गोनियोस्कोपी पूर्वकाल कक्ष कोण के प्रत्यक्ष अवलोकन के लिए एक संपर्क परीक्षण है। यह जल निकासी मार्ग (कोण) का निरीक्षण करता है और ग्लूकोमा के प्रकार के निदान, उपचार योजना और पश्चात मूल्यांकन के लिए आवश्यक जानकारी प्रदान करता है3)। ग्लूकोमा के अलावा, कई रोगों में कोण में असामान्य निष्कर्ष दिखाई देते हैं, जो इसे नेत्र विज्ञान की बुनियादी जांचों में से एक बनाता है।
कोण की सामान्य संरचना कॉर्निया की ओर से आइरिस की ओर निम्नलिखित क्रम में बनी होती है3)।
श्वाल्बे रेखा: डेसीमेट झिल्ली के पीछे के छोर से संबंधित, पूर्वकाल कक्ष में उभरी हुई एक सफेद रेखीय उभार के रूप में दिखाई देती है। एक्सफोलिएटिव ग्लूकोमा में श्वाल्बे रेखा के सामने लहरदार वर्णक जमाव (सैम्पाओलेसी रेखा) देखा जा सकता है3)।
ट्रैबेकुलम: श्वाल्बे रेखा और श्वेतपटल उभार के बीच स्थित। केंद्र से श्वेतपटल उभार की ओर का भाग कार्यात्मक ट्रैबेकुलम से मेल खाता है और इसे वर्णक पट्टी के रूप में देखा जाता है। एक्सफोलिएटिव ग्लूकोमा और पिगमेंटरी ग्लूकोमा में स्पष्ट वर्णक जमाव देखा जाता है3)।
श्वेतपटल उभार: सिलियरी बैंड और ट्रैबेकुलम के बीच एक सफेद रेखा के रूप में देखा जाता है। इसकी सतह पर आइरिस प्रक्रियाएं दिखाई दे सकती हैं। बाल चिकित्सा ग्लूकोमा में, आइरिस श्वेतपटल उभार के सामने जुड़ी हो सकती है, जिससे यह कभी-कभी दिखाई नहीं देता3)।
सिलियरी बैंड: सिलियरी बॉडी के सामने के भाग से मेल खाता है और इसे भूरे-काले बैंड के रूप में देखा जाता है। दर्दनाक कोण अवनति में सिलियरी बैंड की चौड़ाई बढ़ जाती है3)।
कोण वाहिकाएं: शारीरिक रूप से सिलियरी वाहिकाएं कभी-कभी देखी जा सकती हैं, लेकिन वे संकेंद्रित या रेडियल नियमित मार्ग दिखाती हैं। पैथोलॉजिकल नववाहिकाएं अनियमित, टेढ़ी-मेढ़ी और अनेक शाखाओं वाली होती हैं3)। उच्च अंतःनेत्र दबाव पर रक्त प्रवाह बाधित हो सकता है, जिससे वे छूट सकती हैं।
Qग्लूकोमा के सभी मूल्यांकनों में गोनियोस्कोपी क्यों आवश्यक है?
A
गोनियोस्कोपी ग्लूकोमा के वर्गीकरण के लिए अनिवार्य है और उपचार रणनीति निर्धारित करने में अत्यंत महत्वपूर्ण है। प्लैटो आइरिस ग्लूकोमा जैसी स्थितियां होती हैं जहां पूर्वकाल कक्ष की केंद्रीय गहराई लगभग सामान्य होती है, फिर भी संकीर्ण कोण या कोण बंद होता है; इसलिए केवल पूर्वकाल कक्ष गहराई का मूल्यांकन अपर्याप्त है। सभी मामलों में कोण परीक्षण किया जाना चाहिए ताकि स्यूडोएक्सफोलिएशन सामग्री, वर्णक फैलाव, नववाहिकाएं, सूजन संबंधी निक्षेप, कोण अवनति, या परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया जैसे द्वितीयक ग्लूकोमा के कारणों की उपस्थिति की जांच की जा सके।
ग्लूकोमा मूल्यांकन से गुजरने वाले सभी रोगियों में गोनियोस्कोपी की जानी चाहिए2)।
प्राथमिक ग्लूकोमा का मूल्यांकन
प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा का निदान: कोण-बंद ग्लूकोमा या अंतःनेत्र दबाव बढ़ने के द्वितीयक कारणों को बाहर करने के लिए पूर्वकाल कक्ष कोण का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन आवश्यक है4)।
प्राथमिक कोण-बंद रोग का मूल्यांकन: प्राथमिक कोण-बंद रोग के संदिग्ध रोगियों में दोनों आंखों का कोण परीक्षण अनिवार्य है, ताकि आइरिस-कॉर्नियल संपर्क (ITC) और परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया की उपस्थिति, साथ ही प्लैटो आइरिस आकृति का मूल्यांकन किया जा सके5)।
अंतःनेत्र उच्च रक्तचाप: अंतःनेत्र दबाव बढ़ने के द्वितीयक कारणों को बाहर करने के लिए विस्तृत जांच में अपरिहार्य6)।
अन्य संकेत
द्वितीयक ग्लूकोमा: स्यूडोएक्सफोलिएशन सिंड्रोम, पिगमेंट फैलाव सिंड्रोम, कोण अवनति, नववाहिकीय ग्लूकोमा, और यूवाइटिस-संबंधी ग्लूकोमा के विभेदन के लिए आवश्यक4)।
पश्चात मूल्यांकन: MIGS या ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद जलीय हास्य बहिर्वाह पथ की स्थिति की जांच, और रक्त के थक्के, आइरिस कारावास, या परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया गठन के मूल्यांकन के लिए महत्वपूर्ण।
अन्य : पूर्वकाल कक्ष ट्यूमर, अंतःनेत्र विदेशी वस्तु और आघात के बाद मूल्यांकन के लिए भी संकेतित।
गोनियोस्कोपी परीक्षण में प्रत्यक्ष प्रकार के गोनियोस्कोप द्वारा प्रत्यक्ष विधि और अप्रत्यक्ष प्रकार के गोनियोस्कोप द्वारा अप्रत्यक्ष विधि शामिल है3)।
प्रत्यक्ष गोनियोस्कोप में Koeppe, Barkan, Swan-Jacob और Hill लेंस शामिल हैं। रोगी को लापरवाह स्थिति में रखा जाता है, लेंस को कॉर्निया पर रखा जाता है और हैंडहेल्ड स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से देखा जाता है। मुख्य रूप से बच्चों और सर्जरी के दौरान उपयोग किया जाता है3)।
अप्रत्यक्ष गोनियोस्कोप में Goldmann गोनियोस्कोप और Zeiss चार-दर्पण शामिल हैं। इन्हें बैठने की स्थिति में स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप के साथ किया जा सकता है और दैनिक अभ्यास में सबसे अधिक उपयोग किया जाता है3)। ध्यान दें कि यह एक दर्पण छवि है। Goldmann एकल दर्पण में दर्पण की ऊँचाई अधिक और कोण बड़ा होता है, जो संकीर्ण कोण के कोण तल के अवलोकन के लिए उपयुक्त है। चार-दर्पण बिना घुमाए पूरी परिधि का अवलोकन कर सकता है और संपीड़न गोनियोस्कोपी के लिए भी उपयोग किया जा सकता है।
कोण अवरोध के सटीक निदान के लिए स्थैतिक और गतिशील गोनियोस्कोपी दोनों करना वांछनीय है3)।
स्थैतिक गोनियोस्कोपी : अंधेरे कमरे में स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप की रोशनी को यथासंभव कम करें, पुतली क्षेत्र में प्रकाश न डालें, और गोनियोस्कोप से नेत्रगोलक को दबाए बिना, पहली नेत्र स्थिति में प्राकृतिक मायड्रायसिस के तहत कोण के खुलेपन का मूल्यांकन करें3)। गैर-कार्बनिक और कार्बनिक अवरोध में अंतर नहीं किया जा सकता।
गतिशील गोनियोस्कोपी : स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप की रोशनी बढ़ाकर मियोसिस उत्पन्न करें, गोनियोस्कोप या नेत्र स्थिति को झुकाकर हल्का दबाव डालें और कोण को खोलें3)। कार्बनिक अवरोध की उपस्थिति और सीमा, तथा गांठ और नववाहिकाओं की उपस्थिति का निदान करें।
संपीड़न गोनियोस्कोपी : कॉर्निया के केंद्र को दबाकर विकृत करें, जिससे जल द्रव परिधीय आइरिस को पीछे धकेलता है और कोण तल का अवलोकन किया जा सकता है3)। यह कार्यात्मक अवरोध (सापेक्ष प्यूपिलरी ब्लॉक) और कार्बनिक अवरोध (PAS) के बीच अंतर करने की एकमात्र विधि है। प्लैटो आइरिस आकृति में, पूर्ववर्ती घूमी हुई सिलिअरी प्रक्रियाओं के कारण आइरिस जड़ हिलती नहीं है, और विशिष्ट S-आकार (डबल हंप साइन) प्रस्तुत करती है।
शैफर वर्गीकरण: ट्रैबेकुलम और परिधीय परितारिका के बीच के कोण के आधार पर, चौड़े कोण के ग्रेड 4 (20-45°) से लेकर पूर्ण बंद के ग्रेड 0 (0°) तक 5 चरणों में वर्गीकृत किया जाता है3)।
शी वर्गीकरण: देखे जा सकने वाले ऊतकों के आधार पर वर्गीकरण। ग्रेड 0 में सभी संरचनाएँ दिखाई देती हैं, और ग्रेड IV सबसे संकीर्ण अवस्था है जिसमें श्वाल्बे रेखा भी दिखाई नहीं देती3)। जापान में शैफर वर्गीकरण के साथ सामान्यतः उपयोग किया जाता है।
स्पैथ वर्गीकरण: कोण की आकृति का वर्णन तीन तत्वों द्वारा किया जाता है: परितारिका के जुड़ाव स्थल, परितारिका का प्रवेश कोण, और परिधीय परितारिका की आकृति (अवतल q, सपाट r, उत्तल s)। अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी के साथ उच्च सहसंबंध की सूचना दी गई है4)।
वैन हेरिक विधि: कॉर्निया की मोटाई और परिधीय पूर्वकाल कक्ष की गहराई की तुलना करके कोण की चौड़ाई का अनुमान लगाने वाली स्क्रीनिंग विधि है3)। ग्रेड 2 या उससे कम (पूर्वकाल कक्ष की गहराई कॉर्निया की मोटाई के 1/4 से कम) पर कोण बंद होने की संभावना होती है और गोनियोस्कोपी आवश्यक है। गैर-संपर्क और सरलता से किया जा सकता है, लेकिन गोनियोस्कोपी का विकल्प नहीं है।
Qसंपीड़न गोनियोस्कोपी कब आवश्यक है?
A
जब कोण बहुत संकीर्ण हो और सामान्य गतिशील गोनियोस्कोपी में गैर-कार्बनिक बंद और कार्बनिक बंद के बीच अंतर करना मुश्किल हो, तब किया जाता है। छोटे संपर्क क्षेत्र वाले गोनियोस्कोप का उपयोग करके, कॉर्निया के केंद्र को दबाकर जलीय हास्य को स्थानांतरित किया जाता है और परिधीय परितारिका को पीछे धकेल कर कोण के तल का निरीक्षण किया जाता है। परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया वाले स्थानों पर परितारिका पीछे नहीं धकेली जाती और ट्रैबेकुलम या कोण तल दिखाई नहीं देता। अत्यधिक दबाव से डेसीमेट झिल्ली की सिलवटों के कारण दृश्यता कम हो जाती है और कोण विकृत हो जाता है, जिससे कार्बनिक बंद के रूप में गलत पहचान का खतरा होता है।
कोण परीक्षण में निम्नलिखित असामान्य निष्कर्षों को अनदेखा नहीं करना महत्वपूर्ण है। पर्याप्त रूप से आवर्धित करें और पूरी परिधि का ध्यानपूर्वक निरीक्षण करें।
परिधीय परितारिका पूर्वकाल आसंजन (PAS) : कोण और परिधीय परितारिका के बीच आसंजन, जो तम्बू के आकार, समलम्बाकार, या व्यापक सतही जैसे विभिन्न आकारों में होते हैं3)। ये प्राथमिक कोण बंद ग्लूकोमा के अलावा, नववाहिकीय ग्लूकोमा, यूवाइटिस, ICE सिंड्रोम, कुंद आघात के बाद, लेज़र या अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा के बाद बनते हैं।
रोगजनक नववाहिकाएँ : नेत्र इस्कीमिक रोगों के परिणामस्वरूप, परितारिका की जड़ से उठकर बारीक शाखाएँ बनाती हैं3)। खुले कोण चरण के बाद बंद कोण चरण में संक्रमण होने पर अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण कठिन हो जाता है। उच्च अंतःनेत्र दबाव पर रक्त प्रवाह रुकने के कारण इन्हें अनदेखा किया जा सकता है।
वर्णक जमाव : एक्सफोलिएटिव ग्लूकोमा में श्वाल्बे रेखा से परे वर्णक पट्टी (सम्पाओलेसी रेखा), और वर्णक ग्लूकोमा में ट्रैबेकुलर मेशवर्क का समान रूप से गहरा वर्णक जमाव विशेषता है3)।
कोण अवक्रमण : कुंद आघात के बाद देखा जाता है, जिसमें सिलियरी बैंड की चौड़ाई बढ़ जाती है3)। आघात की गंभीरता के अनुसार सीमा और चौड़ाई भिन्न होती है।
कोण डिसजेनेसिस : विकासात्मक ग्लूकोमा में परितारिका का ऊँचा जुड़ाव दिखता है। एक्सेनफेल्ड-रीगर सिंड्रोम में रज्जु जैसे यूवियल अवशेष और श्वाल्बे रेखा का मोटा होना (पश्च भ्रूणीय वलय) पाया जाता है।
पश्चात निष्कर्ष : MIGS के बाद रक्त के थक्के, आसंजन, परिधीय परितारिका पूर्वकाल आसंजन, और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद शल्य घाव पर रक्त के थक्के या परितारिका के फँसने के विभेदन के लिए कोण परीक्षण अनिवार्य है।
लाभ : गैर-संपर्क रूप से कोण का अवलोकन संभव, रोगी पर कम बोझ। UBM से बेहतर रिज़ॉल्यूशन, मात्रात्मकता और पुनरुत्पादन क्षमता में श्रेष्ठ। विस्तृत क्षेत्र की टोमोग्राफिक छवियाँ प्राप्त की जा सकती हैं1)।
सीमाएँ : परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन का मूल्यांकन कठिन है, और वर्णक जमाव या सूक्ष्म असामान्यताओं को पकड़ा नहीं जा सकता। कुछ मामलों में स्क्लेरल स्पर की पहचान कठिन होती है1)। गोनियोस्कोपी की तुलना में अधिक आइरिस-कॉर्निया संपर्क का पता लगाता है, जिससे गलत-सकारात्मक परिणाम हो सकते हैं1)।
स्थान : गोनियोस्कोपी के सहायक के रूप में उपयोगी, लेकिन इसका विकल्प नहीं2)। संकीर्ण कोण में आइरिस आकार की पहचान और लेंस के प्रभाव के मूल्यांकन में उपयोगी2)।
अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM)
लाभ : कोण, आइरिस और सिलिअरी बॉडी के भाग सहित पूर्वकाल खंड ऊतकों की सूक्ष्म संरचना को अनुप्रस्थ काट के रूप में देखा जा सकता है3)। सिलिअरी बॉडी का उत्कृष्ट चित्रण, पूर्ण अंधकार में अवलोकन संभव। कॉर्नियल अपारदर्शिता में भी कोण मूल्यांकन संभव।
सीमाएँ : संपर्क-आधारित, रोगी पर भारी। रिज़ॉल्यूशन OCT से कमतर। किसी भी स्थान पर एकल अनुप्रस्थ काट छवि, केवल समतलीय मूल्यांकन।
स्थान : सिलिअरी बॉडी के मूल्यांकन और प्लैटो आइरिस के तंत्र को समझने में उपयोगी। गोनियोस्कोपी द्वारा मूल्यांकन में कठिन मामलों में सहायक साधन के रूप में उपयोग किया जाता है।
गोनियोस्कोपी रंग मूल्यांकन, संपीड़न गोनियोस्कोपी द्वारा गतिशील मूल्यांकन और परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन की प्रत्यक्ष पुष्टि में सक्षम है, इन पहलुओं में इमेजिंग द्वारा प्रतिस्थापित नहीं किया जा सकता2)। दूसरी ओर, इमेजिंग मात्रात्मक और वस्तुनिष्ठ रिकॉर्डिंग में श्रेष्ठ है, और अनुदैर्ध्य तुलना के लिए उपयुक्त है। दोनों का पूरक रूप से उपयोग करना महत्वपूर्ण है।
Qक्या पूर्वकाल खंड OCT गोनियोस्कोपी को पूरी तरह से बदल सकता है?
A
इसे प्रतिस्थापित नहीं किया जा सकता। पूर्वकाल खंड OCT गैर-संपर्क, मात्रात्मकता और पुनरुत्पादन क्षमता में उत्कृष्ट, और रोगी पर कम बोझ है, लेकिन परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन, वर्णक जमाव और सूक्ष्म असामान्यताओं (नववाहिका, गांठ आदि) का मूल्यांकन कठिन है। साथ ही, यह गोनियोस्कोपी की तुलना में अधिक आइरिस-कॉर्निया संपर्क का पता लगाता है, जिससे गलत-सकारात्मक परिणाम हो सकते हैं। EGS (यूरोपीय ग्लूकोमा सोसायटी) के दिशानिर्देशों में भी स्पष्ट रूप से कहा गया है कि पूर्वकाल खंड इमेजिंग को गोनियोस्कोपी का विकल्प नहीं होना चाहिए।
निडेक का GS-1 एक स्थिर संपर्क-प्रकार का कोण फोटोग्राफी उपकरण है, जो 16-दर्पण कोण लेंस का उपयोग करके 360 डिग्री कोण फोटो खींचने और जोड़ने में सक्षम है। बहु-फोकस शूटिंग द्वारा, विभिन्न कोण ऊतकों पर फोकस समायोजन बाद में किया जा सकता है।
GonioPen सिंगापुर में विकसित एक हैंडहेल्ड एंगल फोटोग्राफी डिवाइस है, जो उच्च-रिज़ॉल्यूशन वाली आइरिस-कॉर्निया एंगल तस्वीरें प्रदान करता है। यह छोटा और कॉम्पैक्ट है, और न्यूनतम प्रशिक्षण प्राप्त तकनीशियनों द्वारा भी उपयोग किया जा सकता है।
स्लिट लैंप एडॉप्टर लगे स्मार्टफोन कैमरे से गोनियोस्कोपी तस्वीरें और वीडियो लिए जा सकते हैं। इसके अलावा, स्लिट लैंप के उपयोग के बिना स्मार्टफोन से सीधी फोटोग्राफी द्वारा एंगल इमेजिंग की भी रिपोर्ट की गई है। सीमित चिकित्सा संसाधनों वाले क्षेत्रों में इसके उपयोग की उम्मीद है।
पारंपरिक डायरेक्ट सर्जिकल गोनियोस्कोप में सिर या माइक्रोस्कोप को झुकाने की आवश्यकता होती थी, लेकिन डबल-मिरर गोनियोस्कोप दो अंतर्निहित दर्पणों के माध्यम से सीधी छवि के रूप में एंगल का अवलोकन करने की अनुमति देता है, और सिर या माइक्रोस्कोप को झुकाए बिना पूरे परिधि के एंगल का अवलोकन और संचालन संभव है। MIGS के विकास के साथ, ऐसे सर्जिकल गोनियोस्कोप का विकास जारी है।
