Туберкулезный увеит (туберкулез глаз) — это общее название состояний, при которых микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) вызывает воспаление внутри глаза1). Однако прямое обнаружение микобактерий туберкулеза в глазу практически невозможно, поэтому клинический диагноз ставится на основе иммунологических тестов и реакции на противотуберкулезную терапию.
Туберкулез является основной причиной инфекционного увеита, особенно в странах с высокой распространенностью, составляя 22,9–48,0% случаев инфекционного увеита в Индии и Индонезии 1). Распространенность среди всех пациентов с увеитом, по данным третичных медицинских учреждений мира, составляет 0,2–10,5% 2). В нашей стране заболеваемость туберкулезом также значительно выше, чем в развитых странах Европы и Америки, особенно в крупных городах. Кроме того, с увеличением числа путешественников из стран с высокой распространенностью туберкулеза это заболевание всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике увеита.
Зрительные нарушения при туберкулезном увеите (туберкулезе глаз) могут быть тяжелыми. Согласно сообщениям, у примерно трети пациентов наилучшая острота зрения была ниже 3/601). Макулярный отек увеи и вторичная глаукома возникают примерно у 30% пациентов1).
QМожет ли развиться туберкулез глаза при отсутствии туберкулеза легких?
A
Туберкулез глаз может развиваться даже при отсутствии активных изменений в легких. Легочные проявления часто отсутствуют или ограничены5). При наличии иммунологических признаков туберкулезной инфекции, таких как положительный IGRA, следует заподозрить туберкулез глаз независимо от наличия легочных изменений.
Туберкулезный увеит может проявляться в любой форме: передний, промежуточный, задний или панувеит 1). Задний увеит является наиболее частой клинической формой.
Это наиболее распространенный клинический тип, для которого характерны следующие признаки.
Туберкулез хориоидеи
Миллиарный туберкулез сосудистой оболочки: желтовато-белые мелкие экссудативные пятна рассеяны под сетчаткой. Узелки размером от 1/2 до 1/6 диаметра диска зрительного нерва имеют вид мультифокального хориоидита. Обычно двусторонний, часто возникает при снижении клеточного иммунитета, например, при СПИДе.
Туберкулома хориоидеи: желтовато-белое образование размером более сосочка, формирующееся вблизи заднего полюса. Представляет собой гранулему, состоящую из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса, сопровождающуюся казеозным некрозом. Встречается крайне редко.
Хориоидит
Серпигинозный (змеевидный) хориоидит: обычно поражает область вне фовеа, проявляется змеевидными очагами с воспалением стекловидного тела. Даже при положительном результате только одного теста на высвобождение интерферона-γ рекомендуется начинать противотуберкулезную терапию2).
Географический хориоидит: проявляется в виде участков неправильной формы атрофии хориоидеи.
Ретинальный васкулит: развивается вследствие иммунной реакции на белки микобактерий туберкулеза. Проявляется перифлебитом сетчатки и облитерирующим васкулитом, наблюдаются ретинальные геморрагии и белые муфты вокруг вен. Относительно быстро расширяются зоны неперфузии, что может приводить к неоваскуляризации и витреальным геморрагиям; повторные витреальные геморрагии также называют болезнью Илза.
Кистозный макулярный отек: возникает как осложнение заднего увеита.
Оптический неврит и папиллит: проявляются в виде туберкулезных узелков зрительного нерва или отека диска зрительного нерва1).
Склерит: изолированный туберкулезный склерит чаще всего поражает заднюю часть склеры6).
Веки и слезные железы: проявляются в виде яблочно-желеобразных узелков (волчанка обыкновенная) или абсцессов век.
Фликтенулезный кератоконъюнктивит: проявляется в виде воспалительных узелков на лимбе роговицы.
QКакой наиболее распространенный клинический тип туберкулезного увеита?
A
Наиболее частой клинической формой является задний увеит. Типичными признаками являются туберкулезные узелки хориоидеи, серпигинозный хориоидит и облитерирующий ретинальный васкулит1).
Патогенез туберкулезного увеита полностью не выяснен. Предполагаются следующие три механизма 1).
Прямое инфицирование туберкулезной палочкой: бактерии, попадающие гематогенным путем в ткани глаза, непосредственно вызывают воспаление. Хориоидея имеет обильное кровоснабжение и высокое парциальное давление кислорода, что делает ее благоприятной средой для бактерий.
Иммунная реакция (при отсутствии бактерий): Чрезмерный иммунный ответ на антигены туберкулезных палочек вне глаза вызывает внутриглазное воспаление. Заболевание может развиться даже при отсутствии живых бактерий в глазу.
Аутоиммунная реакция: перекрестная реакция между антигенами туберкулезной палочки и антигенами сетчатки (антигенная мимикрия) может индуцировать противоретинальный аутоиммунитет 1). Сообщается, что при активном и латентном туберкулезном увеите частота положительных сывороточных антиретинальных антител (ARA) выше, чем у здоровых лиц 1).
В настоящее время клинически дифференцировать эти механизмы сложно, и для оптимизации терапевтических подходов необходимы дальнейшие исследования патогенеза1).
К факторам риска относятся следующие.
Иммуносупрессивное состояние: СПИД, применение иммуносупрессивных препаратов, пожилой возраст
Проживание или поездки в регионы с высокой распространенностью туберкулеза
История пребывания в заключении: высокий риск воздействия туберкулеза в закрытых помещениях5)
Окончательный диагноз туберкулезного увеита устанавливается при обнаружении микобактерий туберкулеза во внутриглазной жидкости или тканях глаза 2). Однако из-за крайне малого количества бактерий и небольшого объема биопсийного материала выявление возбудителя с помощью посева или мазка удается редко 1)2). Поэтому в большинстве случаев лечение проводится на основании предположительного диагноза (presumptive diagnosis).
Реакция гиперчувствительности IV типа на туберкулезную палочку
Подвержена влиянию вакцинации БЦЖ
Интерферон-гамма релизный тест
Измерение интерферона-гамма. Без влияния БЦЖ
Латентная инфекция также дает положительный результат
T-SPOT
Метод ELISPOT. Полезен для выявления латентной туберкулезной инфекции
Имеет те же ограничения, что и тест высвобождения интерферона-гамма
Туберкулиновая проба: при сильной положительной реакции может быть важным ключом в дифференциальной диагностике с саркоидозом. Однако при милиарном туберкулёзе, СПИДе и других состояниях с ослаблением клеточного иммунитета может быть отрицательной.
Тест высвобождения интерферона-γ (QuantiFERON-TB Gold Plus и др.): измеряет продукцию интерферона-γ специфическими к туберкулезным бактериям CD4/CD8-положительными T-лимфоцитами. Преимущество — отсутствие влияния вакцинации БЦЖ. В странах с низкой распространенностью туберкулеза среди пациентов с увеитом, имеющих положительный тест высвобождения интерферона-γ, доля случаев неясной этиологии значительно выше, чем у пациентов с отрицательным тестом (59% против 39%)1).
Комбинация туберкулиновой пробы и теста высвобождения интерферона-гамма: совместное использование обоих методов повышает чувствительность диагностики туберкулеза глаз3).
Однако при приеме кортикостероидов или иммуносупрессоров туберкулиновая проба и тест на высвобождение интерферона-γ могут давать ложноотрицательные результаты. По возможности тестирование следует проводить до начала иммуносупрессии8).
Bruzzone и соавт. (2024) сообщили о случае, когда после двух отрицательных реакций Манту тест QuantiFERON-TB Gold Plus дал положительный результат, что привело к диагностике туберкулезного мультифокального хориоидита 8). Это сообщение подчеркивает важность сроков проведения теста на высвобождение интерферона-гамма.
Проводится ПЦР-исследование внутриглазной жидкости (водянистой влаги, стекловидного тела). Метод ПЦР в реальном времени (например, последовательность IS6110) полезен, но в систематических обзорах частота положительных результатов ПЦР составляет лишь 55%, а специфичность также недостаточна 1). В странах с высокой распространенностью, таких как Индия, при использовании праймеров MPB64 частота положительных результатов достигает 70% 1).
Рабочая группа Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) разработала классификационные критерии туберкулезного увеита 1). К клиническим формам с сильной ассоциацией относятся следующие.
Передний увеит с узелками радужки
Змеевидный хориоидит
Туберкулома хориоидеи
Окклюзионный ретинальный васкулит
Многоочаговый хориоидит (при наличии активного туберкулеза)
Только на основании глазных проявлений диагноз поставить нельзя, но систематизация фенотипов, указывающих на туберкулезный увеит, помогает в постановке предположительного диагноза7).
Группа Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS) предложила удобные для клинического использования руководящие принципы, которые применимы в более широких клинических ситуациях1)2).
Саркоидоз: наиболее важное дифференциальное заболевание в клинической практике. Поскольку оба состояния проявляются гранулематозным воспалением, реакция Манту и IGRA имеют решающее значение для дифференциальной диагностики.
Болезнь Бехчета: требуется дифференциальная диагностика при наличии ретинального васкулита.
Токсоплазмоз: при наличии ретинита или витреита туберкулез может иметь сходную клиническую картину3)6).
Болезнь Фогта–Коянаги–Харады (VKH): необходимо дифференцировать при наличии двусторонней серозной отслойки сетчатки и утолщения сосудистой оболочки4).
QМожет ли быть так, что даже при положительном QuantiFERON это не обязательно туберкулез глаз?
A
Положительный результат IGRA указывает на иммунный ответ на туберкулезную палочку, но также может быть положительным при латентной инфекции, поэтому не является подтверждением глазного туберкулеза. Диагноз ставится на основе наличия типичных глазных проявлений, исключения других заболеваний и оценки ответа на лечение1)2).
Основой лечения туберкулезного увеита является многокомпонентная противотуберкулезная терапия (ПТТ)1). Сообщается, что ПТТ снижает частоту рецидивов примерно на 75%2).
Стандартный режим RIPE-терапии выглядит следующим образом.
Интенсивная фаза (2 месяца): комбинация из 4 препаратов — изониазид (INH) + рифампицин (RFP) + пиразинамид (PZA) + этамбутол (EB)
Поддерживающая фаза (4 месяца): комбинация INH + RFP
Стандартная продолжительность лечения составляет 6–9 месяцев5).
Особое значение придается пробному лечению изониазидом. Если через неделю после начала приема изониазида наблюдается уменьшение или обострение воспаления (реакция на препарат), лечение считается эффективным. При отсутствии эффекта в течение месяца препарат отменяют как неэффективный. При эффективности добавляют другие препараты, такие как рифампицин.
При извитом хориоидите и туберкулёме хориоидеи рекомендуется начинать ATT при положительном результате одного иммунологического теста (TST или IGRA), даже если на рентгенограмме грудной клетки нет признаков туберкулёза 2). При других клинических формах решение принимается на основе совокупности клинической картины, иммунологических тестов и данных визуализации.
В комбинации с АТТ эффективен для контроля заднего воспаления 5). Обычно начинают одновременно с АТТ или сразу после него, с постепенным снижением дозы в течение 4–6 недель. Рекомендации COTS также поддерживают полезность стероидной адъювантной терапии при туберкулезном увеите 5).
Микобактерии туберкулеза гематогенно диссеминируют в ткани глаза из первичного легочного очага. Хориоидея, благодаря высокому кровотоку и парциальному давлению кислорода, является благоприятной средой для колонизации бактерий. Сообщается о гранулемах с казеозным некрозом в тканях глаза1). В формировании гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток Лангханса, участвует клеточный иммунный ответ с центральной ролью макрофагов.
Даже при отсутствии живых бактерий в глазу чрезмерная иммунная реакция на антигены туберкулезной палочки может вызвать внутриглазное воспаление.
В обзоре Putera и соавт. (2023) представлены данные эксперимента на животных, в котором хронический увеит развивался только у мышей, предварительно сенсибилизированных антигенами туберкулезной палочки1). Это указывает на то, что иммунологическая память к антигенам туберкулезной палочки играет важную роль в развитии воспаления глаза.
Предполагается участие аутоиммунной реакции, обусловленной молекулярной мимикрией (antigenic mimicry) между антигенами микобактерий туберкулеза и антигенами сетчатки 1). Описаны случаи развития гранулематозного переднего увеита, сходного с туберкулезным увеитом, после внутрипузырного введения БЦЖ, при этом периферические Т-лимфоциты продуцировали высокие уровни ИЛ-2 и ИФН-γ 1). При активном и латентном туберкулезном увеите частота выявления антиретинальных антител (АРА) в сыворотке крови выше, чем у здоровых лиц из контрольной группы 1).
Считается, что ретинальный васкулит возникает в результате иммунной реакции на белки, входящие в состав микобактерий туберкулеза. Облитерирующий васкулит приводит к быстрому расширению зон неперфузии сетчатки, вызывая неоваскуляризацию и кровоизлияние в стекловидное тело. Отмечается связь с болезнью Илза, имеются сообщения о положительной ПЦР на микобактерии туберкулеза.
7. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
В дополнение к традиционной ATT изучаются подходы, усиливающие иммунный ответ хозяина для повышения эффективности ATT 1). На фоне роста лекарственно-устойчивого туберкулеза в области туберкулеза легких рассматривается несколько кандидатных препаратов HDT.
Putera и соавт. (2023) указывают на возможность применения HDT при туберкулезном увеите1). Если чрезмерный иммунный ответ на микобактерии туберкулеза вызывает повреждение тканей, иммуномодулирующий подход может быть полезен. Однако доклинические данные по глазному туберкулезу пока ограничены.
Связь туберкулезного увеита и болезни Фогта–Коянаги–Харады
Amjad и соавт. (2024) сообщили о случае двусторонней серозной отслойки сетчатки, напоминающей VKH, у 55-летней женщины с положительным IGRA4). Хотя состояние хорошо реагировало на пульс-терапию стероидами, наблюдался атипичный признак — периваскулит периферических отделов сетчатки. Предполагается, что гиперчувствительная реакция на туберкулез могла вызвать клиническую картину, напоминающую VKH.
Такие смешанные случаи показывают, что в регионах, эндемичных по туберкулезу, крайне важно дифференцировать VKH и глазной туберкулез4).
Разнообразие клинических проявлений заднего туберкулеза глаза
Faneli и соавт. (2026) сообщили о 6 случаях заднего туберкулеза глаза5). Включались различные клинические формы: хориоидальная гранулема, мультифокальный хориоидит, серпигинозный хориоидит и облитерирующий ретинальный васкулит. Во всех случаях воспаление было купировано с помощью терапии RIPE в сочетании с кортикостероидами. У 4 пациентов был анамнез тюремного заключения, а легочные проявления наблюдались только у 3. В одном случае, осложненном хориоидальной неоваскуляризацией, была добавлена анти-VEGF терапия.
Атипичные случаи и состояния, напоминающие аутоиммунную ретинопатию
Hou и соавт. (2025) сообщили о случае 36-летнего мужчины с предполагаемым туберкулезом глаза, который напоминал аутоиммунную ретинопатию9). После ухудшения на фоне терапии стероидами, через один месяц монотерапии ATT зрение и структура макулы значительно улучшились.
Babalola (2025) сообщил о нетипичном случае глазного туберкулеза у 15-летнего мальчика с двусторонней атрофией зрительного нерва и преретинальной мембраной 10). Наличие семейного анамнеза туберкулеза и хориоидальных узелков послужило ключом к предположительному диагнозу.
Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment: From anti-tubercular treatment to host-directed therapies. Prog Retin Eye Res. 2023;95:101189. doi:10.1016/j.preteyeres.2023.101189.
Agrawal R, Testi I, Mahajan S, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis—Report 1: Guidelines for Initiating Antitubercular Therapy in Tubercular Choroiditis. Ophthalmology. 2021;128:266-276.
Bromeo AJ, Lerit SJ, Arcinue C. Ocular tuberculosis masquerading as atypical ocular toxoplasmosis. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc19.
Amjad M, Zafar A. A Case of Vogt-Koyanagi-Harada Disease and Retinal Peri-Phlebitis in a Patient With Presumed Ocular Tuberculosis. Cureus. 2024;16(7):e64200.
Faneli AC, Souza GM, Neto PFS, et al. Chasing shadows: case series of six posterior segment manifestations of ocular tuberculosis. AME Case Rep. 2026;10:50.
Chong WK, Khoo Kah Kuen K, Mun-Wei L, et al. Infectious Sclerouveitis in an Immunocompetent Patient: A Probable Case of Simultaneous Ocular Tuberculosis and Toxoplasmosis. Cureus. 2022;14(11):e31726.
Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.
Bruzzone F, Plebani M, Koryllou A, et al. The importance of QuantiFERON Gold Plus test for the diagnosis of presumed ocular tuberculosis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:432-434.
Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
Babalola YO. Bilateral optic atrophy and epiretinal membranes: an atypical presentation of ocular tuberculosis. Niger Med J. 2025;66(1):389-393.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
