जन्मजात बाह्य नेत्र पेशी फाइब्रोसिस (CFEOM)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

एक दुर्लभ वंशानुगत बीमारी जो जन्मजात और गैर-प्रगतिशील बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात के कारण पलक का गिरना और नेत्र गति प्रतिबंध प्रस्तुत करती है।
प्रसार लगभग 1/230,000 है, और इसे CFEOM1 से 5 उपप्रकारों में वर्गीकृत किया गया है।
कारण ओकुलोमोटर और ट्रोक्लियर तंत्रिकाओं का विकासात्मक असामान्यता है, जिसके परिणामस्वरूप द्वितीयक रूप से बाह्य नेत्र पेशियों का फाइब्रोसिस होता है।
प्रमुख कारण जीन KIF21A (CFEOM1), PHOX2A (CFEOM2), और TUBB3 (CFEOM3) हैं।
कोई कारणात्मक उपचार नहीं है; स्ट्रैबिस्मस सर्जरी और पलक गिरने की सर्जरी कार्यात्मक और कॉस्मेटिक सुधार के लिए की जाती है।
अपवर्तक त्रुटि एम्ब्लियोपिया और फॉर्म विजन डिप्रिवेशन एम्ब्लियोपिया आमतौर पर सह-मौजूद होते हैं, और प्रारंभिक एम्ब्लियोपिया उपचार महत्वपूर्ण है।

1. जन्मजात बाह्य नेत्रपेशी तंतुमयता क्या है?

जन्मजात बाह्य नेत्रपेशी तंतुमयता (CFEOM) एक ऐसा रोग है जिसमें जन्मजात, द्विपक्षीय, गैर-प्रगतिशील बाह्य नेत्रपेशी पक्षाघात के कारण भेंगापन और पलक का गिरना मुख्य लक्षण होते हैं। इसे पहले सामान्यीकृत तंतुमयता सिंड्रोम कहा जाता था। यह जन्मजात कपाल तंत्रिका विकारों (CCDDs) में से एक माना जाता है।

इसकी व्यापकता लगभग 1/230,000 से 1/250,000 तक अत्यंत दुर्लभ है (Whitman 2021 GeneReviews; Xia 2022)। CFEOM1 विभिन्न जातीय समूहों में रिपोर्ट किया गया है और संयुक्त राज्य अमेरिका और पश्चिमी देशों में सबसे आम है। CFEOM2 तुर्की, सऊदी अरब और ईरानी परिवारों में अधिक रिपोर्ट किया गया है।

CFEOM को नैदानिक विशेषताओं और जीनोटाइप के आधार पर CFEOM1 से 5 उपप्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है। सभी उपप्रकारों में बाह्य नेत्रपेशियों के तंतुमयता के कारण नेत्र गति प्रतिबंध एक सामान्य विशेषता है।

Q CFEOM कितनी दुर्लभ बीमारी है?

व्यापकता लगभग 1/230,000 से 1/250,000 अनुमानित है। यह नेत्र गति विकार पैदा करने वाली जन्मजात बीमारियों में से एक दुर्लभ बीमारी है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

CFEOM के मुख्य व्यक्तिपरक लक्षण इस प्रकार हैं:

प्टोसिस (पलक का गिरना) : एक या दोनों आँखों में पलक का झुकना, जिससे ऊपरी दृष्टि क्षेत्र अवरुद्ध हो जाता है।
प्रतिपूरक सिर की स्थिति : प्टोसिस और ऊपर देखने की सीमा की भरपाई के लिए ठुड्डी ऊपर उठाकर रखना, जिससे गर्दन में दर्द हो सकता है।
दृष्टि में कमी : रूपात्मक अभाव एम्ब्लियोपिया या अपवर्तक त्रुटि एम्ब्लियोपिया के कारण समग्र रूप से खराब दृष्टि हो सकती है।

शिशुओं और छोटे बच्चों में व्यक्तिपरक लक्षण बताना मुश्किल होता है, इसलिए माता-पिता अक्सर ठुड्डी ऊपर उठाने की मुद्रा या आँखों की स्थिति में असामान्यता देखकर परामर्श लेते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

CFEOM के नैदानिक निष्कर्ष उपप्रकार के अनुसार भिन्न होते हैं। तीन मुख्य उपप्रकारों की तुलना नीचे दी गई है।

CFEOM1

प्टोसिस (पलक का गिरना) : द्विपक्षीय। हमेशा मौजूद।

नेत्र गति : क्षैतिज मध्य रेखा से ऊपर उठाने में असमर्थता। अक्सर नीचे की ओर स्थिर। क्षैतिज गति सामान्य से मध्यम रूप से सीमित।

नेत्र स्थिति : समदृष्टि, अंतर-स्ट्रैबिस्मस, बहिर-स्ट्रैबिस्मस, विविध।

पुतली : पुतली का व्यास और प्रकाश प्रतिवर्त सामान्य।

ट्रैक्शन परीक्षण : सकारात्मक।

CFEOM2

प्टोसिस : द्विपक्षीय, CFEOM1 के समान।

नेत्र गति : ऊर्ध्वाधर और क्षैतिज दोनों में CFEOM1 से अधिक प्रतिबंध। नीचे की ओर स्थिरीकरण भी गंभीर।

नेत्र स्थिति : अक्सर बहिर्नेत्रकोण (exotropia) के साथ होती है।

पुतली : पुतली का व्यास छोटा होता है, प्रकाश प्रतिक्रिया धीमी होती है। यह CFEOM1 से महत्वपूर्ण अंतर है।

कर्षण परीक्षण : अत्यधिक सकारात्मक।

CFEOM3

पलक का गिरना (ptosis) : द्विपक्षीय या एकपक्षीय। कुछ मामलों में यह नहीं होता।

नेत्र गति : ऊर्ध्वाधर सीमा होती है लेकिन क्षैतिज मध्य रेखा से ऊपर उठ सकती है। क्षैतिज सीमा अक्सर नहीं होती।

नेत्र स्थिति : समदृष्टि या बहिर्वर्त्मता।

पुतली : पुतली का आकार और प्रकाश प्रतिवर्त दोनों सामान्य हैं।

ट्रैक्शन टेस्ट : केवल ऊपर की दिशा में सकारात्मक।

CFEOM1 और CFEOM2 में नेत्र गति प्रतिबंध गंभीर होता है, जिसके कारण असामान्य अभिसरण गति और कभी-कभी मार्कस गुन जबड़ा-पलक झपकना घटना (Marcus Gunn jaw-winking phenomenon) हो सकती है। उच्च अपवर्तन दोष (विशेषकर दृष्टिवैषम्य) भी बार-बार देखा जाता है, और अपवर्तन संबंधी एंब्लियोपिया की संभावना पर ध्यान देना आवश्यक है।

अन्य नेत्र संबंधी निष्कर्षों में ऑप्टिक तंत्रिका हाइपोप्लासिया और गैंग्लियन कोशिका परत और फोटोरिसेप्टर परत का पतला होना शामिल है।

Q CFEOM1 और CFEOM2 में अंतर कैसे करें?

सबसे बड़ा विभेदक बिंदु पुतली का निष्कर्ष है। CFEOM1 में पुतली का व्यास और प्रकाश प्रतिवर्त दोनों सामान्य होते हैं, जबकि CFEOM2 में पुतली का व्यास छोटा होता है और प्रकाश प्रतिवर्त विलंबित होता है। इसके अलावा, CFEOM2 में नेत्र गति प्रतिबंध अधिक गंभीर होता है और बाह्य भेंगापन (एक्सोट्रोपिया) होने की संभावना अधिक होती है।

3. कारण और जोखिम कारक

CFEOM बाह्य नेत्र पेशियों को नियंत्रित करने वाले ओकुलोमोटर और ट्रोक्लियर तंत्रिका नाभिकों के विकास में असामान्यता के कारण बाह्य नेत्र पेशियों के रेशेदार हो जाने से उत्पन्न होता है। कारण जीन और वंशानुक्रम पैटर्न उपप्रकार के अनुसार भिन्न होते हैं।

प्रत्येक उपप्रकार और संबंधित जीन के बीच पत्राचार नीचे दिखाया गया है।

उपप्रकार	आनुवंशिक प्रकार	मुख्य कारण जीन
CFEOM1	ऑटोसोमल प्रभावी	KIF21A (12q12)
CFEOM2	ऑटोसोमल अप्रभावी	PHOX2A (11q13)
CFEOM3	ऑटोसोमल प्रभावी	TUBB3 (16q24)
CFEOM4	ऑटोसोमल अप्रभावी	अज्ञात (गुणसूत्र 21)
CFEOM5	ऑटोसोमल रिसेसिव	COL25A1

CFEOM3 में कभी-कभी TUBA1A, TUBB2B और KIF21A के उत्परिवर्तन भी रिपोर्ट किए गए हैं। साथ ही, बिना पारिवारिक इतिहास के छिटपुट मामले भी मौजूद हैं।

CFEOM3 के दो रूप हैं: पृथक रूप जिसमें केवल नेत्र गति विकार होता है, और सिंड्रोमिक रूप जिसमें विभिन्न न्यूरोलॉजिकल असामान्यताएं होती हैं। सिंड्रोमिक रूप में उत्परिवर्तन के प्रकार के अनुसार, बौद्धिक अक्षमता, चेहरे का पक्षाघात, परिधीय न्यूरोपैथी, कॉलमैन सिंड्रोम, कॉर्पस कैलोसम हाइपोप्लासिया, बेसल गैंग्लिया असामान्यताएं आदि शामिल हो सकते हैं। CFEOM4 (टुकेल सिंड्रोम) में पोस्टएक्सियल ऑलिगोडैक्टली या ऑलिगोसिंडैक्टली जैसी अंग असामान्यताएं होती हैं।

Q क्या CFEOM वंशानुगत है?

अधिकांश मामलों में, यह ऑटोसोमल डॉमिनेंट या ऑटोसोमल रिसेसिव तरीके से वंशानुगत होता है। हालांकि, बिना पारिवारिक इतिहास के छिटपुट मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं, और आनुवंशिक इतिहास के बिना भी यह विकसित हो सकता है।

4. निदान और जांच के तरीके

CFEOM का निदान मुख्य रूप से नैदानिक निष्कर्षों पर आधारित है। निश्चित निदान और उपप्रकारों की पहचान के लिए आनुवंशिक परीक्षण उपयोगी है।

चिकित्सा इतिहास लेना

जन्मपूर्व और प्रसवकालीन विकास इतिहास : गर्भकालीन आयु और प्रसव के दौरान असामान्यताओं की जाँच करें।
विकास इतिहास : विकासात्मक देरी CFEOM3 का सुझाव देने वाला एक महत्वपूर्ण सुराग है।
पारिवारिक इतिहास : वंशानुक्रम पैटर्न का अनुमान लगाने में सहायक।

नेत्र संबंधी जाँच

दृष्टि परीक्षण : आयु-उपयुक्त विधि से मूल्यांकन करें।
असामान्य सिर की स्थिति का मूल्यांकन : ठुड्डी ऊपर उठाने की उपस्थिति और कोण रिकॉर्ड करें।
ऊपरी पलक उठाने वाली मांसपेशी का कार्य : LPS कार्य का मूल्यांकन करें।
नेत्र स्थिति परीक्षण : प्राथमिक स्थिति में सीधी दृष्टि या भेंगापन की जाँच करें।
नेत्र गति परीक्षण : एकल नेत्र और दोनों नेत्रों की समान गति का मूल्यांकन करें।
साइक्लोप्लेजिया के तहत अपवर्तन परीक्षण : उच्च दृष्टिवैषम्य या अन्य अपवर्तन दोषों का पता लगाएं।
पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण : ऑप्टिक तंत्रिका हाइपोप्लासिया की जाँच करें।

इमेजिंग परीक्षण

MRI या CT द्वारा बाह्य नेत्र पेशियों के शोष की पुष्टि की जाती है। MRI कभी-कभी ओकुलोमोटर और ट्रोक्लियर तंत्रिकाओं के हाइपोप्लेसिया या गलत मार्ग को दर्शा सकता है।

आनुवंशिक परीक्षण

निम्नलिखित दो विधियाँ हैं।

मल्टीजीन पैनल : KIF21A, PHOX2A, TUBB3, TUBB2B, TUBA1A, COL25A1 सहित पैनल द्वारा लक्षित विश्लेषण।
एक्सोम विश्लेषण / जीनोम विश्लेषण : जब कारण जीन अज्ञात हो तो व्यापक विश्लेषण के रूप में उपयोग किया जाता है।

विभेदक निदान

CFEOM के विभेदक निदान में निम्नलिखित रोगों पर विचार किया जाता है।

ब्राउन सिंड्रोम : श्रेष्ठ तिर्यक पेशी के आवरण की असामान्यता के कारण ऊपर की ओर देखने में सीमा।
ड्यूएन सिंड्रोम : अपहरण तंत्रिका के विकास में असामान्यता के कारण अंतर्वर्तन और अपवर्तन में सीमा।
मोबियस सिंड्रोम : चेहरे की तंत्रिका और अपहरण तंत्रिका का जन्मजात पक्षाघात।
जन्मजात नेत्रगति तंत्रिका पक्षाघात : अक्सर एक आँख में होता है।
प्रगतिशील बाह्य नेत्रपेशी पक्षाघात (CPEO) : प्रगतिशील होना CFEOM से भिन्न है।
जन्मजात मायस्थेनिक सिंड्रोम : न्यूरोमस्कुलर जंक्शन की असामान्यता के कारण थकान होना।

5. मानक उपचार

CFEOM का कोई निश्चित उपचार नहीं है। उपचार का लक्ष्य क्षतिपूर्ति सिर की स्थिति में सुधार, एम्ब्लियोपिया की रोकथाम और उपचार, तथा कॉस्मेटिक सुधार है।

गैर-शल्य चिकित्सा उपचार

अपवर्तक सुधार : उच्च दृष्टिवैषम्य सहित अपवर्तक त्रुटियों की बारीकी से निगरानी और चश्मे का नुस्खा। स्ट्रैबिस्मस या पीटोसिस सर्जरी के बाद अपवर्तक त्रुटियां काफी बदल सकती हैं।
एम्ब्लियोपिया उपचार : फॉर्म विज़न डेप्रिवेशन एम्ब्लियोपिया या अपवर्तक एम्ब्लियोपिया अक्सर सह-अस्तित्व में होते हैं, और प्रारंभिक हस्तक्षेप महत्वपूर्ण है।

स्ट्रैबिस्मस सर्जरी

सर्जरी के संकेत निम्नलिखित हैं।

अस्वीकार्य प्रतिपूरक असामान्य सिर की स्थिति
एम्ब्लियोपिया का कारण बनने वाला या दैनिक जीवन में बाधा डालने वाला स्ट्रैबिस्मस
कॉस्मेटिक रूप से अस्वीकार्य नेत्र स्थिति असामान्यता

सर्जरी के दौरान ध्यान देने योग्य बिंदु निम्नलिखित हैं।

अवर रेक्टस पेशी का पश्च स्थानांतरण : यह अवर स्थिति विचलन के लिए मुख्य शल्य प्रक्रिया है। सामान्य पश्च स्थानांतरण से नेत्र स्थिति में सुधार मुश्किल है, और समायोज्य सिवनी तकनीक के साथ 12 मिमी तक का बड़ा पश्च स्थानांतरण प्रभावी माना जाता है (Tawfik 2013; Heidary 2019)।
निचली पलक के पीछे हटने का जोखिम : अवर रेक्टस पेशी के 5 मिमी से अधिक पश्च स्थानांतरण में निचली पलक का पीछे हटना होता है।
मध्य रेक्टस पेशी का पश्च स्थानांतरण : अभिसारी स्ट्रैबिस्मस के लिए प्रभावित आंख के मध्य रेक्टस पेशी का पश्च स्थानांतरण किया जाता है।
कर्षण परीक्षण : शल्य क्रिया की शुरुआत में और उसके दौरान बार-बार किया जाता है। पेशी को नेत्रगोलक से अलग करने के बाद भी प्रतिबंध बना रह सकता है।
हैंगबैक सिवनी : प्रतिपक्षी पेशी की प्रतिरोधक शक्ति के अभाव में प्रभावी नहीं है।
कंजंक्टिवा का पश्च स्थानांतरण और कक्षीय दीवार कर्षण सिवनी : बड़े पश्च स्थानांतरण के बाद भी प्रतिबंध बने रहने पर विचार किया जाता है।

पलक झुकने की सर्जरी

पहले स्ट्रैबिस्मस सर्जरी की जाती है, फिर चरणबद्ध तरीके से सुधार किया जाता है। ऊपरी पलक के लेवेटर मांसपेशी के अविकसित होने के कारण, लेवेटर शॉर्टनिंग सर्जरी अक्सर पर्याप्त प्रभाव नहीं देती है और फ्रंटलिस मांसपेशी सस्पेंशन की आवश्यकता हो सकती है।

Q क्या सर्जरी से आंखों की गति पूरी तरह से ठीक हो जाती है?

बाहरी आंख की मांसपेशियों की पूर्ण कार्यात्मक वसूली संभव नहीं है। सर्जरी का उद्देश्य क्षतिपूर्ति सिर की स्थिति को कम करना और दिखावट में सुधार करना है। चूंकि मानक सर्जिकल खुराक चार्ट लागू नहीं होते, प्रत्येक मामले के अनुसार तकनीक में बदलाव आवश्यक है।

6. रोग-शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

CFEOM के रोग-शरीरक्रिया विज्ञान की समझ ऐतिहासिक रूप से दो परिकल्पनाओं के माध्यम से विकसित हुई है।

पेशीजन्य सिद्धांत

प्रारंभिक अध्ययनों में, CFEOM को बाह्य नेत्र पेशियों की प्राथमिक मायोपैथी के कारण माना जाता था, जिसमें बाह्य नेत्र पेशियों का तंतुमय होना प्राथमिक परिवर्तन था।

तंत्रिकाजन्य सिद्धांत (वर्तमान में प्रमुख)

अब यह व्यापक रूप से स्वीकार किया जाता है कि बाह्य नेत्र पेशियों का तंतुमय होना कपाल नसों की जन्मजात असामान्यता के परिणामस्वरूप होने वाला द्वितीयक परिवर्तन है। शव परीक्षण और उच्च-रिज़ॉल्यूशन MRI अध्ययनों ने प्रभावित रोगियों में नेत्रगति तंत्रिकाओं (III, IV, VI) की जन्मजात अनुपस्थिति, अविकसितता और संबंधित बाह्य नेत्र पेशियों में गलत मार्गनिर्देशन को सिद्ध किया है (Whitman 2021 Annu Rev Vis Sci; Demer 2010)।

प्रत्येक जीन उत्परिवर्तन के रोग तंत्र इस प्रकार हैं।

KIF21A (CFEOM1) : काइनेसिन-4 परिवार से संबंधित एक मोटर प्रोटीन को कोड करता है। सामान्यतः KIF21A में स्व-निषेध तंत्र होता है, लेकिन उत्परिवर्तन इस स्व-निषेध को समाप्त कर देता है। इसके परिणामस्वरूप प्रोटीन की अति-सक्रियता होती है, जो ओकुलोमोटर तंत्रिका की ऊपरी शाखा के अक्षतंतु मार्गदर्शन को बाधित करती है। एमआरआई में सुपीरियर रेक्टस और लेवेटर पैल्पेब्राई सुपीरियरिस मांसपेशियों की स्पष्ट हाइपोप्लासिया, और कक्षा में सभी मोटर तंत्रिकाओं की हाइपोप्लासिया और गलत मार्ग देखा जाता है। माउस मॉडल में, दूरस्थ ओकुलोमोटर तंत्रिका का पतला होना और अक्षतंतु ठहराव स्थल पर वृद्धि शंकु का बढ़ना देखा गया है।
PHOX2A (CFEOM2) : एक होमियोडोमेन प्रतिलेखन कारक को कोड करता है। यह मध्यमस्तिष्क-पश्चमस्तिष्क सीमा पर मोटर न्यूरॉन्स के निर्धारण के लिए आवश्यक है, और कार्य-हानि उत्परिवर्तन के कारण तीसरी और चौथी कपाल तंत्रिकाएं और उनके मोटर नाभिक जन्मजात रूप से अनुपस्थित होते हैं।
TUBB3/TUBB2B (CFEOM3) : सूक्ष्मनलिकाएं बनाने वाले β-ट्यूबुलिन मोनोमर्स को कोड करता है। उत्परिवर्तन सूक्ष्मनलिका गतिकी को बदल देते हैं और काइनेसिन के बंधन को कम कर देते हैं। इसके परिणामस्वरूप, अक्षतंतु मार्गदर्शन संकेतों के प्रति प्रतिक्रिया बाधित होती है, जिससे ओकुलोमोटर तंत्रिका की हाइपोप्लासिया और गलत मार्ग होता है। उत्परिवर्तन स्थल के अनुसार फेनोटाइप काफी भिन्न होता है, और जीनोटाइप-फेनोटाइप का सटीक सहसंबंध मौजूद है (Demer 2010; Whitman 2021 Annu Rev Vis Sci)।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

CFEOM के आणविक तंत्र को स्पष्ट करने के लिए बुनियादी शोध चल रहा है।

खमीर मॉडल का उपयोग करके किए गए अध्ययनों से पता चला है कि β-ट्यूबुलिन में CFEOM-कारक उत्परिवर्तन डालने से सूक्ष्मनलिका कार्य बाधित होता है और विपॉलीमराइजेशन के प्रति प्रतिरोध उत्पन्न होता है। उत्परिवर्तन के प्रकार के अनुसार सूक्ष्मनलिका गतिकी पर प्रभाव भिन्न होता है, और स्थिरीकरण (A302T, R62Q, R380C, आदि) और अस्थिरीकरण दोनों पैटर्न की सूचना दी गई है।

काइनेसिन-सूक्ष्मनलिका इंटरफेस के इंजीनियरिंग संशोधन द्वारा CFEOM-कारक उत्परिवर्तन के कारण होने वाले अक्षीय विकास दोषों को बहाल करने के प्रयास भी रिपोर्ट किए गए हैं। इसके अलावा, यह स्पष्ट हो गया है कि TUBB3 सामान्य तंत्रिका कार्य के लिए आवश्यक नहीं है, लेकिन अक्षीय पुनर्जनन के लिए अपरिहार्य है, और भविष्य में तंत्रिका पुनर्जनन चिकित्सा में इसके अनुप्रयोग की उम्मीद है।

8. संदर्भ

Whitman MC, Jurgens JA, Hunter DG, Engle EC. Congenital Fibrosis of the Extraocular Muscles Overview. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2024. Updated 2021 Aug 12. PMID: 20301522. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1348/
Whitman MC. Axonal Growth Abnormalities Underlying Ocular Cranial Nerve Disorders. Annu Rev Vis Sci. 2021;7:827-850. PMID: 34081534. doi:10.1146/annurev-vision-093019-114307
Xia W, Wei Y, Wu L, Zhao C. Congenital Fibrosis of the Extraocular Muscles: An Overview from Genetics to Management. Children (Basel). 2022;9(11):1605. PMID: 36360333. doi:10.3390/children9111605
Heidary G, Mackinnon S, Elliott A, Barry BJ, Engle EC, Hunter DG. Outcomes of strabismus surgery in genetically confirmed congenital fibrosis of the extraocular muscles. J AAPOS. 2019;23(5):253.e1-253.e6. PMID: 31541710. doi:10.1016/j.jaapos.2019.05.018
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Tawfik HA, Rashad MA. Surgical management of hypotropia in congenital fibrosis of extraocular muscles (CFEOM) presented by pseudoptosis. Clin Ophthalmol. 2013;7:1-6. PMID: 23277737. doi:10.2147/OPTH.S35557