द्विदृष्टि के लिए मूल दृष्टिकोण

एक नज़र में मुख्य बिंदु

द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) में पहले एक आँख बंद करके यह पहचानें कि यह एकाक्षी (मोनोक्युलर) है या द्विनेत्री (बाइनोक्युलर)।
अधिकांश एकाक्षी द्विदृष्टि अपवर्तन दोष या मोतियाबिंद जैसे स्थानीय नेत्र कारणों से होती है।
द्विनेत्री द्विदृष्टि के पीछे आँखों की स्थिति में गड़बड़ी होती है, जिसके प्रमुख कारण कपाल तंत्रिका पक्षाघात, मायस्थेनिया ग्रेविस और थायरॉइड नेत्र रोग हैं।
पुतली के फैलाव के साथ ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात पश्च संचारी धमनी धमनीविस्फार का संकेत देता है और तत्काल उपचार आवश्यक है।
अचानक तीव्र सिरदर्द के साथ द्विदृष्टि होने पर सबाराक्नॉइड रक्तस्राव का ध्यान रखें।
ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि में, पार्क्स 3-चरण परीक्षण द्वारा कारण मांसपेशी को व्यवस्थित रूप से पहचाना जाता है।
इस्केमिक कपाल तंत्रिका पक्षाघात अक्सर 1-3 महीने के रूढ़िवादी उपचार से स्वतः ठीक हो जाता है।

1. द्विदृष्टि क्या है?

द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) न्यूरोलॉजी, न्यूरो-नेत्र विज्ञान, नेत्र विज्ञान और सामान्य चिकित्सा में एक सामान्य शिकायत है। इसे एकाक्षी और द्विनेत्री द्विदृष्टि में वर्गीकृत किया जाता है।

एकाक्षी द्विदृष्टि

परिभाषा : द्विदृष्टि जो गैर-प्रभावित आंख बंद करने पर गायब नहीं होती, लेकिन प्रभावित आंख बंद करने पर गायब हो जाती है।

मुख्य कारण : अपवर्तन दोष (दृष्टिवैषम्य, शंक्वाकार कॉर्निया), अश्रु परत असामान्यता, मोतियाबिंद आदि जैसे नेत्र संबंधी असामान्यताएं। पिनहोल से सुधार होना इसकी विशेषता है।

दुर्लभ कारण : कॉर्टिकल घाव के कारण द्विपक्षीय एकाक्षी द्विदृष्टि (अत्यंत दुर्लभ)।

द्विनेत्री द्विदृष्टि

परिभाषा : द्विदृष्टि जो किसी एक आंख को बंद करने पर गायब हो जाती है। इसका मूल कारण नेत्र संरेखण में गड़बड़ी है।

मुख्य कारण : कपाल तंत्रिका पक्षाघात (अब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात, ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात), मायस्थेनिया ग्रेविस, थायरॉइड नेत्र रोग।

ध्यान देने योग्य बात : ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात अधिक सामान्य है; ऊर्ध्वाधर या घूर्णी द्विदृष्टि में पहले इस रोग पर विचार करें।

एक आँख से देखने पर दोहरी दिखना बंद हो जाती है या नहीं, यह प्रश्न एक आँख या दोनों आँखों की समस्या में अंतर करने की कुंजी है।

Q यदि एक आँख से देखने पर भी दोहरा दिखता है, तो क्या यह दोनों आँखों की समस्या नहीं है?

यदि एक आँख बंद करने पर भी दोहरा दिखना बना रहता है, तो यह एक आँख का दोहरा दिखना (मोनोक्युलर डिप्लोपिया) है, जो अक्सर बंद आँख की नहीं, बल्कि खुली आँख की समस्या (अपवर्तन दोष, मोतियाबिंद आदि) के कारण होता है। यदि एक आँख बंद करने पर दोहरा दिखना गायब हो जाता है, तो यह दोनों आँखों का दोहरा दिखना (बाइनोक्युलर डिप्लोपिया) है, जिसमें आँखों की स्थिति में गड़बड़ी या मस्तिष्क तंत्रिका की समस्या पर विचार किया जाता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

दोहरे दिखने की दिशा, दूरी और शुरुआत का तरीका निदान में सहायक होते हैं।

क्षैतिज द्विदृष्टि : आंतरिक रेक्टस, बाह्य रेक्टस, तंत्रिका-पेशी संधि, नेत्रगामी तंत्रिका (CN III) या अपहर्ता तंत्रिका (CN VI) के रोग का संकेत।
दूर पर बिगड़ने वाली द्विदृष्टि : अपहर्ता तंत्रिका पक्षाघात के लिए विशिष्ट।
निकट पर बिगड़ने वाली द्विदृष्टि : आंतरिक रेक्टस पक्षाघात या अभिसरण अपर्याप्तता का संकेत।
ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि : बाह्य नेत्र पेशियों, तंत्रिका-पेशी संधि (मायस्थेनिया ग्रेविस), नेत्रगामी तंत्रिका (CN III) या ट्रोक्लियर तंत्रिका (CN IV) की भागीदारी पर विचार करें।
प्रतिपूरक शीर्ष स्थिति : चेहरा घुमाना, सिर झुकाना, ठुड्डी नीचे/ऊपर करना। द्विदृष्टि कम करने के लिए अचेतन मुद्रा परिवर्तन।
दैनिक परिवर्तनशीलता : यदि शाम या थकान पर बिगड़े तो मायस्थेनिया ग्रेविस पर विचार करें।
दर्द : नेत्रगोलक/नेत्र के पीछे/कक्षा में स्थानीय दर्द कक्षीय घाव का संकेत देता है। सिरदर्द इंट्राक्रैनील घाव का संकेत देता है। V1/V2 क्षेत्रों में दर्द कैवर्नस साइनस/कक्षीय घाव का संकेत देता है। अचानक तीव्र सिरदर्द (‘जीवन का सबसे बुरा सिरदर्द’) में सबरैक्नॉइड रक्तस्राव पर विचार करें।

नैदानिक निष्कर्ष

प्रारंभिक मूल्यांकन

पीटोसिस और एनिसोकोरिया का रिकॉर्ड : मायड्रायसिस + नेत्रगति पक्षाघात + पीटोसिस → ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात। मायोसिस + हल्का पीटोसिस → हॉर्नर सिंड्रोम।
प्यूपिलरी प्रतिक्रिया : प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष प्रकाश प्रतिवर्त, RAPD मूल्यांकन।
एक्सोफ्थैल्मोस मूल्यांकन : हर्टेल एक्सोफ्थैल्मोमीटर से मापा जाता है।
अन्य कपाल तंत्रिका परीक्षण : दृश्य तीक्ष्णता, रंग दृष्टि, दृश्य क्षेत्र (ऑप्टिक तंत्रिका), चेहरे की संवेदना और कॉर्नियल संवेदना (ट्राइजेमिनल तंत्रिका), चेहरे की तंत्रिका, आंतरिक कान तंत्रिका।
फंडस परीक्षण : ऑप्टिक डिस्क एडिमा, पैपिलेडेमा और ऑप्टिक एट्रोफी का मूल्यांकन करें।

नेत्र गति परीक्षण

एकाक्षी गति (डक्शन) और द्विनेत्री समान गति (वर्जन) : 9 दिशाओं में नेत्र स्थिति की जाँच करें।
कवर टेस्ट : स्पष्ट स्ट्रैबिस्मस का पता लगाना।
वैकल्पिक कवर टेस्ट : अव्यक्त स्ट्रैबिस्मस का पता लगाना।
प्रिज्म कवर परीक्षण : विचलन की मात्रा का मापन।
अनुगामी गति और सैकेड : पक्षाघात में सैकेड गति कम हो जाती है। प्रतिबंधात्मक रोगों में गति बनी रहती है लेकिन यांत्रिक सीमा होती है।
बलपूर्वक नेत्र घूर्णन परीक्षण (forced duction test) : पक्षाघाती और प्रतिबंधात्मक में अंतर करना।
मैडॉक्स रॉड और डबल मैडॉक्स रॉड परीक्षण : विचलन पैटर्न का मापन और घूर्णी विचलन का मापन।
गुड़िया की आँख का लक्षण (वेस्टिबुलो-ओकुलर रिफ्लेक्स) : संरक्षित → सुप्रान्यूक्लियर घाव। दूर नहीं किया जा सकता → इंटरन्यूक्लियर/इन्फ्रान्यूक्लियर घाव।
एककोशिकीय द्विदृष्टि में पिनहोल परीक्षण : सुधार → अपवर्तन दोष (दृष्टिवैषम्य, मोतियाबिंद आदि)। कोई सुधार नहीं → मस्तिष्कीय एककोशिकीय द्विदृष्टि (दुर्लभ)।

पार्क्स 3-चरण परीक्षण (ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि)

यह ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि में कारण बाह्यनेत्र पेशी की पहचान करने के लिए एक चरणबद्ध निदान विधि है।

चरण 1 : प्राथमिक स्थिति में कौन सी आँख ऊपर की ओर भटकी हुई है।
चरण 2 : वह दृष्टि दिशा जहाँ द्विदृष्टि बिगड़ती है।
चरण 3 : वह सिर झुकाने की दिशा जहाँ द्विदृष्टि बिगड़ती है।
चरण 4 (अतिरिक्त) : डबल मैडॉक्स रॉड से घूर्णी विचलन मापना।
चरण 5 (अतिरिक्त) : तिरछी विचलन के संदेह पर लापरवाह स्थिति में पुनः पुष्टि करें।

बील्स्कोव्स्की सिर झुकाव परीक्षण में, प्रभावित पक्ष की ओर सिर झुकाने पर प्रभावित आंख ऊपर उठती है (ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात के लिए विशिष्ट)।

हेस लाल-हरा परीक्षण में, छोटा पैटर्न पक्षाघातग्रस्त आंख को दर्शाता है, और सबसे छोटी दिशा पक्षाघातग्रस्त मांसपेशी की क्रिया दिशा से मेल खाती है।

Q पार्क्स तीन-चरणीय परीक्षण क्या है?

यह ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि में कारण मांसपेशी की पहचान के लिए एक चरणबद्ध निदान विधि है। इसमें प्रथम नेत्र स्थिति में ऊपर देखने वाली आंख की पहचान, बिगड़ने वाली दृष्टि दिशा की पुष्टि, और बिगड़ने वाली सिर झुकाव दिशा की पुष्टि के तीन चरण शामिल हैं। डबल मैडॉक्स रॉड द्वारा घूर्णन माप और लापरवाह स्थिति में तिरछी विचलन की पुष्टि को शामिल करते हुए पांच-चरणीय विस्तारित संस्करण भी उपयोग किया जाता है।

3. कारण और जोखिम कारक

द्विदृष्टि के कारणों को नेत्र गति पथ में अवरोध के स्थान के अनुसार व्यवस्थित रूप से वर्गीकृत किया जाता है।

एकाक्षी द्विदृष्टि के कारण

अपवर्तन दोष (दृष्टिवैषम्य, शंक्वाकार कॉर्निया, अश्रु परत असामान्यता, मोतियाबिंद)
मैक्युला रोग (एपिरेटिनल झिल्ली, रेटिना डिटेचमेंट के बाद): फोविया की विकृति/विस्थापन के कारण संलयन में कठिनाई
मस्तिष्कीय एकाक्षी द्विदृष्टि: कॉर्टिकल घाव के कारण, द्विपक्षीय और अत्यंत दुर्लभ

द्विनेत्री द्विदृष्टि के कारण (मार्ग के अनुसार)

अधिकेंद्रकीय

प्रगतिशील अधिकेंद्रकीय पक्षाघात (PSP) : ऊर्ध्वाधर अधिकेंद्रकीय पक्षाघात (विशेषकर नीचे की ओर देखने में) + धीमी सैकेड + मुद्रा अस्थिरता। लेवोडोपा पर खराब प्रतिक्रिया।

पार्किंसंस रोग : अभिसरण अपर्याप्तता + निकट दृष्टि में बिगड़ने वाला बहिर्मुखी भेंगापन → क्षैतिज द्विदृष्टि।

पैरिनॉ सिंड्रोम : इस्कीमिया, ट्यूमर (पीनियल ग्रंथि ट्यूमर), मस्तिष्क वेंट्रिकल का बढ़ना, या डिमाइलिनेशन के कारण मध्यमस्तिष्क पृष्ठीय सिंड्रोम।

स्क्यू विचलन (skew deviation) : किसी विशिष्ट मांसपेशी या तंत्रिका में स्थानीयकृत न होने वाला ऊर्ध्वाधर विचलन। कारण: मस्तिष्क स्टेम या सेरिबैलम के संवहनी रोग, मल्टीपल स्क्लेरोसिस, ट्यूमर। लेटने पर कम हो सकता है।

सैगिंग आई सिंड्रोम : उम्र से संबंधित SR-LR संयोजी ऊतक बैंड का अध:पतन → पार्श्व रेक्टस मांसपेशी का नीचे खिसकना → अपहरण में कमी → अंतर्मुखी भेंगापन।

नाभिकीय एवं अंतर-नाभिकीय

ओकुलोमोटर नाभिक घाव : एकतरफा ओकुलोमोटर पक्षाघात + द्विपक्षीय सुपीरियर रेक्टस कमजोरी + द्विपक्षीय पीटोसिस।

ट्रोक्लियर नाभिक घाव : दुर्लभ। क्रॉसिंग के कारण विपरीत पक्ष का पक्षाघात।

एब्ड्यूसेंस नाभिक घाव : एकतरफा क्षैतिज दृष्टि पक्षाघात। सिर घुमाने से भी दूर नहीं होता।

अंतर-नाभिकीय नेत्रपेशी पक्षाघात (INO) : अंतर्वर्तन सैकेड गति में कमी + विपरीत पक्ष का बहिर्वर्तन निस्टैग्मस। MLF घाव के कारण।

1 और 1/2 सिंड्रोम : MLF + PPRF या CN VI घाव → क्षैतिज तल में विपरीत नेत्र का केवल बहिर्वर्तन शेष।

8 और 1/2 सिंड्रोम : 1 और 1/2 सिंड्रोम + चेहरे की तंत्रिका नाभिक विकार। स्ट्रोक सबसे आम कारण है।

उप-नाभिकीय (कपाल तंत्रिका पक्षाघात)

ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात : पीटोसिस, पुतली का फैलाव, बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात (सुपीरियर रेक्टस, इन्फीरियर रेक्टस, मीडियल रेक्टस, इन्फीरियर ऑब्लिक)। पुतली के फैलाव के साथ पोस्टीरियर कम्युनिकेटिंग धमनी धमनीविस्फार का संदेह होता है और तत्काल उपचार आवश्यक है। इस्केमिक कारण 1-3 महीनों में अक्सर स्वतः ठीक हो जाते हैं।

ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात : आघात, सूक्ष्म संवहनी इस्कीमिया, और जन्मजात विघटन सामान्य कारण हैं। मोटरसाइकिल दुर्घटना जैसे मध्य सिर के आघात में द्विपक्षीय हो सकता है। 10° से अधिक बाहरी घूर्णन द्विपक्षीयता का संकेत देता है।

एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात : दूर की दृष्टि से बिगड़ने वाला क्षैतिज द्विदृष्टि। कोरियाई कोहोर्ट अध्ययन में कारण संवहनी 56.6%, अज्ञातहेतुक 27.2%, ट्यूमर 5.6%, और आघात 4.9% बताए गए¹⁾। परिधीय संचार विकारों में लगभग 6 महीने का रूढ़िवादी अवलोकन किया जाता है।

कक्षा, मांसपेशियां और तंत्रिका-पेशी संधि

थायरॉइड नेत्र रोग : अवर रेक्टस मांसपेशी सबसे अधिक प्रभावित होती है, जिससे ऊपर देखने में प्रतिबंध और दोहरी दृष्टि होती है। यह प्रतिबंधात्मक नेत्र पेशी पक्षाघात के रूप में प्रकट होता है।

मायस्थेनिया ग्रेविस : दर्द रहित, सामान्य पुतली और बिना नेत्रगोलक उभार के सभी नेत्र पेशी पक्षाघात पैटर्न की नकल करता है। मध्यस्थ पेशी (मीडियल रेक्टस) के बाद ऊपरी पेशी (सुपीरियर रेक्टस) में अधिक होता है। दिनभर में बदलाव होता है।

कैवर्नस साइनस घाव : CN III/IV/V1/V2/VI का संयोजन + हॉर्नर सिंड्रोम। ऑप्टिक तंत्रिका का शामिल होना ऑर्बिटल एपेक्स सिंड्रोम के रूप में प्रकट होता है। टोलोसा-हंट सिंड्रोम स्टेरॉयड-प्रतिक्रियाशील है (प्रेडनिसोन 50-60 मिलीग्राम/दिन)।

कक्षीय मेटास्टैटिक ट्यूमर : दुर्लभ लेकिन अनदेखी न करें। अग्नाशय कैंसर के 19 कक्षीय मेटास्टेसिस मामलों में, दोहरी दृष्टि/नेत्र गति विकार सबसे आम लक्षण (81.8%) थे, और 66.7% मामलों में कक्षीय मेटास्टेसिस प्राथमिक कैंसर के अज्ञात होने की स्थिति में पहले हुआ था⁶⁾।

संक्रामक कारणों में मस्तिष्क फोड़ा (प्रीवोटेला ओरिस के कारण 63 वर्षीय पुरुष में आंतरायिक दोहरी दृष्टि⁷⁾) और ग्रैडेनिगो सिंड्रोम (पेट्रस एपिसाइटिस) शामिल हैं। ग्रैडेनिगो सिंड्रोम की त्रयी है: कान से स्राव, गहरा चेहरे का दर्द (ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा), और एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात, जो क्रोनिक ओटिटिस मीडिया की जटिलता के रूप में होता है। फ्लुकोनाज़ोल-प्रतिरोधी कैंडिडा ट्रॉपिकैलिस के एक मामले में, उचित एंटीफंगल थेरेपी से एक महीने में दोहरी दृष्टि गायब हो गई⁸⁾.

निम्नलिखित में से किसी भी लक्षण के साथ दोहरी दृष्टि एक आपात स्थिति है और तुरंत चिकित्सा सहायता लें।

पुतली का फैलाव (एक पुतली का बड़ा होना) के साथ पलक का गिरना और आंखों की गति में प्रतिबंध
अचानक शुरू होने वाला ‘जीवन का सबसे बुरा’ सिरदर्द
तेजी से बिगड़ते तंत्रिका संबंधी लक्षण (सुन्नता, गति संबंधी विकार, चेतना में कमी आदि)

Q यदि अचानक दोहरी दृष्टि हो जाए, तो क्या तुरंत डॉक्टर के पास जाना चाहिए?

पुतली के फैलाव के साथ ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात पश्च संचारी धमनी धमनीविस्फार के दबाव के कारण हो सकता है, और टूटने से सबरैक्नॉइड रक्तस्राव को रोकने के लिए तत्काल इमेजिंग (MRA) आवश्यक है। अचानक शुरू होने वाले गंभीर सिरदर्द के साथ दोहरी दृष्टि भी सबरैक्नॉइड रक्तस्राव का संदेह पैदा करती है और तुरंत चिकित्सा सहायता लेनी चाहिए।

4. निदान और जांच के तरीके

पूछताछ के मुख्य बिंदु

व्यवस्थित पूछताछ सीधे कारण का पता लगाने में मदद करती है।

एक आँख या दोनों आँखें : « क्या एक आँख बंद करने पर दोहरी दृष्टि ठीक हो जाती है? »
दोहरी दृष्टि की दिशा : क्षैतिज, ऊर्ध्वाधर या तिरछा विस्थापन
दूरी के अनुसार परिवर्तन : दूर/पास में बिगड़ना
सबसे अधिक बिगड़ने वाली दृष्टि दिशा
क्षतिपूर्ति सिर की स्थिति की उपस्थिति / जन्मजात स्ट्रैबिस्मस का इतिहास
दर्द की प्रकृति और स्थान
शुरुआत का तरीका : अचानक/धीरे-धीरे
पाठ्यक्रम : उतार-चढ़ाव वाला/प्रगतिशील
संबंधित तंत्रिका संबंधी लक्षण (सुन्नता, निगलने में कठिनाई, बोलने में कठिनाई, आदि)

प्रमुख जांच विधियाँ

नीचे प्रमुख जांच विधियों के उद्देश्य और विशेषताएँ दी गई हैं।

जांच का नाम	उद्देश्य	विशेषताएँ
पार्क्स 3-चरण परीक्षण	ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि में कारण मांसपेशी की पहचान	3-5 चरणों में व्यवस्थित रूप से सीमित करना
हेस लाल-हरा परीक्षण	लकवाग्रस्त मांसपेशी और लकवाग्रस्त आंख की पहचान	छोटा पैटर्न लकवाग्रस्त आंख को दर्शाता है
बलपूर्वक नेत्र घूर्णन परीक्षण	लकवाग्रस्त और प्रतिबंधात्मक का विभेदन	प्रतिबंधात्मक में प्रतिरोध महसूस होता है

अन्य प्रमुख परीक्षण इस प्रकार हैं।

इमेजिंग परीक्षण : सिर का MRI/MRA (ब्रेनस्टेम, कैवर्नस साइनस और ऑर्बिट के घावों की खोज; ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात में एन्यूरिज्म को बाहर करना प्राथमिकता)। ऑर्बिटल CT/MRI (थायरॉइड आई रोग, ट्यूमर और फ्रैक्चर का मूल्यांकन)।
ऑटोएंटीबॉडी परीक्षण : एंटी-एसिटाइलकोलाइन रिसेप्टर एंटीबॉडी (मायस्थेनिया ग्रेविस), थायरॉइड-संबंधित एंटीबॉडी।
टेंसिलॉन परीक्षण और आइस टेस्ट : मायस्थेनिया ग्रेविस का विभेदन। आइस टेस्ट में 5 मिनट तक आंखें बंद करके आइस पैक लगाया जाता है और जांच की जाती है कि पीटोसिस में सुधार होता है या नहीं।

सुप्रान्यूक्लियर और इन्फ्रान्यूक्लियर का विभेदन

डॉल्स आई फेनोमेनन (वेस्टिबुलो-ओकुलर रिफ्लेक्स) विभेदन में उपयोगी है। VOR संरक्षित → सुप्रान्यूक्लियर घाव। दूर नहीं किया जा सकता → इंटरन्यूक्लियर/इन्फ्रान्यूक्लियर घाव।

5. मानक उपचार

मूल कारण का उपचार

मूल कारण का उपचार सर्वोच्च प्राथमिकता है।

एन्यूरिज्म/ब्रेन ट्यूमर : न्यूरोसर्जिकल प्रबंधन।
टोलोसा-हंट सिंड्रोम : स्टेरॉयड (प्रेडनिसोन 50-60 मिलीग्राम/दिन × 3 दिन, फिर धीरे-धीरे कम करें)। स्टेरॉयड प्रतिक्रिया का नैदानिक महत्व है।
इस्केमिक कपाल तंत्रिका पक्षाघात : विटामिन बी और परिसंचरण सुधारक दवाओं के साथ 1-3 महीने का रूढ़िवादी उपचार। अक्सर स्वतः सुधार होता है।

लक्षणात्मक उपचार (द्विदृष्टि में कमी)

कारण उपचार के साथ-साथ किया जाता है।

प्रिज्म चश्मा : हल्की आँख की स्थिति में द्विदृष्टि सुधारने में प्रभावी। अक्सर फ्रेस्नेल प्रिज्म का उपयोग किया जाता है।
अवरोधन (एक आँख पर पैच) : द्विनेत्री दृष्टि कठिन होने पर अस्थायी समाधान।
बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन : प्रारंभिक अवस्था में प्रतिपक्षी मांसपेशी के संकुचन को रोकता है। हल्के मामलों में सर्जरी की आवश्यकता नहीं हो सकती।

शल्य चिकित्सा उपचार

अधिग्रहित पक्षाघाती स्ट्रैबिस्मस में स्वतः ठीक होने की प्रवृत्ति होती है, इसलिए सामान्यतः 6 महीने तक रूढ़िवादी उपचार किया जाता है, और सुधार न होने पर सर्जरी पर विचार किया जाता है।

अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात के लिए सर्जरी के संकेत इस प्रकार हैं:

पक्षाघात की डिग्री	नेत्र गति की सीमा	अनुशंसित प्रक्रिया
हल्का से मध्यम	अपहरण कुछ हद तक संरक्षित	क्षैतिज मांसपेशियों का अग्र-पश्च स्थानांतरण
उच्च	मध्य रेखा से आगे नहीं	ऊपरी और निचली रेक्टस मांसपेशियों का स्थानांतरण
उच्च	मध्य रेखा से आगे नहीं	ऊपरी और निचली रेक्टस मांसपेशियों का पूर्ण स्थानांतरण (न्यूनतम आक्रामक)

थायरॉइड नेत्र रोग में, बाह्य नेत्र पेशियों की सूजन अवस्था में शल्य चिकित्सा वर्जित है। नेत्र स्थिति स्थिर होने के बाद कम से कम 6 महीने प्रतीक्षा करें, और कक्षीय अपीडान शल्य चिकित्सा के बाद कम से कम 3 महीने प्रतीक्षा करके शल्य चिकित्सा करें।

अधिग्रहित ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात में पुतली के फैलाव के साथ, एन्यूरिज्म को बाहर करने के लिए सर्जरी से पहले एमआरए अनिवार्य रूप से किया जाना चाहिए।
थायरॉइड नेत्र रोग में, सक्रिय सूजन चरण के दौरान स्ट्रैबिस्मस सर्जरी वर्जित है क्योंकि यह स्थिति को खराब कर सकती है।
बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन किसी विशेषज्ञ सुविधा में दिया जाना चाहिए, और इसका प्रभाव अस्थायी (लगभग 2-4 महीने) होता है।

Q क्या डिप्लोपिया अपने आप ठीक हो सकता है?

इस्केमिक कपाल तंत्रिका पक्षाघात (मधुमेह या उच्च रक्तचाप से संबंधित सूक्ष्मवाहिका विकार के कारण) अक्सर 1-3 महीनों में स्वतः ठीक हो जाता है। एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात के कोरियाई कोहोर्ट अध्ययन में, परिधीय संचार विकार के मामलों में रूढ़िवादी अनुवर्ती कार्रवाई की सिफारिश की गई है ¹⁾। हालांकि, यदि 6 महीने से अधिक समय तक कोई सुधार नहीं होता है, तो सर्जरी पर विचार किया जाना चाहिए।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

नेत्र गति मार्ग का पदानुक्रम

अपकेंद्री नेत्र गति मार्ग चार स्तरों में वर्गीकृत किए जाते हैं।

सुप्रान्यूक्लियर : सेरेब्रल कॉर्टेक्स, बेसल गैंग्लिया, सेरिबैलम और ऊपरी ब्रेनस्टेम से संकेत।
न्यूक्लियर : ओकुलोमोटर, ट्रोक्लियर और एब्ड्यूसेंस नाभिक।
अंतराकाशीय (इंटरन्यूक्लियर) : मध्य अनुदैर्ध्य पुंज (MLF) के माध्यम से अंतराकाशीय संचार।
अधोनाभिकीय (इन्फ्रान्यूक्लियर) : परिधीय तंत्रिका, तंत्रिका-पेशी संधि, बाह्य नेत्र पेशियाँ।

मस्तिष्क स्तंभ क्षेत्र और द्विदृष्टि का सहसंबंध

मध्यमस्तिष्क घाव → ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि।
पोंस घाव → क्षैतिज द्विदृष्टि।
अनुमस्तिष्क पाद घाव → नेत्र गति असामान्यताएँ, निस्टैग्मस → द्विदृष्टि, धुंधली दृष्टि।

ऊर्ध्वाधर दृष्टि के नियंत्रण में riMLF (रोस्ट्रल इंटरस्टीशियल न्यूक्लियस ऑफ मीडियल लॉन्गिट्यूडिनल फासीकुलस), INC (काजल का इंटरस्टीशियल न्यूक्लियस) और PC (पोस्टीरियर कमिसर) शामिल होते हैं।

मायस्थेनिया ग्रेविस की विकृति

न्यूरोमस्कुलर जंक्शन के पोस्टसिनेप्टिक झिल्ली पर स्थित एसिटाइलकोलाइन रिसेप्टर्स के विरुद्ध स्वप्रतिपिंड उत्पन्न होते हैं। ये उच्च चयापचय और आसानी से थकने वाली बाह्य नेत्र पेशियों में अधिक होते हैं, जिनमें मीडियल रेक्टस के बाद सुपीरियर रेक्टस सबसे अधिक प्रभावित होता है। दिनभर में बदलाव (शाम या थकान के बाद बिगड़ना) विशेषता है।

पक्षाघाती और प्रतिबंधात्मक विकृति में अंतर

पक्षाघाती : सैकेड गति धीमी हो जाती है। पक्षाघातग्रस्त पेशी की क्रिया दिशा में द्विदृष्टि बिगड़ती है।
प्रतिबंधात्मक : सैकेड गति बनी रहती है लेकिन यांत्रिक सीमा होती है। प्रतिबंधित पेशी के विपरीत दिशा में देखने पर द्विदृष्टि बिगड़ती है। थायरॉइड नेत्र रोग में, प्रतिबंध दिशा के विपरीत देखने पर क्षणिक अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है।

स्क्यू विचलन (skew deviation) का विभेदक निदान

स्क्यू विचलन वेस्टिबुलो-ओकुलर रिफ्लेक्स की असामान्यता के कारण होता है। ओकुलर टिल्ट रिएक्शन (OTR) में, ऊपर की ओर मुड़ी हुई आंख में आंतरिक घूर्णन होता है (ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात में बाहरी घूर्णन होता है)। लेटने की स्थिति में विचलन कम हो सकता है।

फ्यूजन और डिप्लोपिया

मोटर फ्यूजन आंखों की स्थिति को सही करने की क्षमता है, जबकि संवेदी फ्यूजन दोनों आंखों की अलग-अलग छवियों को एक छवि के रूप में देखने की क्षमता है। साइक्लोटॉर्शनल फ्यूजन रेंज वर्टिकल फ्यूजन रेंज से अधिक चौड़ी होती है (वयस्कों में) ⁵⁾।

ट्रोक्लियर तंत्रिका श्वान्नोमा के 92 मामलों की व्यवस्थित समीक्षा में, प्रीऑपरेटिव डिप्लोपिया रहित 10 में से 4 रोगियों में, सर्जरी के दौरान ट्रोक्लियर तंत्रिका काटे जाने के बावजूद पोस्टऑपरेटिव डिप्लोपिया विकसित नहीं हुआ ⁵⁾। धीमी ट्यूमर वृद्धि के दौरान मोटर और संवेदी फ्यूजन प्राप्त हो गया, जिससे सर्जरी के बाद भी डिप्लोपिया से बचा जा सका।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

COVID-19 से संबंधित दोहरी दृष्टि

COVID-19 संक्रमण से जुड़ी पृथक अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात की सूचना मिली है। पूर्व में रिपोर्ट किए गए 11 मामलों के सारांश में, औसत आयु 44 वर्ष (32-71 वर्ष), लक्षण शुरू होने से दोहरी दृष्टि प्रकट होने तक का औसत समय 4 दिन (3-27 दिन), द्विपक्षीयता 45.5%, 63.6% में बिना उपचार के स्वतः ठीक होना, और सभी मामलों में एंटी-GQ1b एंटीबॉडी नकारात्मक थी¹⁾। मिलर फिशर सिंड्रोम (MFS) से अंतर करना महत्वपूर्ण है; MFS में, शुरुआत के लगभग 8 दिन बाद तंत्रिका संबंधी लक्षण दिखाई देते हैं, और लगभग 90% मामलों में एंटी-GQ1b एंटीबॉडी सकारात्मक होती है।

Ben-David एट अल. (2022) ने 44 वर्षीय पुरुष का मामला रिपोर्ट किया²⁾। COVID-19 शुरू होने के 2 दिन बाद बाईं आंख में अपहरण प्रतिबंध दिखाई दिया। लिम्फोपेनिया (1.28×10⁹/L), CRP में वृद्धि (92 mg/L), और D-डिमर में वृद्धि (1.3 μg/mL) पाई गई, और अस्पताल में भर्ती होने के 5 दिनों में दोहरी दृष्टि स्वतः गायब हो गई।

कुबोटा एट अल. (2022) ने 25 वर्षीय जापानी पुरुष का मामला रिपोर्ट किया ¹⁾। COVID-19 शुरू होने के अगले दिन बाएं आंख में अपहरण प्रतिबंध दिखाई दिया। CSF प्रोटीन 55 mg/dL (प्रोटीन-कोशिका पृथक्करण), एंटी-GQ1b एंटीबॉडी नकारात्मक, सिर MRI सामान्य था, और बिना उपचार के ठीक हो गया।

COVID-19 टीकाकरण के बाद मिलर फिशर सिंड्रोम भी रिपोर्ट किया गया है। सिनोवैक टीकाकरण के 8 दिन बाद 53 वर्षीय पुरुष में दोहरी दृष्टि, गतिभंग और प्रगतिशील आरोही पक्षाघात दिखाई दिया। CSF प्रोटीन 85 mg/dL (प्रोटीन-कोशिका पृथक्करण), तंत्रिका चालन अध्ययन में चालन ब्लॉक पाया गया। रूढ़िवादी उपचार से 10 सप्ताह बाद पूर्ण रिकवरी हुई ³⁾। साहित्य में चारों मामलों में दोहरी दृष्टि और नेत्र पेशी पक्षाघात था, जो 14-18 दिनों के बाद शुरू हुआ।

एंटी-GAD65 एंटीबॉडी से संबंधित मिर्गी और दोहरी दृष्टि

एंटी-ग्लूटामिक एसिड डिकार्बोक्सिलेज 65 (GAD65) एंटीबॉडी से संबंधित मिर्गी में दोहरी दृष्टि के दो मामले रिपोर्ट किए गए हैं ⁴⁾।

चेन एट अल. (2025) ने 35 वर्षीय महिला (एंटी-GAD एंटीबॉडी 1:100) और 25 वर्षीय महिला (एंटी-GAD एंटीबॉडी 1:10) के दो मामले रिपोर्ट किए ⁴⁾। दोनों में मिर्गी के बाद दोहरी दृष्टि और निस्टागमस दिखाई दिया। पहले मामले में स्टेरॉयड और माइकोफेनोलेट मोफेटिल से दोहरी दृष्टि गायब हो गई। दूसरे मामले में IVIG के बाद भी चलने में अस्थिरता बनी रही। लेखकों ने सुझाव दिया कि दोहरी दृष्टि और निस्टागमस सेरेबेलर गतिभंग के पूर्व लक्षण हो सकते हैं। GAD65 एंटीबॉडी से संबंधित गतिभंग के लगभग 25% रोगियों में लक्षण शुरू होने से पहले चक्कर आते हैं।

ट्रोक्लियर तंत्रिका श्वानोमा के बाद पोस्टऑपरेटिव दोहरी दृष्टि और फ्यूजनल क्षतिपूर्ति

Fujiwara et al. (2021) ने ट्रोक्लियर श्वान्नोमा के 92 मामलों की एक व्यवस्थित समीक्षा की ⁵⁾। प्रीऑपरेटिव डिप्लोपिया रहित और पूर्ण उच्छेदन वाले 10 मामलों के विश्लेषण में, 4 रोगियों में इंट्राऑपरेटिव ट्रोक्लियर तंत्रिका कटने के बावजूद पोस्टऑपरेटिव डिप्लोपिया विकसित नहीं हुआ। ऐसा माना जाता है कि धीमी ट्यूमर वृद्धि के दौरान मोटर और संवेदी फ्यूजन प्राप्त हुआ, जिसमें संवेदी फ्यूजन टॉर्शनल विचलन के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

8. संदर्भ

Kubota T, Sugeno N, Sano H, et al. The Immediate Onset of Isolated and Unilateral Abducens Nerve Palsy Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2022;61:1761-1765.
Ben-David GS, Halachmi-Eyal O, Shyriaiev H, et al. Diplopia from abducens nerve paresis as a presenting symptom of COVID-19: a case report and review of literature. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):182-185.
Siddiqi AR, Khan T, Tahir MJ, et al. Miller Fisher syndrome after COVID-19 vaccination: Case report and review of literature. Medicine. 2022;101(20):e29333.
Chen B, Shi Y, Guo J, et al. Glutamic Acid Decarboxylase 65 Antibody-associated Epilepsy and Diplopia: Two Case Reports with Literature Review. Cerebellum. 2025;24:9.
Fujiwara E, Adachi K, Tateyama S, et al. Frequency of Diplopia after Intraoperative Nerve Disturbance in Trochlear Nerve Schwannoma: A Case Report and Systematic Review. Neurol Med Chir (Tokyo). 2021;61:591-597.
Yokoyama T, Vaidya A, Kakizaki H, et al. Orbital metastasis as the primary manifestation of pancreatic carcinoma: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2022;22:116.
Li C, Lv C, Yu M, et al. A case report of a brain abscess due to Prevotella oris and a review of the literature. BMC Infect Dis. 2023;23:633.
Jin L, Liu S, Tan S, et al. Petrositis caused by fluconazole-resistant candida: case report and literature review. BMC Infect Dis. 2022;22:649.