Сифилитический увеит

Ключевые моменты с первого взгляда

Сифилитический увеит — это инфекционный увеит, вызываемый Treponema pallidum, который, как «великий имитатор», проявляется разнообразными глазными симптомами⁵⁾.
Он возникает примерно у 5% пациентов с вторичным сифилисом и составляет около 10% всех инфекционных увеитов³⁾.
В последние годы в стране резко возросло число случаев сифилиса; при увеите неясной этиологии всегда следует учитывать сифилис.
Наиболее частой формой является панувеит (75%), при этом хориоретинит наблюдается в 93% случаев³⁾⁴⁾.
ASPPC (острый сифилитический задний бляшковидный хориоретинит) является характерной особой формой.
Диагностика включает комбинацию нетрепонемного теста (RPR) и трепонемного теста (TPHA/EIA). RPR ≥ 16 и TPHA ≥ 1 280 указывают на высокую активность¹⁰⁾.
Стандартное лечение — внутривенное введение высоких доз пенициллина G (1 800–2 400 млн ЕД/сут в течение 10–14 дней) по схеме нейросифилиса ¹⁾.
Применение одних стероидов без антибиотиков противопоказано. Может развиться некроз сетчатки на всю толщину ⁴⁾.
При диагностике сифилиса всем пациентам следует проводить тест на ВИЧ. При коинфекции ВИЧ заболевание чаще бывает двусторонним и тяжелым ¹⁾.
Уровень успешности лечения высок — около 90%, и ранняя диагностика и лечение являются ключом к зрительному прогнозу ³⁾.

1. Что такое сифилитический увеит?

Сифилитический увеит — это состояние, при котором Treponema pallidum гематогенно проникает в глаз и вызывает внутриглазное воспаление. Сифилис — это инфекция, передающаяся половым путем, вызываемая спирохетой Treponema pallidum. Манифестный сифилис с симптомами подразделяется на стадии с 1 по 4. В последние годы стадии 3 и 4 встречаются редко, большинство случаев — латентный сифилис без поражений кожи или слизистых. При приобретенном сифилисе увеит развивается примерно у 5% больных во вторичной стадии. Глазные поражения при врожденном сифилисе в Японии практически не встречаются благодаря улучшению перинатальной помощи.

Во всем мире ежегодно регистрируется 5,7–6 миллионов новых случаев сифилиса среди лиц 15–49 лет ¹⁾⁵⁾. Частота глазного сифилиса составляет около 0,6–2% всех случаев сифилиса ¹⁾²⁾, и он составляет около 10% всех инфекционных увеитов ³⁾. Исследование в Северной Каролине выявило 63 случая глазного сифилиса среди 4 232 пациентов (1,5%), из которых 38% были диагностированы на 1-й или 2-й стадии ¹⁾.

В Японии число случаев инфекции снова растет: с менее чем 1 000 зарегистрированных случаев в 2011 году до более чем 6 000 в 2017 году. Этот рост в основном наблюдается среди МСМ (мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами) и пациентов с коинфекцией ВИЧ. Из-за разнообразной клинической картины его называют «великим имитатором» ¹⁾⁵⁾. В плане лечения его рассматривают как нейросифилис.

Q На какой стадии сифилиса возникает поражение глаз?

Поражение глаз может возникнуть на любой стадии сифилиса, включая стадии 1–3 и латентную фазу. Чаще всего оно встречается во вторичной стадии приобретенного сифилиса, где преобладает увеит. Глазные симптомы могут быть первым признаком сифилиса, поэтому при увеите неясной этиологии всегда следует рассматривать сифилис.

Q Что означает, что сифилис — «великий имитатор»?

Глазные поражения при сифилисе разнообразны: воспаление переднего отрезка, увеит, неврит зрительного нерва, хориоретинит и т.д., и они напоминают многие другие глазные заболевания. Это часто приводит к задержке диагностики, и эта разнообразная клиническая картина является причиной названия «великий имитатор» ⁵⁾.

2. Возбудитель и пути передачи

Возбудитель

Treponema pallidum (Treponema pallidum subsp. pallidum): облигатный паразит отряда Spirochaetales¹⁾.
Медленный рост и способность проникать в иммунопривилегированные ткани, такие как глаз, ЦНС и плацента¹⁾.

Пути передачи

Половой контакт: основной путь передачи с частотой около 60%¹⁾.
Трансплацентарная инфекция: причина врожденного сифилиса¹⁾.
Трансмукозный и чрескожный контакт: достигает тканей глаза после гематогенной диссеминации.

Факторы риска

МСМ (мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами): основной фактор риска, ведущий к недавнему росту инфекций¹⁾. Все случаи с положительными антителами к сифилису в стекловидном теле были ВИЧ-положительными, с медианным числом клеток CD4 228/мкл⁴⁾.
Коинфекция ВИЧ: увеличивает риск глазного сифилиса примерно в 2 раза¹⁾. Чаще бывает двусторонним и чаще поражает задний отрезок глаза. Распространенность повышается при числе CD4 <200 клеток/мл и вирусной нагрузке >200 копий/мл. Иммунодефицит усугубляет глазные поражения сифилиса и повышает риск серологических ложноотрицательных результатов.
Несколько половых партнеров, неиспользование презервативов⁸⁾.
IRIS (синдром восстановления иммунитета): может возникнуть после начала АРТ у ВИЧ-положительных пациентов¹¹⁾.

Врожденный сифилис

Развивается при трансплацентарной инфекции. Ранний врожденный сифилис (от рождения до 3 месяцев) проявляется хориоретинитом. Поздний врожденный сифилис характеризуется классической триадой Гетчинсона (зубы Гетчинсона, нейросенсорная тугоухость, интерстициальный кератит). Глазное дно при позднем врожденном сифилисе имеет вид «соль с перцем» (диссеминированная хориоретинальная атрофия) с пролиферацией пигментных клеток сетчатки, иногда напоминая пигментный ретинит.

Q Если диагностирован сифилис, необходим ли тест на ВИЧ?

Коинфекция ВИЧ является важным фактором риска глазного сифилиса, и тест на ВИЧ рекомендуется всем пациентам при диагностике сифилиса¹⁾. У ВИЧ-положительных пациентов тяжесть увеита возрастает, и он чаще становится двусторонним, что меняет клиническую картину. Кроме того, следует отметить, что при СПИДе серологические тесты могут быть ложноотрицательными.

3. Стадирование и глазные осложнения

4 стадии сифилиса и время поражения глаз

Первичная стадия

Инкубационный период: 10–90 дней.

Твердый шанкр: Безболезненное уплотнение в месте инокуляции. Исчезает примерно через 4 недели. Может возникать на конъюнктиве или вокруг глаза.

Вторичная стадия

Время появления: через 4–10 недель после твердого шанкра.

Генерализация: Гематогенное поражение нервной системы, глаз, желудочно-кишечного тракта и печени. Глаза вовлекаются примерно в 10% случаев. Макулопапулезная сыпь на ладонях и подошвах наблюдается более чем в 70% случаев.

Глазные проявления: преимущественно увеит, ретинит и неврит зрительного нерва.

Латентная стадия

Классификация: ранняя (до 1 года) и поздняя (после 1 года).

Течение: примерно 1/3 нелеченых случаев прогрессирует до третичной стадии. Глазной сифилис может манифестировать даже при отсутствии симптомов.

Третичная стадия

Сердечно-сосудистая система: аортит, аневризма аорты.

Нейросифилис: менингеальный сифилис, менинговаскулярный сифилис, спинная сухотка, прогрессивный паралич.

Глазные проявления : зрачок Аргайла Робертсона, атрофия зрительного нерва, гумма.

Гумма : доброкачественная локальная гранулематозная реакция. Возникает по всему телу, включая сосудистую оболочку и радужку.

Глазные симптомы по стадиям

Глазные проявления значительно различаются в зависимости от стадии сифилиса.

Классификация	Время возникновения	Основные глазные симптомы
Врожденный сифилис (ранний)	От рождения до 3 месяцев	Ретинохориоидит
Врожденный сифилис (поздний)	После школьного возраста	Интерстициальный кератит, ирит, дакриоцистит
Приобретенный первичный сифилис	3 недели – 3 месяца	Твердый шанкр века и конъюнктивы
Приобретенный вторичный	4–10 недель	Блефарит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, узелки радужки, склерит, хориоретинит, витреит, неврит зрительного нерва, васкулит сетчатки, экссудативная отслойка сетчатки
Приобретенный поздний	Несколько лет – несколько десятилетий	Гумма века, интерстициальный кератит, склерит, увеит, папиллит, зрачок Аргайла Робертсона, подвывих хрусталика, вторичная пигментная дегенерация сетчатки

Частота по типу заболевания

Тип заболевания	Частота
Панувеит	75%³⁾
Хориоретинит	93%⁴⁾
Гранулематозный иридоциклит	46%¹⁾
Гипопион	6%²⁾

4. Клиническая картина

Изображение глазного дна, ФАФ, ОКТ и флюоресцентной ангиографии при сифилитическом увеите, демонстрирующее бляшковидное хориоретинальное поражение заднего полюса

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

На глазном дне обоих глаз видны желтовато-белые бляшковидные поражения с преобладанием в заднем полюсе, что указывает на сифилитический задний увеит. ФАФ, ОКТ и флюоресцентная ангиография подтверждают распространение поражений, повреждение наружной сетчатки, прокрашивание поражений и папиллярную гиперфлюоресценцию.

Субъективные симптомы

Снижение остроты зрения: Прогрессирует остро или хронически. Степень варьирует от легкой затуманенности до тяжелого нарушения зрения. Возникает из-за поражений сетчатки и сосудистой оболочки или помутнения стекловидного тела.
Плавающие помутнения и фотопсии: Появляются при помутнении стекловидного тела или ретините.
Боль в глазу и покраснение: Наблюдаются при воспалении переднего отрезка (увеит, склерит).
Светобоязнь: Усиливается по мере прогрессирования воспаления. Усиливается при сопутствующем иридоциклите.
Одностороннее или двустороннее (у ВИЧ-положительных чаще двустороннее)²⁾.
Глазные симптомы могут быть первым признаком сифилиса²⁾⁵⁾.

Клинические находки

Находки при глазном сифилисе разнообразны в зависимости от пораженной области. Панувеит является наиболее частым (75%)³⁾, а хориоретинит наблюдается в 93% случаев поражения заднего отрезка⁴⁾.

Находки переднего отрезка

Конъюнктива: на 1-й стадии — шанкр, на 2-й — легкий конъюнктивит, на 3-й — гумма.

Склера: эписклерит (чаще на 2-й стадии), склерит (чаще на 3-й стадии). Узловатый или диффузный.

Сифилитический интерстициальный кератит: иммуноопосредованный неязвенный негнойный интерстициальный кератит. Неоваскуляризация с образованием «призрачных» сосудов. Один из признаков триады Гетчинсона при врожденном сифилисе.

Гранулематозный иридоциклит: наиболее частая глазная форма сифилитического увеита (46%) ¹⁾. Может оставлять передние синехии и атрофию радужки. Характеризуется резистентностью к стероидным глазным каплям.

Гипопион и преципитаты на роговице: двусторонний гипопион наблюдается примерно в 6% случаев ²⁾. Могут образовываться преципитаты по типу «бараньего жира».

Сосудистая оболочка и задний отдел

Промежуточный, задний и панувеит: может быть передним, задним или панувеитом. Гранулематозный или негранулематозный.

ОСПХ (острая сифилитическая задняя пластинчатая хориоретинопатия): особая форма, характерная для пациентов с вторичным сифилисом. Пластинчатые желтые очаги на уровне ПЭС в макулярной и перипапиллярной области. На ОКТ видны разрывы и гиперрефлективные возвышения наружной сетчатки и ПЭС ³⁾. На АФЗ участки гипер- и гипофлуоресценции. Хорошо реагирует на антибиотикотерапию.

Васкулит сетчатки и ретинит: артериит считается характерным, но флебит также встречается часто и может приводить к побелению сосудов ⁹⁾. Зоны неперфузии могут вызывать пролиферативные изменения. «Инфильтраты сетчатки по типу матового стекла» и «мелкие кремовые отложения на поверхности сетчатки» являются характерными признаками ¹⁾⁵⁾.

Выраженное помутнение стекловидного тела: часто быстро регрессирует через несколько дней после введения пенициллиновых антибиотиков.

Зрительный нерв и нейроофтальмология

Неврит зрительного нерва: односторонний или двусторонний. Передний или ретробульбарный неврит, отек диска, нейроретинит, атрофия зрительного нерва. Вовлечение зрительного нерва наблюдается в 12–78% случаев глазного сифилиса ³⁾. При задержке лечения может развиться атрофия зрительного нерва, что влияет на зрительный прогноз.

Зрачок Аргайлла Робертсона: миоз, отсутствие прямой реакции на свет, но сохранение реакции на аккомодацию. Чаще на 3-й стадии, но может появляться и раньше ⁵⁾.

Нарушения глазодвижения: на 3-й стадии возникают вследствие синдрома верхней глазничной щели, инфаркта ствола мозга или сдавления аневризмой. При сопутствующем нейросифилисе возникает диплопия.

«Инфильтраты сетчатки по типу матового стекла (ground glass retinal infiltrates)» и «мелкие кремовые поверхностные преципитаты сетчатки (superficial retinal precipitates)» считаются характерными признаками сифилитического хориоретинита. При остром хориоретините могут наблюдаться кольцевидные скотомы, которые невозможно предположить по глазным симптомам, и они считаются специфичными для сифилитического увеита. Если эти признаки обнаруживаются при увеите неясной этиологии, активно подозревайте сифилис.

Q Что такое ASPPC?

ASPPC (острый сифилитический задний плакоидный хориоретинит) — это высокоспецифичный признак сифилиса заднего отрезка глаза, характеризующийся образованием крупных плакоидных (плацентоподобных) желтовато-белых очагов в заднем полюсе ⁵⁾. При флюоресцентной ангиографии отмечается характерная ранняя гипофлюоресценция и поздняя гиперфлюоресценция. На ОКТ выявляются разрыв наружной сетчатки и пигментного эпителия сетчатки с гиперрефлективным возвышением, и состояние хорошо реагирует на антибактериальную терапию.

5. Диагностика и методы обследования

При увеите неясной этиологии всегда следует рассматривать сифилис и иметь высокий индекс подозрения. При обследовании причины увеита обязательно проводите серологические тесты на сифилис.

Серологические тесты

В клинической практике комбинируют нетрепонемный тест и специфический трепонемный тест.

Тип теста	Типичные тесты	Характеристики / Применение
Нетрепонемные тесты (STS)	RPR (быстрая плазменная реагиновая проба), VDRL	Высокая чувствительность, ранняя положительность. Возможны биологические ложноположительные результаты. Коррелирует с активностью инфекции → используется для скрининга и оценки эффективности лечения.
Трепонемные тесты (метод с антигеном TP)	TPHA, FTA-ABS, TP-PA, EIA	Положительный результат подтверждает сифилис. Остается положительным длительное время после лечения → непригоден для оценки лечения.

Оценка активности: RPR ≥ 16 раз, TPHA ≥ 1 280 раз → высокая активность¹⁰⁾. В одном описанном случае RPR был повышен до 1:256³⁾.
Оценка эффективности лечения: RPR ≤ 8 раз или снижение до ≤ 1/4 от исходного значения → эффект противосифилитической терапии¹⁰⁾.
Феномен прозоны: При высоких титрах нетрепонемные тесты могут быть ложноотрицательными (необходимо разведение).
Обратный последовательный алгоритм: Сначала трепонемный тест (EIA/CLIA) → при положительном результате — нетрепонемный тест. Преимущество для выявления ранних случаев¹⁾. При несоответствии (трепонемный положительный, нетрепонемный отрицательный) провести повторное исследование с помощью TP-PA.

Исследование интравитреальных антител

Обнаружение антител к сифилису методом EIA в стекловидном теле демонстрирует чувствительность 90,9% и специфичность 100%⁴⁾. Метод полезен для диагностики даже при коинфекции ВИЧ, когда серологические тесты могут быть ложноотрицательными.

Тест	Чувствительность	Специфичность
Сывороточный EIA	Высокая чувствительность (скрининг)	Высокая специфичность
Витреальный EIA	90,9%⁴⁾	100%⁴⁾

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

При глазном сифилисе рекомендуется исследование СМЖ для оценки возможного нейросифилиса ⁴⁾. При наличии изолированных глазных симптомов, подтвержденных глазных аномалий и положительного трепонемного теста исследование СМЖ до лечения не является обязательным ³⁾. При подозрении на неврит зрительного нерва, паралич глазных мышц или симптомы поражения черепных нервов проводится люмбальная пункция.

CSF-VDRL : высокая специфичность, но низкая чувствительность. Положительный результат подтверждает диагноз нейросифилиса.
CSF FTA-ABS : высокая чувствительность, но низкая специфичность.

Офтальмологические методы визуализации

Флюоресцентная ангиография (ФА) : окрашивание стенок сосудов, сосудистая проницаемость (наблюдается в 100% случаев ⁴⁾), гиперфлюоресценция диска зрительного нерва, рисунок «леопардовых пятен» при ASPPC ¹⁾. Также полезна для мониторинга эффективности лечения.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) : изменения наружных слоев сетчатки (разрушение полос EZ/IZ, отслойка ПЭС), кистозный макулярный отек, эпиретинальная мембрана ³⁾. Повреждение EZ наблюдается в 89% случаев ⁴⁾.
Аутофлюоресценция (АФ) : при ASPPC наблюдаются гипер- и гипофлюоресцентные участки ³⁾.
Сверхширокоугольная фотография глазного дна : полезна для оценки периферических поражений.

Q В каких случаях полезен тест на интравитреальные антитела?

Он полезен у пациентов с коинфекцией ВИЧ, у которых серологические тесты часто ложноотрицательны, и у пациентов с отрицательными серологическими тестами, но с сильным подозрением на сифилитический увеит ⁴⁾. ИФА стекловидного тела имеет специфичность 100%; положительный результат является диагностическим доказательством сифилитического увеита.

6. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает саркоидоз, туберкулезный увеит, острый некроз сетчатки (ОНС)/PORN, APMPPE, серпигинозный хориоидит, цитомегаловирусный ретинит, токсоплазменный ретинит, болезнь Бехчета и внутриглазную лимфому ⁴⁾⁷⁾. Поскольку прямое обнаружение T. pallidum в глазу невозможно, диагноз глазного сифилиса основывается на сочетании серологических тестов и клинических данных ¹⁰⁾. У ВИЧ-положительных пациентов требуется особая осторожность, так как при СПИДе серологические тесты могут быть ложноотрицательными.

7. Стандартное лечение

Антибиотикотерапия

Пероральная противосифилитическая терапия (легкие случаи, амбулаторное лечение):

Таблетки Савациллин (250 мг) по 4 таблетки 4 раза в день в течение 4 недель¹⁰⁾.

Нейросифилис и глазной сифилис (госпитализация, внутривенная терапия) :

Сифилитический увеит часто сочетается с нейросифилисом, и стандартом является высокодозная внутривенная терапия пенициллином. Препаратом первого выбора является внутривенное введение водного пенициллина G.

Режим	Дозировка и способ введения
Водный кристаллический пенициллин G (первый выбор)	18–24 млн ЕД/сут (3–4 млн ЕД в/в каждые 4 часа или непрерывная инфузия) × 10–14 дней¹⁾²⁾³⁾⁵⁾
Прокаин пенициллин G (альтернатива)	2,4 млн ЕД в/м 1 раз/сут + пробенецид 500 мг внутрь 4 раза/сут × 10–14 дней¹⁾²⁾
Цефтриаксон (альтернатива)	1–2 г в/м или в/в 1 раз/сут × 14 дней¹⁾⁴⁾⁶⁾

Сообщается, что частота успешного лечения составляет около 90%³⁾.

Nwaobi et al. (2023) сообщили о 46-летнем мужчине с глазным сифилисом (RPR 1:64, TPHA 1:512), получавшем лечение нейросифилиса в/в PCG 4 млн ЕД каждые 4 часа, с восстановлением зрения через 6 месяцев²⁾.

Местное лечение глаз и противовоспалительная терапия

Стероидные глазные капли + мидриатические глазные капли (при воспалении переднего отрезка глаза).
При выраженном воспалении добавляют системные стероиды. Однако стероиды обязательно применять только после начала антибиотикотерапии.
В дополнение к противосифилитической терапии антибиотиками пенициллинового ряда при выраженном воспалении проводят противовоспалительную терапию системными стероидами.

Хирургическое лечение и ведение ретинальных осложнений

Лазеркоагуляция сетчатки неперфузируемых зон.
Витрэктомия при пролиферативной витреоретинопатии.
При развитии осложнений, таких как гемофтальм или тракционная отслойка сетчатки, рассматривается витрэктомия (PPV)²⁾.

Оценка эффективности лечения

Ориентируются на динамику RPR (тест с липидным антигеном). Снижение титра антител до ≤ 8 раз или ≤ 1/4 от исходного значения расценивается как признак эффективности противосифилитической терапии¹⁰⁾. После лечения возможен рецидив, поэтому необходимо продолжать регулярный контроль RPR.

Ведение аллергии на пенициллин

В первую очередь рекомендуется десенсибилизация к пенициллину¹⁾⁷⁾.

Цефтриаксон: 1–2 г в/м или в/в 1 раз в день × 14 дней¹⁾⁶⁾.
Доксициклин: 200 мг/сут (100 мг × 2 раза) × 28 дней¹⁾⁷⁾.

Cubelo et al. (2022) сообщили о 24-летнем мужчине с ВИЧ-инфекцией и аллергией на PCG, которому назначали доксициклин 100 мг два раза в день в течение 14 дней, при этом RPR снизился с 1:1024 до 1:32⁷⁾. Впоследствии была проведена десенсибилизация к PCG.

Реакция Яриша-Герксгеймера

Развивается как реакция на воспалительные липопротеины погибших трепонем сифилиса в течение 24 часов после начала лечения. Офтальмологически может проявляться как рецидив ирита (обострение воспаления).

Симптомы: лихорадка, головная боль, мышечные боли, озноб. Возникает у 30–70% случаев раннего сифилиса и 2% нейросифилиса¹⁾. Некоторые сообщения отмечают ее примерно в 75% случаев³⁾.
Глазные симптомы: снижение зрения, макулярный отек, отек диска зрительного нерва, ватообразные пятна.
Ведение: лечение продолжать. Симптоматическая терапия жаропонижающими и обезболивающими.

Стероиды в монотерапии (без антибиотиков) абсолютно противопоказаны. Инфекция может обостриться и прогрессировать до полнослойного некроза сетчатки⁴⁾⁵⁾.
Стероиды применяйте только после начала антибиотикотерапии.
Сифилитический увеит может быть резистентным к стероидным глазным каплям. При слабом улучшении пересмотрите диагноз сифилиса и проведите серологические тесты.
Приобретенный сифилис является системной инфекцией, передающейся половым путем. Обратите внимание на коинфекцию ВИЧ и рецидивы в глазах или центральной нервной системе из-за недостаточного лечения.
При коинфекции ВИЧ необходимо следить за синдромом восстановления иммунитета (IRIS), связанным с восстановлением иммунной функции¹¹⁾.

Сифилис — инфекция, передающаяся половым путем; правильное использование презервативов является основой профилактики. При появлении глазных симптомов (снижение зрения, покраснение, плавающие помутнения) опросите о наличии сифилиса в анамнезе и риске ИППП, и своевременно обратитесь к офтальмологу. У ВИЧ-инфицированных серологические тесты на сифилис могут быть ложноотрицательными, поэтому требуется осторожность.

Q Что делать при аллергии на пенициллин?

Десенсибилизация к пенициллину рекомендуется в первую очередь. Если это затруднительно, в качестве альтернативы могут использоваться цефтриаксон (1–2 г 1 раз в день в течение 14 дней) или доксициклин (200 мг/день в течение 28 дней)¹⁾⁷⁾. Однако доказательства их эффективности при глазном сифилисе ограничены по сравнению с пенициллином.

Q Следует ли прекращать лечение при возникновении реакции Яриша-Герксгеймера?

Лечение продолжают, не прекращая. Системные симптомы, такие как лихорадка и головная боль, лечат симптоматически жаропонижающими и обезболивающими средствами. Глазные реакции (включая снижение остроты зрения и отек диска зрительного нерва) обычно носят временный характер и улучшаются при продолжении лечения¹⁾.

Q В каких ситуациях можно использовать стероиды?

Стероиды рассматриваются только в качестве дополнения, если после адекватной антибиотикотерапии сохраняется воспаление. Предварительное введение стероидов без иммуносупрессии противопоказано, так как может привести к обострению сифилиса⁵⁾.

8. Течение, прогноз и рецидив

Патофизиологический фон

T. pallidum гематогенно диссеминирует из места первичного инфицирования и достигает системных органов, включая ткани глаза. Он проникает через гематоретинальный барьер и вызывает воспаление сосудистой оболочки, сетчатки и стекловидного тела. Глазные поражения сифилиса могут возникать на любой стадии от первичной до поздней, но поражения заднего сегмента чаще встречаются после вторичной стадии.

Иммунный ответ и механизмы повреждения тканей

Трепонема сифилиса индуцирует продукцию IL-1β, IL-6, IL-12 и TNF-α через TLR2/TLR4/TLR5-зависимые сигналы, вызывая повреждение тканей, подобное реакции гиперчувствительности замедленного типа¹⁾. Клетки CD4+ и макрофаги доминируют в первичных поражениях, а клетки CD8+ — во вторичной стадии. Продукция IFN-γ активирует и привлекает макрофаги.

При сифилитическом интерстициальном кератите основная патология — не прямое инфицирование T. pallidum, а иммунная реакция на антигены трепонемы (лимфоцитарная инфильтрация и сосудистая инвазия в строму роговицы). Поэтому он реагирует на стероиды, но может не разрешаться при применении только пенициллина.

Иммунное уклонение и хроническая инфекция

Трепонема сифилиса обладает медленным ростом и способностью проникать в иммунопривилегированные ткани, такие как глаз, ЦНС и плацента¹⁾. Апоптоз клеток CD4+ через Fas-ассоциированный путь гибели делает иммунный клиренс неполным, что приводит к хронической инфекции.

Коинфекция ВИЧ и IRIS

У ВИЧ-положительных пациентов прогрессирование глазного сифилиса после вторичной стадии ускоряется. Двустороннее поражение чаще встречается у ВИЧ+ пациентов (62%) по сравнению с ВИЧ- (38%) (исследование 96 случаев)¹⁾. При СПИДе серологические тесты могут быть ложноотрицательными, что требует осторожности в диагностике.

У ВИЧ+ пациентов с глазным сифилисом после начала антиретровирусной терапии (АРТ) может возникнуть IRIS (синдром восстановления иммунитета) с временным усилением воспаления¹¹⁾.

Время начала после начала АРТ: медиана 28 дней
Раскрывающий IRIS: сифилис, не диагностированный до начала АРТ, становится явным
Парадоксальный IRIS: лечащийся сифилис временно ухудшается

В обзоре Pipito и соавт. (2023) сообщается, что в случаях IRIS количество клеток CD4 до АРТ было низким (медиана 196/мкл), но после АРТ восстановилось до 318/мкл¹¹⁾. При низком уровне CD4 также существует риск ложноотрицательных результатов серологических тестов на сифилис¹¹⁾.

Прогноз и течение

Реакция на антибиотики пенициллинового ряда обычно хорошая, и помутнение стекловидного тела часто быстро исчезает в течение нескольких дней после введения. Сообщается, что частота успешного лечения составляет около 90%³⁾. При сопутствующем неврите зрительного нерва задержка лечения может привести к атрофии зрительного нерва и повлиять на зрительный прогноз. При коинфекции ВИЧ риск рецидива после лечения высок, и необходим долгосрочный мониторинг динамики RPR.

Q Что делать, если воспаление глаз ухудшается после начала АРТ у ВИЧ-положительного пациента?

Если воспаление усиливается примерно через 28 дней после начала АРТ, следует заподозрить IRIS. Различайте раскрывающий и парадоксальный типы, и если лечение сифилиса недостаточно, сначала проведите лечение пенициллином G¹¹⁾. Добавление стероидов рассматривается после установления адекватного противосифилитического лечения.

Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Анти-VEGF терапия при воспалительной хориоидальной неоваскуляризации (iCNV): iCNV, ассоциированная с глазным сифилисом, является крайне редким состоянием. В отчете Świerczyńska и соавт. (2021) интравитреальная инъекция афлиберцепта привела к стабилизации заболевания после одной инъекции примерно в одной трети случаев и к стабилизации зрения после двух инъекций примерно в двух третях случаев⁶⁾. iCNV не регрессирует только на фоне антибиотикотерапии, и добавление интравитреальных инъекций анти-VEGF было эффективным.

Сифилитический ретинальный васкулит с венозным преобладанием: Обычно сифилитический ретинальный васкулит часто является артериитом или смешанного типа, но при коинфекции ВИЧ сообщалось о случаях с преобладанием флебита. Mammo и соавт. (2022) сообщили о случае 53-летнего ВИЧ-положительного мужчины с панувеитом с преобладанием флебита, который лечили внутривенным введением PCG 4 миллиона единиц в течение 14 дней × 2 курса⁹⁾. После лечения развилась паравенозная пигментная ретинопатия.

Повышение точности диагностики с помощью мультимодальной визуализации: Сочетание EDI-ОКТ, сверхширокоугольной аутофлуоресценции (FAF) и ИКГ позволяет повысить точность диагностики глазного сифилиса¹⁾³⁾. При ИКГ выявляются темные точки хориоидеи, горячие пятна и нечеткие хориоидальные сосуды. Накопление данных мультимодальной визуализации может способствовать дифференциации с саркоидозом и туберкулезом.

Развитие диагностических методов с использованием внутриглазной жидкости: Выявление антител к сифилису методом ИФА в стекловидном теле (чувствительность 90,9%, специфичность 100%) имеет высокую диагностическую ценность при серологически ложноотрицательных случаях или рефрактерном заднем увеите⁴⁾. Особенно при коинфекции ВИЧ или иммунодефиците, когда надежность серологической диагностики снижается, исследование внутриглазной жидкости становится важным вспомогательным методом диагностики.

Оптимизация ведения IRIS: Продолжаются исследования механизмов возникновения IRIS, связанных с началом АРТ, и оптимальных стратегий ведения¹¹⁾. Оптимизация сроков противосифилитического лечения и АРТ для профилактики и лечения IRIS является будущей задачей.

9. Список литературы

Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（梅毒性ぶどう膜炎の項）.
Pipito N, Calcagno A, Caramello P, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients with syphilitic uveitis: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:30.