Brucellose ist eine systemische Zoonose, die durch Bakterien der Gattung Brucella spp. verursacht wird. Brucellen sind fakultativ intrazelluläre gramnegative Kokkobazillen, die in Makrophagen überleben und sich vermehren. Beim Menschen wird die Krankheit hauptsächlich durch B. melitensis, B. abortus, B. suis und B. canis verursacht.
Die Infektionswege sind wie folgt.
Sie ist im Mittelmeerraum, im Nahen Osten, in Zentral- und Südasien, Lateinamerika und Teilen Afrikas endemisch.
Eine Beteiligung der Augen ist selten, kann aber das Sehvermögen bedrohen. Berichten zufolge treten bei etwa 3–26 % der Patienten mit systemischer Brucellose Augensymptome auf. Sungur et al. berichteten bei 21 % von 132 bestätigten Brucellose-Patienten über Augensymptome, wobei anteriore Uveitis (41 %) und Chorioiditis (32 %) am häufigsten waren 1). In einer großen 26-jährigen Studie von Rolando et al. in Peru wiesen 3,4 % von 1551 Patienten Augensymptome auf, wobei posteriore Uveitis (35 %) und Panuveitis (32 %) vorherrschten 1).
Eine Metaanalyse von Evlice et al. mit 27 Studien und 159 Fällen ergab eine gepoolte Prävalenz von Augensymptomen von 52,2 % und eine Konjunktivitis von 17,6 %. 27,7 % der Patienten hatten systemische Infektionssymptome, und nur 37,1 % erlangten nach der Behandlung ihr Sehvermögen zurück 1).
Augensymptome können in jedem Stadium der systemischen Erkrankung auftreten. Sie können in der akuten Phase erscheinen oder während einer chronischen Infektion schleichend fortschreiten. Selten gehen die Augensymptome den systemischen Symptomen voraus.
Obwohl die Berichte variieren, treten bei etwa 3 bis 26 % der Patienten mit systemischer Brucellose Augensymptome auf. Die Uveitis ist die häufigste und macht fast die Hälfte aller Augensymptome aus 1).
Die subjektiven Symptome der okulären Brucellose sind unspezifisch und haben viele Gemeinsamkeiten mit anderen Augenerkrankungen.
Augensymptome treten häufig in der chronischen Phase der systemischen Infektion auf, eine Früherkennung ist selten1).
Die okuläre Brucellose zeigt vielfältige klinische Befunde, die nach anatomischer Lokalisation klassifiziert werden.
Vorderer Augenabschnitt
Vordere Uveitis : eines der häufigsten Augensymptome. Granulomatös oder nicht-granulomatös, mit Vorderkammerzellen, Tyndall-Phänomen, Hornhautpräzipitaten, hinteren Synechien und Hypopyon.
Konjunktivitis und Episkleritis : Leichte Rötung, Tränenfluss, Unbehagen. Meist selbstlimitierend im Rahmen akuter Allgemeinsymptome.
Hornhautläsionen : Nummuläre Keratitis (subepitheliale Infiltrate) oder interstitielle Keratitis können auftreten.
Hinterer Augenabschnitt
Chorioretinitis : Multifokale Läsionen mit Glaskörperentzündung. Kann durch zystoides Makulaödem (CMÖ) oder seröse Netzhautablösung kompliziert werden.
Retinale Vaskulitis : Gefäßscheidenbildung, Blutungen, Cotton-Wool-Flecken; okklusive Vaskulitis kann zu Ischämie und Neovaskularisation führen.
Endophthalmitis : Selten, aber am schwerwiegendsten. Mit Hypopyon und dichter Glaskörperentzündung, Prognose ungünstig.
Neuroophthalmologie
Optikusneuritis : äußert sich durch Sehverschlechterung, Farbsehstörungen und Gesichtsfeldausfälle. Häufig im Zusammenhang mit Neurobrucellose.
Papillenödem : Folge einer Meningitis oder eines erhöhten intrakraniellen Drucks.
Hirnnervenlähmung : eine Abduzensparese äußert sich als horizontale Doppelbilder.
Die ungefähre Häufigkeit der einzelnen Symptome ist unten aufgeführt.
| Augensymptome | Häufigkeit |
|---|---|
| Vordere Uveitis | 20–40% |
| Hintere/Panuveitis | 15–30% |
| Optikusneuritis/Optikusneuropathie | 3–8% |
Brucella-Bakterien infizieren Menschen durch Kontakt mit kontaminierten Tieren oder tierischen Produkten. Nach Aufnahme in Makrophagen hemmen sie die Phagolysosomenfusion, um der intrazellulären Abtötung zu entgehen, und erreichen über hämatogene Aussaat mehrere Organe, einschließlich des Auges (siehe Abschnitt „Pathophysiologie“).
Die Risikofaktoren für Augensymptome sind wie folgt.
Landwirte, Tierärzte und Schlachthofarbeiter, die beruflich mit Nutztieren in Kontakt kommen, sind eine Hochrisikogruppe für Brucellose. Eine Beteiligung des Auges tritt häufiger bei verzögerter Diagnose einer systemischen Infektion, unzureichender Behandlung, chronischem oder rezidivierendem Verlauf sowie bei Immunschwäche auf.
Die Augensymptome der Brucellose sind unspezifisch und ahmen andere infektiöse und entzündliche Erkrankungen nach, weshalb eine integrierte Bewertung des systemischen epidemiologischen Hintergrunds und der Augenuntersuchungsbefunde unerlässlich ist.
Erheben Sie die Expositionsanamnese (Konsum von nicht pasteurisierten Milchprodukten, Kontakt mit Nutztieren, Aufenthalt in Endemiegebieten) und prüfen Sie das Vorliegen von Uveitis, Retinitis, Vaskulitis, Vitritis und Papillenödem.
Die wichtigsten Diagnosemethoden sind im Folgenden aufgeführt.
| Untersuchungsmethode | Hauptverwendung | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Rose-Bengal-Test | Schnell-Screening | Hohe Sensitivität, aber etwas geringe Spezifität |
| Agglutinationstest (Wright-Methode) | Bestätigung einer systemischen Infektion | Positiv bei ≥ 1:160 |
| Kultur (Blut, Knochenmark) | Bestätigte Diagnose | Geringe Sensitivität, aber Goldstandard |
Serologische Tests (Rose-Bengal-Test, Agglutinationstest, Coombs-Test, ELISA) bestätigen eine systemische Infektion. Die Kultur ist der Goldstandard für die definitive Diagnose, kann aber aufgrund der langen Kulturdauer und der hohen Anforderungen an die biologische Sicherheit weggelassen werden, wenn durch Serologie eine eindeutige Diagnose gestellt wurde1).
Im Fall von Wei et al. wurde die Diagnose durch einen positiven Rose-Bengal-Test und einen Agglutinationstest von 1:100++ gestellt, und andere Ätiologien wurden ausgeschlossen, da der Tuberkulin-Test, der Syphilis-Test (FTA-ABS), der Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper und Toxoplasma-Antikörper alle negativ waren1).
Bei neuroophthalmologischen Anzeichen ist eine Liquoruntersuchung unerlässlich.
Als Screening-Untersuchung für Uveitis werden zusätzlich zum Blutbild, CRP und BSG auch erregerbezogene Tests wie die Syphilis-Reaktion und QuantiFERON-TB durchgeführt, um die Differentialdiagnose voranzutreiben.
Die okuläre Brucellose muss von folgenden Erkrankungen abgegrenzt werden.
Die Behandlung basiert auf einer geeigneten systemischen Antibiotika-Kombinationstherapie. Die Kontrolle der systemischen Infektion ist für das Abklingen der Augenentzündung und die Verhinderung eines Rückfalls unerlässlich.
Das von der WHO empfohlene Standardschema ist die Kombination von Doxycyclin und Rifampicin für mindestens 6 Wochen oder die Verwendung von Streptomycin anstelle von Rifampicin in den ersten 2–3 Wochen1).
Bei komplexen Fällen wird eine Dreifachtherapie empfohlen.
Die Behandlungsdauer von mindestens 3 Monaten wird empfohlen1).
Eine systematische Übersichtsarbeit und Netzwerk-Metaanalyse zeigte, dass eine Dreifachtherapie einer Zweifachtherapie überlegen ist, eine Monotherapie eine hohe Versagensrate aufweist und eine Behandlung von mehr als 6 Wochen signifikant wirksamer ist als eine Kurzzeittherapie1).
Zusätzlich zur systemischen Antibiotikatherapie müssen die Augenentzündung und ihre Komplikationen behandelt werden.
Im Fall von Wei et al. wurden zusätzlich zur Dreifachtherapie über 3 Monate Indomethacin-Augentropfen und Tobramycin/Dexamethason-Augentropfen für 1 Monat verwendet. Nach 2 Wochen Behandlung zeigte sich eine Symptombesserung, nach 2 Monaten kehrte die Sehschärfe beider Augen auf 1,0 zurück, und nach 1 Jahr wurde kein Rezidiv festgestellt1).
Berichten zufolge kann eine Kombination aus Antibiotika-Kombinationstherapie und lokaler Behandlung bei frühzeitigem Beginn innerhalb von etwa zwei Monaten zu einer Rückbildung der Entzündung und Wiederherstellung der Sehkraft führen1). Allerdings haben hintere Uveitis und Panuveitis eine schlechtere Prognose, und die Sehkraftverbesserung nach der Behandlung beträgt laut anderen Berichten nur 37,1 %1).
Es gibt mehrere Mechanismen, durch die Brucella-Bakterien in das Auge gelangen.
Nach der Phagozytose durch Makrophagen entgeht Brucella der intrazellulären Abtötung, indem es die Phagolysosomenfusion hemmt. Während es sich in den Zellen vermehrt, löst es eine granulomatöse Entzündung aus und etabliert eine chronische Infektion.
Durch hämatogene Streuung erreicht der Erreger mehrere Organe, einschließlich des Auges. Die Pathologie im Auge umfasst die folgenden vier Mechanismen in Kombination.
Der Beitrag des direkten mikrobiellen Eindringens und der Immunfehlregulation variiert von Fall zu Fall und führt zu vielfältigen Augensymptomen. Dies führt zu klinischen Ähnlichkeiten mit anderen Erkrankungen wie Tuberkulose, Syphilis, Sarkoidose und Morbus Behçet.
Die metagenomische Next-Generation-Sequenzierung (mNGS) ist eine Technologie, die alle mikrobielle DNA/RNA in intraokularen Flüssigkeiten (Kammerwasser, Glaskörper) unvoreingenommen und mit hohem Durchsatz analysiert und eine schnelle Identifizierung von Krankheitserregern ermöglicht 1). Bei Augeninfektionen durch intrazelluläre Bakterien wie Brucellose, die mit herkömmlicher Kultur schwer nachweisbar sind, könnte mNGS zur Verbesserung der Diagnosegenauigkeit beitragen.
Zhu et al. berichteten, dass mNGS-Tests des Glaskörpers von Patienten mit Endophthalmitis einen schnellen Nachweis von Erregern ermöglichten, die mit herkömmlichen Methoden nicht identifiziert werden konnten 1).
Zukünftig werden multizentrische prospektive Studien erwartet, um das klinische Spektrum zu klären und evidenzbasierte Behandlungsleitlinien zu etablieren 1).
