung von Netzhautablösungen und zur täglichen Überwachung von Gesichtsfeldausfällen erwartet, aber die Genauigkeit als Ersatz für spezielle Geräte muss weiterhin überprüft werden.
Automatische Erkennung von augenärztlichen Notfällen durch KI-Bilddiagnostik
Die KI-gestützte Fundusbildanalyse mittels Deep Learning wird nicht nur bei diabetischer Retinopathie, sondern auch bei der automatischen Erkennung von Glaukom, AMD, CRAO und Netzhautablösung eingesetzt 12). Der Einsatz zum Screening in Notaufnahmen und der Primärversorgung könnte eine effizientere Triage zum Augenarzt ermöglichen.
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