Die tuberkulöse Uveitis (TB-Uveitis) ist ein Sammelbegriff für Entzündungszustände im Auge, die durch das Bakterium Mycobacterium tuberculosis (Mtb) verursacht werden 1). Allerdings ist ein direkter Nachweis des Bakteriums im Auge nahezu unmöglich, sodass die Diagnose klinisch anhand immunologischer Tests und des Ansprechens auf eine antituberkulöse Therapie gestellt wird.
Tuberkulose ist insbesondere in Hochprävalenzländern eine Hauptursache für infektiöse Uveitis und macht in Indien und Indonesien 22,9–48,0 % der infektiösen Uveitiden aus 1). Die Prävalenz unter allen Uveitis-Patienten wird in tertiären Versorgungszentren weltweit mit 0,2–10,5 % angegeben 2). Auch in Japan ist die Tuberkulose-Inzidenz im Vergleich zu westlichen Industrienationen deutlich höher, insbesondere in Großstädten. Aufgrund der zunehmenden Zahl von Reisenden aus Hochprävalenzländern sollte die Tuberkulose bei der Differenzialdiagnose der Uveitis stets berücksichtigt werden.
Die tuberkulöse Uveitis kann zu schweren Sehbehinderungen führen. Berichten zufolge liegt der beste korrigierte Visus bei etwa einem Drittel der Patienten unter 3/60 1). Ein Makulaödem und ein sekundäres Glaukom treten bei etwa 30 % der Patienten auf 1).
Eine Augentuberkulose kann auch ohne aktive Lungenerkrankung auftreten. Lungenbefunde fehlen oft oder sind nur begrenzt vorhanden 5). Liegen immunologische Hinweise auf eine Tuberkuloseinfektion wie ein positiver IGRA vor, sollte unabhängig von Lungenveränderungen eine Augentuberkulose in Betracht gezogen werden.
Die Symptome variieren je nach Lokalisation und Schweregrad der Entzündung.
Die tuberkulöse Uveitis kann sich als anteriore, intermediäre, posteriore oder Panuveitis manifestieren1). Die posteriore Uveitis ist der häufigste klinische Typ.
Charakteristisch ist eine granulomatöse Entzündung.
Dies ist der häufigste klinische Typ, mit folgenden charakteristischen Befunden.
Chorioidealtuberkulose
Miliare Chorioidealtuberkulose: Gelblich-weiße kleine Exsudatflecken liegen unter der Netzhaut. Knoten von 1/2 bis 1/6 Papillendurchmesser zeigen das Bild einer multifokalen Chorioiditis. Meist beidseitig, tritt gehäuft bei verminderter zellulärer Immunität wie bei AIDS auf.
Chorioidealtuberkulom: Ein gelblich-weißer Tumor von mehr als Papillengröße in der Nähe des hinteren Pols. Granulom aus Epitheloidzellen und Langhans-Riesenzellen mit käsiger Nekrose. Sehr selten.
Chorioiditis
Serpiginöse (serpiginöse) Chorioiditis: Typischerweise unter Aussparung der Fovea und mit Glaskörperentzündung einhergehende serpiginöse Läsionen. Bereits ein positives Ergebnis des Interferon-γ-Freisetzungstests wird als Indikation für den Beginn einer antituberkulösen Therapie empfohlen 2).
Geografische Chorioiditis: Sie zeigt sich als unregelmäßige choroidale Atrophieläsion.
Die posteriore Uveitis ist der häufigste klinische Typ. Charakteristische Befunde sind choroidale Tuberkel, serpiginöse Chorioiditis und obliterative retinale Vaskulitis1).
Der Pathomechanismus der tuberkulösen Uveitis ist nicht vollständig geklärt. Es werden die folgenden drei Mechanismen vorgeschlagen1).
Diese Mechanismen klinisch zu unterscheiden ist derzeit schwierig, und weitere pathophysiologische Forschung ist erforderlich, um Behandlungsansätze zu optimieren1).
Zu den Risikofaktoren gehören:
Die definitive Diagnose einer tuberkulösen Uveitis ist der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis in intraokularer Flüssigkeit oder Augengewebe 2). Da die Bakterienzahl jedoch sehr gering ist und die Biopsieproben ebenfalls minimal sind, ist der kulturelle oder mikroskopische Nachweis selten möglich 1)2). Daher wird die Behandlung in den meisten Fällen auf der Grundlage einer Verdachtsdiagnose (presumptive diagnosis) durchgeführt.
| Testmethode | Merkmale | Hinweise |
|---|---|---|
| Tuberkulin-Hauttest | Typ-IV-Allergische Reaktion auf Mycobacterium tuberculosis | Wird durch BCG-Impfung beeinflusst |
| Interferon-Gamma-Freisetzungstest | Misst Interferon-Gamma. Kein Einfluss durch BCG | Auch bei latenter Infektion positiv |
| T-SPOT | ELISPOT-Verfahren. Nützlich zum Nachweis einer früheren Tuberkulose-Infektion | Hat ähnliche Einschränkungen wie der Interferon-Gamma-Freisetzungstest |
Bei Patienten unter Kortikosteroid- oder Immunsuppressiva-Therapie können Tuberkulinreaktion und Interferon-Gamma-Freisetzungstest jedoch falsch negativ ausfallen. Wenn möglich, sollten die Tests vor Beginn der Immunsuppression durchgeführt werden 8).
Bruzzone et al. (2024) berichteten über einen Fall, bei dem nach zweimal negativer Tuberkulinreaktion der QuantiFERON-TB Gold Plus positiv ausfiel und zur Diagnose einer tuberkulösen multifokalen Choroiditis führte 8). Dies unterstreicht die Bedeutung des Zeitpunkts der Durchführung des Interferon-Gamma-Freisetzungstests.
Die PCR-Untersuchung wird an intraokularen Flüssigkeiten (Kammerwasser, Glaskörperflüssigkeit) durchgeführt. Die Echtzeit-PCR (z. B. IS6110-Sequenz) ist nützlich, aber die PCR-Positivitätsrate in systematischen Übersichtsarbeiten beträgt nur 55 %, und die Spezifität ist unzureichend 1). In Ländern mit hoher Prävalenz wie Indien kann die Positivitätsrate bei Verwendung von MPB64-Primern bis zu 70 % erreichen 1).
Die Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Arbeitsgruppe hat Klassifikationskriterien für die tuberkulöse Uveitis entwickelt1). Als klinische Formen mit starkem Zusammenhang werden folgende genannt:
Allein anhand der Augenuntersuchung kann keine definitive Diagnose gestellt werden, aber die Einordnung des Phänotyps, der auf eine tuberkulöse Uveitis hindeutet, hilft bei der Verdachtsdiagnose7).
Die Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS)-Gruppe hat klinisch einfach anwendbare Leitlinien vorgeschlagen, die auf ein breiteres klinisches Spektrum anwendbar sind1)2).
Ein positiver IGRA weist auf eine Immunreaktion gegen Tuberkulosebakterien hin, kann aber auch bei einer latenten Infektion positiv sein und bestätigt daher keine Augentuberkulose. Die Diagnose wird anhand typischer Augenveränderungen, Ausschluss anderer Erkrankungen und des Therapieansprechens gestellt1)2).
Die Hauptbehandlung der tuberkulösen Uveitis ist die Kombinationstherapie mit mehreren Antituberkulotika (ATT)1). Es wurde berichtet, dass ATT die Rückfallrate um etwa 75 % senkt2).
Das Standard-RIPE-Therapieschema ist wie folgt.
Die Behandlungsdauer beträgt standardmäßig 6–9 Monate5).
Der Behandlungstest mit Isoniazid wird als wichtig erachtet. Wenn etwa eine Woche nach Beginn der oralen Einnahme von Isoniazid eine Abklingen oder Verschlechterung der Entzündung (Reaktion auf das Medikament) auftritt, wird dies als wirksam beurteilt. Wenn nach einem Monat keine Wirkung eintritt, wird es als unwirksam angesehen und abgesetzt. Bei Wirksamkeit werden weitere Medikamente wie Rifampicin hinzugefügt.
Bei serpiginöser Choroiditis und tuberkulösem Choroidom wird der Beginn einer ATT empfohlen, wenn ein immunologischer Test (TST/IGRA) positiv ist, selbst wenn keine tuberkuloseverdächtigen Befunde im Thoraxbild vorliegen2). Bei anderen klinischen Formen wird eine Gesamtbeurteilung von klinischem Bild, immunologischen Tests und Bildgebung vorgenommen.
In Kombination mit ATT ist es wirksam zur Kontrolle der hinteren Entzündung 5). Üblicherweise wird es gleichzeitig mit oder unmittelbar nach Beginn der ATT gestartet und über 4–6 Wochen ausgeschlichen. Die COTS-Leitlinien unterstützen ebenfalls den Nutzen einer Steroid-Zusatztherapie bei tuberkulöser Uveitis 5).
Die Pathogenese der tuberkulösen Uveitis ist komplex und umfasst sowohl eine direkte Infektion als auch immunvermittelte Mechanismen 1).
Mycobacterium tuberculosis wird vom primären Lungenherd über den Blutkreislauf in das Augengewebe gestreut. Die Aderhaut ist aufgrund ihrer hohen Durchblutung und Sauerstoffspannung ein geeignetes Umfeld für die Ansiedlung der Bakterien. Es wurden Granulome mit käsiger Nekrose im Augengewebe beschrieben 1). Die Bildung von Granulomen aus Epitheloidzellen und Langhans-Riesenzellen wird durch eine zelluläre Immunantwort vermittelt, an der Makrophagen beteiligt sind.
Selbst wenn keine lebenden Bakterien im Auge vorhanden sind, kann eine überschießende Immunreaktion gegen Tuberkulose-Antigene eine intraokulare Entzündung auslösen.
In der Übersichtsarbeit von Putera et al. (2023) wird ein Tierexperiment vorgestellt, bei dem nur Mäuse, die zuvor mit Tuberkulose-Antigen sensibilisiert wurden, eine chronische Uveitis entwickelten 1). Dies deutet darauf hin, dass das immunologische Gedächtnis gegen Tuberkulose-Antigene eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Augenentzündung spielt.
Es wird angenommen, dass eine Autoimmunreaktion durch molekulare Mimikry zwischen Mykobakterium-tuberculosis-Antigenen und Netzhautantigenen beteiligt ist 1). Es wurden Fälle von granulomatöser anteriorer Uveitis ähnlich der tuberkulösen Uveitis nach intravesikaler BCG-Instillation berichtet, bei denen periphere T-Lymphozyten hohe IL-2- und IFN-γ-Spiegel produzierten 1). Bei aktiver und latenter tuberkulöser Uveitis ist die Serumprävalenz von Anti-Retina-Antikörpern (ARA) höher als bei gesunden Kontrollen 1).
Es wird angenommen, dass eine Immunreaktion gegen Bestandteilsproteine von Mykobakterium tuberculosis eine retinale Vaskulitis verursacht. Die obliterative Vaskulitis führt zu einer raschen Ausdehnung retinaler Nichtperfusionsareale und verursacht Neovaskularisation und Glaskörperblutungen. Ein Zusammenhang mit der Eales-Krankheit wurde festgestellt, und es gibt Berichte über positive Tuberkulose-PCR.
Zusätzlich zur konventionellen ATT wird ein Ansatz erforscht, der die Wirkung der ATT durch Verstärkung der Immunantwort des Wirts verbessert 1). Vor dem Hintergrund der Zunahme medikamentenresistenter Tuberkulose werden mehrere HDT-Kandidaten im Bereich der Lungentuberkulose untersucht.
Putera et al. (2023) weisen darauf hin, dass HDT möglicherweise auch bei tuberkulöser Uveitis anwendbar ist 1). Wenn eine übermäßige Immunantwort gegen Tuberkulosebakterien Gewebeschäden verursacht, könnte ein immunmodulatorischer Ansatz nützlich sein. Allerdings ist die präklinische Evidenz für Augentuberkulose noch begrenzt.
Amjad et al. (2024) berichteten über einen Fall einer 55-jährigen IGRA-positiven Frau mit bilateraler VKH-ähnlicher seröser Netzhautablösung 4). Sie sprach deutlich auf eine Steroid-Pulstherapie an, wies jedoch atypische Befunde einer peripheren retinalen Vaskulitis auf. Es wird vermutet, dass eine Überempfindlichkeitsreaktion auf Tuberkulose das VKH-ähnliche klinische Bild ausgelöst haben könnte.
Solche Mischfälle zeigen, dass die Unterscheidung zwischen VKH und Augentuberkulose in Tuberkulose-Endemiegebieten äußerst wichtig ist 4).
Faneli et al. (2026) berichteten über 6 Fälle von posteriorer Augentuberkulose 5). Die Fälle umfassten verschiedene klinische Formen wie choroidale Granulome, multifokale Choroiditis, serpiginöse Choroiditis und obliterative retinale Vaskulitis. Bei allen Patienten wurde die Entzündung durch RIPE-Therapie plus Kortikosteroide kontrolliert. Vier Patienten hatten eine Haftgeschichte, und Lungenbefunde wurden nur bei drei Patienten festgestellt. In einem Fall mit choroidaler Neovaskularisation wurde eine Anti-VEGF-Therapie hinzugefügt.
Hou et al. (2025) berichteten über einen 36-jährigen Mann mit vermuteter Augentuberkulose, die einer autoimmunen Retinopathie ähnelte9). Nach Verschlechterung unter Steroidtherapie führte eine einmonatige ATT-Monotherapie zu einer deutlichen Verbesserung der Sehkraft und der Makulastruktur.
Babalola (2025) berichtete über einen atypischen Fall von Augentuberkulose bei einem 15-jährigen Jungen mit bilateraler Optikusatrophie und epiretinaler Membran10). Eine familiäre Tuberkuloseanamnese und das Vorhandensein von Aderhautknötchen waren Hinweise für die Verdachtsdiagnose.
