Glôcôm tân mạch (NVG) là một bệnh glôcôm thứ phát nặng, đặc trưng bởi sự tăng sinh mô xơ mạch ở góc tiền phòng. Thiếu máu võng mạc làm tăng VEGF (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu), dẫn đến hình thành mạch máu mới ở mống mắt và góc tiền phòng. Sự hình thành và co rút của mô xơ mạch gây ra dính mống mắt trước ngoại vi (PAS), dẫn đến tắc góc không hồi phục.
Từ nửa đầu thế kỷ 20, tân mạch mống mắt liên quan đến thiếu máu võng mạc đã được báo cáo, và thuật ngữ “glôcôm tân mạch” được thiết lập vào những năm 1960. Trước đó, nhiều tên gọi khác nhau như glôcôm xuất huyết, glôcôm sung huyết, glôcôm huyết khối đã được sử dụng, nhưng hiện nay đã thống nhất thành NVG.
Các bệnh nguyên nhân bao gồm bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR) và tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO), chiếm khoảng 2/3 tổng số ca. Ngoài ra còn có bong võng mạc, tắc động mạch võng mạc, hội chứng thiếu máu mắt (OIS) 1). Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn (129 mắt), phân bố nguyên nhân là: bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh 53%, tắc tĩnh mạch võng mạc 29%, bong võng mạc 7%, tắc động mạch võng mạc 6%, hội chứng thiếu máu mắt 2% 2).
Bản chất của tình trạng bệnh lý là sự hình thành mạch máu mới ở đoạn trước của mắt qua trung gian VEGF. Wakabayashi và cộng sự đã thực hiện tiêm bevacizumab nội nhãn trên 41 trường hợp liên tiếp của tân mạch mống mắt và glôcôm tân mạch thứ phát do bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ, và quan sát thấy sự thoái triển của tân mạch mống mắt ở hầu hết các trường hợp trong vòng 48 giờ sau tiêm 12). Sự thoái triển tân mạch nhanh chóng này khẳng định vai trò chính của VEGF trong sự hình thành mạch máu mới ở đoạn trước.
Là một bệnh glôcôm thứ phát khó điều trị do tăng VEGF gây ra bởi thiếu máu cục bộ võng mạc, dẫn đến hình thành mạch máu mới ở mống mắt và góc tiền phòng, làm tăng nhãn áp. Nguyên nhân chính là bệnh võng mạc tiểu đường và tắc tĩnh mạch võng mạc. Thường kháng trị với chỉ điều trị nội khoa, và thường cần quang đông toàn bộ võng mạc để điều trị thiếu máu cục bộ, sử dụng thuốc kháng VEGF, và phẫu thuật hạ nhãn áp.
Ở giai đoạn đầu của tăng nhãn áp, không có triệu chứng. Khi nhãn áp tăng, xuất hiện nhìn mờ, thấy quầng sáng và đau mắt. Nếu tình trạng xấu đi cấp tính, có thể kèm theo đau mắt và đau đầu dữ dội, buồn nôn và nôn, tương tự cơn glôcôm góc đóng cấp. Mặt khác, nếu đã có giảm thị lực trước đó do bệnh võng mạc tiểu đường hoặc tắc tĩnh mạch võng mạc, cảm giác tăng nhãn áp có thể kém. Khi nhãn áp tăng rất cao, có thể xảy ra bệnh lý giác mạc bọng nước, gây cảm giác dị vật và đau mắt.
Phân loại giai đoạn Shields 4 bước được sử dụng rộng rãi để phân giai đoạn bệnh này. Các dấu hiệu lâm sàng theo giai đoạn như sau:
Giai đoạn tiền glôcôm đến giai đoạn góc mở
Rubeosis iridis: Xuất hiện các mạch máu mới nhỏ ở bờ đồng tử. Các mạch bình thường chạy xuyên tâm trong nhu mô mống mắt, trong khi mạch mới có dạng không đều và ngoằn ngoèo trên bề mặt mống mắt.
Tân mạch góc: Quan sát thấy các mạch máu nhỏ phân nhánh băng qua gai củng mạc và đến vùng bè. Nhãn áp bình thường đến tăng nhẹ.
Màng xơ mạch: Tăng sinh che phủ vùng bè, gây glôcôm góc mở thứ phát.
Giai đoạn góc đóng đến giai đoạn glôcôm tuyệt đối
Lộn màng bồ đào: Do sự co rút của màng xơ mạch, lớp sắc tố phía sau mống mắt vòng ra phía trước. Bề mặt mống mắt trở nên nhẵn.
Tiến triển của dính mống mắt trước ngoại vi: Mống mắt bị kéo lên hình lều về phía vùng bè, dẫn đến tắc góc dính. Nhãn áp tăng rõ rệt.
Giai đoạn glôcôm tuyệt đối: Phục hồi chức năng thị giác cực kỳ khó khăn. Đau mắt do nhãn áp cao trở thành triệu chứng chính.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 129 mắt, tại thời điểm chẩn đoán glôcôm tân mạch, góc mở 25%, tắc một phần 30%, tắc hoàn toàn 45%2). Mắt tắc hoàn toàn có thị lực kém hơn (trung vị 20/4375) và nhãn áp cao hơn (trung vị 59 mmHg)2). Vì chỉ dựa vào lâm sàng không thể dự đoán chính xác tình trạng góc, soi góc tiền phòng là bắt buộc trong mọi trường hợp2).
| Bệnh nguyên nhân | Tần suất |
|---|---|
| Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh | 53%2) |
| Tắc tĩnh mạch võng mạc | 29%2) |
| Bong võng mạc | 7%2) |
| Tắc động mạch võng mạc | 6%2) |
| Hội chứng thiếu máu cục bộ mắt | 2%2) |
Trong số các tắc tĩnh mạch võng mạc, loại CRVO thiếu máu cục bộ có xu hướng gây tân mạch mống mắt trong khoảng 3 tháng, thường được gọi là “glôcôm 100 ngày (90-day glaucoma)”. Trong bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, sự tích tụ lâu dài các vùng võng mạc không tưới máu kích thích sản xuất VEGF, và tân mạch hóa ở đoạn trước tiến triển chậm. Trong hội chứng thiếu máu cục bộ mắt, có tắc hoặc hẹp động mạch cảnh trong làm nền, do đó cần thực hiện chẩn đoán hỗ trợ bằng siêu âm động mạch cảnh và chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA).
Temkar và cộng sự (2023) báo cáo trường hợp một nam giới 30 tuổi bị rò động mạch cảnh-xoang hang (CCF) do chấn thương dẫn đến tắc động mạch-tĩnh mạch võng mạc phối hợp và phát triển NVG4). Cơ chế là thiếu máu cục bộ võng mạc nặng do ứ trệ tĩnh mạch và suy động mạch.
Zakaria và cộng sự (2023) báo cáo trường hợp bệnh nhân CRAO có bảo tồn động mạch thể mi-võng mạc bị NVG trong vòng 2 tuần3). 18,2% trường hợp CRAO có tân mạch hóa, với thời gian khởi phát trung bình là 8,5 tuần3).
Fliney và cộng sự (2021) báo cáo trường hợp một nam giới 20 tuổi bị u hắc tố ác tính hắc mạc biểu hiện đầu tiên là NVG7). Việc sản xuất VEGF và FGF từ khối u là nguyên nhân gây NVG. Khoảng 2% u hắc tố hắc mạc gây tăng nhãn áp, và phần lớn là NVG7).
Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh là nguyên nhân lớn nhất của NVG, chiếm khoảng 53% tổng số NVG2). Tuy nhiên, mắc tiểu đường không nhất thiết dẫn đến NVG; kiểm soát đường huyết và quản lý thiếu máu cục bộ võng mạc bằng quang đông võng mạc rất quan trọng để phòng ngừa. Thực hiện quang đông võng mạc toàn bộ trước khi các vùng không tưới máu trở nên rộng là chìa khóa để ngăn ngừa sự phát triển tân mạch hóa đoạn trước.
Phát hiện sớm tân mạch mống mắt là chìa khóa chẩn đoán. Vì sử dụng thuốc nhỏ giãn đồng tử có thể gây co mạch làm cho mạch tân sinh khó thấy hơn, nên khám bằng đèn khe và soi góc tiền phòng không giãn đồng tử là quan trọng10). Cần quan sát bờ đồng tử với độ phóng đại cao để không bỏ sót tân mạch mống mắt giai đoạn sớm.
Trong soi góc tiền phòng, xác nhận sự hiện diện của mạch tân sinh vượt qua gai củng mạc và lan rộng trên bè củng mạc. Đôi khi mạch tân sinh không nhìn thấy trực tiếp ở góc do dính mống mắt trước ngoại vi toàn bộ chu vi, nhưng nếu tìm thấy tân mạch mống mắt, tình trạng được coi là NVG và tiến hành điều trị. Trong quá trình theo dõi bệnh võng mạc tiểu đường hoặc tắc tĩnh mạch võng mạc, cần quan sát bờ đồng tử thường xuyên mà không giãn đồng tử để phát hiện các mạch tân sinh nhỏ.
Cần phân biệt với các bệnh có tân mạch mống mắt. Trong viêm màng bồ đào dị sắc Fuchs, có thể xuất hiện mạch máu bất thường trên bề mặt mống mắt, nhưng thường không kèm tắc góc, và thường không thấy lộn màng bồ đào do co thắt màng xơ mạch. Hội chứng ICE (hội chứng nội mô giác mạc-mống mắt) thường một bên, kèm bất thường nội mô giác mạc, và có các dấu hiệu đặc trưng như teo mô đệm mống mắt, lỗ mống mắt, lệch đồng tử, do đó có thể phân biệt. Để phân biệt với glôcôm thứ phát do viêm, sự hiện diện của tế bào trong tiền phòng hoặc tủa trên giác mạc có thể hữu ích.
Kế hoạch điều trị là cải thiện thiếu máu võng mạc và kiểm soát nhãn áp song song 10). Chỉ một mặt không làm bệnh lắng dịu, cần kết hợp cả hai tùy theo giai đoạn bệnh.
Quang đông võng mạc toàn bộ (PRP)
Giai đoạn tiền glôcôm: Nếu không có xuất huyết dịch kính, thực hiện PRP qua đồng tử đến võng mạc ngoại vi 10)
Khi có xuất huyết dịch kính: Thực hiện cắt dịch kính và quang đông nội nhãn đến võng mạc ngoại vi
Giai đoạn tắc góc: Chỉ PRP không đủ hạ nhãn áp. Cần kết hợp phẫu thuật hạ nhãn áp
Thuốc kháng VEGF
Giai đoạn góc mở: Tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF để làm thoái triển tân mạch, sau đó thực hiện PRP
Thoái triển nhanh: Trong 41 trường hợp liên tiếp của Wakabayashi và cộng sự, tân mạch mống mắt đã thoái triển trong vòng 48 giờ sau tiêm IVB 12)
Dùng trước phẫu thuật: Sử dụng thuốc kháng VEGF trước phẫu thuật có thể làm giảm biến chứng trong và sau phẫu thuật 10)14) (mức bằng chứng 2B)
Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF (bevacizumab nội nhãn: IVB) là phương pháp điều trị thuốc chủ chốt cho glôcôm tân mạch. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về tiêm bevacizumab nội nhãn, đã được báo cáo rằng liệu pháp đơn trị IVB cho NVG thúc đẩy đáng kể việc hạ nhãn áp và thoái triển tân mạch so với nhóm đối chứng 13). Thời gian ức chế tân mạch khoảng 3-6 tuần, và nên hoàn thành PRP trong khoảng thời gian này. Tại Nhật Bản, tiêm bevacizumab nội nhãn là sử dụng ngoài chỉ định bảo hiểm, do đó cần phải có sự chấp thuận của hội đồng đạo đức của từng cơ sở y tế.
Điều trị bằng thuốc được thực hiện theo glôcôm góc mở nguyên phát 10). Thuốc ức chế sản xuất thủy dịch như thuốc chẹn beta và thuốc ức chế men carbonic anhydrase có hiệu quả cao về mặt lý thuyết. Các thuốc liên quan đến prostaglandin và thuốc chủ vận thụ thể alpha-2 adrenergic cũng được sử dụng. Thuốc ức chế men carbonic anhydrase đường uống được thực hiện sau khi xác nhận không có rối loạn chức năng thận. Truyền tĩnh mạch các chất thẩm thấu cao nhằm hạ nhãn áp tạm thời, nhưng tác dụng ngắn, và ở những trường hợp suy giảm chức năng thận có nguy cơ suy thận cấp, cần thận trọng. Thuốc nhỏ mắt atropin sulfat và corticosteroid có thể có hiệu quả trong việc chống viêm và giảm đau 10).
Pilocarpin (thuốc co đồng tử), một chất chủ vận thụ thể phó giao cảm, thường không hiệu quả và có thể làm nặng thêm tình trạng do phá hủy hàng rào máu-thủy dịch, do đó không được khuyến cáo 10)11).
Hướng dẫn lựa chọn điều trị theo giai đoạn như sau:
Trước khi sử dụng IVB, chảy máu tiền phòng ồ ạt thường xảy ra trong và sau phẫu thuật cắt bè, thường dẫn đến suy lọc. Dùng IVB trước phẫu thuật làm giảm chảy máu tiền phòng chu phẫu, và tỷ lệ kiểm soát nhãn áp ≤21 mmHg được báo cáo khoảng 60%. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm tuổi <50 và tiền sử phẫu thuật dịch kính. Đặc biệt ở các trường hợp góc đóng với dính mống mắt trước ngoại vi tiến triển nhanh ở người trẻ, kết quả phẫu thuật thường kém. Trong những năm gần đây, sự phổ biến của phẫu thuật dịch kính xâm lấn tối thiểu đã làm giảm sẹo kết mạc, cũng góp phần cải thiện kết quả cắt bè.
Phẫu thuật cắt bè kết hợp mitomycin C là lựa chọn đầu tiên, và nên thực hiện khi tân mạch đã lắng dịu 10). Trong các trường hợp cắt bè không hạ được nhãn áp hoặc còn tân mạch hoạt động, phẫu thuật shunt ống (đặc biệt đặt van Ahmed vào phần phẳng) được chọn 9). Ở mắt có tiên lượng thị lực kém, thực hiện quang đông thể mi. Trong mọi trường hợp, quang đông võng mạc toàn bộ và dùng thuốc kháng VEGF trước phẫu thuật làm giảm biến chứng chu phẫu 10)14).
Khi thiếu máu cục bộ võng mạc gây thiếu cung cấp oxy, các tế bào võng mạc giải phóng các yếu tố tạo mạch như VEGF và IL-6. Thông thường, nồng độ VEGF cân bằng với yếu tố chống tạo mạch là yếu tố có nguồn gốc từ biểu mô sắc tố (PEDF). Khi sự cân bằng này nghiêng về ưu thế VEGF, sự hoạt hóa, tăng sinh và di chuyển của tế bào nội mô được thúc đẩy, dẫn đến hình thành tân mạch ở đoạn trước. Người ta biết rằng nồng độ VEGF trong thủy dịch tăng lên hàng chục lần hoặc hơn ở mắt NVG so với mắt khỏe, và liên quan trực tiếp đến sự xuất hiện tân mạch đoạn trước.
Các tân mạch trong glôcôm tân mạch có thành mỏng, thiếu lớp cơ và thiếu các kết nối chặt, do đó tính thấm tăng lên. Các tân mạch này đi kèm với màng xơ mạch bao gồm sự tăng sinh của các nguyên bào sợi cơ. Ban đầu, màng xơ mạch lan rộng phủ lên vùng bè, làm tăng sức cản dòng chảy thủy dịch, gây ra glôcôm góc mở thứ phát. Sau đó, sự co rút của màng gây ra làm phẳng bề mặt mống mắt, lộn màng bồ đào và hình thành dính mống mắt trước ngoại vi, cuối cùng dẫn đến tắc góc không hồi phục 1).
Ban đầu, màng xơ mạch bao phủ lưới bè, tạo thành dạng glôcôm góc mở thứ phát 1)11). Sau đó, sự co rút của màng dẫn đến hình thành dính mống mắt ngoại vi trước, chuyển thành glôcôm góc đóng do dính. Ở mắt còn thể thủy tinh, tắc góc có xu hướng tiến triển nhanh hơn 2), và khi đến giai đoạn này, việc kiểm soát nhãn áp lâu dài trở nên khó khăn chỉ với phẫu thuật lọc thông thường. Chừng nào tình trạng thiếu máu cục bộ võng mạc cơ bản còn tiếp diễn, sự tân mạch và co rút màng xơ mạch vẫn tiếp tục tiến triển, do đó, làm lắng dịu tình trạng thiếu máu cục bộ bằng PRP hoặc liệu pháp kháng VEGF là nền tảng của điều trị.
Wang và cộng sự (2024) đã nghiên cứu các yếu tố dự đoán tình trạng góc khi chẩn đoán trên 129 mắt NVG 2). Mắt tắc hoàn toàn có mức độ nặng hơn về thị lực và nhãn áp, nhưng không thể dự đoán chính xác tình trạng góc chỉ dựa trên đặc điểm lâm sàng. Các trường hợp đến cấp cứu có tần suất tắc hoàn toàn cao hơn, và mắt có tiền sử PRP hoặc phẫu thuật dịch kính cũng có xu hướng tắc góc nhiều hơn 2).
Soman và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp NVG tiến triển nhanh do bệnh võng mạc liên quan đến COVID-19 5). Một người đàn ông 50 tuổi bị tổn thương mạch máu võng mạc cả hai mắt 3 tuần sau khi nhiễm COVID-19, và mắt phải tiến triển thành NVG trong vòng 2 tuần. Cơ chế được cho là tổn thương mạch máu võng mạc liên quan đến tình trạng tăng đông. Điều trị bằng thuốc chống glôcôm và PRP đã giúp tân mạch thoái triển hoàn toàn và bình thường hóa nhãn áp 5).
ALKhamees và cộng sự (2023) đã báo cáo một bé gái 11 tuổi mắc hội chứng Pierson (đột biến LAMB2) bị xuất huyết tiền phòng tự phát, xuất huyết dịch kính và glôcôm tân mạch 8). Phát hiện có tân mạch mống mắt và góc thứ phát do thiếu máu cục bộ võng mạc, cuối cùng cần phải quang đông thể mi nhưng dẫn đến teo nhãn cầu 8).
