سندرم فیبروز مادرزادی عضلات خارج چشمی (CFEOM) یک بیماری مادرزادی است که با استرابیسم (انحراف چشم) و پتوز (افتادگی پلک) ناشی از فلج دوطرفه و غیرپیشرونده عضلات خارج چشمی مشخص میشود. قبلاً سندرم فیبروز عمومی نامیده میشد. این بیماری یکی از اختلالات مادرزادی عصبدهی جمجمهای (CCDDs) محسوب میشود.
شیوع این بیماری بسیار نادر است و حدود ۱ در ۲۳۰,۰۰۰ تا ۱ در ۲۵۰,۰۰۰ تخمین زده میشود (Whitman 2021 GeneReviews; Xia 2022). CFEOM1 در گروههای نژادی مختلف گزارش شده و در ایالات متحده و کشورهای غربی شایعترین نوع است. CFEOM2 بیشتر در خانوادههای ترک، عربستان سعودی و ایرانی گزارش شده است.
CFEOM بر اساس تصویر بالینی و ژنوتیپ به زیرگروههای CFEOM1 تا ۵ طبقهبندی میشود. همه زیرگروهها با محدودیت حرکات چشم ناشی از فیبروز عضلات خارج چشمی مشخص میشوند.
QCFEOM چقدر نادر است؟
A
شیوع آن حدود ۱ در ۲۳۰,۰۰۰ تا ۱ در ۲۵۰,۰۰۰ تخمین زده میشود. این بیماری در میان اختلالات مادرزادی که باعث محدودیت حرکات چشم میشوند، نادر است.
حرکات چشم: محدودیت شدیدتر از CFEOM1 در هر دو جهت عمودی و افقی. تثبیت در وضعیت نگاه به پایین نیز شدید است.
وضعیت چشم: اغلب با اگزوتروپی همراه است.
مردمک: قطر مردمک کوچک و واکنش به نور کند است. این یک نکته افتراقی مهم با CFEOM1 است.
تست traction: به شدت مثبت.
CFEOM3
پتوز: دوطرفه یا یک طرفه. در برخی موارد وجود ندارد.
حرکات چشم: محدودیت عمودی وجود دارد اما میتواند از خط وسط افقی به سمت بالا حرکت کند. معمولاً محدودیت افقی دیده نمیشود.
وضعیت چشم: راست یا اگزوتروپی.
مردمک: اندازه مردمک و رفلکس نوری هر دو طبیعی.
تست تراکشن: فقط در جهت بالا مثبت.
در CFEOM1 و CFEOM2 به دلیل محدودیت شدید حرکات چشم، ممکن است حرکات همگرایی غیرطبیعی و به ندرت پدیده پلک زدن فک پایین Marcus Gunn همراه باشد. عیوب انکساری شدید (به ویژه آستیگماتیسم) نیز با فراوانی بالا دیده میشود و باید به همراهی آمبلیوپی ناشی از عیوب انکساری توجه کرد.
سایر یافتههای چشمی شامل هیپوپلازی عصب بینایی و نازک شدن لایه سلولهای گانگلیونی و لایه فتورسپتورها گزارش شده است.
Qچگونه CFEOM1 و CFEOM2 را از هم تشخیص دهیم؟
A
بزرگترین نکته افتراقی، یافتههای مردمک است. در CFEOM1، قطر مردمک و رفلکس نوری هر دو طبیعی هستند، در حالی که در CFEOM2، قطر مردمک کوچک و رفلکس نوری کند است. همچنین در CFEOM2، محدودیت حرکات چشم شدیدتر است و تمایل به اگزوتروپی (انحراف چشم به بیرون) بیشتر است.
CFEOM به دلیل ناهنجاری رشدی هستههای عصب حرکتی چشم (اکولوموتور) و عصب تروکلئار که اعصاب支配 کننده عضلات خارج چشمی هستند، ایجاد میشود و منجر به فیبروز عضلات خارج چشمی میگردد. ژنهای عامل و الگوی توارث در زیرگروههای مختلف متفاوت است.
مطابقت زیرگروهها و ژنهای مرتبط در زیر آورده شده است:
در CFEOM3، جهشهای TUBA1A، TUBB2B و KIF21A نیز به ندرت گزارش شده است. همچنین موارد پراکنده بدون سابقه خانوادگی وجود دارد.
CFEOM3 به دو نوع ایزوله (فقط با اختلال حرکتی چشم) و سندرمیک (با ناهنجاریهای عصبی متعدد) تقسیم میشود. در نوع سندرمیک، بسته به نوع جهش، ناتوانی ذهنی، فلج عصب صورت، نوروپاتی محیطی، سندرم کالمن، هیپوپلازی جسم پینهای و دیسپلازی عقدههای قاعدهای ممکن است رخ دهد. CFEOM4 (سندرم توکل) با ناهنجاریهای اندام مانند الیگوداکتیلی پسمحوری و الیگوسینداکتیلی همراه است.
Qآیا CFEOM ارثی است؟
A
در بسیاری از موارد، به صورت اتوزومال غالب یا اتوزومال مغلوب به ارث میرسد. با این حال موارد پراکنده بدون سابقه خانوادگی نیز گزارش شده است و ممکن است بدون سابقه ژنتیکی بروز کند.
اصلاح عیوب انکساری: نظارت دقیق بر عیوب انکساری از جمله آستیگماتیسم شدید و تجویز عینک. ممکن است پس از جراحی استرابیسم یا پتوز، عیوب انکساری به طور قابل توجهی تغییر کنند.
درمان تنبلی چشم: اغلب با تنبلی چشم ناشی از محرومیت بینایی یا عیوب انکساری همراه است و مداخله زودهنگام مهم است.
استرابیسمی که باعث تنبلی چشم یا اختلال در فعالیتهای روزانه میشود
ناهنجاری موقعیت چشم که از نظر زیبایی قابل قبول نیست
نکات احتیاطی جراحی به شرح زیر است:
جراحی عقبگذاری عضله راست تحتانی: روش اصلی برای اصلاح جابجایی به سمت پایین است. با مقدار معمول عقبگذاری، بهبود وضعیت چشم به سختی حاصل میشود و عقبگذاری زیاد تا ۱۲ میلیمتر با استفاده از بخیه قابل تنظیم مؤثر است (Tawfik 2013; Heidary 2019).
خطر عقبرفتگی پلک پایین: عقبگذاری بیش از ۵ میلیمتر عضله راست تحتانی با عقبرفتگی پلک پایین همراه است.
جراحی عقبگذاری عضله راست داخلی: برای استرابیسم همسو (انحراف به داخل) در چشم مبتلا انجام میشود.
تست کشش: در شروع جراحی و به طور مکرر در حین عمل انجام میشود. حتی پس از جدا کردن عضله از کره چشم ممکن است محدودیت باقی بماند.
بخیه آویزان (هانگبک): در صورت فقدان نیروی آنتاگونیست مؤثر نیست.
عقبگذاری ملتحمه و بخیه کششی دیواره مدار: در صورت باقی ماندن محدودیت پس از عقبگذاری زیاد در نظر گرفته میشود.
ابتدا جراحی استرابیسم انجام میشود و سپس اصلاح تدریجی صورت میگیرد. به دلیل ناهنجاری عضله بالابرنده پلک، کوتاه کردن این عضله اغلب کافی نیست و ممکن است نیاز به جراحی آویزان کردن از عضله پیشانی باشد.
Qآیا جراحی حرکات چشم را به طور کامل بهبود میبخشد؟
A
بازیابی کامل عملکرد عضلات خارج چشمی امکانپذیر نیست. هدف جراحی کاهش وضعیت جبرانی سر و بهبود ظاهر است. از آنجایی که نمودارهای معمول تعیین میزان جراحی قابل استفاده نیستند، باید روش جراحی برای هر بیمار به صورت جداگانه تنظیم شود.
در حال حاضر، به طور گسترده پذیرفته شده است که فیبروز عضلات خارج چشمی یک تغییر ثانویه ناشی از ناهنجاری مادرزادی اعصاب مغزی است. مطالعات کالبدشکافی و MRI با وضوح بالا، فقدان مادرزادی، هیپوپلازی و انحراف مسیر اعصاب حرکتی چشمی (اعصاب III، IV و VI) و اتصال نادرست به عضلات خارج چشمی مربوطه را در بیماران مبتلا نشان داده است (Whitman 2021 Annu Rev Vis Sci; Demer 2010).
مکانیسمهای پاتولوژیک ناشی از جهشهای ژنی مختلف به شرح زیر است.
KIF21A (CFEOM1): پروتئین حرکتی متعلق به خانواده کینزین-4 را کد میکند. به طور طبیعی، KIF21A دارای مکانیسم خود-مهارکنندگی است، اما جهش این خود-مهار را از بین میبرد. در نتیجه، بیشفعالی پروتئین رخ میدهد و هدایت آکسونی شاخه فوقانی عصب حرکتی چشم مختل میشود. در MRI، هیپوپلازی قابل توجه عضله راست فوقانی و بالابرنده پلک فوقانی و همچنین هیپوپلازی و مسیردهی نادرست تمام اعصاب حرکتی داخل مدار مشاهده میشود. در مدل موشی، نازک شدن عصب حرکتی چشم دیستال و بزرگ شدن مخروط رشد در محل توقف آکسون مشاهده شده است.
PHOX2A (CFEOM2): فاکتور رونویسی حاوی دومین هومئودومین را کد میکند. برای تعیین نورونهای حرکتی در مرز مغز میانی-مغز عقبی ضروری است و جهشهای از دست دادن عملکرد منجر به فقدان مادرزادی اعصاب مغزی III و IV و هستههای حرکتی آنها میشود.
TUBB3/TUBB2B (CFEOM3): مونومرهای بتا-توبولین تشکیلدهنده ریزلولهها را کد میکند. جهش باعث تغییر دینامیک ریزلولهها و کاهش اتصال کینزین میشود. در نتیجه، پاسخ به سیگنالهای هدایت آکسونی مختل شده و هیپوپلازی و مسیردهی نادرست عصب حرکتی چشم رخ میدهد. فنوتیپ بسته به محل جهش بسیار متفاوت است و همبستگی دقیق ژنوتیپ-فنوتیپ وجود دارد (Demer 2010; Whitman 2021 Annu Rev Vis Sci).
7. تحقیقات اخیر و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
تحقیقات پایه برای روشنسازی مکانیسم مولکولی CFEOM در حال انجام است.
مطالعات با استفاده از مدل مخمر نشان داده است که جهشهای ایجادکننده CFEOM در بتا-توبولین باعث اختلال در عملکرد میکروتوبولها و ایجاد مقاومت در برابر پلیمریزاسیونزدایی میشود. تأثیر انواع جهش بر دینامیک میکروتوبول متفاوت است و هر دو الگوی پایدارسازی (مانند A302T، R62Q، R380C) و ناپایدارسازی گزارش شده است.
همچنین تلاشهایی برای بازگرداندن اختلال رشد آکسونی ناشی از جهشهای CFEOM از طریق مهندسی سطح تماس کینزین-میکروتوبول گزارش شده است. علاوه بر این، مشخص شده است که TUBB3 برای عملکرد طبیعی عصبی ضروری نیست اما برای بازسازی آکسون حیاتی است و انتظار میرود در آینده در درمانهای بازسازی عصبی کاربرد داشته باشد.
Whitman MC, Jurgens JA, Hunter DG, Engle EC. Congenital Fibrosis of the Extraocular Muscles Overview. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2024. Updated 2021 Aug 12. PMID: 20301522. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1348/
Whitman MC. Axonal Growth Abnormalities Underlying Ocular Cranial Nerve Disorders. Annu Rev Vis Sci. 2021;7:827-850. PMID: 34081534. doi:10.1146/annurev-vision-093019-114307
Xia W, Wei Y, Wu L, Zhao C. Congenital Fibrosis of the Extraocular Muscles: An Overview from Genetics to Management. Children (Basel). 2022;9(11):1605. PMID: 36360333. doi:10.3390/children9111605
Heidary G, Mackinnon S, Elliott A, Barry BJ, Engle EC, Hunter DG. Outcomes of strabismus surgery in genetically confirmed congenital fibrosis of the extraocular muscles. J AAPOS. 2019;23(5):253.e1-253.e6. PMID: 31541710. doi:10.1016/j.jaapos.2019.05.018
Demer JL, Clark RA, Tischfield MA, Engle EC. Evidence of an asymmetrical endophenotype in congenital fibrosis of extraocular muscles type 3 resulting from TUBB3 mutations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(9):4600-4611. PMID: 20393110. doi:10.1167/iovs.10-5438
Tawfik HA, Rashad MA. Surgical management of hypotropia in congenital fibrosis of extraocular muscles (CFEOM) presented by pseudoptosis. Clin Ophthalmol. 2013;7:1-6. PMID: 23277737. doi:10.2147/OPTH.S35557
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
