Hướng dẫn toàn diện về thuốc nhỏ mắt và điều trị tại chỗ cho viêm màng bồ đào

Điểm chính trong nháy mắt

• Cơ sở của điều trị tại chỗ viêm màng bồ đào là kết hợp thuốc nhỏ mắt steroid và thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử
• Không cần giảm liều dần (tapering) đối với steroid tại chỗ ngắn hạn (dưới 3-4 tuần)
• Thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử rất cần thiết để ngăn ngừa và làm tan dính mống mắt sau
• Thuốc nhóm prostaglandin và pilocarpin về nguyên tắc không được sử dụng trong viêm màng bồ đào
• Trong các trường hợp trung bình đến nặng cần điều trị toàn thân, hãy xem xét thuốc điều hòa miễn dịch và tác nhân sinh học

1. Hướng dẫn Thuốc nhỏ mắt là gì

Mắt là một cơ quan vô cùng độc đáo. Có thể dễ dàng khám từ bên ngoài và thuốc có thể được dùng trực tiếp dưới dạng thuốc nhỏ mắt tại chỗ. Viêm màng bồ đào là bệnh viêm của mống mắt, thể mi và hắc mạc, và thuốc nhỏ mắt là lựa chọn đầu tiên cho tổn thương tiền phòng.

Trong hướng dẫn này, các loại thuốc nhỏ mắt thường được sử dụng trong quản lý viêm màng bồ đào được phân loại thành các nhóm sau và giải thích.

Thuốc điều trị tại chỗ

Thuốc nhỏ mắt steroid: Điều trị cơ bản cho viêm phần trước mắt

Thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết: Phòng ngừa và điều trị dính mống mắt sau

Kháng sinh và kháng khuẩn: Điều trị nguyên nhân viêm màng bồ đào nhiễm trùng

Thuốc điều trị biến chứng

Thuốc hạ nhãn áp: Xử trí glôcôm thứ phát và glôcôm do steroid

Lưu ý: Prostaglandin và pilocarpin thường tránh trong viêm màng bồ đào

Thuốc chống viêm không steroid: Thay thế khi viêm đã giảm nhẹ

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh chụp mạch huỳnh quang của viêm mạch võng mạc.

Meng PP, et al. Use of Ultra-Widefield Fluorescein Angiography to Guide the Treatment to Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms, and Neuroretinitis-Case Report and Literature Review. Medicina (Kaunas). 2022. Figure 2. PMCID: PMC9611749. License: CC BY.

Chụp mạch huỳnh quang cho thấy giãn dạng phình mạch quanh đĩa thị (A), vùng không tưới máu ngoại vi (B), và viêm khu trú ở thần kinh thị và hoàng điểm (C). Tương ứng với viêm mạch võng mạc được đề cập trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Viêm màng bồ đào biểu hiện các triệu chứng chủ quan sau.

• Đau mắt và sợ ánh sáng (viêm phần trước)
• Nhìn mờ và giảm thị lực
• Đỏ mắt (xung huyết mi)
• Ruồi bay và mờ mắt (đục dịch kính)

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu	Chi tiết
Tủa sau giác mạc (KP)	Mịn đến dạng mỡ lợn (sarcoidosis, lao)
Flare và tế bào tiền phòng	1+ đến 4+ để đánh giá mức độ viêm
Dính mống mắt sau	Phòng ngừa và tách bằng thuốc giãn đồng tử
Đục dịch kính	Chỉ điểm viêm màng bồ đào trung gian và sau
Glôcôm thứ phát	Tăng nhãn áp → thuốc nhỏ hạ nhãn áp (thận trọng khi chọn thuốc)

Viêm màng bồ đào được phân loại theo vị trí thành viêm trước, trung gian, sau và viêm toàn bộ. Việc lựa chọn thuốc điều trị tại chỗ phụ thuộc vào phân loại này và mức độ viêm.

Q Tại sao lại dùng thuốc giãn đồng tử khi viêm nặng?

A

Khi viêm nặng xảy ra ở tiền phòng, có thể hình thành dính mống mắt sau, nơi mống mắt dính vào mặt trước của thủy tinh thể. Thuốc giãn đồng tử làm giãn cơ thể mi và cơ thắt đồng tử, ngăn ngừa và phá vỡ sự dính này. Sự kết hợp tropicamid và phenylephrin (Midrin P) được sử dụng rộng rãi.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Viêm màng bồ đào được chia thành nhiễm trùng và không nhiễm trùng.

Nguyên nhân viêm màng bồ đào nhiễm trùng:

• Virus herpes, cytomegalovirus
• Lao, giang mai, toxoplasma, toxocara
• Nấm (ví dụ Candida)

Nguyên nhân viêm màng bồ đào không nhiễm trùng:

• Bệnh tự miễn (liên quan HLA-B27, sarcoidosis, bệnh Harada, v.v.)
• Liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên
• Vô căn

Chăm sóc và Phòng ngừa Hàng ngày

Để phòng ngừa viêm màng bồ đào nhiễm trùng, việc quản lý thích hợp các bệnh nền (như lao, giang mai) là rất quan trọng. Trong tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ HIV), cần chú ý đến sự tái hoạt của nấm và virus. Trong thời gian sử dụng steroid kéo dài, đừng bỏ qua kiểm tra định kỳ cho đục thủy tinh thể và glôcôm.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán dựa trên đánh giá chi tiết tiền phòng và hậu phòng bằng đèn khe. Xét nghiệm huyết thanh (bao gồm PCR) được thực hiện để loại trừ viêm màng bồ đào nhiễm trùng.

Trước khi bắt đầu thuốc điều hòa miễn dịch, khuyến cáo sàng lọc sau. ¹⁾

• Xét nghiệm hóa sinh máu (98,2% chuyên gia thực hiện)
• Công thức máu toàn phần (93,7% thực hiện)
• QuantiFERON (xét nghiệm lao, 88,7% thực hiện)

Mức độ viêm được đánh giá dựa trên phân loại của Nhóm công tác SUN (Tiêu chuẩn hóa Danh pháp Viêm màng bồ đào). ¹⁾

Q Có thể dùng steroid cho viêm màng bồ đào nhiễm trùng không?

A

Trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng, steroid có thể được sử dụng để kiểm soát viêm sau phẫu thuật cùng với điều trị nguyên nhân (kháng sinh/kháng virus). Tuy nhiên, dùng steroid đơn thuần mà không kiểm soát nhiễm trùng đầy đủ có nguy cơ làm nặng thêm nhiễm trùng. Luôn ưu tiên điều trị nguyên nhân.

5. Phương pháp Điều trị Tiêu chuẩn

Thuốc nhỏ mắt Steroid

Cơ sở điều trị tại chỗ viêm màng bồ đào là thuốc nhỏ mắt steroid. Theo thứ tự từ hiệu lực thấp đến cao: Fluorometholone → Loteprednol → Rimexolone → Prednisolone → Difluprednate.

Tên thuốc	Nồng độ	Đặc điểm/Công dụng	Tác dụng phụ chính
Fluorometholone (FML)	—	Cho viêm nhẹ	Tăng nhãn áp (ít)
Loteprednol (Lotemax)	0,2, 0,5, 1%	Nguy cơ nhãn áp thấp	Tăng nhãn áp (ít)
Prednisolone (Pred Forte)	0,12, 1%	Điều trị tiêu chuẩn cho viêm nội nhãn	Đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp
Difluprednate (Durezol)	0,05%	Mạnh. Cho trường hợp nặng	Đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp

Về việc giảm dần liều (Tapering)

Việc giảm dần corticosteroid tại chỗ (thuốc nhỏ mắt) là không bắt buộc. Nếu thời gian điều trị dưới 3-4 tuần, không cần giảm dần bất kể liều lượng. Chỉ khi sử dụng corticosteroid trên 3-4 tuần, việc giảm dần mới được khuyến cáo để thúc đẩy phục hồi trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận. Đây là khái niệm của corticosteroid toàn thân, và hầu như không có nguy cơ ức chế tuyến thượng thận với thuốc nhỏ mắt tại chỗ.

Thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết

Khi còn viêm tiền phòng, tiếp tục nhỏ thuốc giãn đồng tử để ngăn ngừa dính mống mắt sau.

Tên thuốc	Thời gian tác dụng	Nồng độ	Chỉ định chính
Atropin	7-12 ngày	0,5-3%	Viêm màng bồ đào nặng / Xuất huyết tiền phòng
Scopolamin	3-7 ngày	0,25%	Khi dị ứng với atropin
Homatropin	1-3 ngày	2-5%	Hữu ích cho viêm màng bồ đào
Cyclopentolat	Khoảng 1 ngày	—	Viêm màng bồ đào và kiểm tra khúc xạ
Tropicamid	6-24 giờ	0,5, 1%	Khám đáy mắt dưới giãn đồng tử

Kết hợp tropicamid-phenylephrin (Midrin-P) được sử dụng rộng rãi ở Nhật Bản như thuốc giãn đồng tử tiêu chuẩn trong viêm tiền phòng. Đơn thuốc cơ bản được khuyến nghị là một giọt mỗi ngày một lần trước khi ngủ.

Thuốc hạ nhãn áp

Trong viêm màng bồ đào, glôcôm thứ phát và glôcôm do steroid thường đi kèm. Đối với tăng nhãn áp, thuốc chẹn beta và thuốc ức chế carbonic anhydrase được ưu tiên lựa chọn.

Nhóm thuốc	Thuốc đại diện	Đặc điểm
Thuốc chẹn beta	Timolol, Betaxolol	Ức chế sản xuất thủy dịch. 2 lần/ngày
Thuốc ức chế men carbonic anhydrase	Dorzolamid, Brinzolamid	Ức chế sản xuất thủy dịch. 3 lần/ngày
Thuốc chủ vận alpha	Brimonidin	Ức chế sản xuất thủy dịch và tăng cường thoát lưu. Chống chỉ định ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Thuốc hạ nhãn áp cần tránh trong viêm màng bồ đào:

• Thuốc liên quan đến prostaglandin (ví dụ latanoprost): Có thể làm tăng nhãn áp nghịch thường. Cũng có nguy cơ làm nặng thêm tình trạng viêm
• Pilocarpin: Thuốc co đồng tử có thể thúc đẩy dính mống mắt sau

Thuốc điều hòa miễn dịch toàn thân

Đối với viêm màng bồ đào trung gian, sau và toàn bộ không kiểm soát đầy đủ bằng thuốc nhỏ mắt steroid tại chỗ, hãy xem xét điều trị toàn thân.

Lựa chọn đầu tiên tiêu chuẩn là prednisolon đường uống (liều khởi đầu 1 mg/kg/ngày, giảm dần trong vòng 4 tuần). ¹⁾ Trong trường hợp phụ thuộc steroid hoặc khó cai steroid, thêm thuốc điều hòa miễn dịch thông thường hoặc thuốc sinh học.

Lựa chọn đầu tiên của thuốc điều hòa miễn dịch thông thường (theo bệnh): ¹⁾

• Viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên: methotrexat (93,2%)
• Viêm màng bồ đào dương tính HLA-B27: methotrexat (80,1%)
• Sarcoidosis: methotrexat (62,4%)

Thuốc sinh học: ¹⁾

Adalimumab là lựa chọn đầu tiên được 97,7% chuyên gia sử dụng. Các thử nghiệm VISUAL I/II đã xác lập hiệu quả của ức chế TNF-α, và đã được FDA và EMA phê duyệt. Liệu pháp phối hợp methotrexat và adalimumab được 84,0% chuyên gia sử dụng. ¹⁾

Lưu ý

Chống chỉ định của adalimumab và thuốc ức chế TNF-α: Ức chế TNF-α có liên quan đến tổn thương khử myelin, do đó adalimumab chống chỉ định ở bệnh nhân có cả viêm màng bồ đào và đa xơ cứng. ¹⁾

Biến chứng của sử dụng steroid kéo dài: Đục thủy tinh thể do steroid và glôcôm do steroid xuất hiện thường xuyên. Khi viêm đã ổn định, hãy xem xét chuyển sang thuốc nhỏ mắt có hiệu lực thấp như fluorometholon hoặc thuốc chống viêm không steroid tại chỗ.

Thời gian ngừng thuốc trước phẫu thuật: Trước phẫu thuật đục thủy tinh thể do viêm màng bồ đào, khuyến cáo viêm màng bồ đào không nhiễm trùng không hoạt động ít nhất 3 tháng. ¹⁾

Q Tôi có thể dùng steroid tại chỗ lâu dài mà không giảm liều không?

A

Nếu sử dụng ngắn hạn (dưới 3-4 tuần), không cần giảm liều. Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết Châu Âu cũng ghi rõ “không cần giảm liều nếu sử dụng dưới 3-4 tuần, bất kể liều lượng”. Tuy nhiên, nếu sử dụng quá 3-4 tuần, cần giảm liều dần dần để phục hồi trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận. Với thuốc nhỏ mắt tại chỗ, nguy cơ ức chế thượng thận toàn thân hầu như không có, nhưng giảm dần an toàn hơn ngừng đột ngột.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát

Tăng nhãn áp trong viêm màng bồ đào có các cơ chế sau:

1. Tắc nghẽn lưới bè (do tế bào viêm và protein)
2. Viêm lưới bè (viêm trực tiếp)
3. Nốt góc tiền phòng
4. Dính mống mắt trước ngoại vi
5. Tăng nhãn áp do steroid
6. Glôcôm tân mạch
7. Block đồng tử do dính mống mắt sau

Vì phác đồ điều trị khác nhau cho từng cơ chế, điều quan trọng là đánh giá chính xác cơ chế tăng nhãn áp thông qua kiểm tra góc tiền phòng.

Cơ chế tác dụng của thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết:

Thuốc kháng cholinergic (như atropin và tropicamid) làm giãn cơ thể mi và cơ thắt đồng tử, gây giãn đồng tử và liệt điều tiết. Giãn cơ thể mi làm giảm đau và sợ ánh sáng, đồng thời giảm tiếp xúc giữa mặt sau mống mắt và mặt trước thể thủy tinh, ngăn ngừa dính sau. Thuốc chủ vận thụ thể adrenergic (như phenylephrin) co cơ giãn đồng tử để hỗ trợ giãn đồng tử.

Cơ chế tác dụng của steroid tại chỗ:

Thuốc nhỏ mắt steroid ức chế sản xuất cytokine viêm và ức chế di chuyển tế bào miễn dịch, làm dịu viêm đoạn trước. Difluprednat có hiệu lực mạnh, ái lực thụ thể cao và cho thấy hiệu quả tuyệt vời trong viêm đoạn trước nặng. Tuy nhiên, nguy cơ đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp cũng cao, do đó nguyên tắc là chọn hiệu lực tối thiểu cần thiết.

Lưu đồ điều trị tại chỗ viêm màng bồ đào trước

Bước 1: Nhỏ mắt steroid (chọn nồng độ tùy theo mức độ viêm)

Bước 2: Thuốc giãn đồng tử (ví dụ Midrin P) để ngăn dính mống mắt sau

Bước 3: Nếu nhãn áp tăng, dùng thuốc chẹn beta và ức chế carbonic anhydrase (chống chỉ định prostaglandin và pilocarpin)

Bước 4: Nếu kiểm soát không đủ → steroid toàn thân hoặc tiêm dưới bao Tenon

Điều trị bổ sung tại chỗ cho phần trung gian và sau

Tiêm dưới bao Tenon: Triamcinolone (40 mg/mL) 0,5 mL

Chỉ định: Phù hoàng điểm, đục dịch kính, viêm cực sau

Điều trị toàn thân: Trong viêm màng bồ đào trung gian và sau, steroid toàn thân là chủ yếu

Thuốc điều hòa miễn dịch: Thêm vào trong trường hợp kiểm soát kém ≥6 tháng

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Sự tiến bộ của các tác nhân sinh học đã thay đổi đáng kể việc điều trị viêm màng bồ đào. Việc sử dụng rộng rãi adalimumab đã được thiết lập, và bằng chứng trên nhiều loại bệnh đã được tích lũy từ kết quả của các thử nghiệm VISUAL I/II và SYCAMORE. ¹⁾

Những thách thức trong tương lai bao gồm:

• Phổ biến việc sử dụng tại chỗ bằng hệ thống giải phóng thuốc kéo dài (ví dụ cấy ghép dexamethasone nội nhãn)
• Cải thiện khả năng tiếp cận điều trị nhờ sự xuất hiện của biosimilar các tác nhân sinh học
• Xác định sự kết hợp tối ưu của các thuốc điều hòa miễn dịch và thời gian điều trị
• Làm rõ thời điểm tối ưu để ngừng thuốc (thường là sau khi duy trì thuyên giảm từ 2 năm trở lên) ¹⁾

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm

Bài viết này nhằm mục đích cung cấp thông tin y tế, không khuyến nghị chẩn đoán hoặc điều trị cụ thể. Khi điều trị thực tế, hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa của bạn. Việc lựa chọn thuốc nhỏ mắt, liều lượng và thời gian sử dụng khác nhau tùy từng trường hợp.

8. Tài liệu tham khảo

1. Branford JA, et al. Practice patterns of a large international group of uveitis specialists in the treatment of non-infectious uveitis. Br J Ophthalmol. 2025;109:482–489. doi:10.1136/bjo-2024-326239