ब्रुसेलोसिस के नेत्र लक्षण

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

ब्रुसेलोसिस ब्रुसेला जीवाणु के कारण होने वाला एक प्रणालीगत पशुजन्य रोग है, जो आँखों को प्रभावित कर सकता है।
प्रणालीगत ब्रुसेलोसिस के लगभग 3-26% रोगियों में नेत्र संबंधी लक्षण बताए गए हैं।
यूवाइटिस सबसे आम नेत्र लक्षण है, जो पूर्वकाल, पश्च या संपूर्ण यूवाइटिस के रूप में हो सकता है।
तपेदिक, उपदंश, सारकॉइडोसिस जैसे अन्य संक्रामक या सूजन संबंधी रोगों से अंतर करना महत्वपूर्ण है।
उपचार का मुख्य आधार प्रणालीगत संयोजन एंटीबायोटिक चिकित्सा है, जिसमें डॉक्सीसाइक्लिन और रिफैम्पिसिन का संयोजन मूल है।
शीघ्र निदान और उपचार से अच्छा दृष्टि पूर्वानुमान मिलता है, जबकि निदान में देरी या जीर्ण मामलों में गंभीर दृष्टि हानि हो सकती है।

1. ब्रुसेलोसिस के नेत्र लक्षण

ब्रुसेलोसिस एक प्रणालीगत जूनोटिक संक्रमण है जो ब्रुसेला प्रजाति के जीवाणुओं के कारण होता है। ब्रुसेला बैक्टीरिया ग्राम-नेगेटिव कोक्कोबैसिली होते हैं जो मैक्रोफेज के अंदर जीवित और गुणा करते हैं। मनुष्यों में रोग मुख्यतः बी. मेलिटेंसिस, बी. एबॉर्टस, बी. सुइस और बी. कैनिस के कारण होता है।

संक्रमण के मार्ग निम्नलिखित हैं।

अपाश्चुरीकृत डेयरी उत्पादों का सेवन : कच्चा दूध और पनीर मुख्य माध्यम हैं
संक्रमित जानवरों के सीधे संपर्क : किसान, पशु चिकित्सक और बूचड़खाने के कर्मचारी उच्च जोखिम में हैं
एरोसोल साँस लेना : प्रयोगशाला या व्यावसायिक वातावरण में जोखिम

यह भूमध्य बेसिन, मध्य पूर्व, मध्य और दक्षिण एशिया, लैटिन अमेरिका और अफ्रीका के कुछ हिस्सों में एक स्थानिक बीमारी के रूप में मौजूद है।

आँखों में फैलना दुर्लभ है लेकिन दृष्टि को खतरे में डाल सकता है। रिपोर्टों के अनुसार, प्रणालीगत ब्रुसेलोसिस के लगभग 3-26% रोगियों में आँखों के लक्षण देखे जाते हैं। सुंगुर एट अल. ने 132 पुष्ट ब्रुसेलोसिस रोगियों में से 21% में आँखों के लक्षण बताए, जिनमें पूर्वकाल यूवाइटिस (41%) और कोरॉइडाइटिस (32%) सबसे आम थे ¹⁾। रोलांडो एट अल. के पेरू में 26 वर्षों के बड़े अध्ययन में, 1551 में से 3.4% में आँखों के लक्षण थे, जिनमें पश्च यूवाइटिस (35%) और पैनुवाइटिस (32%) अधिक थे ¹⁾।

एवलिस एट अल. द्वारा 27 अध्ययनों और 159 मामलों के मेटा-विश्लेषण में, नेत्र लक्षणों की समग्र व्यापकता 52.2% और नेत्रश्लेष्मलाशोथ 17.6% पाई गई। प्रणालीगत संक्रमण के लक्षण वाले रोगी 27.7% थे, और उपचार के बाद केवल 37.1% ने दृष्टि प्राप्त की ¹⁾।

नेत्र लक्षण प्रणालीगत रोग के किसी भी चरण में हो सकते हैं। ये तीव्र अवस्था में प्रकट हो सकते हैं या दीर्घकालिक संक्रमण के दौरान धीरे-धीरे बढ़ सकते हैं। कभी-कभी नेत्र लक्षण प्रणालीगत लक्षणों से पहले भी हो सकते हैं।

Q ब्रुसेलोसिस में आँखों के लक्षण कितनी बार दिखाई देते हैं?

रिपोर्टों में अंतर होने के बावजूद, प्रणालीगत ब्रुसेलोसिस के लगभग 3 से 26% रोगियों में नेत्र लक्षण देखे जाते हैं। यूवाइटिस सबसे आम है, जो सभी नेत्र लक्षणों का लगभग आधा हिस्सा होता है ¹⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

नेत्र ब्रुसेलोसिस के व्यक्तिपरक लक्षण गैर-विशिष्ट होते हैं और अन्य नेत्र रोगों के साथ कई समानताएँ साझा करते हैं।

दृष्टि में कमी : पश्च यूवाइटिस या ऑप्टिक न्यूरोपैथी में स्पष्ट होती है
धुंधली दृष्टि : सूजन या कांच के शरीर में अपारदर्शिता के कारण
आँख में दर्द : पूर्वकाल यूवाइटिस या स्क्लेराइटिस से जुड़ा
फ्लोटर्स : विट्राइटिस को दर्शाते हैं
आँसू आना और प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता : पूर्वकाल खंड की सूजन से जुड़े
द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) : कपाल तंत्रिका पक्षाघात (विशेषकर अब्दुसेंस तंत्रिका) से संबंधित

नेत्र लक्षण प्रणालीगत संक्रमण के जीर्ण चरण में अक्सर प्रकट होते हैं, और प्रारंभिक पहचान दुर्लभ है¹⁾।

नैदानिक निष्कर्ष (चिकित्सक द्वारा जांच में पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

नेत्र ब्रुसेलोसिस विविध नैदानिक निष्कर्ष प्रस्तुत करता है, जो शारीरिक स्थान के अनुसार वर्गीकृत किए जाते हैं।

पूर्वकाल खंड

पूर्वकाल यूवाइटिस : सबसे सामान्य नेत्र लक्षणों में से एक। ग्रैनुलोमैटस या गैर-ग्रैनुलोमैटस, जिसमें पूर्वकाल कक्ष कोशिकाएं, फ्लेयर, केराटिक प्रेसिपिटेट्स, पश्च सिनेशिया और हाइपोपायन शामिल हैं।

नेत्रश्लेष्मलाशोथ और एपिस्क्लेराइटिस : हल्की लालिमा, आंसू, असुविधा। अधिकांश तीव्र प्रणालीगत लक्षणों के साथ स्व-सीमित होते हैं।

कॉर्नियल घाव : न्यूम्यूलर केराटाइटिस (उपउपकला घुसपैठ) या इंटरस्टीशियल केराटाइटिस हो सकता है।

पश्च खंड

कोरियोरेटिनाइटिस : बहुफोकल घाव और हाइलाइटिस। सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) या सीरस रेटिनल डिटेचमेंट से जटिल हो सकता है।

रेटिनल वैस्कुलाइटिस : वैस्कुलर शीथिंग, रक्तस्राव, कॉटन-वूल स्पॉट; ऑक्लूसिव वैस्कुलाइटिस इस्किमिया और नववाहिकाओं का कारण बन सकता है।

एंडोफ्थैल्माइटिस : दुर्लभ लेकिन सबसे गंभीर। हाइपोपायन और घने हाइलाइटिस के साथ, खराब पूर्वानुमान।

न्यूरो-नेत्र विज्ञान

ऑप्टिक न्यूरिटिस : दृष्टि में कमी, रंग दृष्टि असामान्यता और दृश्य क्षेत्र दोष प्रस्तुत करता है। अक्सर न्यूरोब्रुसेलोसिस से संबंधित होता है।

ऑप्टिक डिस्क एडिमा : मेनिन्जाइटिस या बढ़े हुए इंट्राक्रैनील दबाव के परिणामस्वरूप होता है।

कपाल तंत्रिका पक्षाघात : एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात क्षैतिज डिप्लोपिया के रूप में प्रकट होता है।

प्रत्येक लक्षण की अनुमानित आवृत्ति नीचे दी गई है।

नेत्र लक्षण	आवृत्ति
पूर्वकाल यूवाइटिस	20-40%
पश्च/संपूर्ण यूवाइटिस	15-30%
ऑप्टिक न्यूरिटिस/ऑप्टिक न्यूरोपैथी	3-8%

3. कारण और जोखिम कारक

ब्रुसेला जीवाणु दूषित पशुओं या पशु उत्पादों के संपर्क से मनुष्यों में संक्रमण फैलाता है। मैक्रोफेज में प्रवेश करने के बाद, यह फैगोलाइसोसोम संलयन को रोककर अंतःकोशिकीय विनाश से बचता है और रक्तवाहिकीय प्रसार द्वारा आंख सहित कई अंगों तक पहुँचता है (अनुभाग « पैथोफिजियोलॉजी » देखें)।

नेत्र लक्षणों के जोखिम कारक निम्नलिखित हैं।

पुरानी या बार-बार होने वाली प्रणालीगत बीमारियाँ : प्रणालीगत संक्रमण का खराब नियंत्रण आँखों में फैलने के जोखिम को बढ़ाता है।
निदान में देरी : गैर-विशिष्ट प्रणालीगत लक्षणों के कारण निदान में एक वर्ष से अधिक की देरी हो सकती है¹⁾
अनुचित एंटीबायोटिक उपचार : एकल दवा चिकित्सा या अल्पकालिक उपचार से पुनरावृत्ति दर अधिक होती है¹⁾
उच्च जीवाणु भार : गंभीर संक्रमण में आंखों सहित दूर के अंगों में फैलने की संभावना अधिक होती है।
न्यूरोब्रुसेलोसिस की उपस्थिति : केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में फैलाव और नेत्र लक्षणों के बीच गहरा संबंध है।
प्रतिरक्षा की कमी : अधिक गंभीर लक्षण प्रकट होने की संभावना होती है।
व्यावसायिक जोखिम : किसान, पशु चिकित्सक, बूचड़खाने के कर्मचारी और प्रयोगशाला कर्मी उच्च जोखिम वाले समूह हैं।

स्थानिक क्षेत्रों में, अपाश्चुरीकृत डेयरी उत्पादों (कच्चा दूध, पनीर आदि) से बचें।
पशुओं (गाय, भेड़, सूअर) के संपर्क में आने पर दस्ताने और मास्क का उपयोग करें।
यदि आपको रुक-रुक कर बुखार, कमर दर्द या जोड़ों का दर्द बना रहता है, तो कृपया अपने डॉक्टर को जानवरों के संपर्क के बारे में बताएं।
आंखों में असामान्यताएं (दृष्टि में कमी, धुंधलापन, मक्खियां दिखना) होने पर जल्द से जल्द नेत्र चिकित्सक से मिलें।

Q कौन से लोग ब्रुसेलोसिस के नेत्र लक्षण विकसित करने की अधिक संभावना रखते हैं?

किसान, पशु चिकित्सक और बूचड़खाने के कर्मचारी जो पेशेवर रूप से पशुओं के संपर्क में आते हैं, वे ब्रुसेलोसिस के उच्च जोखिम वाले समूह हैं। आंखों में फैलाव प्रणालीगत संक्रमण के निदान में देरी, अनुचित उपचार, पुरानी या आवर्ती बीमारी, और प्रतिरक्षा की कमी के कारण अधिक होता है।

4. निदान और जांच के तरीके

ब्रुसेलोसिस के नेत्र लक्षण गैर-विशिष्ट होते हैं और अन्य संक्रामक एवं सूजन संबंधी रोगों की नकल करते हैं, इसलिए प्रणालीगत महामारी विज्ञान पृष्ठभूमि और नेत्र संबंधी निष्कर्षों का एकीकृत मूल्यांकन आवश्यक है।

नैदानिक निदान

एक्सपोज़र इतिहास (अपाश्चुरीकृत डेयरी उत्पादों का सेवन, पशुओं के संपर्क, स्थानिक क्षेत्र में निवास) लें और यूवाइटिस, रेटिनाइटिस, वैस्कुलाइटिस, विट्राइटिस और ऑप्टिक डिस्क एडिमा की उपस्थिति की पुष्टि करें।

सीरोलॉजिकल परीक्षण और कल्चर

मुख्य निदान विधियाँ नीचे दी गई हैं।

जांच विधि	मुख्य उपयोग	टिप्पणी
रोज़ बेंगल परीक्षण	त्वरित जांच	उच्च संवेदनशीलता लेकिन विशिष्टता थोड़ी कम
एग्लूटीनेशन परीक्षण (राइट विधि)	प्रणालीगत संक्रमण की पुष्टि	1:160 या अधिक पर सकारात्मक
कल्चर (रक्त, अस्थि मज्जा)	निश्चित निदान	संवेदनशीलता कम है लेकिन स्वर्ण मानक

सीरोलॉजिकल परीक्षण (रोज़ बेंगल परीक्षण, एग्लूटिनेशन परीक्षण, कूम्ब्स परीक्षण, ELISA) प्रणालीगत संक्रमण की पुष्टि करते हैं। कल्चर निश्चित निदान के लिए स्वर्ण मानक है, लेकिन लंबी कल्चर अवधि और उच्च जैविक सुरक्षा आवश्यकताओं के कारण, यदि सीरोलॉजी द्वारा स्पष्ट निदान प्राप्त होता है तो इसे छोड़ा जा सकता है¹⁾।

वेई एट अल. के मामले में, रोज़ बेंगाल परीक्षण सकारात्मक और एग्लूटीनेशन परीक्षण 1:100++ के आधार पर निदान किया गया, और ट्यूबरकुलिन परीक्षण, सिफलिस परीक्षण (FTA-ABS), रूमेटॉइड फैक्टर, एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडी और टॉक्सोप्लाज्मा एंटीबॉडी सभी नकारात्मक होने से अन्य एटियोलॉजी को बाहर रखा गया¹⁾।

न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण होने पर मस्तिष्कमेरु द्रव परीक्षण आवश्यक है।

इमेजिंग परीक्षण

OCT : मैक्यूलर एडिमा और सीरस रेटिनल डिटेचमेंट के मूल्यांकन में उपयोगी
फ्लुओरेसिन फ्लोरेसेंस फंडस एंजियोग्राफी (FA) : वैस्कुलाइटिस और कोरियोरेटिनल घावों का पता लगाने के लिए उपयोग किया जाता है
बी-मोड अल्ट्रासाउंड : कांच के शरीर में धुंधलापन होने पर पश्च खंड के मूल्यांकन में सहायक
मस्तिष्क एवं नेत्रगोलक एमआरआई : न्यूरोब्रुसेलोसिस या ऑप्टिक न्यूरोपैथी के संदेह पर संकेतित

यूवाइटिस की स्क्रीनिंग जांच के रूप में, रक्त गणना, सीआरपी और ईएसआर के अलावा, सिफलिस प्रतिक्रिया और क्वांटीफेरॉन-टीबी जैसे रोगज़नक़-संबंधी परीक्षण किए जाते हैं, और विभेदक निदान को आगे बढ़ाया जाता है।

विभेदक निदान

नेत्र ब्रुसेलोसिस को निम्नलिखित रोगों से अलग करना महत्वपूर्ण है।

क्षयजनित यूवाइटिस : ग्रैनुलोमैटस यूवाइटिस, कोरॉइडल नोड्यूल और रेटिनल वैस्कुलाइटिस के रूप में प्रस्तुत होता है¹⁾
उपदंशजनित यूवाइटिस : पश्च यूवाइटिस और न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण उत्पन्न कर सकता है¹⁾
सारकॉइडोसिस : कांच में स्नोबॉल, शिरापरक परिधि की सूजन और आइरिस नोड्यूल इसकी विशेषता हैं¹⁾
बेहसेट रोग : आवर्ती मुख और जननांग अल्सर के साथ अवरोधक वैस्कुलाइटिस
वायरल रेटिनाइटिस : तीव्र प्रगति और नेक्रोसिस पैटर्न इसकी विशेषता है

5. मानक उपचार

उपचार का मुख्य आधार उपयुक्त प्रणालीगत एंटीबायोटिक संयोजन चिकित्सा है। प्रणालीगत संक्रमण का नियंत्रण आंखों की सूजन के कम होने और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए आवश्यक है।

प्रणालीगत एंटीबायोटिक उपचार

WHO द्वारा अनुशंसित मानक आहार कम से कम 6 सप्ताह तक डॉक्सीसाइक्लिन और रिफैम्पिसिन का संयोजन है, या पहले 2-3 सप्ताह के लिए रिफैम्पिसिन के बजाय स्ट्रेप्टोमाइसिन का उपयोग किया जाता है¹⁾।

जटिल मामलों में तीन दवाओं के संयोजन की सिफारिश की जाती है।

डॉक्सीसाइक्लिन : 0.1 ग्राम दिन में दो बार (मौखिक)
रिफैम्पिसिन : 0.6 ग्राम दिन में एक बार (मौखिक)
ST संयोजन (सल्फामेथोक्साज़ोल-ट्राइमेथोप्रिम) : 0.8 ग्राम दिन में दो बार (मौखिक)

उपचार की अवधि कम से कम 3 महीने अनुशंसित है¹⁾।

व्यवस्थित समीक्षा और नेटवर्क मेटा-विश्लेषण में दिखाया गया कि तीन दवाओं का संयोजन दो दवाओं से बेहतर है, एकल दवा चिकित्सा में विफलता दर अधिक है, और 6 सप्ताह से अधिक का उपचार अल्पकालिक उपचार से काफी अधिक प्रभावी है¹⁾।

नेत्र चिकित्सा

प्रणालीगत एंटीबायोटिक उपचार के अलावा, आंखों की सूजन और इसकी जटिलताओं का इलाज किया जाना चाहिए।

पूर्वकाल यूवाइटिस : स्थानीय कॉर्टिकोस्टेरॉइड आई ड्रॉप और साइक्लोप्लेजिक दवाओं का उपयोग करें
पश्च यूवाइटिस और ऑप्टिक न्यूरोपैथी : एंटीबायोटिक उपचार शुरू करने के बाद प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड पर विचार करें
मैक्यूलर एडिमा : पेरीओकुलर या इंट्राविट्रियल स्टेरॉयड प्रशासन की आवश्यकता हो सकती है
विट्रेक्टॉमी : लगातार विट्राइटिस, रेटिना डिटेचमेंट या एंडोफ्थाल्मिटिस के लिए की जाती है

वेई एट अल. के मामले में, 3 महीने की ट्रिपल थेरेपी के अलावा, 1 महीने के लिए इंडोमेथेसिन आई ड्रॉप और टोब्रामाइसिन/डेक्सामेथासोन आई ड्रॉप का उपयोग किया गया। उपचार के 2 सप्ताह में लक्षणों में सुधार हुआ, 2 महीने में दोनों आंखों की दृष्टि 1.0 पर लौट आई, और 1 वर्ष के बाद कोई पुनरावृत्ति नहीं देखी गई¹⁾.

एकल दवा चिकित्सा या अल्पकालिक उपचार से पुनरावृत्ति दर अधिक होती है। कम से कम दो दवाओं का संयोजन कम से कम छह सप्ताह तक जारी रखना अनिवार्य है।
स्टेरॉयड का उपयोग एंटीबायोटिक शुरू करने के बाद ही करें। संक्रमण नियंत्रण से पहले अकेले स्टेरॉयड का उपयोग स्थिति को बिगाड़ सकता है।
डॉक्सीसाइक्लिन गर्भवती महिलाओं में वर्जित है; रिफैम्पिसिन-आधारित वैकल्पिक आहार पर विचार करें।
उपचार के दौरान यकृत कार्य, गुर्दे के कार्य और रक्त कोशिका गणना की नियमित निगरानी आवश्यक है।
देर से होने वाली जटिलताएँ और पुनरावृत्ति संभव है, इसलिए उपचार समाप्ति के बाद भी सावधानीपूर्वक अनुवर्ती कार्रवाई महत्वपूर्ण है।

Q ब्रुसेलोसिस के कारण होने वाले यूवाइटिस को ठीक होने में कितना समय लगता है?

रिपोर्टों के अनुसार, एंटीबायोटिक संयोजन चिकित्सा और स्थानीय उपचार के संयोजन से, यदि जल्दी शुरू किया जाए, तो लगभग दो महीनों में सूजन कम हो सकती है और दृष्टि वापस आ सकती है¹⁾। हालांकि, पोस्टीरियर यूवाइटिस और पैनुवाइटिस का पूर्वानुमान खराब होता है, और उपचार के बाद दृष्टि सुधार केवल 37.1% रहने की रिपोर्ट है¹⁾।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

ब्रुसेला बैक्टीरिया के आंख तक पहुंचने के कई तंत्र हैं।

अंतःकोशिकीय परजीवीवाद और जीर्ण संक्रमण की स्थापना

मैक्रोफेज द्वारा फागोसाइटोसिस के बाद, ब्रुसेला बैक्टीरिया फागोलाइसोसोम संलयन को रोककर अंतःकोशिकीय हत्या से बच जाता है। कोशिकाओं के अंदर गुणा करते हुए, यह ग्रैनुलोमेटस सूजन उत्पन्न करता है और जीर्ण संक्रमण स्थापित करता है।

नेत्र ऊतकों में फैलने का तंत्र

रक्तजनित प्रसार के माध्यम से, यह आंख सहित कई अंगों तक पहुंचता है। आंख में रोग प्रक्रिया में निम्नलिखित चार तंत्र संयुक्त रूप से शामिल होते हैं।

नेत्र ऊतकों में सीधा संक्रमण : जीवाणु यूविया, रेटिना और ऑप्टिक तंत्रिका तक पहुंचकर स्थानीय सूजन उत्पन्न करते हैं।
प्रतिरक्षा-मध्यस्थ क्षति : विलंबित अतिसंवेदनशीलता, प्रतिरक्षा परिसर जमाव और ग्रैनुलोमैटस सूजन केराटाइटिस, यूवाइटिस और कोरॉइडाइटिस में योगदान करते हैं।
वास्कुलाइटिस और संवहनी विकार : रेटिना वाहिकाओं में वैस्कुलर शीथिंग, अवरोध और इस्केमिक रेटिनाइटिस का कारण बनते हैं।
केंद्रीय तंत्रिका तंत्र से संबंधित तंत्र : न्यूरोब्रुसेलोसिस के कारण मेनिन्जाइटिस, डिमाइलिनेशन और इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने से ऑप्टिक न्यूराइटिस, पैपिलिडेमा और कपाल तंत्रिका पक्षाघात होता है।

प्रत्यक्ष सूक्ष्मजीव आक्रमण और प्रतिरक्षा विनियमन में असंतुलन का योगदान मामले के अनुसार भिन्न होता है, जिससे विविध नेत्र लक्षण उत्पन्न होते हैं। इसके कारण तपेदिक, उपदंश, सारकॉइडोसिस और बेहसेट रोग जैसी अन्य बीमारियों से नैदानिक समानता उत्पन्न होती है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

मेटाजीनोमिक अगली पीढ़ी अनुक्रमण (mNGS)

मेटाजीनोमिक अगली पीढ़ी अनुक्रमण (mNGS) एक ऐसी तकनीक है जो अंतःनेत्र द्रव (पूर्वकाल कक्ष जल, कांचाभ द्रव) में सभी माइक्रोबियल DNA/RNA का निष्पक्ष और उच्च-थ्रूपुट विश्लेषण करती है, जिससे तेजी से रोगज़नक़ की पहचान संभव होती है ¹⁾। पारंपरिक संवर्धन द्वारा पहचानना कठिन ब्रुसेलोसिस जैसे अंतःकोशिकीय परजीवी जीवाणुओं के कारण होने वाले नेत्र संक्रमणों में, mNGS निदान सटीकता में सुधार करने में योगदान दे सकता है।

झू एट अल. ने बताया कि अंतःनेत्रशोथ के रोगियों के कांचाभ द्रव पर mNGS परीक्षण से पारंपरिक विधियों द्वारा अज्ञात रोगज़नक़ों का तेजी से पता लगाना संभव हुआ ¹⁾।

भविष्य में, बहुकेंद्रीय अनुदैर्ध्य अध्ययनों द्वारा नैदानिक स्पेक्ट्रम को स्पष्ट करने और साक्ष्य-आधारित उपचार दिशानिर्देश स्थापित करने की उम्मीद है ¹⁾।

8. संदर्भ

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