داروهای درمان موضعی
قطرههای استروئیدی: درمان پایه التهاب بخش قدامی چشم
قطرههای گشادکننده مردمک و فلج کننده تطابق: پیشگیری و درمان چسبندگی عنبیه به عدسی
آنتیبیوتیکها و داروهای ضد میکروبی: درمان علت یووئیت عفونی
راهنمای جامع قطرههای چشمی و درمان موضعی یووئیت
1. راهنمای قطرههای چشمی چیست؟
Section titled “1. راهنمای قطرههای چشمی چیست؟”چشم عضوی بسیار منحصربهفرد است. معاینه آن از بیرون به راحتی امکانپذیر است و میتوان دارو را مستقیماً به صورت قطره چشمی تجویز کرد. یووئیت یک بیماری التهابی عنبیه، جسم مژگانی و مشیمیه است و برای ضایعات بخش قدامی چشم، قطرههای چشمی خط اول درمان محسوب میشوند.
در این راهنما، قطرههای چشمی پرکاربرد در مدیریت یووئیت به دستههای زیر تقسیم و توضیح داده میشوند.
داروهای کنترل عوارض
داروهای کاهشدهنده فشار چشم: مدیریت گلوکوم ثانویه و گلوکوم استروئیدی
توجه: در یووئیت، استفاده از آنالوگهای پروستاگلاندین و پیلوکارپین معمولاً اجتناب میشود
داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی: جایگزین در مرحله کاهش التهاب خفیف
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Meng PP, et al. Use of Ultra-Widefield Fluorescein Angiography to Guide the Treatment to Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms, and Neuroretinitis-Case Report and Literature Review. Medicina (Kaunas). 2022. Figure 2. PMCID: PMC9611749. License: CC BY.
آنژیوگرافی فلورسئین، اتساع آنوریسمال اطراف دیسک بینایی (A)، مناطق بدون پرفیوژن محیطی (B)، و التهاب کانونی عصب بینایی و ماکولا (C) را نشان میدهد. این یافتهها مربوط به واسکولیت شبکیه است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”یووئیت با علائم ذهنی زیر تظاهر مییابد:
- درد چشم و حساسیت به نور (التهاب بخش قدامی)
- تاری دید و کاهش بینایی
- قرمزی (قرمزی مژگانی)
- مگسپرانی و تار شدن دید (کدورت زجاجیه)
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”| یافته | جزئیات |
|---|---|
| رسوبات پشت قرنیه (KP) | ریز تا چربیمانند (سارکوئیدوز، سلی) |
| فلر و سلول اتاق قدامی | ارزیابی شدت التهاب از 1+ تا 4+ |
| چسبندگی عنبیه به عدسی | پیشگیری و جداسازی با قطرههای گشادکننده مردمک |
| کدورت زجاجیه | نشانه یووئیت میانی و خلفی |
| گلوکوم ثانویه | افزایش فشار داخل چشم → قطرههای کاهنده فشار (با احتیاط در انتخاب دارو) |
یووئیت بر اساس محل درگیری به قدامی، میانی، خلفی و پانیووئیت تقسیم میشود. انتخاب داروی موضعی به این طبقهبندی و شدت التهاب بستگی دارد.
Q
چرا در التهاب شدید از داروهای گشادکننده مردمک استفاده میشود؟
A
هنگامی که التهاب شدید در اتاق قدامی رخ میدهد، عنبیه به سطح قدامی عدسی میچسبد که به آن «چسبندگی خلفی عنبیه» میگویند. داروهای گشادکننده مردمک با شل کردن عضله مژگانی و اسفنکتر مردمک، از این چسبندگی جلوگیری کرده و آن را برطرف میکنند. به طور خاص، ترکیب تروپیکامید و فنیلافرین (میدرین P) به طور گسترده استفاده میشود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”یووئیت به دو دسته عفونی و غیرعفونی تقسیم میشود.
علل یووئیت عفونی:
- ویروس هرپس، سیتومگالوویروس
- سل، سیفلیس، توکسوپلاسما، توکسوکارا
- قارچها (مانند کاندیدا)
علل یووئیت غیرعفونی:
- بیماریهای خودایمنی (مرتبط با HLA-B27، سارکوئیدوز، بیماری هارادا و غیره)
- مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان
- ایدیوپاتیک
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص بر اساس ارزیابی دقیق بخش قدامی و خلفی چشم با استفاده از میکروسکوپ لامپ شکافی (اسلیت لمپ) است. برای رد یووئیت عفونی، آزمایشهای سرولوژیک (شامل PCR) انجام میشود.
قبل از شروع داروهای تعدیلکننده ایمنی، غربالگریهای زیر توصیه میشود.1)
- آزمایش شیمیایی خون (98.2٪ از متخصصان انجام میدهند)
- شمارش کامل خون (93.7٪ انجام میدهند)
- کوانتیفرون (آزمایش سل، 88.7٪ انجام میدهند)
شدت التهاب بر اساس طبقهبندی گروه کاری SUN (استانداردسازی نامگذاری یووئیت) ارزیابی میشود.1)
Q
آیا میتوان از استروئیدها برای یووئیت عفونی استفاده کرد؟
A
در یووئیت عفونی نیز ممکن است استروئیدها همراه با درمان علت (آنتیبیوتیکها، داروهای ضدویروس و غیره) برای کنترل التهاب پس از جراحی استفاده شوند. با این حال، استفاده از استروئید به تنهایی بدون کنترل کافی عفونت میتواند عفونت را تشدید کند. حتماً درمان علت را در اولویت قرار دهید.
5. روشهای درمان استاندارد
Section titled “5. روشهای درمان استاندارد”قطرههای چشمی استروئیدی
Section titled “قطرههای چشمی استروئیدی”اساس درمان موضعی یووئیت، قطرههای چشمی استروئیدی است. به ترتیب افزایش قدرت: فلورومتولون → لوتپرادنول → ریمکسولون → پردنیزولون → دیفلوپردنات.
| نام دارو | غلظت | ویژگیها و کاربردها | عوارض جانبی اصلی |
|---|---|---|---|
| فلوئورومتولون (FML) | — | برای التهاب خفیف | افزایش فشار چشم (کم) |
| لوتهپردنول (Lotemax) | 0.2، 0.5، 1% | خطر پایین فشار چشم | افزایش فشار چشم (کم) |
| پردنیزولون (Pred Forte) | 0.12، 1% | درمان استاندارد التهاب داخل چشم | آبمروارید و افزایش فشار چشم |
| دیفلوپردنات (Durezol) | 0.05% | قوی. موارد شدید | آبمروارید و افزایش فشار چشم |
کاهش تدریجی (تیپرینگ)
کاهش تدریجی استروئید موضعی (قطره چشمی) ضروری نیست. اگر مدت درمان کمتر از 3 تا 4 هفته باشد، صرف نظر از دوز، نیازی به کاهش تدریجی نیست. تنها در صورت مصرف استروئید بیش از 3 تا 4 هفته، کاهش تدریجی برای تحریک بهبود محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال توصیه میشود. این مفهوم مربوط به استروئید سیستمیک است و در قطره چشمی موضعی خطر سرکوب آدرنال تقریباً وجود ندارد.
داروهای گشادکننده مردمک و فلج کننده تطابق
Section titled “داروهای گشادکننده مردمک و فلج کننده تطابق”تا زمانی که التهاب اتاق قدامی وجود دارد، استفاده از قطره گشادکننده مردمک ادامه یابد تا از ایجاد چسبندگی عنبیه به عدسی جلوگیری شود.
| نام دارو | مدت اثر | غلظت | کاربرد اصلی |
|---|---|---|---|
| آتروپین | 7 تا 12 روز | 0.5 تا 3% | یووئیت شدید، خونریزی اتاق قدامی |
| اسکوپولامین | 3 تا 7 روز | 0.25% | در صورت حساسیت به آتروپین |
| هوماتروپین | ۱ تا ۳ روز | ۲ تا ۵٪ | مفید در یووئیت |
| سیکلوپنتولات | حدود ۱ روز | — | یووئیت و معاینه انکساری |
| تروپیکامید | ۶ تا ۲۴ ساعت | ۰٫۵، ۱٪ | معاینه فوندوس با میدریاز |
ترکیب تروپیکامید-فنیلافرین (میدرین P) به عنوان یک میدریاتیک استاندارد در التهاب اتاق قدامی در ژاپن به طور گسترده استفاده میشود. تجویز یک بار در روز قبل از خواب به عنوان یک نسخه پایه پیشنهاد شده است.
داروهای کاهنده فشار چشم
Section titled “داروهای کاهنده فشار چشم”در یووئیت، گلوکوم ثانویه و گلوکوم استروئیدی اغلب همراه هستند. برای افزایش فشار چشم، مسدودکنندههای بتا و مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز ترجیح داده میشوند.
| کلاس دارویی | داروی نماینده | ویژگیها |
|---|---|---|
| مسدودکنندههای بتا | تیمولول، بتاکسولول | کاهش تولید زلالیه. دو بار در روز |
| مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز | دورزولامید، برینزولامید | کاهش تولید زلالیه. سه بار در روز |
| آگونیستهای آلفا | بریمونیدین | کاهش تولید زلالیه و افزایش تخلیه. در نوزادان منع مصرف دارد |
داروهای کاهنده فشار چشم که باید در یووئیت اجتناب شوند:
- داروهای مرتبط با پروستاگلاندین (مانند لاتانوپروست): ممکن است فشار چشم را افزایش دهند. همچنین خطر تشدید التهاب گزارش شده است
- پیلوکارپین: یک داروی میوتیک است که خطر چسبندگی عنبیه به عدسی را افزایش میدهد
داروهای تعدیلکننده ایمنی سیستمیک
Section titled “داروهای تعدیلکننده ایمنی سیستمیک”در یووئیت میانی، خلفی و پان یووئیت که با قطرههای استروئیدی چشمی به خوبی کنترل نمیشود، درمان سیستمیک در نظر گرفته میشود.
خط اول استاندارد، پردنیزولون خوراکی (دوز اولیه 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز، کاهش دوز در عرض 4 هفته) است. 1) در موارد وابسته به استروئید یا مواردی که قطع استروئید دشوار است، داروهای تعدیلکننده ایمنی سنتی یا عوامل بیولوژیک اضافه میشوند.
خط اول داروهای تعدیلکننده ایمنی سنتی (بر اساس بیماری):1)
- یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان: متوترکسات (93.2%)
- یووئیت HLA-B27 مثبت: متوترکسات (80.1%)
- سارکوئیدوز: متوترکسات (62.4%)
عوامل بیولوژیک:1)
آدالیموماب به عنوان خط اول توسط 97.7% از متخصصان استفاده میشود. مطالعات VISUAL I/II اثربخشی مهار TNF-α را تأیید کرده و توسط FDA و EMA تأیید شده است. درمان ترکیبی متوترکسات و آدالیموماب توسط 84.0% از متخصصان استفاده میشود. 1)
Q
آیا اگر استروئید موضعی را طولانی مدت استفاده کنم، نیازی به کاهش تدریجی نیست؟
A
در صورت استفاده کوتاه مدت کمتر از 3 تا 4 هفته، کاهش تدریجی لازم نیست. دستورالعمل انجمن غدد درونریز اروپا نیز بیان میکند که «در صورت استفاده کمتر از 3 تا 4 هفته، صرف نظر از دوز، کاهش تدریجی لازم نیست». با این حال، در صورت استفاده بیش از 3 تا 4 هفته، برای بهبود محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال، کاهش تدریجی لازم است. در قطرههای موضعی، خطر سرکوب آدرنال سیستمیک تقریباً وجود ندارد، اما قطع تدریجی ایمنتر از قطع ناگهانی است.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم بروز”افزایش فشار داخل چشم در یووئیت مکانیسمهای زیر را دارد:
- انسداد ترابکولار (توسط سلولهای التهابی و پروتئینها)
- ترابکولیت (التهاب مستقیم)
- ندول زاویه
- چسبندگی قدامی محیطی عنبیه
- افزایش فشار داخل چشم ناشی از استروئیدها
- گلوکوم نئوواسکولار
- بلوک مردمک ناشی از چسبندگی خلفی عنبیه
از آنجایی که رویکرد درمانی برای هر یک متفاوت است، ارزیابی دقیق مکانیسم افزایش فشار داخل چشم با گونیوسکوپی اهمیت دارد.
مکانیسم اثر داروهای میدریاتیک و سیکلوپلژیک:
داروهای آنتیکولینرژیک (مانند آتروپین و تروپیکامید) عضله مژگانی و اسفنکتر مردمک را شل کرده و باعث میدریاز و سیکلوپلژی میشوند. شل شدن عضله مژگانی باعث کاهش درد و فوتوفوبی میشود و همچنین تماس بین سطح خلفی عنبیه و سطح قدامی عدسی را کاهش داده و از چسبندگی خلفی جلوگیری میکند. آگونیستهای گیرنده آدرنرژیک (مانند فنیلافرین) عضله گشادکننده مردمک را منقبض کرده و به میدریاز کمک میکنند.
مکانیسم اثر استروئیدهای موضعی:
قطرههای استروئیدی با مهار تولید سیتوکینهای التهابی و جلوگیری از مهاجرت سلولهای ایمنی، التهاب بخش قدامی چشم را کاهش میدهند. دیفلوپردنات با قدرت بالا، میل ترکیبی بالایی به گیرنده دارد و در التهاب شدید بخش قدامی اثر عالی نشان میدهد. از سوی دیگر، خطر ایجاد آب مروارید و افزایش فشار داخل چشم نیز بالاست، بنابراین اصل انتخاب کمترین قدرت مؤثر ضروری است.
الگوریتم درمان موضعی یووئیت قدامی
مرحله 1: قطره استروئیدی (انتخاب قدرت بر اساس شدت التهاب)
مرحله 2: استفاده از قطرههای گشادکننده مردمک (مانند میدرین P) برای جلوگیری از چسبندگی عنبیه به عدسی
مرحله 3: در صورت افزایش فشار چشم، استفاده از مسدودکنندههای بتا و مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز (پروستاگلاندینها و پیلوکارپین منع مصرف دارند)
مرحله 4: در صورت کنترل ناکافی، استروئید سیستمیک یا تزریق زیر تانون
درمان موضعی اضافی برای بخش میانی و خلفی
تزریق زیر تانون: تریامسینولون (40 میلیگرم/میلیلیتر) 0.5 میلیلیتر
اندیکاسیون: ادم ماکولا، کدورت زجاجیه، التهاب قطب خلفی
درمان سیستمیک: در موارد میانی و خلفی، استروئید سیستمیک اصلیترین درمان است
داروهای تعدیلکننده ایمنی: در موارد کنترل نشده به مدت بیش از 6 ماه اضافه میشوند
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”پیشرفت داروهای بیولوژیک درمان یووئیت را به طور قابل توجهی تغییر داده است. استفاده گسترده از آدالیموماب تثبیت شده و نتایج کارآزماییهای VISUAL I/II و SYCAMORE شواهدی را برای بسیاری از انواع بیماری فراهم کرده است. 1)
چالشهای آینده عبارتند از:
- گسترش استفاده از سیستمهای رهش دارو برای تجویز موضعی (مانند ایمپلنت داخل زجاجیهای دگزامتازون)
- بهبود دسترسی به درمان با ظهور بیوسیمیلارهای داروهای بیولوژیک
- تعیین بهترین ترکیب و مدت زمان مصرف داروهای تعدیلکننده ایمنی
- تعیین زمان بهینه قطع دارو (معمولاً پس از دو سال یا بیشتر از بهبودی) 1)
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Branford JA, et al. Practice patterns of a large international group of uveitis specialists in the treatment of non-infectious uveitis. Br J Ophthalmol. 2025;109:482–489. doi:10.1136/bjo-2024-326239