هیدرادنیت چرکی (hidradenitis suppurativa: HS) یک بیماری التهابی مزمن پوستی است که در نواحی دارای غدد عرق آپوکرین رخ میدهد. با ندولهای دردناک، آبسه و فیستول مشخص میشود و در زیربغل، کشاله ران، باسن و زیر پستان ایجاد میشود. شیوع تخمینی جهانی 0.00033 تا 4.1٪ است و در اروپا و ایالات متحده 0.7 تا 1.2٪ گزارش شده است.
اگرچه HS یک بیماری پوستی است، التهاب سیستمیک میتواند به چشم نیز سرایت کند. حدود 13.89٪ از بیماران HS دارای یافتههای چشمی هستند. شایعترین عارضه چشمی یووئیت است و پس از آن اسکلریت و کراتیت قرار دارند. مطالعه دیگری گزارش کرده است که اپیاسکلریت قویترین ارتباط را نشان میدهد.
در پاتوژنز HS، انسداد واحد پیلوسباسه نقش اصلی دارد 2). پارگی بعدی فولیکول و پاسخ ایمنی باعث ایجاد آبشار التهابی میشود و سایتوکاینهای التهابی مانند TNF، IL-1، IL-17 و IL-23 به صورت سیستمیک افزایش مییابند 2). این سایتوکاینها در پاتوژنز یووئیت و خشکی چشم نیز نقش دارند 1) و به عنوان یکی از عوامل توضیحدهنده مکانیسم بروز عوارض چشمی در HS در نظر گرفته میشوند.
HS برخی مکانیسمهای ایمونولوژیک را با بیماریهای مرتبط با اسپوندیلوآرتریت مانند پسوریازیس، بیماری کرون و کولیت اولسراتیو، و همچنین با واسکولیتهایی مانند سندرم بهجت و لوپوس اریتماتوز سیستمیک به اشتراک میگذارد. عوارض چشمی در این بیماریها به خوبی شناخته شده است و خطر مشابهی در HS وجود دارد.
از آنجایی که هیدرادنیت چرکی (HS) با التهاب سیستمیک همراه است، ممکن است عوارض چشمی ایجاد شود. حتی در صورت عدم وجود علائم، غربالگری منظم چشم پزشکی توصیه میشود. به ویژه در صورت بروز علائمی مانند قرمزی، درد، تاری دید یا حساسیت به نور (فوتوفوبیا)، سریعاً به چشم پزشک مراجعه کنید. همکاری بین متخصص پوست و چشم پزشک مهم است.
علائم چشمی مرتبط با HS به شرح زیر گزارش شده است:
شدت علائم بر اساس عوامل محیطی، استرس و شعلهور شدن بیماریهای همراه متغیر است.
ضایعات التهابی
یووئیت قدامی: یکی از شایعترین عوارض چشمی. با پرخونی مژگانی و سلولهای التهابی در اتاق قدامی تظاهر مییابد.
یووئیت خلفی: ممکن است با کدورت زجاجیه و واسکولیت شبکیه همراه باشد
اسکلریت و اپی اسکلریت: پرخونی التهابی صلبیه. برخی گزارشها حاکی از آن است که اپی اسکلریت قویترین ارتباط را نشان میدهد
کراتیت پارانشیمال: التهاب استرومای قرنیه. در موارد شدید منجر به کاهش بینایی میشود
یافتههای سطح چشم و شبکیه
بلفاروکونژونکتیویت: مواردی از نئوواسکولاریزاسیون قرنیه دوطرفه و نازک شدن قرنیه تحتانی گزارش شده است
نارسایی غدد میبومین: میتواند به دلیل نارسایی غدد، خشکی چشم ایجاد کند
تغییرات عروق شبکیه: در OCTA، کاهش VD و VLD فووئال و کاهش VD در شبکه مویرگی عمقی شبکیه گزارش شده است
ضایعات اطراف حدقه: نادر است، اما ممکن است ضایعات HS در صورت و پلک ظاهر شود
در مطالعات با استفاده از OCTA، ناهنجاریهای میکروواسکولار شبکیه حتی در بیماران HS بدون بیماری چشمی بالینی تشخیص داده شده است. این یافتهها مشابه یافتههای رتینوپاتی دیابتی است و تصور میشود منعکسکننده خطر همبودی HS و دیابت نوع 2 باشد.
بر اساس گزارشها، حدود 13.89٪ از بیماران HS یافتههای چشمی دارند. شایعترین یافته یووئیت و پس از آن اسکلریت، اپی اسکلریت و کراتیت است. با این حال، از آنجایی که مطالعات مربوط به این عوارض چشمی شامل بیماران مبتلا به سایر بیماریهای خودایمنی نیز بوده است، فراوانی دقیق در HS به تنهایی هنوز مشخص نشده است.
نقص اصلی در پاتوژنز HS، انسداد فولیکول مو در واحد پیلوسباسه است 2). از نظر بافتشناسی، در مراحل اولیه آکانتوز اینفاندیبولوم، هیپرکراتوز و نفوذ سلولهای ایمنی اطراف فولیکول تشخیص داده میشود 2). واکنش ایمنی متعاقب پارگی فولیکول، آبشار التهابی را تحریک کرده و منجر به تشکیل ندول، آبسه و فیستول میشود.
در مطالعه Fitzsimmons و Gilbert، تجمع HS در 14 خانواده از 23 خانواده مشاهده شد و 30٪ از بیماران سابقه خانوادگی قوی داشتند. ناهنجاری در مسیر سیگنالدهی Notch نقش دارد و جهش در ژنهای PSENEN، KRT5، POFUT1 و POGLUT1 گزارش شده است 3). از آنجایی که مسیر Notch در هموستاز ملانوسیتها و تنظیم تمایز فولیکول مو نیز نقش دارد، ناهنجاری آن ممکن است نه تنها بر پوست بلکه بر اندامهای متعدد تأثیر بگذارد 3).
سطوح TNF، IL-1، IL-17 و IL-23 در پوست و سرم افزایش مییابد 2). از میان این سیتوکینها، TNF-α و IL-6 عمیقاً در پاتوژنز یووئیت نقش دارند و با درد چشم در خشکی چشم نیز مرتبط هستند 1). سلولهای اپیتلیال TNF-α، IL-1، IL-6 و IL-8 را آزاد میکنند که پاسخ ایمنی را تقویت کرده و سلولهای التهابی را جذب میکنند 1).
| عوامل خطر | تأثیر |
|---|---|
| سیگار کشیدن | افزایش هیپرپلازی اپیدرم و انسداد فولیکول مو |
| چاقی | مرتبط با شدت بیماری |
| داروها (مانند لیتیوم) | گزارش شده که HS را القا میکند |
لیتیوم میتواند مستقیماً بر کراتینوسیتهای فولیکول مو تأثیر بگذارد و از طریق افزایش مهاجرت نوتروفیلها و فاگوسیتوز، HS را القا کند 4). قطع مصرف لیتیوم باعث بهبود علائم پوستی میشود 4).
تشخیص HS اساساً بالینی است و بر اساس سه معیار زیر است 2).
شدت بیماری با طبقهبندی Hurley به سه مرحله تقسیم میشود 2).
| طبقهبندی Hurley | ویژگیها |
|---|---|
| مرحله I | آبسه منفرد. بدون فیستول یا اسکار |
| مرحله II | آبسه عودکننده. همراه با تشکیل فیستول |
| مرحله III | فیستولها و آبسههای گسترده و به هم پیوسته |
اکثر موارد در مرحله I (68%) یا مرحله II (28%) هستند و مرحله III تنها 4% را تشکیل میدهد2).
صرف نظر از وجود یا عدم وجود علائم، معاینات چشمی زیر برای بیماران HS توصیه میشود.
علائم چشمی HS باید از بیماریهای زیر افتراق داده شود.
به ویژه تمایز از بیماری کرون مهم است. HS و بیماری کرون در ۱۷ تا ۴۰٪ از بیماران هموجود هستند2) و اختلال تنظیم ایمنی مشابهی دارند. پاسخ به درمان نیز میتواند سرنخی برای تشخیص باشد. اگر پس از درمان سیستمیک با هدف قرار دادن سیتوکینهای خاص HS، علائم چشمی بهبود یابند، تشخیص را تأیید میکند.
درمان HS بر اساس شدت بیماری به صورت مرحلهای انجام میشود.
مرحله اول (خفیف): آنتیبیوتیک موضعی یا خوراکی (داکسیسایکلین، کلیندامایسین و غیره)
مرحله دوم (متوسط): افزودن استروئید خوراکی یا تزریقی
مرحله سوم (شدید و مقاوم): شروع داروهای بیولوژیک
در حال حاضر دو داروی بیولوژیک برای HS تأیید شدهاند:
در بیماران HS با بیماریهای چشمی همزمان، گزارش شده است که به درمانهای موضعی پوستی پاسخ کمی میدهند اما به درمان ضد TNF-α به خوبی پاسخ میدهند. TNF-α همچنین در پاتوژنز اولیه یووئیت نقش دارد 1) و درمان ضد TNF-α مزیت درمان همزمان علائم پوستی و چشمی HS را دارد.
همچنین شواهدی وجود دارد که مصرفکنندگان داروهای بیولوژیک در مقایسه با غیرمصرفکنندگان خطر کمتری برای ورم ملتحمه دارند.
بله، درمان با آنتیTNF-α (آدالیموماب، اینفلیکسیماب) نه تنها برای علائم پوستی بلکه برای التهاب چشم نیز مؤثر گزارش شده است. TNF-α در پاتوژنز یووئیت و خشکی چشم نقش دارد، بنابراین این درمان مزیت درمان همزمان پوست و چشم در HS را دارد. در بیماران HS با بیماریهای چشمی همراه، درمان موضعی پوست به تنهایی کافی نیست و اغلب نیاز به درمان سیستمیک با آنتیTNF-α وجود دارد.
پاتوژنز HS با انسداد واحد پیلوسباسه (فولیکول مو-غده چربی) آغاز میشود 2). تغییرات اولیه بافتی شامل آکانتوز و هیپرکراتوز اینفاندیبولوم و نفوذ سلولهای ایمنی لنفوهیستوسیتی در اطراف فولیکول است. پارگی فولیکول منجر به نشت کراتین به بافت اطراف و ایجاد واکنش التهابی شدید میشود 2).
در این فرآیند التهابی، سطح TNF، IL-1، IL-17 و IL-23 در پوست و سرم افزایش مییابد. این سایتوکاینها التهاب اطراف فولیکول را گسترش داده و از تشکیل آبسه و ندول به سمت فیستولهای چرکی پیش میبرند.
بسیاری از سایتوکاینهایی که در HS افزایش مییابند، در پاتوژنز التهاب چشم نیز نقش دارند. TNF-α با القای بیان کموکاینها و مولکولهای چسبندگی، التهاب یووئیت را طولانیتر میکند 1). IL-6 در پاسخ ایمنی داخل چشمی در انواع مختلف یووئیت نقش دارد و با درد چشم در خشکی چشم نیز مرتبط است 1).
در مرور Rojas-Carabali و همکاران نشان داده شده است که سلولهای اپیتلیال TNF-α، IL-1، IL-6 و IL-8 را تولید و آزاد میکنند و پاسخ ایمنی را تقویت کرده و جذب سلولهای التهابی را در خشکی چشم تسهیل میکنند 1).
علاوه بر این، IP-10/CXCL10 یک کموکاین است که از لکوسیتها، نوتروفیلها، ائوزینوفیلها، مونوسیتها و سلولهای استرومایی در پاسخ به IFN-γ آزاد میشود و در التهاب داخل چشمی نیز نقش دارد 1).
HS و بیماری کرون افزایش قابل توجه IL-1، IL-6، IL-17، IL-23 و TNF را به اشتراک میگذارند 2). هر دو بیماری از نظر بافتی با فولیکولهای لنفاوی و گرانولوم مشخص میشوند و در 17 تا 40٪ بیماران همزمان وجود دارند 2). در بیماری التهابی روده از جمله کرون، عوارض چشمی به خوبی شناخته شده است و تصور میشود HS نیز به دلیل ناهمتنظیمی التهابی سیستمیک مشابه، بر چشم تأثیر میگذارد.
به عنوان زمینه ژنتیکی HS، ناهنجاری در مسیر سیگنالینگ Notch مورد توجه قرار گرفته است. جهش در PSENEN، زیرواحد کمپلکس گاما-سکرتاز، از برش درون سلولی گیرنده Notch جلوگیری میکند 3). اختلال در مسیر Notch منجر به ناهنجاری در تکثیر و تمایز فولیکول مو و در نتیجه هیپرکراتوز اپیدرم و انسداد فولیکول میشود. این مکانیسم همزمانی بیماری Dowling-Degos و HS را توضیح میدهد 3).
مطالعات اخیر با استفاده از OCTA ناهنجاریهایی در ریزعروق شبکیه در بیماران HS بدون بیماری بالینی چشم را نشان دادهاند. کاهش تراکم عروقی (VD) و تراکم طول عروق (VLD) در ناحیه فووئا و کاهش VD در شبکه مویرگی عمقی شبکیه گزارش شده است که نشان میدهد HS میتواند عوارض عروقی نهفته شبکیه ایجاد کند.
درمان ضد TNF-α در هر دو علامت پوستی و چشمی HS مؤثر بوده و انتظار میرود همچنان نقش محوری در درمان داشته باشد. با پیشرفت توسعه داروهای بیولوژیک جدید و مهارکنندههای JAK، بررسی اثربخشی این داروها بر عوارض چشمی HS مورد انتظار است.
شیوع دقیق و مکانیسم بروز عوارض چشمی در بیماران HS هنوز به خوبی شناخته نشده است. انجام مطالعات آیندهنگر بزرگ برای شناسایی فراوانی و عوامل خطر علائم چشمی خاص HS و ایجاد پروتکل غربالگری بهینه ضروری است.
