Soi góc tiền phòng (gonioscopy) là xét nghiệm tiếp xúc để quan sát trực tiếp góc tiền phòng. Bằng cách quan sát góc, là đường dẫn lưu thủy dịch, thu được thông tin cần thiết để chẩn đoán loại tăng nhãn áp, xác định kế hoạch điều trị và đánh giá sau phẫu thuật 3). Ngoài tăng nhãn áp, nhiều bệnh có biểu hiện bất thường ở góc, do đó đây là một trong những xét nghiệm cơ bản trong nhãn khoa.
Cấu trúc bình thường của góc từ phía giác mạc đến phía mống mắt bao gồm thứ tự sau 3).
Đường Schwalbe: Tương ứng với đầu sau của màng Descemet, xuất hiện như một đường trắng nổi lên trong tiền phòng. Trong tăng nhãn áp bong tróc, đôi khi thấy lắng đọng sắc tố gợn sóng phía trước đường Schwalbe (đường Sampaolesi) 3).
Bè lưới (trabecular meshwork): Nằm giữa đường Schwalbe và mào củng mạc. Phần từ trung tâm đến phía mào củng mạc tương ứng với bè lưới chức năng và được quan sát như một dải sắc tố. Trong glôcôm bong tróc và glôcôm sắc tố, có sự lắng đọng sắc tố rõ rệt 3).
Mào củng mạc: Được quan sát như một đường trắng giữa dải thể mi và bè lưới. Các mấu của mống mắt có thể thấy trên bề mặt của nó. Trong mắt glôcôm trẻ em, mống mắt có thể bám phía trước mào củng mạc và không thể quan sát được 3).
Dải thể mi: Tương ứng với mặt trước của thể mi và được quan sát như một dải màu xám đen. Trong lõm góc do chấn thương, chiều rộng của dải thể mi trở nên rộng hơn 3).
Mạch máu góc: Các mạch thể mi đôi khi được quan sát sinh lý, nhưng có dạng đều đặn hình tròn hoặc xuyên tâm. Tân mạch bệnh lý không đều, ngoằn ngoèo và có nhiều nhánh 3). Khi nhãn áp cao, dòng máu bị gián đoạn nên có thể bị bỏ sót.
Soi góc tiền phòng là cần thiết để phân loại glôcôm và cực kỳ quan trọng trong việc quyết định kế hoạch điều trị. Có những bệnh lý như glôcôm mống mắt dẹt (plateau iris) nơi độ sâu tiền phòng gần như bình thường nhưng góc vẫn hẹp hoặc đóng, do đó chỉ đánh giá độ sâu tiền phòng là không đủ. Cần thực hiện khám góc ở mọi trường hợp và kiểm tra sự hiện diện của chất bong tróc giả, sắc tố lan tỏa, tân mạch, lắng đọng viêm, lõm góc, và dính mống mắt trước ngoại vi có thể gây glôcôm thứ phát.
Soi góc tiền phòng nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân được đánh giá glôcôm 2).
Đánh giá glôcôm nguyên phát
Chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát: Để loại trừ glôcôm góc đóng và nguyên nhân thứ phát gây tăng nhãn áp, cần đánh giá cẩn thận góc tiền phòng 4).
Đánh giá bệnh góc đóng nguyên phát: Ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh góc đóng nguyên phát, khám góc cả hai mắt là bắt buộc, đánh giá sự hiện diện của tiếp xúc giác mạc-mống mắt, dính mống mắt trước ngoại vi và hình thái mống mắt dẹt 5).
Tăng nhãn áp: Cần thiết để loại trừ nguyên nhân thứ phát gây tăng nhãn áp 6).
Các chỉ định khác
Glôcôm thứ phát: Cần thiết để phân biệt hội chứng bong tróc giả, hội chứng phân tán sắc tố, lõm góc, glôcôm tân mạch, và glôcôm liên quan viêm màng bồ đào 4).
Đánh giá sau phẫu thuật: Quan trọng để kiểm tra tình trạng đường thoát thủy dịch sau phẫu thuật MIGS hoặc cắt bè, và đánh giá sự hiện diện của cục máu đông, mống mắt kẹt, hoặc hình thành dính mống mắt trước ngoại vi.
Khác: Cũng được chỉ định để đánh giá khối u tiền phòng, dị vật nội nhãn và sau chấn thương.
Khám góc tiền phòng bao gồm phương pháp trực tiếp với kính soi góc trực tiếp và phương pháp gián tiếp với kính soi góc gián tiếp3).
Kính soi góc trực tiếp bao gồm các kính Koeppe, Barkan, Swan-Jacob và Hill. Bệnh nhân nằm ngửa, kính được đặt trên giác mạc và quan sát bằng đèn khe cầm tay. Chủ yếu được sử dụng ở trẻ em và trong phẫu thuật3).
Kính soi góc gián tiếp bao gồm kính soi góc Goldmann và kính bốn gương Zeiss. Có thể thực hiện ở tư thế ngồi với đèn khe, và được sử dụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng hàng ngày3). Cần lưu ý rằng hình ảnh là ảnh phản chiếu. Kính soi góc một gương Goldmann có gương cao hơn và góc lớn hơn, thích hợp để quan sát đáy góc ở góc hẹp. Kính bốn gương cho phép quan sát toàn bộ chu vi mà không cần xoay, và cũng có thể được sử dụng để soi góc nén.
Để chẩn đoán chính xác tắc góc, nên thực hiện cả soi góc tĩnh và soi góc động3).
Soi góc tĩnh: Trong phòng tối, cường độ ánh sáng của đèn khe được giảm tối đa, ánh sáng không chiếu vào vùng đồng tử, và mắt không bị nén bởi kính soi góc, để đánh giá mức độ mở góc ở vị trí nguyên phát dưới tình trạng giãn đồng tử tự nhiên3). Không thể phân biệt tắc nghẽn không hữu cơ và hữu cơ.
Soi góc động: Cường độ ánh sáng của đèn khe được tăng lên để gây co đồng tử, kính soi góc hoặc vị trí mắt được nghiêng với áp lực nhẹ để mở góc3). Chẩn đoán sự hiện diện và mức độ của tắc nghẽn hữu cơ, nốt và tân mạch.
Soi góc nén: Áp lực được tác động lên trung tâm giác mạc để làm biến dạng nó, đẩy thủy dịch ra sau mống mắt ngoại vi, cho phép quan sát đáy góc3). Đây là phương pháp duy nhất để phân biệt tắc nghẽn chức năng (block đồng tử tương đối) và tắc nghẽn hữu cơ (PAS). Trong hình thái mống mắt dạng cao nguyên, chân mống mắt không di chuyển do các mỏm thể mi xoay ra trước, tạo ra hình chữ S đặc trưng (dấu hiệu hai bướu).
| Phân loại | Tiêu chuẩn | Độ 0 |
|---|---|---|
| Shaffer | Góc | Tắc (0°) |
| Scheie | Cấu trúc quan sát được | Tất cả cấu trúc đều thấy |
| Spaeth | Hình dạng góc | Mô tả hình dạng mống mắt |
Phân loại Shaffer: Dựa trên góc giữa bè củng mạc và mống mắt ngoại vi, phân loại thành 5 độ từ Độ 4 (20-45°) góc rộng đến Độ 0 (0°) tắc hoàn toàn 3).
Phân loại Scheie: Phân loại theo mô có thể quan sát được. Độ 0: tất cả cấu trúc đều thấy, Độ IV: tình trạng hẹp nhất khi ngay cả đường Schwalbe cũng không thấy 3). Ở Nhật Bản, phân loại này thường được sử dụng cùng với phân loại Shaffer.
Phân loại Spaeth: Mô tả hình thái góc bằng ba yếu tố: vị trí bám của mống mắt, góc chèn mống mắt và hình dạng mống mắt ngoại vi (lõm q, phẳng r, lồi s). Tương quan cao với kính hiển vi siêu âm sinh học đã được báo cáo 4).
Phương pháp van Herick: Phương pháp sàng lọc so sánh độ dày giác mạc với độ sâu tiền phòng ngoại vi để ước tính độ rộng góc 3). Độ 2 hoặc thấp hơn (độ sâu tiền phòng ≤ 1/4 độ dày giác mạc) gợi ý khả năng tắc góc và cần soi góc tiền phòng. Có thể thực hiện dễ dàng mà không cần tiếp xúc, nhưng không thay thế được soi góc tiền phòng.
Được thực hiện khi góc rất hẹp và khó phân biệt giữa tắc không do tổ chức và tắc do tổ chức trong soi góc tiền phòng động thông thường. Sử dụng kính soi góc có diện tích tiếp xúc giác mạc nhỏ, ấn vào trung tâm giác mạc để di chuyển thủy dịch và đẩy mống mắt ngoại vi ra sau, quan sát nền góc. Ở những vùng có dính trước ngoại vi, mống mắt không bị đẩy lùi và không thể quan sát được bè củng mạc hoặc nền góc. Ấn quá mức gây ra các nếp gấp màng Descemet làm giảm khả năng quan sát và có thể làm biến dạng góc, dẫn đến chẩn đoán nhầm là tắc do tổ chức.
Trong kiểm tra góc tiền phòng, điều quan trọng là không bỏ sót các dấu hiệu bất thường sau đây. Cần phóng đại đủ và quan sát toàn bộ chu vi một cách cẩn thận.
Dính mống mắt ngoại vi trước (PAS): Là sự dính giữa góc tiền phòng và mống mắt ngoại vi, với hình dạng đa dạng như hình lều, hình thang hoặc dạng mặt phẳng rộng 3). Hình thành trong glôcôm góc đóng nguyên phát, cũng như glôcôm tân mạch, viêm màng bồ đào, hội chứng ICE, sau chấn thương đụng dập, laser hoặc phẫu thuật nội nhãn.
Tân mạch bệnh lý: Thứ phát sau các tổn thương thiếu máu mắt, xuất phát từ chân mống mắt và tạo thành các nhánh nhỏ 3). Sau khi vượt qua giai đoạn góc mở và chuyển sang giai đoạn góc đóng, việc kiểm soát nhãn áp trở nên khó khăn. Khi nhãn áp cao, dễ bị bỏ sót do dòng máu ngừng trệ.
Lắng đọng sắc tố: Trong glôcôm bong tróc, dải sắc tố vượt quá đường Schwalbe (đường Sampaolesi) là đặc trưng, trong khi glôcôm sắc tố, sự lắng đọng sắc tố đồng đều dày đặc trên toàn bộ bè củng mạc là đặc trưng 3).
Lõm góc: Xuất hiện sau chấn thương đụng dập, đặc trưng bởi sự mở rộng của dải thể mi 3). Mức độ và chiều rộng thay đổi tùy theo mức độ chấn thương.
Loạn sản góc: Trong glôcôm phát triển, biểu hiện bám mống mắt cao. Trong hội chứng Axenfeld-Rieger, có di tích màng bồ đào dạng dây và dày đường Schwalbe (vòng phôi sau).
Dấu hiệu sau phẫu thuật: Khám góc là cần thiết để phân biệt giữa cục máu đông, dính, hình thành dính mống mắt ngoại vi trước sau MIGS, và cục máu đông hoặc mống mắt kẹt tại vết mổ sau phẫu thuật cắt bè.
OCT Đoạn Trước
Ưu điểm: Có thể quan sát góc một cách không tiếp xúc, giảm khó chịu cho bệnh nhân. Độ phân giải tốt hơn UBM, vượt trội về định lượng và độ lặp lại. Có thể thu được hình ảnh cắt lớp diện rộng 1).
Hạn chế: Khó đánh giá dính mống mắt – giác mạc vùng ngoại vi, không thể phát hiện sắc tố hoặc các bất thường tinh vi. Một số trường hợp khó xác định mào củng mạc 1). Phát hiện nhiều tiếp xúc mống mắt – giác mạc hơn so với soi góc, có thể gây dương tính giả 1).
Vai trò: Hữu ích như một công cụ hỗ trợ soi góc, nhưng không thay thế được 2). Hữu ích trong việc xác định hình dạng mống mắt ở góc hẹp và đánh giá ảnh hưởng của thể thủy tinh 2).
Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM)
Ưu điểm: Có thể quan sát cấu trúc vi mô của các mô tiền phòng bao gồm góc, mống mắt và một phần thể mi dưới dạng mặt cắt 3). Xuất sắc trong việc mô tả thể mi, và có thể quan sát trong phòng tối hoàn toàn. Có thể đánh giá góc ngay cả khi giác mạc bị đục.
Hạn chế: Tiếp xúc, gây khó chịu cho bệnh nhân. Độ phân giải thấp hơn OCT. Chỉ đánh giá phẳng trên một mặt cắt ở vị trí tùy ý.
Vai trò: Hữu ích trong đánh giá thể mi và làm sáng tỏ cơ chế mống mắt dạng cao nguyên. Được sử dụng như phương tiện hỗ trợ trong các trường hợp khó đánh giá bằng soi góc.
Soi góc cho phép đánh giá màu sắc, đánh giá động bằng soi góc nén, và xác nhận trực tiếp dính mống mắt – giác mạc vùng ngoại vi, những điểm này không thể thay thế bằng chẩn đoán hình ảnh 2). Mặt khác, chẩn đoán hình ảnh vượt trội trong ghi nhận định lượng và khách quan, phù hợp để so sánh theo thời gian. Điều quan trọng là sử dụng cả hai một cách bổ sung.
Không thể thay thế. OCT tiền phòng không tiếp xúc, có tính định lượng và tái lập cao, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, nhưng khó đánh giá dính mống mắt – giác mạc vùng ngoại vi, sắc tố và các bất thường tinh vi (như tân mạch, nốt). Ngoài ra, nó phát hiện nhiều tiếp xúc mống mắt – giác mạc hơn soi góc, có thể gây dương tính giả. Hướng dẫn của EGS (Hiệp hội Glaucoma Châu Âu) cũng nêu rõ rằng chẩn đoán hình ảnh tiền phòng không nên thay thế soi góc.
GS-1 của Nidek là thiết bị chụp ảnh góc tiếp xúc cố định, sử dụng kính góc 16 gương để chụp và ghép ảnh góc 360 độ. Chụp đa tiêu điểm cho phép điều chỉnh tiêu điểm vào các mô góc khác nhau sau đó.
GonioPen là thiết bị chụp ảnh góc cầm tay được phát triển tại Singapore, cung cấp ảnh góc mống mắt-giác mạc độ phân giải cao. Thiết bị nhỏ gọn và có thể được sử dụng bởi kỹ thuật viên được đào tạo tối thiểu.
Máy ảnh điện thoại thông minh gắn bộ chuyển đổi đèn khe có thể chụp ảnh và quay video góc. Ngoài ra, chụp ảnh góc trực tiếp bằng điện thoại thông minh mà không cần đèn khe cũng đã được báo cáo. Dự kiến sẽ được sử dụng ở những khu vực có nguồn lực y tế hạn chế.
Kính soi góc phẫu thuật trực tiếp truyền thống yêu cầu nghiêng đầu hoặc kính hiển vi, nhưng kính soi góc hai gương cho phép quan sát góc dưới dạng ảnh trực tiếp nhờ hai gương bên trong, có thể quan sát và thao tác toàn bộ góc mà không cần nghiêng đầu hoặc kính hiển vi. Cùng với sự phát triển của MIGS, sự tiến hóa của kính soi góc phẫu thuật này vẫn tiếp tục.
