Syphilitische Uveitis

Auf einen Blick

Die syphilitische Uveitis ist eine durch Treponema pallidum verursachte infektiöse Uveitis, die als „großer Imitator“ vielfältige Augenmanifestationen zeigt⁵⁾.
Sie tritt bei etwa 5 % der Patienten mit sekundärer Syphilis auf und macht etwa 10 % aller infektiösen Uveitiden aus³⁾.
In den letzten Jahren ist die Zahl der Syphilis-Meldungen im Inland stark angestiegen; bei Uveitis unklarer Ursache sollte stets an Syphilis gedacht werden.
Der häufigste Typ ist die Panuveitis (75 %), wobei eine Chorioretinitis in 93 % der Fälle vorliegt³⁾⁴⁾.
ASPPC (akute syphilitische posteriore plakoide Chorioretinitis) ist eine charakteristische Sonderform.
Die Diagnose erfolgt durch Kombination eines nicht-treponemalen Tests (RPR) und eines treponemalen Tests (TPHA/EIA). Ein RPR ≥ 16 und TPHA ≥ 1.280 weisen auf hohe Aktivität hin¹⁰⁾.
Die Standardbehandlung ist eine hochdosierte intravenöse Penicillin-G-Gabe (1.800–2.400 Millionen Einheiten/Tag über 10–14 Tage) analog zur Neurosyphilis ¹⁾.
Die alleinige Gabe von Steroiden ohne Antibiotika ist kontraindiziert. Es kann zu einer Netzhautnekrose der gesamten Dicke kommen ⁴⁾.
Bei der Diagnose einer Syphilis sollte bei allen Patienten ein HIV-Test durchgeführt werden. Bei HIV-Koinfektion tritt die Erkrankung häufiger beidseitig und schwerwiegender auf ¹⁾.
Die Behandlungserfolgsrate ist mit etwa 90 % hoch, und eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind der Schlüssel zur visuellen Prognose ³⁾.

1. Was ist eine syphilitische Uveitis?

Die syphilitische Uveitis ist ein Zustand, bei dem Treponema pallidum hämatogen in das Auge eindringt und eine intraokulare Entzündung verursacht. Syphilis ist eine sexuell übertragbare Infektion, die durch das Spirochät Treponema pallidum verursacht wird. Die symptomatische manifeste Syphilis wird in die Stadien 1 bis 4 eingeteilt. In den letzten Jahren sind die Stadien 3 und 4 selten, die meisten Fälle sind latente Syphilis ohne Haut- oder Schleimhautläsionen. Bei erworbener Syphilis tritt eine Uveitis bei etwa 5 % im Sekundärstadium auf. Augenveränderungen durch angeborene Syphilis sind in Japan aufgrund der verbesserten Perinatalversorgung fast nicht vorhanden.

Weltweit werden jährlich 5,7–6 Millionen neue Syphilis-Infektionen bei 15- bis 49-Jährigen gemeldet ¹⁾⁵⁾. Die Häufigkeit der okulären Syphilis beträgt etwa 0,6–2 % aller Syphilisfälle ¹⁾²⁾ und macht etwa 10 % aller infektiösen Uveitiden aus ³⁾. Eine Studie in North Carolina ergab 63 Fälle von okulärer Syphilis bei 4.232 Patienten (1,5 %), von denen 38 % im Stadium 1 oder 2 diagnostiziert wurden ¹⁾.

Auch in Japan nehmen die Infektionsfälle wieder zu: von weniger als 1.000 gemeldeten Fällen im Jahr 2011 auf über 6.000 im Jahr 2017. Dieser Anstieg betrifft hauptsächlich MSM (Männer, die Sex mit Männern haben) und Patienten mit HIV-Koinfektion. Aufgrund des vielfältigen klinischen Bildes wird sie als „der große Imitator“ bezeichnet ¹⁾⁵⁾. Therapeutisch wird sie wie eine Neurosyphilis behandelt.

Q In welchem Stadium der Syphilis tritt die Augenbeteiligung auf?

Die Augenbeteiligung kann in allen Stadien der Syphilis auftreten, einschließlich der Stadien 1 bis 3 und der Latenzphase. Am häufigsten tritt sie im Sekundärstadium der erworbenen Syphilis auf, wobei die Uveitis im Vordergrund steht. Augensymptome können der erste Hinweis auf eine Syphilis sein, daher sollte bei einer Uveitis unklarer Ursache immer eine Syphilis in Betracht gezogen werden.

Q Was bedeutet es, dass Syphilis der „große Imitator“ ist?

Die Augenveränderungen der Syphilis sind vielfältig: Entzündung des vorderen Augenabschnitts, Uveitis, Optikusneuritis, Chorioretinitis usw. und ähneln vielen anderen Augenkrankheiten. Dies führt oft zu einer verzögerten Diagnose, und dieses vielfältige klinische Bild ist der Grund für die Bezeichnung „großer Imitator“ ⁵⁾.

2. Erreger und Übertragungswege

Erreger

Treponema pallidum (Treponema pallidum subsp. pallidum): obligater Parasit der Ordnung Spirochaetales¹⁾.
Langsames Wachstum und Fähigkeit, in immunprivilegierte Gewebe wie Auge, ZNS und Plazenta einzudringen¹⁾.

Übertragungswege

Sexueller Kontakt: Hauptübertragungsweg mit einer Übertragungsrate von etwa 60 %¹⁾.
Transplazentare Infektion: Ursache der konnatalen Syphilis¹⁾.
Transmuköser und transkutaner Kontakt: erreicht nach hämatogener Aussaat das Augengewebe.

Risikofaktoren

MSM (Männer, die Sex mit Männern haben): Hauptrisikofaktor, treibende Kraft des jüngsten Infektionsanstiegs¹⁾. Alle Fälle mit positiven Syphilis-Antikörpern im Glaskörper waren HIV-positiv, mit einer medianen CD4-Zellzahl von 228/μL⁴⁾.
HIV-Koinfektion: erhöht das Risiko einer okulären Syphilis um etwa das Zweifache¹⁾. Sie tritt häufiger bilateral auf und betrifft häufiger den hinteren Augenabschnitt. Die Prävalenz steigt bei CD4-Zahlen <200 Zellen/ml und Viruslast >200 Kopien/ml. Die Immunschwäche verschlimmert die Augenläsionen der Syphilis und erhöht das Risiko serologischer falsch-negativer Ergebnisse.
Mehrere Sexualpartner, Nichtgebrauch von Kondomen⁸⁾.
IRIS (Immunrekonstitutionssyndrom): kann nach Beginn einer ART bei HIV-positiven Patienten auftreten¹¹⁾.

Konnatale Syphilis

Sie entsteht durch transplazentare Infektion. Die frühe konnatale Syphilis (Geburt bis 3 Monate) zeigt eine Chorioretinitis. Die späte konnatale Syphilis ist durch die klassische Hutchinson-Trias (schraubendreherförmige Zähne, Innenohrschwerhörigkeit, interstitielle Keratitis) gekennzeichnet. Der Fundus der späten konnatalen Syphilis zeigt einen Salz-und-Pfeffer-Fundus (disseminierte chorioretinale Atrophie) mit Proliferation retinaler Pigmentzellen, manchmal ähnlich einer Retinitis pigmentosa.

Q Ist ein HIV-Test erforderlich, wenn Syphilis diagnostiziert wurde?

Eine HIV-Koinfektion ist ein wichtiger Risikofaktor für okuläre Syphilis, und ein HIV-Test wird bei allen Patienten zum Zeitpunkt der Syphilis-Diagnose empfohlen¹⁾. Bei HIV-Positiven nimmt die Schwere der Uveitis zu und sie tritt häufiger bilateral auf, was das klinische Bild verändert. Zudem ist zu beachten, dass serologische Tests bei AIDS falsch negativ ausfallen können.

3. Stadieneinteilung und Augenkomplikationen

Die 4 Stadien der Syphilis und der Zeitpunkt der Augenbeteiligung

Primärstadium

Inkubationszeit: 10–90 Tage.

Primäraffekt: Schmerzlose Verhärtung an der Inokulationsstelle. Verschwindet nach etwa 4 Wochen. Kann an der Bindehaut oder um das Auge herum auftreten.

Sekundärstadium

Auftreten: 4–10 Wochen nach dem Primäraffekt.

Systemische Aussaat: Hämatogene Beteiligung von Nervensystem, Augen, Verdauungstrakt und Leber. Das Auge ist in etwa 10 % der Fälle betroffen. Ein makulopapulöser Ausschlag an Handflächen und Fußsohlen tritt bei über 70 % der Fälle auf.

Augenbefunde: Vorwiegend Uveitis, Retinitis und Optikusneuritis.

Latenzstadium

Klassifikation: Früh (innerhalb eines Jahres) und Spät (nach einem Jahr).

Verlauf: Etwa ein Drittel der unbehandelten Fälle schreitet zum Tertiärstadium fort. Auch asymptomatisch kann sich eine okuläre Syphilis manifestieren.

Tertiärstadium

Kardiovaskulär: Aortitis, Aortenaneurysma.

Neurosyphilis: Meningeale Syphilis, meningovaskuläre Syphilis, Tabes dorsalis, progressive Paralyse.

Augenbefunde : Argyll-Robertson-Pupille, Optikusatrophie, Gumma.

Gumma : benigne lokale granulomatöse Reaktion. Tritt im ganzen Körper auf, einschließlich Aderhaut und Iris.

Augensymptome nach Stadium

Die Augenbefunde variieren stark je nach Stadium der Syphilis.

Klassifikation	Auftretenszeitpunkt	Hauptaugensymptome
Angeborene Syphilis (früh)	Geburt bis 3 Monate	Retinochoroiditis
Angeborene Syphilis (spät)	Ab Schulalter	Interstitielle Keratitis, Iritis, Dakryozystitis
Erworbene primäre Syphilis	3 Wochen bis 3 Monate	Schanker an Lid und Bindehaut
Erworben, Sekundärstadium	4–10 Wochen	Blepharitis, Konjunktivitis, Keratitis, Iridozyklitis, Irisknötchen, Skleritis, Chorioretinitis, Glaskörperentzündung, Optikusneuritis, Netzhautvaskulitis, exsudative Netzhautablösung
Erworben, Spätstadium	Mehrere Jahre bis Jahrzehnte	Lidgumma, interstitielle Keratitis, Skleritis, Uveitis, Papillitis, Argyll-Robertson-Pupille, Linsenluxation, sekundäre Retinitis pigmentosa

Häufigkeit nach Krankheitstyp

Krankheitstyp	Häufigkeit
Panuveitis	75%³⁾
Chorioretinitis	93%⁴⁾
Granulomatöse Iridozyklitis	46%¹⁾
Hypopyon	6%²⁾

4. Klinisches Bild

Fundus-, FAF-, OCT- und Fluoreszenzangiographiebilder einer syphilitischen Uveitis mit plakoider Aderhaut-Netzhautläsion am hinteren Pol

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

Am Fundus beider Augen zeigen sich gelb-weiße plakoide Läsionen mit Betonung des hinteren Pols, die auf eine syphilitische hintere Uveitis hindeuten. FAF, OCT und Fluoreszenzangiographie bestätigen die Ausdehnung der Läsionen, die Schädigung der äußeren Netzhaut, die Anfärbung der Läsionen und die papilläre Hyperfluoreszenz.

Subjektive Symptome

Sehverschlechterung: Akut bis chronisch fortschreitend. Der Schweregrad reicht von leichter Verschwommenheit bis zu schwerer Sehbehinderung. Verursacht durch Netzhaut-Aderhaut-Läsionen oder Glaskörpertrübungen.
Mouches volantes und Photopsien: Treten mit Glaskörpertrübungen oder Retinitis auf.
Augenschmerz und Rötung: Bei Entzündung des vorderen Augenabschnitts (Uveitis, Skleritis) feststellbar.
Photophobie: Nimmt mit dem Fortschreiten der Entzündung zu. Verstärkt sich bei begleitender Iridozyklitis.
Einseitig oder beidseitig (bei HIV-Positiven häufiger beidseitig)²⁾.
Augensymptome können das erste Anzeichen einer Syphilis sein²⁾⁵⁾.

Klinische Befunde

Die Befunde der okulären Syphilis sind je nach betroffenem Bereich vielfältig. Die Panuveitis ist die häufigste Form (75%)³⁾, und eine Chorioretinitis wird bei 93% der hinteren Augenabschnittsbefunde festgestellt⁴⁾.

Befunde des vorderen Augenabschnitts

Bindehaut: Im Stadium 1 Schanker, im Stadium 2 leichte Konjunktivitis, im Stadium 3 Gumma.

Lederhaut: Episkleritis (häufig im Stadium 2), Skleritis (häufig im Stadium 3). Knotig oder diffus.

Syphilitische Keratitis interstitialis: Immunvermittelte, nicht-ulzeröse, nicht-eitrige interstitielle Keratitis. Neovaskularisation → Hinterlassen von Geistergefäßen. Eines der Hutchinson-Trias bei angeborener Syphilis.

Granulomatöse Iridozyklitis: Häufigste Augenform der syphilitischen Uveitis (46 %) ¹⁾. Kann vordere Synechien und Irisatrophie hinterlassen. Charakteristisch ist die Resistenz gegenüber steroidhaltigen Augentropfen.

Hypopyon und Hornhautpräzipitate: Bilaterales Hypopyon wird in etwa 6 % der Fälle beobachtet ²⁾. Kann mutton-fat-Präzipitate bilden.

Uvea und hinterer Augenabschnitt

Intermediate, posteriore und Panuveitis: Kann anteriore, posteriore oder Panuveitis sein. Granulomatös oder nicht-granulomatös.

ASPPC (Akute syphilitische posteriore plakoide Chorioretinitis): Spezielle Form, charakteristisch für Patienten mit sekundärer Syphilis. Plakoide, gelbe Läsionen auf RPE-Ebene in der Makula und peripapillär. Im OCT zeigen sich Risse und hyperreflektive Erhebungen der äußeren Netzhaut und des RPE ³⁾. In der FAF hyper- und hypofluoreszierende Flecken. Gutes Ansprechen auf Antibiotikatherapie.

Netzhautvaskulitis und Retinitis: Arteriitis wird als charakteristisch angesehen, aber auch Phlebitis ist häufig und kann zu einer Weißfärbung führen ⁹⁾. Nicht-perfundierte Bereiche können proliferative Veränderungen verursachen. „Mattglasartige Netzhautinfiltrate“ und „kleine cremefarbene Ablagerungen auf der Netzhautoberfläche“ sind charakteristische Befunde ¹⁾⁵⁾.

Starke Glaskörpertrübung: Kann wenige Tage nach Gabe von Penicillin-Antibiotika schnell zurückgehen.

Sehnerv und Neuroophthalmologie

Optikusneuritis: Ein- oder beidseitig. Anteriore oder retrobulbäre Optikusneuritis, Papillenödem, Neuroretinitis, Optikusatrophie. Eine Beteiligung des Sehnervs wird bei 12–78 % der okulären Syphilis beobachtet ³⁾. Bei verzögerter Behandlung kann eine Optikusatrophie auftreten und die Sehprognose beeinträchtigen.

Argyll-Robertson-Pupille: Miosis, fehlende Lichtreaktion, aber erhaltene Nahreaktion. Häufig im Stadium 3, kann aber auch früher auftreten ⁵⁾.

Augenbewegungsstörungen: Im Stadium 3 durch Syndrom der oberen Orbitalspalte, Hirnstamminfarkt oder Aneurysma-Kompression verursacht. Bei begleitender Neurosyphilis tritt Doppeltsehen auf.

Q Was ist ASPPC für ein Befund?

ASPPC (Akute syphilitische posteriore plakoide Chorioretinitis) ist ein hochspezifischer hinterer Augenabschnittsbefund der Syphilis, bei dem sich am hinteren Pol große plakoide (plazentaähnliche) gelb-weiße Läsionen bilden ⁵⁾. In der Fluoreszenzangiographie zeigt sich eine charakteristische frühe Hypofluoreszenz und späte Hyperfluoreszenz. Im OCT sind ein Bruch der äußeren Netzhaut und des RPE mit hyperreflektiver Erhebung zu sehen, und es spricht gut auf eine Antibiotikatherapie an.

5. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Bei Uveitis unklarer Ursache sollte immer an Syphilis gedacht werden, und es ist wichtig, einen hohen Verdachtsindex zu haben. Bei der Abklärung der Ursache einer Uveitis sollten unbedingt serologische Tests auf Syphilis durchgeführt werden.

Serologische Tests

In der klinischen Praxis werden ein nicht-treponemaler Test und ein spezifischer Treponementest kombiniert.

Testart	Repräsentative Tests	Merkmale / Verwendung
Nicht-treponemale Tests (STS)	RPR (Rapid Plasma Reagin), VDRL	Hohe Sensitivität, früh positiv. Biologisch falsch-positive möglich. Parallel zur Infektionsaktivität → Verwendung für Screening und Therapieerfolgskontrolle.
Treponementests (TP-Antigen-Methode)	TPHA, FTA-ABS, TP-PA, EIA	Positiv bestätigt Syphilis. Bleibt auch nach Behandlung lange positiv → ungeeignet für Therapiebeurteilung.

Aktivitätsbeurteilung: RPR ≥ 16-fach, TPHA ≥ 1.280-fach → hohe Aktivität¹⁰⁾. In einem Fallbericht zeigte sich ein hoher RPR-Titer von 1:256³⁾.
Beurteilung des Therapieerfolgs: RPR ≤ 8-fach oder Abfall auf ≤ 1/4 des Ausgangswerts → wirksame Antisyphilistherapie¹⁰⁾.
Prozonenphänomen: Bei hohen Titern können nicht-treponemale Tests falsch negativ ausfallen (Verdünnungstest erforderlich).
Reverse Sequenz-Algorithmus: Zuerst treponemaler Test (EIA/CLIA) → bei Positivität nicht-treponemaler Test. Vorteilhaft für die Erkennung früher Fälle¹⁾. Bei diskrepanten Ergebnissen (treponemal positiv, nicht-treponemal negativ) erneute Testung mittels TP-PA.

Intravitreale Antikörpertestung

Der Nachweis von Syphilis-Antikörpern mittels EIA im Glaskörper zeigt eine Sensitivität von 90,9 % und eine Spezifität von 100 %⁴⁾. Auch bei HIV-Koinfektion, bei der serologische Tests falsch negativ ausfallen können, ist die Methode diagnostisch nützlich.

Test	Sensitivität	Spezifität
Serum-EIA	Hohe Sensitivität (Screening)	Hohe Spezifität
Glaskörper-EIA	90,9 %⁴⁾	100 %⁴⁾

Liquoruntersuchung (CSF)

Bei okulärer Syphilis wird eine Liquoruntersuchung zur Beurteilung einer möglichen Neurosyphilis empfohlen ⁴⁾. Liegen isolierte Augensymptome, bestätigte Augenveränderungen und ein positiver Treponementest vor, ist eine Liquoruntersuchung vor Behandlung nicht zwingend erforderlich ³⁾. Bei Verdacht auf Optikusneuritis, Augenmuskellähmung oder Hirnnervensymptome wird eine Lumbalpunktion durchgeführt.

CSF-VDRL : hohe Spezifität, aber geringe Sensitivität. Ein positives Ergebnis bestätigt die Diagnose einer Neurosyphilis.
CSF FTA-ABS : hohe Sensitivität, aber geringe Spezifität.

Ophthalmologische Bildgebung

Fluoreszenzangiographie (FA) : Anfärbung der Gefäßwände, Gefäßleckage (in 100% der Fälle nachweisbar ⁴⁾), Hyperfluoreszenz der Papille, Leopardenfleckenmuster bei ASPPC ¹⁾. Auch zur Überwachung des Therapieerfolgs nützlich.
Optische Kohärenztomographie (OCT) : Veränderungen der äußeren Netzhaut (Zerstörung der EZ/IZ-Bänder, RPE-Abhebung), zystoides Makulaödem, epiretinale Membran ³⁾. EZ-Schädigung tritt in 89% der Fälle auf ⁴⁾.
Autofluoreszenz (FAF) : Bei ASPPC zeigen sich hyper- und hypofluoreszente Flecken ³⁾.
Ultraweitwinkel-Fundusfotografie : Nützlich zur Erfassung peripherer Läsionen.

Q Bei welchen Fällen ist der intravitreale Antikörpertest sinnvoll?

Er ist nützlich bei HIV-koinfizierten Patienten, bei denen serologische Tests häufig falsch negativ ausfallen, und bei Patienten mit negativen serologischen Tests, bei denen jedoch der starke Verdacht auf eine syphilitische Uveitis besteht ⁴⁾. Der Glaskörper-EIA hat eine Spezifität von 100%; ein positives Ergebnis liefert den diagnostischen Nachweis einer syphilitischen Uveitis.

6. Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose umfasst Sarkoidose, tuberkulöse Uveitis, akute Netzhautnekrose (ARN)/PORN, APMPPE, serpiginöse Chorioiditis, Zytomegalievirus-Retinitis, Toxoplasma-Retinitis, Morbus Behçet und intraokuläres Lymphom ⁴⁾⁷⁾. Da der direkte Nachweis von T. pallidum im Auge nicht möglich ist, beruht die Diagnose der okulären Syphilis auf der Kombination von serologischen Tests und klinischen Befunden ¹⁰⁾. Bei HIV-positiven Patienten ist besondere Vorsicht geboten, da serologische Tests bei AIDS falsch negativ ausfallen können.

7. Standardtherapie

Antibiotikatherapie

Orale Antisyphilitika-Therapie (leichte Fälle, ambulante Behandlung):

Sawacillin-Tabletten (250 mg) 4 Tabletten 4-mal täglich für 4 Wochen¹⁰⁾.

Neurosyphilis und okuläre Syphilis (stationär, intravenöse Therapie) :

Syphilitische Uveitis tritt häufig in Verbindung mit Neurosyphilis auf, und die Standardtherapie ist hochdosierte intravenöse Penicillin-Therapie. Die erste Wahl ist die intravenöse Gabe von wässrigem Penicillin G.

Schema	Dosierung und Methode
Wässriges kristallines Penicillin G (erste Wahl)	18–24 Millionen Einheiten/Tag (3–4 Millionen Einheiten i.v. alle 4 Stunden oder Dauerinfusion) × 10–14 Tage¹⁾²⁾³⁾⁵⁾
Procain-Penicillin G (Alternative)	2,4 Millionen Einheiten i.m. 1-mal täglich + Probenecid 500 mg p.o. 4-mal täglich × 10–14 Tage¹⁾²⁾
Ceftriaxon (Alternative)	1–2 g i.m. oder i.v. 1-mal täglich × 14 Tage¹⁾⁴⁾⁶⁾

Die Erfolgsrate der Behandlung wird mit etwa 90 % angegeben³⁾.

Nwaobi et al. (2023) berichteten über einen 46-jährigen Mann mit okulärer Syphilis (RPR 1:64, TPHA 1:512), der wegen Neurosyphilis mit i.v. PCG 4 Millionen Einheiten alle 4 Stunden behandelt wurde und nach 6 Monaten eine Sehverbesserung zeigte²⁾.

Lokale Augentherapie und entzündungshemmende Therapie

Steroid-Augentropfen + Mydriatikum-Augentropfen (bei Entzündung des vorderen Augenabschnitts).
Bei starker Entzündung zusätzlich systemische Steroidgabe. Steroide jedoch erst nach Beginn der Antibiotikatherapie anwenden.
Zusätzlich zur antisyphilitischen Therapie mit Penicillin-Antibiotika wird bei starker Entzündung eine systemische Steroidtherapie zur Entzündungshemmung durchgeführt.

Chirurgische Behandlung und Management von Netzhautkomplikationen

Netzhautphotokoagulation von nicht perfundierten Arealen.
Vitrektomie bei proliferativer Vitreoretinopathie.
Bei Komplikationen wie Glaskörperblutung oder traktiver Netzhautablösung wird eine Vitrektomie (PPV) in Betracht gezogen²⁾.

Beurteilung des Therapieerfolgs

Der Verlauf des RPR (Lipidantigen-Test) dient als Referenz. Ein Abfall des Antikörpertiters auf ≤ 8-fach oder ≤ 1/4 des Ausgangswerts gilt als Hinweis auf eine wirksame antisyphilitische Behandlung¹⁰⁾. Auch nach der Behandlung ist ein Rückfall möglich, daher regelmäßige RPR-Kontrollen fortsetzen.

Vorgehen bei Penicillinallergie

Eine Penicillin-Desensibilisierung wird als erste Wahl empfohlen¹⁾⁷⁾.

Ceftriaxon: 1–2 g i.m. oder i.v. 1× täglich × 14 Tage¹⁾⁶⁾.
Doxycyclin: 200 mg/Tag (100 mg × 2) × 28 Tage¹⁾⁷⁾.

Cubelo et al. (2022) berichteten über einen 24-jährigen HIV-positiven Mann mit PCG-Allergie, der Doxycyclin 100 mg BID für 14 Tage erhielt, wobei der RPR von 1:1.024 auf 1:32 fiel⁷⁾. Anschließend wurde eine PCG-Desensibilisierung durchgeführt.

Jarisch-Herxheimer-Reaktion

Sie tritt als Reaktion auf entzündliche Lipoproteine von abgetöteten Treponema pallidum innerhalb von 24 Stunden nach Behandlungsbeginn auf. Ophthalmologisch kann sie als Rezidiv einer Iritis (Entzündungswiederaufflammen) erscheinen.

Symptome: Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Schüttelfrost. Tritt bei 30–70 % der frühen Syphilis und 2 % der Neurosyphilis auf¹⁾. Einige Berichte beobachten es in etwa 75 % der Fälle³⁾.
Augensymptome: Sehverschlechterung, Makulaödem, Papillenschwellung, Cotton-Wool-Flecken wurden berichtet.
Management: Behandlung fortsetzen. Symptomatische Therapie mit Antipyretika und Analgetika.

Q Was tun bei Penicillinallergie?

Penicillin-Desensibilisierung wird als erste Wahl empfohlen. Ist dies schwierig, können Alternativen wie Ceftriaxon (1–2 g einmal täglich für 14 Tage) oder Doxycyclin (200 mg/Tag für 28 Tage) verwendet werden¹⁾⁷⁾. Allerdings ist die Evidenz für okuläre Syphilis im Vergleich zu Penicillin begrenzt.

Q Sollte die Behandlung bei Auftreten einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion abgebrochen werden?

Die Behandlung wird fortgesetzt, nicht abgebrochen. Systemische Symptome wie Fieber und Kopfschmerzen werden symptomatisch mit Antipyretika und Analgetika behandelt. Augenreaktionen (einschließlich Sehverschlechterung und Papillenschwellung) sind in der Regel vorübergehend und bessern sich bei Fortsetzung der Behandlung¹⁾.

Q In welchen Situationen können Steroide eingesetzt werden?

Steroide werden nur ergänzend in Betracht gezogen, wenn nach ausreichender geeigneter Antibiotikatherapie noch eine Entzündung besteht. Die vorherige Gabe von Steroiden ohne Immunsuppression ist kontraindiziert, da sie zu einer Verschlimmerung der Syphilis führen kann⁵⁾.

8. Verlauf, Prognose und Rezidiv

Pathophysiologischer Hintergrund

T. pallidum breitet sich vom Ort der Primärinfektion hämatogen aus und erreicht systemische Organe einschließlich des Augengewebes. Es passiert die Blut-Retina-Schranke und verursacht eine Entzündung der Aderhaut, Netzhaut und des Glaskörpers. Augenläsionen der Syphilis können in jedem Stadium auftreten, vom Primär- bis zum Spätstadium, aber Läsionen des hinteren Segments treten häufiger ab dem Sekundärstadium auf.

Immunantwort und Mechanismen der Gewebeschädigung

Das Syphilis-Treponem induziert über TLR2/TLR4/TLR5-abhängige Signale die Produktion von IL-1β, IL-6, IL-12 und TNF-α und verursacht Gewebeschäden ähnlich einer verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion¹⁾. CD4+-Zellen und Makrophagen dominieren die Primärläsionen, während CD8+-Zellen das Sekundärstadium dominieren. Die Produktion von IFN-γ aktiviert und lockt Makrophagen an.

Bei der syphilitischen interstitiellen Keratitis ist die Hauptpathologie keine direkte Infektion durch T. pallidum, sondern eine Immunreaktion gegen Treponemen-Antigene (lymphozytäre Infiltration und Gefäßeinwanderung in das Hornhautstroma). Daher spricht sie auf Steroide an, kann aber mit Penicillin allein nicht abklingen.

Immunescape und chronische Infektion

Das Syphilis-Treponem hat ein langsames Wachstum und die Fähigkeit, in immunprivilegierte Gewebe wie Auge, ZNS und Plazenta einzudringen¹⁾. Die Apoptose von CD4+-Zellen über den Fas-assoziierten Todesweg macht die Immunabwehr unvollständig und führt zu einer chronischen Infektion.

HIV-Koinfektion und IRIS

Bei HIV-positiven Patienten ist das Fortschreiten der okulären Syphilis nach dem Sekundärstadium beschleunigt. Eine bilaterale Beteiligung tritt bei HIV+-Patienten häufiger auf (62 %) als bei HIV—Patienten (38 %) (Studie mit 96 Fällen)¹⁾. Bei AIDS können serologische Tests falsch negativ ausfallen, was bei der Diagnose Vorsicht erfordert.

Bei HIV+-Patienten mit okulärer Syphilis kann nach Beginn einer antiretroviralen Therapie (ART) ein IRIS (Immunrekonstitutionssyndrom) mit vorübergehender Verschlechterung der Entzündung auftreten¹¹⁾.

Zeitpunkt des Auftretens nach ART-Beginn: Median 28 Tage
Entlarvende IRIS: Eine vor ART-Beginn nicht diagnostizierte Syphilis wird manifest
Paradoxe IRIS: Eine behandelte Syphilis verschlechtert sich vorübergehend

In der Übersicht von Pipito et al. (2023) hatten IRIS-Fälle vor ART eine niedrige CD4-Zellzahl (Median 196/μL), die sich nach ART auf 318/μL erholte¹¹⁾. Bei niedrigen CD4-Werten besteht auch das Risiko falsch-negativer Syphilis-Serologietests¹¹⁾.

Prognose und Verlauf

Die Reaktion auf Penicillin-Antibiotika ist im Allgemeinen gut, und die Glaskörpertrübung bildet sich oft innerhalb weniger Tage nach der Verabreichung schnell zurück. Die Behandlungserfolgsrate wird mit etwa 90 % angegeben³⁾. Bei begleitender Optikusneuritis kann eine Verzögerung der Behandlung zu einer Optikusatrophie führen und die Sehprognose beeinträchtigen. Bei HIV-Koinfektion ist das Rückfallrisiko nach der Behandlung hoch, und eine langfristige Überwachung des RPR-Verlaufs ist erforderlich.

Q Was ist zu tun, wenn sich die Augenentzündung nach Beginn der ART bei einem HIV-positiven Patienten verschlechtert?

Wenn sich die Entzündung etwa 28 Tage nach Beginn der ART verschlechtert, ist ein IRIS zu vermuten. Unterscheiden Sie zwischen entlarvendem und paradoxem Typ, und wenn die Syphilisbehandlung unzureichend ist, führen Sie zuerst eine Penicillin-G-Behandlung durch¹¹⁾. Die Zugabe von Steroiden wird nach Etablierung der Anti-Syphilis-Behandlung in Betracht gezogen.

Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Anti-VEGF-Therapie bei inflammatorischer choroidaler Neovaskularisation (iCNV): Eine iCNV in Verbindung mit okulärer Syphilis ist äußerst selten. Im Bericht von Świerczyńska et al. (2021) führte eine intravitreale Injektion von Aflibercept bei etwa einem Drittel der Fälle mit einer einzigen Injektion zur Krankheitsstabilisierung und bei etwa zwei Dritteln mit zwei Injektionen zur Sehstabilisierung⁶⁾. iCNV bildet sich allein durch Antibiotikatherapie nicht zurück, und die zusätzliche intravitreale Anti-VEGF-Injektion war wirksam.

Venenbetonte syphilitische Netzhautvaskulitis: Normalerweise ist die syphilitische Netzhautvaskulitis häufig arteriitisch oder gemischt, aber bei HIV-Koinfektion wurden Fälle mit venenbetonter Entzündung berichtet. Mammo et al. (2022) berichteten über einen 53-jährigen HIV-positiven Mann mit venenbetonter Panuveitis, der mit IV PCG 4 Millionen Einheiten über 14 Tage × 2 Zyklen behandelt wurde⁹⁾. Nach der Behandlung entwickelte sich eine paravenöse Pigmentretinopathie.

Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit durch multimodale Bildgebung: Die Kombination von EDI-OCT, Ultraweitwinkel-Autofluoreszenz (FAF) und ICG verspricht eine verbesserte diagnostische Genauigkeit der okulären Syphilis¹⁾³⁾. Mit ICG werden choroidale dunkle Punkte, heiße Flecken und unscharfe choroidale Gefäße nachgewiesen. Die Akkumulation dieser multimodalen Bildgebungsbefunde könnte zur Differenzierung von Sarkoidose und Tuberkulose beitragen.

Entwicklung diagnostischer Techniken mittels intraokularer Flüssigkeiten: Der Nachweis von Syphilis-Antikörpern mittels EIA im Glaskörper (Sensitivität 90,9 %, Spezifität 100 %) hat einen hohen diagnostischen Wert bei serologisch falsch-negativen Fällen oder refraktären hinteren Augenentzündungen⁴⁾. Insbesondere bei HIV-Koinfektion oder Immunschwäche, wo die Zuverlässigkeit der Serodiagnostik eingeschränkt ist, etabliert sich die intraokulare Flüssigkeitsuntersuchung als wichtige ergänzende Diagnosemethode.

Optimierung des IRIS-Managements: Die Forschung zu den Entstehungsmechanismen der IRIS im Zusammenhang mit dem Beginn einer ART und zu optimalen Managementstrategien schreitet voran¹¹⁾. Die Optimierung des Zeitpunkts der Anti-Syphilis-Behandlung und der ART bei der Prävention und Behandlung der IRIS ist eine zukünftige Herausforderung.

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