فیبروز کیستیک (CF) یک بیماری سیستمیک اتوزومال مغلوب ناشی از جهش در ژن CFTR روی کروموزوم ۷ است. پروتئین CFTR مسئول انتقال یونهای کلرید، سدیم و بیکربنات در سطح آپیکال بافتهای اگزوکرین است و نارسایی آن منجر به تولید ترشحات غلیظ و چسبنده میشود. این بیماری بر اندامهای متعددی از جمله مجاری هوایی فوقانی و تحتانی، دستگاه گوارش، دستگاه تناسلی، سیستم غدد درونریز و چشم تأثیر میگذارد.
بیش از ۲۰۰۰ جهش شناسایی شده است که جهش F508del بیش از ۷۰٪ بیماران در آمریکای شمالی و اروپای شمالی را شامل میشود. در ایالات متحده حدود ۴۰٬۰۰۰ نفر مبتلا هستند و بروز نژادی به ترتیب ۱:۳۲۰۰ در سفیدپوستان، ۱:۱۰٬۰۰۰ در اسپانیاییتباران، ۱:۱۵٬۰۰۰ در سیاهپوستان و ۱:۳۰٬۰۰۰ در آسیاییها است.
بیش از ۷۵٪ بیماران تا سن ۲ سالگی تشخیص داده میشوند و بر اساس دادههای ۲۰۲۱، ۹۳٫۸٪ نوزادان زیر ۶ ماه از طریق غربالگری نوزادان تشخیص داده شدهاند. امید به زندگی در بیماران تحت درمان با ETI (الکساکافتور + تزاکافتور + ایواکافتور) به ۷۲ سال رسیده است.
یافتههای بخش قدامی چشم
خشکی چشم (کراتوکونژنکتیویت سیکا): از خشکی ملتحمه تا کدورت قرنیه، شدت متفاوتی دارد.
بیماری غدد میبومین (MGD) و بلفاریت: در بیماران CF با شیوع بالا دیده میشود.
کراتیت سطحی نقطهای و کراتیت رشتهای: نشاندهنده آسیب مزمن سطح چشم است.
کاهش تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه: در بیماران CF در مقایسه با گروه کنترل کاهش یافته است.
یافتههای بخش خلفی چشم
رتینوپاتی مرتبط با CFRD: شیوع تخمینی ۱۷ تا ۴۲٪. ممکن است نیاز به فتوکوآگولاسیون پانرتینال یا تزریق anti-VEGF داشته باشد.
کاهش ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL): به ویژه در بخش تحتانی قابل توجه است.
انسداد ورید شبکیه: موارد گزارش شده است.
یافتههای مرتبط با HEMT
آب مروارید مرتبط با تعدیلکننده CFTR: بروز 0.57 تا 4.17 درصد در کودکان. آب مروارید قشری غیرمادرزادی و زیرکپسولی خلفی.
خطر مواجهه داخل رحمی: مولکولهای HEMT از جفت عبور کرده و به شیر مادر منتقل میشوند. نوزادان متولد شده از مادران تحت درمان با HEMT نیز نیاز به غربالگری آب مروارید دارند.
Farahbakhsh و همکاران (2022) یک پسر 2.5 ساله را گزارش کردند که با کدورت قرنیه دوطرفه به عنوان اولین علامت فیبروز کیستیک مراجعه کرد. سطح ویتامین A سرم 25.2 میلیگرم/دسیلیتر (طبیعی 30-60) کاهش یافته بود و کلرید عرق 80 و 95 میلیمول/لیتر بود که CF را تأیید کرد. علت آن اختلال جذب ویتامینهای محلول در چربی ناشی از نارسایی برونریز پانکراس (85٪ از بیماران CF) بود2).
اگرچه نادر است، اما کدورت قرنیه ناشی از کمبود ویتامین A به عنوان اولین علامت CF گزارش شده است. با درمان جایگزینی آنزیم پانکراس و دوز بالای ویتامین A (یک دوز 200,000 واحد بینالمللی به همراه دوز نگهدارنده 1,500 واحد بینالمللی در روز) بهبود حاصل میشود2).
علت CF جهش در هر دو آلل ژن CFTR است. جهشها به چندین کلاس شامل اختلال در سنتز پروتئین، اختلال در پردازش، اختلال در گیتینگ، اختلال در هدایت، کمبود مقدار و کاهش پایداری تقسیم میشوند و یک جهش ممکن است در چندین کلاس قرار گیرد.
عوامل خطر عوارض چشمی:
تشخیص با آزمایش کلرید عرق (60 میلیمول در لیتر یا بیشتر) و آزمایش ژن CFTR پس از غربالگری مثبت نوزادان، ویژگیهای بالینی یا سابقه خانوادگی تأیید میشود.
FDA انجام معاینه چشم را قبل و بعد از شروع درمان با تعدیلکننده CFTR حاوی ایواکافتور توصیه میکند.
| موضوع غربالگری | آزمایش توصیهشده |
|---|---|
| کودکان تحت درمان با تعدیلکننده CFTR | غربالگری آب مروارید |
| نوزاد مادر مصرفکننده HEMT | غربالگری آب مروارید |
| مورد همراه با CFRD | غربالگری رتینوپاتی |
| همه بیماران CF | تست میدان بینایی، تحلیل RNFL |
| هنگام بررسی جراحی انکساری | ارزیابی MGD، ضخامت قرنیه، حجم اتاق قدامی، خشکی چشم |
FDA معاینه چشم را قبل و بعد از شروع درمان حاوی ایواکافتور توصیه میکند. تشکیل آب مروارید غیرمادرزادی (آب مروارید قشری و زیرکپسولی خلفی) در 0.57 تا 4.17% از کودکان گزارش شده است. نوزادان متولد شده از مادرانی که HEMT مصرف میکنند نیز نیاز به غربالگری آب مروارید دارند.
پروتئین CFTR یک کانال کلریدی است که در سطح راسی بافتهای برونریز بیان میشود و انتقال یونهای کلرید، سدیم و بیکربنات را کنترل میکند. نارسایی CFTR منجر به انتقال غیرطبیعی یونها و آب شده و ترشحات غلیظ و چسبناک تولید میکند.
از نظر چشمی، مکانیسمهای زیر دخیل هستند:
شاه و همکاران (2023) گزارش کردند که در سلولهای یونوسیت اپیتلیال راه هوایی (سلولهای با بالاترین بیان CFTR)، سیگنالدهی Sonic Hedgehog (SHH) در اپیتلیوم CF افزایش یافته و منجر به افزایش تعداد یونوسیتها و افزایش جریان CFTR میشود. احتمال دارد که سلولهای بنیادی پایه راه هوایی حافظه «وضعیت CF» را حفظ کنند1).
شاه و همکاران (2023) مفهوم جدیدی به نام “مدولاتور یونوسیت” را مطرح کردند. با افزایش دو برابری تعداد یونوسیتها از طریق دستکاری دارویی مسیر سیگنالدهی SHH، افزایش جریان CFTR از نظر فیزیولوژیکی قابل توجه حاصل میشود. این روش به عنوان یک استراتژی مکمل برای جهشهایی که مدولاتورهای CFTR به اندازه کافی آنها را نجات نمیدهند، امیدوارکننده است 1).
با این حال، فعالسازی SHH ممکن است با کاهش فرکانس ضربان مژکها و اسیدیسازی pH مایع سطح راه هوایی، حمل و نقل مخاطی-مژکی را مختل کند، بنابراین کاربرد درمانی نیاز به بررسی دقیق دارد 1).
در مدلهای موشی، افزایش حجم اشک با داروهای مهارکننده گیرنده حساس به کلسیم نشان داده شده است، اما کارآزماییهای بالینی در انسان در مرحله توسعه قرار دارند.
با افزایش طول عمر (تخمینی 72 سال) ناشی از درمان ETI، مدیریت طولانیمدت عوارض چشمی در بیماران CF اهمیت فزایندهای پیدا میکند.
