یافته‌های چشمی در موکوپلی‌ساکاریدوز

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• موکوپلی‌ساکاریدوز (MPS) گروهی از بیماری‌های ارثی است که در اثر کمبود آنزیم لیزوزومی، گلیکوزآمینوگلیکان‌ها (GAG) در بافت‌های سراسر بدن تجمع می‌یابند.
• یافته‌های اصلی چشمی شامل کدورت قرنیه، گلوکوم، رتینوپاتی و ضایعات سر عصب بینایی است که بسته به نوع بیماری ترکیبات متفاوتی را نشان می‌دهد.
• کدورت قرنیه در انواع I، VI و VII شایع است (80-100% در نوع I)، و در انواع II و III معمولاً خفیف است.
• شیوع رتینوپاتی 42% (32 نفر از 75 نفر) است و جوان‌ترین مورد گزارش شده در MPS I از سن 2 سالگی است. ⁷⁾
• پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز (HSCT) استاندارد طلایی برای MPS IH (سندرم هورلر) در کودکان زیر 2 سال است و انجام زودهنگام آن، پیش‌آگهی عصبی-شناختی را تعیین می‌کند. ⁴⁾
• آنزیم‌درمانی (ERT) به دلیل عدم عبور از سد خونی-مغزی، در جلوگیری از پیشرفت کدورت قرنیه محدودیت دارد. ³⁾
• پیگیری منظم چشم‌پزشکی و ارزیابی چندجانبه شامل الکترورتینوگرافی برای تشخیص زودهنگام رتینوپاتی ضروری است. ⁷⁾

1. یافته‌های چشمی در موکوپلی‌ساکاریدوز

موکوپلی‌ساکاریدوز (Mucopolysaccharidosis; MPS) گروهی از بیماری‌ها است که در اثر نقص ژنتیکی آنزیم‌های لیزوزومی، تجزیه گلیکوزآمینوگلیکان‌ها (GAG) مختل می‌شود. GAGهای تجزیه‌نشده در لیزوزوم‌های سراسر بدن تجمع یافته و باعث آسیب به چشم‌ها، اسکلت، قلب، سیستم عصبی مرکزی و سایر اندام‌ها می‌شوند.

شیوع تولد در ژاپن حدود 1 در 50,000 نفر تخمین زده می‌شود. در آسیا، نوع II (سندرم هانتر) نیمی از موارد MPS را تشکیل می‌دهد و شیوع تولد نوع II در ژاپن 0.84 در 100,000 پسر است. ¹⁾ شیوع انواع دیگر: نوع I (هورلر) 1 در 100,000 تولد، ⁵⁾ نوع VII (سندرم اسلای) در اروپا 0.01/100,000 و در ایالات متحده 0.027/100,000 گزارش شده است. ⁶⁾

نوع MPS از نظر آنزیم معیوب، نوع GAG تجمع‌یافته و الگوی وراثت متفاوت است. خلاصه هر نوع در زیر ارائه شده است.

نوع	نام شاخص	آنزیم معیوب	GAG تجمع‌یافته
نوع I	هورلر/شای	آلفا-ال-ایدورونیداز	DS·HS
نوع II	هانتر	iduronate-2-sulfatase	DS·HS (وابسته به X)
نوع III	سانفیلیپو	4 زیرگروه (A-D)	HS
نوع VI	Maroteaux-Lamy	—	DS
نوع VII	Sly	—	CS・DS・HS

نوع MPS I دارای زیرگروه‌های Hurler (شروع در دوران نوزادی، پیشرفت سریع) و Scheie (شروع حدود ۷ سالگی، پیشرفت آهسته) است. تنها نوع II به صورت وابسته به کروموزوم X مغلوب به ارث می‌رسد و بروز آن در زنان نادر است. ³⁾ علائم سیستمیک شامل چهره گارگویل، ناهنجاری‌های اسکلتی، بیماری دریچه‌های قلب، بزرگ شدن کبد و طحال، فتق و اختلالات سیستم عصبی مرکزی است.

Q چه انواعی از موکوپلی‌ساکاریدوز وجود دارد؟

A

انواع I تا VII (نوع V وجود ندارد) وجود دارد و آنزیم کمبود و نوع GAG انباشته شده در هر نوع متفاوت است. الگوی وراثت در نوع II فقط وابسته به X مغلوب است و در سایر انواع اتوزومال مغلوب است. ³⁾ در ژاپن، نوع II (سندرم هانتر) شایع‌ترین است و نیمی از موارد MPS را تشکیل می‌دهد. ¹⁾

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

• کاهش بینایی: هر یک از کدورت قرنیه، رتینوپاتی، یا آتروفی عصب بینایی می‌تواند علت باشد.
• فوتوفوبیا (حساسیت به نور): ناشی از پراکندگی نور به دلیل کدورت قرنیه.
• شب‌کوری: همراه با رتینوپاتی (آسیب سلول‌های استوانه‌ای). در ۱۵ نفر از ۷۵ نفر مشاهده شد.⁷⁾
• نقص میدان بینایی محیطی: ناشی از پیشرفت رتینوپاتی یا گلوکوم.

یافته‌های بالینی

کدورت قرنیه

فراوانی: در نوع I 80-100%، در نوع VI و VII (63%) شایع است.⁶⁾در نوع II و III معمولاً خفیف یا وجود ندارد.

شکل: در نوع IH، کدورت‌های نقطه‌ای منتشر خاکستری تا شیشه‌ای. در نوع IS، از محیط به مرکز پیشرفت می‌کند.

شدت: با درجه 0 تا 3 ارزیابی می‌شود. ⁷⁾در نوع MPS VI، ضخامت قرنیه ممکن است تا 1500 میکرومتر برسد. در انواع I و VI، در بزرگسالان نیاز به پیوند قرنیه است.

مکانیسم: پروتئوگلیکان‌های حاوی DS (دکورین و بیگلیکان) آرایش فیبرهای کلاژن را حفظ می‌کنند، اما تجمع DS باعث تورم سلول‌های استرومای قرنیه و تخریب آرایش آن‌ها شده و کدورت ایجاد می‌کند. ³⁾

گلوکوم

نوع بروز: شایع‌تر در انواع I و VI. شیوع 2.1 تا 12.5%.

مکانیسم: دو نوع زاویه باز (انسداد مسیر خروجی به دلیل تجمع گلیکوزآمینوگلیکان‌ها در ترابکول) و زاویه بسته وجود دارد. در نوع VI موکوپلی‌ساکاریدوز، گلوکوم ثانویه به دلیل هیدروسفالی نیز ممکن است رخ دهد.

نکات اندازه‌گیری: به دلیل ضخامت قرنیه، Icare (تونومتر برگشتی) مفید است. در تونومتری اپلاناسیون باید به تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) توجه کرد.

اهمیت بالینی: به عنوان یک علت مهم گلوکوم کودکان اهمیت دارد.

رتینوپاتی

شیوع: 42% (32 نفر از 75 نفر). ⁷⁾ جوان‌ترین موارد: MPS I 2 سال، MPS II 6 سال، MPS VI 6 سال. ⁷⁾

یافته‌های الکترورتینوگرافی: پیشرفت از دیستروفی میله‌ای به دیستروفی میله‌ای-مخروطی. در 21 نفر از 36 نفر ناهنجاری الکترورتینوگرافی مشاهده شد و 16 نفر تنها با الکترورتینوگرافی تشخیص داده شدند. ⁷⁾

یافته‌های تصویربرداری: در FAF نقاط هایپرفلورسنت فووئال و حلقه پارافووئال، در SD-OCT ضخیم‌شدن غشای محدودکننده خارجی (ELM) و ازدست‌رفتن گیرنده‌های نوری مشاهده می‌شود. ⁷⁾ تصویربرداری فوندوس با زاویه فوق‌عریض (UWF) امکان تشخیص موارد اضافی را فراهم می‌کند. ⁷⁾

شب‌کوری: در 15 نفر از 32 نفر (46.9%) مشاهده شد.⁷⁾

ضایعات سر عصب بینایی

سیر: از ادم به سمت آتروفی پیشرفت می‌کند. در انواع I و VI، حدود نیمی از موارد ادم پاپی دیده می‌شود و آتروفی در 8 تا 19% رخ می‌دهد.

مکانیسم: گلوکوم، تجمع گلیکوزآمینوگلیکان‌ها، تنگی عصب بینایی و افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) ناشی از هیدروسفالی در آن نقش دارند.

سایر یافته‌های چشمی: دوربینی (بیش از ۹۰٪ در انواع I و VI)، اگزوتروپی (۳۷٪ در نوع IH و ۲۵٪ در نوع VI)، ضخیم شدن صلبیه.

Q کدورت قرنیه در کدام نوع بیشتر دیده می‌شود؟

A

در انواع I، VI و VII شایع است؛ در نوع I در ۸۰-۱۰۰٪ و در نوع VII در ۶۳٪ موارد دیده می‌شود.⁶⁾در انواع II و III، کدورت معمولاً خفیف یا وجود ندارد. نوع GAG انباشته شده (غلبه DS یا HS) تفاوت اختصاصیت اندامی را تعیین می‌کند و در انواع I و VI با غلبه DS، کدورت قرنیه بارزتر است.³⁾

۳. علل و عوامل خطر

علت اصلی MPS نقص ژنتیکی آنزیم‌های لیزوزومی است که منجر به اختلال در تجزیه و تجمع GAG می‌شود. ویژگی نوعی یافته‌های چشمی با توجه به نوع GAG انباشته شده و تفاوت در سطح سولفاته شدن تعیین می‌شود. ³⁾

• نسبت DS/HS و ویژگی اندامی: در نوع I، نسبت DS/HS بیش از 1 (غلبه DS) است، بنابراین علائم قرنیه و اسکلتی برجسته هستند. در نوع II، نسبت DS/HS کمتر از 1 (غلبه HS) است، بنابراین اختلال CNS غالب بوده و کدورت قرنیه خفیف است. ³⁾
• الگوی وراثت: تنها نوع II به صورت وابسته به X مغلوب است. موارد ابتلا در زنان بسیار نادر است. ³⁾ نوع III دارای 4 زیرگروه (A تا D) است که همگی ناشی از کمبود آنزیم تجزیه‌کننده HS هستند. ²⁾
• خطرات چشمی: تجمع GAG در بافت‌های چشم (قرنیه، شبکه ترابکولار، ماتریکس اطراف RPE و صلبیه) باعث بروز و پیشرفت چندین یافته چشمی در طول زمان در همه انواع می‌شود.

برای والدین و بیماران

• پس از تشخیص MPS، حتی در صورت نداشتن علائم، انجام معاینات منظم چشم پزشکی ضروری است.
• رتینوپاتی ممکن است قبل از بروز علائم ذهنی (شب‌کوری، نقص میدان بینایی) با الکترورتینوگرافی قابل تشخیص باشد.
• برای به حداکثر رساندن اثربخشی درمان‌های سیستمیک (HSCT، ERT)، همکاری بین چشم پزشک و سایر متخصصان مهم است.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص سیستمیک

• اندازه‌گیری GAG ادراری: به عنوان آزمایش غربالگری مفید است. ⁶⁾
• اندازه‌گیری فعالیت آنزیمی: آنزیم معیوب هر نوع را در خون و فیبروبلاست‌های پوست مشخص می‌کند. ¹⁾
• آزمایش ژنتیکی: برای تشخیص قطعی و تشخیص ناقلین استفاده می‌شود. ⁶⁾
• غربالگری نوزادان (NBS): MPS IH در سال ۲۰۱۶ به فهرست بیماری‌های توصیه‌شده توسط USPSP (RUSP) اضافه شد. ⁵⁾

معاینات چشمی

اندیکاسیون و هدف هر آزمایش در زیر آورده شده است.

معاینه	هدف/نکات مهم
لامپ شکاف (اسلیت لمپ)	ارزیابی درجه کدورت قرنیه و گونیوسکوپی
اندازه‌گیری فشار داخل چشم	Icare (بازگشتی) توصیه می‌شود. به تأثیر ضخامت قرنیه توجه کنید
پاکیمتری	ارزیابی کمی ضخامت قرنیه
عکس‌برداری از فوندوس با زاویه وسیع (UWF)	تشخیص رتینوپاتی بیشتر نسبت به فوندوس معمولی7)
FAF	نقاط خودفلورسانس بیش از حد در فووئا و حلقه اطراف فووئا7)
SD-OCT	ارزیابی ضخیم شدن ELM و ناپدید شدن گیرنده‌های نوری7)
الکترورتینوگرافی	تشخیص دیستروفی میله‌ای و میله‌ای-مخروطی. 16 نفر تنها با الکترورتینوگرافی تشخیص داده شدند7)

تکمیل تخصصی

الکترورتینوگرافی می‌تواند کاهش عملکرد شبکیه را پیش از علائم ذهنی یا یافته‌های فوندوسکوپی تشخیص دهد. در مطالعه نور و همکاران (2025)، 16 نفر از 36 نفر (44%) تنها با الکترورتینوگرافی مبتلا به رتینوپاتی تشخیص داده شدند و انجام الکترورتینوگرافی حتی در موارد با فوندوسکوپی طبیعی نیز اهمیت دارد. ⁷⁾

Q رتینوپاتی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

A

ارزیابی چندجانبه شامل فوندوسکوپی (از جمله UWF)، FAF، SD-OCT و الکترورتینوگرافی ضروری است. در گزارش نور و همکاران (2025)، از 75 نفر، 32 نفر (42%) مبتلا به رتینوپاتی بودند که نزدیک به نیمی از آن‌ها تنها با الکترورتینوگرافی تشخیص داده شدند. ⁷⁾ انجام منظم الکترورتینوگرافی حتی در صورت عدم وجود علائم ذهنی مهم است.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز (HSCT)

• اندیکاسیون: استاندارد طلایی برای MPS IH (سندرم هورلر) در کودکان زیر ۲ سال است. پیوند خون بند ناف (UCB) توصیه می‌شود. ⁴⁾
• MPS II: پیوند UCB در کودکان زیر ۱۸ ماه بهبود عملکرد شناختی را نشان داده است. ⁴⁾
• اثر بر چشم: بهبود کامل کدورت قرنیه حتی پس از HSCT دشوار است و پیگیری طولانی‌مدت لازم است.

درمان جایگزینی آنزیم (ERT)

• MPS I: لارونیداز 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم هفته‌ای یک بار وریدی. ⁵⁾
• MPS II: ایدورسولفاز / ایدورسولفاز بتا 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم هفته‌ای یک بار وریدی. اثر بهبودی تا 8 سال تداوم دارد. ^{1, 4)} آنتی‌بادی‌های ضد دارو در حدود 50% از بیماران در سال اول درمان تولید می‌شود که 21-35% آنتی‌بادی خنثی‌کننده هستند. ¹⁾
• مشکل سد خونی-مغزی (BBB): ERT نمی‌تواند از BBB عبور کند و اثر آن بر CNS و اندام‌های غضروفی (استخوان و چشم) محدود است. ^{3, 4)} نمی‌تواند پیشرفت کدورت قرنیه را متوقف کند.

پیوند قرنیه

• اندیکاسیون: مواردی که کدورت شدید قرنیه باعث اختلال بینایی می‌شود.
• روش جراحی: میزان موفقیت پیوند تمام‌لایه قرنیه (PK) حدود 94٪ است. در صورت حفظ اندوتلیوم، پیوند لایه‌ای عمیق قرنیه (DALK) نیز انتخاب می‌شود.
• نکته مهم: در صورت عدم انجام درمان سیستمیک (HSCT یا ERT)، خطر رسوب مجدد GAG در پیوند وجود دارد.

درمان گلوکوم

درمان به ترتیب با قطره چشمی (خط اول)، سپس لیزر، سپس ترابکولکتومی (با یا بدون میتومایسین C) و در نهایت سیکلوفوتوکواگولاسیون یا جراحی شنت لوله‌ای انجام می‌شود.

رتینوپاتی و نوروپاتی بینایی

• رتینوپاتی: در حال حاضر درمان مؤثری وجود ندارد. نظارت دوره‌ای اصلی‌ترین اقدام است.
• نوروپاتی بینایی: در صورت همراهی با هیدروسفالی، VPS (شنت بطنی-صفاقی) یا ETV (ونتریکولوستومی آندوسکوپیک کف بطن سوم) ± CPC در نظر گرفته می‌شود.

نکات مهم در درمان

• ERT از سد خونی-مغزی عبور نمی‌کند، بنابراین تأثیر آن بر علائم عصبی و کدورت قرنیه محدود است. ^{3, 4)}
• پس از HSCT، پیگیری‌های چشمی را ادامه داده و پیشرفت کدورت قرنیه، گلوکوم و رتینوپاتی را به طور منظم ارزیابی کنید.
• در صورت عدم انجام درمان سیستمیک پس از پیوند قرنیه، باید به رسوب مجدد GAG در پیوند توجه داشت.

Q انواع و اندیکاسیون‌های پیوند قرنیه چیست؟

A

در موارد کدورت شدید قرنیه که منجر به اختلال بینایی می‌شود، پیوند تمام‌لایه قرنیه (PK) انجام می‌شود که میزان موفقیت آن حدود ۹۴٪ است. در صورت حفظ اندوتلیوم قرنیه، پیوند لایه‌ای عمیق قرنیه (DALK) گزینه‌ای است. در صورت عدم انجام درمان سیستمیک (HSCT یا ERT)، باید به خطر تجمع مجدد GAG در پیوند توجه داشت.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مسیر تجزیه GAG و کمبود آنزیم

تجزیه GAG به صورت یک واکنش آنزیمی مرحله‌ای در لیزوزوم انجام می‌شود. در نوع II (هانتر)، آنزیم iduronate-2-sulfatase (IDS) مرحله اول و در نوع I (هارلر)، آنزیم alpha-L-iduronidase (IDUA) مرحله دوم را بر عهده دارد. ³⁾ کمبود هر یک از این آنزیم‌ها منجر به تجمع GAG بالادستی می‌شود.

GAG تجمع‌یافته و ویژگی اندامی

در نوع DS-غالب (MPS نوع I و VI) علائم قرنیه و اسکلتی در پیش‌زمینه قرار دارند. در نوع HS-غالب (MPS نوع II) آسیب CNS غالب است و کدورت قرنیه خفیف باقی می‌ماند. این تفاوت ناشی از ترکیب متفاوت GAG در اندام‌های مختلف است. ³⁾

پاتوفیزیولوژی در بافت‌های مختلف چشم

• کدورت قرنیه: پروتئوگلیکان‌های حاوی DS (دکورین و بیگلیکان) آرایش طبیعی فیبرهای کلاژن را کنترل می‌کنند. تجمع DS باعث تورم کراتوسیت‌ها و اختلال در آرایش فیبرها شده و کدورت ایجاد می‌کند. ³⁾
• گلوکوم: تجمع GAG در ترابکولار مشبک مقاومت خروج از کانال اشلم را افزایش داده و فشار داخل چشم را بالا می‌برد. ضخیم شدن صلبیه و افزایش فشار داخل جمجمه ناشی از هیدروسفالی نیز به طور ثانویه به افزایش فشار داخل چشم کمک می‌کند.
• رتینوپاتی: تجمع GAG در ماتریکس بین RPE (اپیتلیوم رنگدانه شبکیه) و گیرنده‌های نوری عملکرد گیرنده‌های نوری را مختل می‌کند. ⁷⁾
• نوروپاتی بینایی: تنگ شدن عصب بینایی به دلیل ضخیم شدن صلبیه و افزایش ICP ناشی از هیدروسفالی باعث فشار و اختلال جریان خون در عصب بینایی می‌شود.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

به بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شوند. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

ERT عبوری از سد خونی-مغزی

ERT تزریق وریدی نمی‌تواند از سد خونی-مغزی عبور کند، بنابراین اثربخشی آن بر اختلالات CNS یک چالش بوده است. ^{3, 4)} چندین رویکرد برای حل این مشکل توسعه یافته است.

• JR141 (pabinafusp alfa): با پروتئین همجوشی آنتی‌بادی ضد گیرنده ترانسفرین، از سد خونی-مغزی عبور کرده و فعالیت iduronate-2-sulfatase را در مغز جبران می‌کند. برای MPS II (سندرم هانتر) در ژاپن تأیید شده و کاهش معنی‌دار HS در CSF نشان داده شده است. ⁴⁾
• AGT-182 و DNL310: نسل بعدی ERT با مکانیسم عبور از سد خونی-مغزی مشابه. در حال توسعه. ⁴⁾

ERT داخل نخاعی

Horgan و همکاران آزمایش ERT داخل نخاعی (IT-ERT) را برای MPS II گزارش کردند. GAG در CSF 80 تا 90 درصد کاهش یافت، اما نقطه پایانی اصلی بهبود عملکرد شناختی حاصل نشد. ⁴⁾

درمان مهار سنتز بستر (SRT)

Alyazidi و همکاران، درمان SRT با استفاده از جنیستئین (genistein) را برای MPS III (سندرم سانفیلیپو) مرور کردند و گزارش دادند که در کارآزمایی‌های بالینی انسانی بهبودی در عملکرد شناختی عصبی نشان داده نشد. ²⁾

در مورد شپرون دارویی (شپرون مولکولی)، نشان داده شده است که گلوکزامین به طور جزئی فعالیت آنزیم HGSNAT (نوع MPS III C) را بازیابی می‌کند، اما هنوز به کاربرد بالینی نرسیده است. ²⁾

ژن درمانی و ژن درمانی سلول‌های بنیادی

• MPS III: ژن درمانی با استفاده از ناقل‌های ویروسی در حال تحقیق است و آزمایش‌های پیش‌بالینی و بالینی اولیه در حال انجام است. ²⁾
• MPS II: ژن درمانی با سلول‌های بنیادی بهبود آسیب‌شناسی مغز را در مدل‌های پیش‌بالینی نشان داده است. ⁴⁾

ژن درمانی برای رتینوپاتی

نور و همکاران (2025) اشاره کردند که ژن درمانی برای رتینوپاتی ناشی از تجمع GAG ممکن است به پیشگیری یا تثبیت دژنراسیون گیرنده‌های نوری کمک کند. در حال حاضر این یافته‌ها در مرحله پیش‌بالینی هستند، اما اهمیت مداخله زودهنگام تأکید شده است. ⁷⁾

Q آیا ERT عبوری از سد خونی مغزی وجود دارد؟

A

JR141 (pabinafusp alfa) برای MPS II (سندرم هانتر) در ژاپن تأیید شده است. ⁴⁾ این دارو با اتصال به آنتی‌بادی ضد گیرنده ترانسفرین از سد خونی مغزی عبور کرده و هپاران سولفات (HS) در مایع مغزی-نخاعی را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. نسل‌های بعدی مانند AGT-182 و DNL310 نیز در حال توسعه هستند.

---

8. منابع

1. Chan MY, Lee JH, Choung HK, et al. Long-term experience with idursulfase beta (Hunterase) in two adolescent patients with MPS II. Mol Genet Metab Rep. 2023;36:100991.

2. Alyazidi AS, Alharthi SK, Almohammadi MA, et al. Current Concepts in the Management of Sanfilippo Syndrome (MPS III). Cureus. 2024;16(4):e58023.

3. Hampe CS, Eisengart JB, Lund TC, et al. Differences in MPS I and MPS II Disease Manifestations. Int J Mol Sci. 2021;22:7888.

4. Horgan C, Khan SA, Rhatigan E, et al. Current and Future Treatment of MPS Type II. Int J Mol Sci. 2022;23:4854.

5. Pillai NR, DeBrosse SD, McNutt M, et al. Early Neonatal Cardiac Phenotype in Hurler Syndrome. Genes. 2022;13:1293.

6. Oldham A, Harmatz P, Haslett P, et al. MPS VII - Extending the classical phenotype. Mol Genet Metab Rep. 2022;33:100922.

7. Noor M, Nightingale S, Ghosh A, et al. Retinopathy in Mucopolysaccharidoses. Ophthalmology. 2025;132:461-475.