梅毒性葡萄膜炎

一目了然的要点

梅毒性葡萄膜炎是由 Treponema pallidum 引起的感染性葡萄膜炎，作为“伟大的模仿者”呈现多种眼部表现⁵⁾。
约5%的二期梅毒患者发病，约占所有感染性葡萄膜炎的10%³⁾。
近年来日本国内梅毒报告数量急剧增加，对于原因不明的葡萄膜炎，应始终考虑梅毒。
最常见的类型是全葡萄膜炎（75%），93%的患者出现脉络膜视网膜炎³⁾⁴⁾。
ASPPC（急性梅毒性后极部盘状脉络膜视网膜炎）是一种特征性的特殊类型。
诊断需结合非梅毒螺旋体试验（RPR）和梅毒螺旋体试验（TPHA/EIA）。RPR ≥16倍且TPHA ≥1280倍提示高活动性¹⁰⁾。
治疗参照神经梅毒，标准方案为高剂量青霉素G静脉注射（1800万~~2400万单位/日，共10~~14天）¹⁾。
禁止单独使用类固醇而不使用抗生素，否则可能进展为全层视网膜坏死⁴⁾。
诊断梅毒时应对所有患者进行HIV检测。HIV合并感染时易出现双眼发病且病情较重¹⁾。
治疗成功率高达约90%，早期诊断和早期治疗是视力预后的关键³⁾。

1. 什么是梅毒性葡萄膜炎？

梅毒性葡萄膜炎是指梅毒螺旋体（Treponema pallidum）经血行进入眼部引起眼内炎症的疾病。梅毒是由螺旋体Treponema pallidum引起的性传播疾病，有症状的显性梅毒分为一期至四期。近年来，三期和四期梅毒已很少见，大多数为无皮肤或黏膜病变的潜伏梅毒。后天性梅毒中，葡萄膜炎发生于约5%的二期梅毒患者。由于围产期医疗的进步，日本国内几乎看不到先天性梅毒的眼部病变新发病例。

全球范围内，每年报告570万至600万例15~49岁人群的新发梅毒感染¹⁾⁵⁾。眼梅毒约占所有梅毒病例的0.6%~2%¹⁾²⁾，约占感染性葡萄膜炎总数的10%³⁾。北卡罗来纳州的一项研究显示，在4,232例患者中发现63例（1.5%）眼梅毒，其中38%在一期或二期梅毒时被诊断¹⁾。

日本国内的感染病例再次增加，2011年报告数不足1,000例，到2017年已超过6,000例。近年来，以MSM（男男性行为者）和HIV合并感染患者为中心呈增加趋势。由于临床表现多样，梅毒被称为“伟大的模仿者”¹⁾⁵⁾。治疗上参照神经梅毒处理。

Q 眼梅毒发生在哪个病期？

眼梅毒可发生于包括一期、二期、三期和潜伏期在内的任何病期。最常见于后天性梅毒二期，以葡萄膜炎为主。有时眼部症状是梅毒诊断的首个线索，因此对于原因不明的葡萄膜炎，应始终考虑梅毒的可能性。

Q 梅毒被称为“伟大的模仿者”是什么意思？

梅毒的眼部病变包括前部炎症、葡萄膜炎、视神经炎、脉络膜视网膜炎等多种表现，与许多其他眼病相似。因此容易延误诊断，这种多样的临床表现正是其被称为“伟大的模仿者”的原因⁵⁾。

2. 病原体与感染途径

病原体

梅毒螺旋体（Treponema pallidum subsp. pallidum）：螺旋体目的专性寄生体¹⁾。
生长缓慢，具有侵入眼、中枢神经系统和胎盘等免疫特权组织的能力¹⁾。

传播途径

性接触：主要传播途径，传播率约60%¹⁾。
经胎盘感染：导致先天性梅毒¹⁾。
经黏膜或皮肤接触：经血行播散全身后到达眼组织。

风险因素

男男性行为者（MSM）：主要风险因素，是近期感染增加的主要原因¹⁾。玻璃体液中梅毒抗体阳性的病例均为HIV阳性，CD4细胞计数中位数为228/μL⁴⁾。
HIV合并感染：使眼梅毒风险增加约2倍¹⁾。易表现为双眼受累，后段受累多见。CD4计数<200 cells/mL、病毒载量>200 copies/mL时患病率升高。免疫缺陷加重眼梅毒，并增加血清学假阴性的风险。
多个性伴侣、不使用安全套⁸⁾。
IRIS（免疫重建炎症综合征）：HIV阳性患者启动ART后可能发生¹¹⁾。

先天性梅毒

通过经胎盘感染发生。早期先天性梅毒（出生至生后3个月）表现为脉络膜视网膜炎。晚期先天性梅毒以典型的哈钦森三联征（恒牙M型缺损、感音神经性耳聋、角膜基质炎）为特征。陈旧性先天性梅毒的眼底可见伴有视网膜色素上皮细胞增殖的椒盐样眼底（散在的脉络膜视网膜萎缩像），有时呈现类似视网膜色素变性的眼底。

Q 诊断为梅毒后是否需要做HIV检测？

HIV合并感染是眼梅毒的重要风险因素，梅毒诊断时推荐所有患者进行HIV检测¹⁾。HIV阳性时葡萄膜炎严重程度增加，易双眼受累，临床表现发生变化。此外，在AIDS中血清学检查可能出现假阴性，需注意。

3. 分期与眼部并发症

梅毒的四期与眼部受累时机

一期

潜伏期：10～90天。

硬下疳：接种部位无痛性硬结。约4周后消失。也可发生在结膜或眼周。

二期

出现时间：硬下疳出现后4～10周。

全身播散：血行性侵犯神经、眼、消化道、肝脏。眼部受累约10%。手掌、足底斑丘疹见于70%以上。

眼部表现：主要为葡萄膜炎、视网膜炎、视神经炎。

潜伏期

分类：早期（1年内）和晚期（1年后）。

病程：未经治疗者约1/3进展至三期。即使无症状，眼梅毒也可能显现。

三期

心血管系统：主动脉炎、主动脉瘤。

神经梅毒：脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆。

眼部表现：阿盖尔·罗伯逊瞳孔、视神经萎缩、树胶肿。

树胶肿：良性局限性肉芽肿反应。可发生于全身，包括脉络膜和虹膜。

各病期的眼部症状

梅毒的病期不同，眼部表现差异很大。

分类	发病时间	主要眼部症状
先天性梅毒（早期）	出生至出生后3个月	视网膜脉络膜炎
先天性梅毒（晚期）	学龄期及以后	角膜基质炎、虹膜炎、泪囊炎
后天性第一期	3周至3个月	眼睑和结膜下疳
后天二期	4~10周	眼睑炎、结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、虹膜结节、巩膜炎、视网膜脉络膜炎、玻璃体炎、视神经炎、视网膜血管炎、渗出性视网膜脱离
后天晚期	数年至数十年	眼睑树胶肿、角膜基质炎、巩膜炎、葡萄膜炎、视神经乳头炎、阿罗瞳孔、晶状体脱位、继发性视网膜色素变性

各型出现频率

病型	频率
全葡萄膜炎	75%³⁾
脉络膜视网膜炎	93%⁴⁾
肉芽肿性虹膜睫状体炎	46%¹⁾
前房积脓	6%²⁾

4. 临床表现

梅毒性葡萄膜炎的眼底、FAF、OCT和荧光眼底造影图像，显示后极部的placoid脉络膜视网膜病变

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

双眼眼底后极部可见黄白色placoid病变，提示梅毒性后葡萄膜炎。FAF、OCT和荧光眼底造影也证实了病变范围、外层视网膜损伤、病变染色和视盘高荧光。

自觉症状

视力下降：急性至慢性进展。程度从轻度视物模糊到严重视力障碍不等。由视网膜/脉络膜病变和玻璃体混浊引起。
飞蚊症和闪光感：伴随玻璃体混浊或视网膜炎出现。
眼痛和充血：见于眼前段炎症（葡萄膜炎、巩膜炎）。
畏光：随炎症进展而加重。合并虹膜睫状体炎时加重。
单眼或双眼（HIV阳性者多为双眼）²⁾。
眼部症状可能是梅毒的首发表现²⁾⁵⁾。

临床所见

眼梅毒的所见因受累部位不同而形态多样。全葡萄膜炎最为常见（75%）³⁾，后段病变中脉络膜视网膜炎占93%⁴⁾。

眼前段所见

结膜：第一期出现下疳（chancre），第二期出现轻度结膜炎，第三期出现树胶肿。

巩膜：上巩膜炎（多见于第二期），巩膜炎（多见于第三期）。结节性或弥漫性。

梅毒性角膜基质炎：免疫介导的非溃疡性、非化脓性基质炎。新生血管形成→残留鬼影血管。先天性梅毒的哈钦森三联征之一。

肉芽肿性虹膜睫状体炎：梅毒性葡萄膜炎中最常见的眼型（46%）¹⁾。可能残留虹膜前粘连和虹膜萎缩。特征是对局部类固醇滴眼液耐药。

前房积脓和角膜后沉着物（KP）：双侧前房积脓约占6%²⁾。可能形成羊脂状KP。

葡萄膜和后节

中间部、后部和全葡萄膜炎：可表现为前部、后部或全葡萄膜炎。肉芽肿性或非肉芽肿性。

ASPPC（急性梅毒性后部盘状脉络膜视网膜炎）：二期梅毒的特征性特殊类型。黄斑至视乳头附近的RPE水平出现盘状黄色病变。OCT显示外层视网膜和RPE断裂及高反射隆起³⁾。FAF显示高荧光和低荧光斑片。对抗生素治疗反应良好。

视网膜血管炎和视网膜炎：动脉炎被认为是特征性的，但静脉炎也很常见，可导致白鞘化⁹⁾。无灌注区可导致增殖性改变。“磨玻璃样视网膜浸润”和“奶油色小视网膜表面沉积物”是特征性表现¹⁾⁵⁾。

严重玻璃体混浊：通常在青霉素类抗生素给药后数天内迅速消退。

视神经和神经眼科

视神经炎：单眼或双眼。前部或球后视神经炎、视乳头水肿、神经视网膜炎、视神经萎缩。眼梅毒中12-78%有视神经受累³⁾。治疗延迟会导致视神经萎缩，影响视力预后。

阿盖尔·罗伯逊瞳孔：瞳孔缩小、对光反射消失但近反射保留。多见于第三期，但早期也可出现⁵⁾。

眼球运动异常：第三期由眶上裂综合征、脑干梗死或动脉瘤压迫引起。合并神经梅毒时出现复视。

Q ASPPC是什么样的表现？

ASPPC（急性梅毒性后极部胎盘样脉络膜视网膜炎）是梅毒高度特异性的后段表现，在后极部形成大型胎盘样（placoid）黄白色病变⁵⁾。荧光素眼底血管造影显示特征性的早期低荧光、晚期高荧光。OCT显示外层视网膜和RPE层的断裂及高反射性隆起，对抗菌药物治疗反应良好。

5. 诊断与检查方法

在原因不明的葡萄膜炎中，应始终考虑梅毒，并保持高度怀疑指数（index of suspicion）。在推进葡萄膜炎病因检查时，务必进行梅毒血清学检查。

血清学检查

临床上联合使用非梅毒螺旋体试验和特异性梅毒螺旋体试验。

检查类型	代表性检查	特点与用途
非梅毒螺旋体试验（STS）	RPR（快速血浆反应素）、VDRL	敏感性高，早期阳性。存在生物学假阳性。与感染活动性平行→用于筛查和治疗效果判定
梅毒螺旋体试验（TP抗原法）	TPHA、FTA-ABS、TP-PA、EIA	阳性确诊梅毒。治疗后长期持续阳性→不适用于疗效判定

活动性判断：RPR ≥16倍、TPHA ≥1,280倍 → 活动性高¹⁰⁾。某病例报告中RPR高达1:256³⁾。
疗效判断：RPR ≤8倍或降至初始值的1/4以下 → 驱梅治疗有效¹⁰⁾。
前带现象：高滴度时非梅毒螺旋体试验可能出现假阴性（需进行稀释试验）。
反向序列算法：先进行梅毒螺旋体试验（EIA/CLIA）→ 阳性后再进行非梅毒螺旋体试验。有利于早期病例的检出¹⁾。结果不一致时（螺旋体阳性、非螺旋体阴性）用TP-PA复检。

玻璃体内抗体检测

通过EIA检测玻璃体液中梅毒抗体具有高准确性，灵敏度90.9%，特异度100%⁴⁾。在血清试验可能假阴性的HIV合并感染病例中也有助于诊断。

检测	灵敏度	特异度
血清EIA	高灵敏度（筛查）	高特异度
玻璃体EIA	90.9%⁴⁾	100%⁴⁾

脑脊液检查（CSF）

在眼梅毒中，建议进行脑脊液检查以评估是否合并神经梅毒⁴⁾。如果存在孤立性眼部症状、确认的眼部异常和螺旋体检查阳性，治疗前的脑脊液检查并非必需³⁾。当怀疑视神经炎、眼肌麻痹或脑神经症状时，应进行腰椎穿刺。

CSF-VDRL：特异性高但敏感性低。阳性可确诊神经梅毒。
CSF FTA-ABS：敏感性高但特异性低。

眼科影像检查

荧光素眼底血管造影（FA）：显示血管壁染色、血管渗漏（100%病例出现⁴⁾）、视盘强荧光，以及ASPPC中的豹纹斑模式¹⁾。也可用于监测治疗效果。
光学相干断层扫描（OCT）：显示外层视网膜改变（EZ/IZ带破坏、RPE隆起）、囊样黄斑水肿和视网膜前膜³⁾。89%的病例出现EZ破坏⁴⁾。
自身荧光（FAF）：在ASPPC中表现为强荧光和弱荧光斑片³⁾。
超广角眼底成像：有助于评估周边病变。

Q 玻璃体内抗体检测对哪些病例有用？

对于血清梅毒检测易出现假阴性的HIV合并感染者，以及血清学阴性但高度怀疑梅毒性葡萄膜炎的病例，该检测有用⁴⁾。玻璃体EIA特异性为100%，阳性结果可作为梅毒性葡萄膜炎的诊断依据。

6. 鉴别诊断

需要与结节病、结核性葡萄膜炎、急性视网膜坏死（ARN）/PORN、APMPPE、匍行性脉络膜炎、巨细胞病毒视网膜炎、弓形虫视网膜炎、白塞病和眼内淋巴瘤等鉴别⁴⁾⁷⁾。由于无法直接检测眼内的T. pallidum，血清学检查与临床发现的综合判断至关重要¹⁰⁾。HIV阳性患者需特别注意，AIDS患者血清学检查可能出现假阴性。

7. 标准治疗方法

抗菌药物治疗

口服驱梅治疗（轻症或门诊管理时）：

沙瓦西林片（250 mg）4片，每日4次，分次服用，连续4周¹⁰⁾。

神经梅毒和眼梅毒（住院静脉治疗）：

梅毒性葡萄膜炎常合并神经梅毒，标准治疗为高剂量青霉素静脉注射。首选水溶性青霉素G静脉给药。

方案	剂量和用法
水溶性结晶青霉素G（首选）	1800万~~2400万单位/天（300万~~400万单位每4小时静脉注射或持续滴注），共10~14天¹⁾²⁾³⁾⁵⁾
普鲁卡因青霉素G（替代）	240万单位肌肉注射每日1次，加丙磺舒500 mg口服每日4次，共10~14天¹⁾²⁾
头孢曲松（替代）	1~2 g肌肉注射或静脉注射每日1次，共14天¹⁾⁴⁾⁶⁾

治疗成功率报告约为90%³⁾。

Nwaobi等人（2023）报告一名46岁男性，RPR 1:64、TPHA 1:512的眼梅毒患者，接受IV PCG 400万单位每4小时一次的神经梅毒治疗，6个月后视力恢复²⁾。

眼部局部治疗和抗炎治疗

类固醇滴眼液 + 散瞳滴眼液（用于前眼部炎症）。
炎症严重时加用全身类固醇。但类固醇必须在开始使用抗生素后使用。
在使用青霉素类抗生素进行驱梅治疗的同时，对于炎症严重的病例，进行全身类固醇抗炎治疗。

手术治疗及视网膜并发症的处理

对无灌注区进行视网膜光凝术。
对增殖性玻璃体视网膜病变进行玻璃体切除术。
如果出现玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离等并发症，可考虑玻璃体切除术（PPV）²⁾。

疗效判定

参考RPR（脂质抗原试验）的变化。抗体滴度降至8倍以下或初始值的1/4以下，可判断为驱梅有效¹⁰⁾。治疗后仍有复发可能，需定期复查RPR。

青霉素过敏的处理

首选青霉素脱敏治疗¹⁾⁷⁾。

头孢曲松：1～2 g 肌注或静注，每日1次，共14天¹⁾⁶⁾。
多西环素：200 mg/日（100 mg每日2次），共28天¹⁾⁷⁾。

Cubelo等（2022）报告了一例HIV阳性、PCG过敏的24岁男性，给予多西环素100 mg每日2次共14天，RPR从1:1,024降至1:32⁷⁾。随后进行了PCG脱敏治疗。

雅里施-赫克斯海默反应（Jarisch-Herxheimer反应）

它是在治疗开始后24小时内，对被杀死的梅毒螺旋体来源的炎性脂蛋白的反应而发生的。在眼科方面，可能表现为虹膜炎的复发（炎症再燃）。

症状：发热、头痛、肌肉痛、寒战。早期梅毒中发生率为30-70%，神经梅毒中为2% ¹⁾。也有报告约75%的病例出现 ³⁾。
眼部症状：已有视力下降、黄斑水肿、视盘肿胀、棉絮状斑点的报道。
处理：继续治疗。使用解热镇痛药进行对症治疗。

Q 如果对青霉素过敏，如何治疗？

首选青霉素脱敏治疗。如果困难，替代药物包括头孢曲松（1-2 g 每日一次，共14天）或多西环素（200 mg/日，共28天）¹⁾⁷⁾。但两者对眼梅毒的疗效证据均有限。

Q 如果发生雅里施-赫克斯海默反应，是否应停止治疗？

治疗应继续而不中断。全身症状如发热和头痛可使用解热镇痛药进行对症治疗。眼部症状（包括视力下降、视乳头肿胀等）通常是暂时的，随着继续治疗而改善¹⁾。

Q 在什么情况下可以使用类固醇？

类固醇仅在充分使用抗生素后炎症仍存在时，才考虑作为辅助治疗。在没有免疫抑制的情况下预先使用类固醇是禁忌的，因为它可能导致梅毒恶化⁵⁾。

8. 病程、预后与复发

病理生理学背景

T. pallidum 从原发感染部位经血行播散，到达包括眼组织在内的全身器官。它穿过血-视网膜屏障，引起脉络膜、视网膜和玻璃体的炎症。眼梅毒可发生于从一期到晚期的任何阶段，但后段病变在二期后更常见。

免疫反应与组织损伤机制

梅毒螺旋体通过TLR2/TLR4/TLR5依赖性信号诱导IL-1β、IL-6、IL-12和TNF-α的产生，引起类似迟发型超敏反应的组织损伤¹⁾。CD4+细胞和巨噬细胞主导一期病变，而CD8+细胞主导二期病变。IFN-γ的产生激活并招募巨噬细胞。

在梅毒性角膜基质炎中，主要病理不是T. pallidum本身的直接感染，而是对梅毒螺旋体抗原的免疫反应（角膜基质中的淋巴细胞浸润和血管侵入）。因此，它对类固醇有反应，但单用青霉素可能无法消退症状。

免疫逃逸与慢性感染

梅毒螺旋体增殖缓慢，并具有侵入眼、中枢神经系统和胎盘等免疫豁免组织的能力¹⁾。通过Fas相关死亡途径诱导CD4+细胞凋亡，导致免疫清除不完全，从而建立慢性感染。

HIV合并感染与IRIS

在HIV阳性患者中，二期后眼梅毒的进展加速。双眼受累在HIV阳性患者中更常见（62%），而HIV阴性患者为38%（96例研究）¹⁾。在艾滋病患者中，血清学检查可能出现假阴性，诊断时需注意。

HIV阳性患者患有眼梅毒时，在开始抗逆转录病毒治疗（ART）后可能发生IRIS（免疫重建炎症综合征），导致炎症一过性加重¹¹⁾。

ART后发病时间：中位28天
暴露型IRIS：ART开始前未诊断的梅毒变得明显。
矛盾型IRIS：治疗中的梅毒暂时恶化。

Pipito等人（2023）的综述报告，IRIS病例在ART前CD4细胞计数较低（中位数196/μL），但ART后恢复至318/μL ¹¹⁾。在CD4低值病例中，梅毒血清学检查也有假阴性的风险 ¹¹⁾。

预后与病程

对青霉素类抗生素的反应通常良好，给药后数天内玻璃体混浊常迅速消退。治疗成功率报告约为90% ³⁾。合并视神经炎的病例若治疗延迟，可能导致视神经萎缩，影响视力预后。HIV合并感染病例治疗后复发风险高，需要长期监测RPR变化。

Q HIV阳性患者ART开始后眼炎症恶化应如何处理？

如果ART开始后约28天炎症加重，怀疑IRIS。鉴别暴露型和矛盾型，若梅毒治疗不充分，应优先进行青霉素G治疗 ¹¹⁾。在确立抗梅毒治疗后考虑加用类固醇。

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