การตรวจ Gonioscopy เป็นการตรวจแบบสัมผัสเพื่อสังเกตมุมของช่องหน้าตาโดยตรง โดยการสังเกตมุมซึ่งเป็นทางระบายของอารมณ์ขันน้ำ จะได้ข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยชนิดของต้อหิน การกำหนดแผนการรักษา และการประเมินหลังผ่าตัด 3) นอกจากต้อหินแล้ว ยังมีโรคอีกหลายโรคที่แสดงความผิดปกติที่มุม ทำให้เป็นการตรวจพื้นฐานทางจักษุวิทยาอย่างหนึ่ง
โครงสร้างปกติของมุมจากด้านกระจกตาไปยังด้านม่านตาประกอบด้วยลำดับดังนี้ 3).
เส้น Schwalbe: สอดคล้องกับปลายด้านหลังของเยื่อ Descemet ปรากฏเป็นเส้นสีขาวนูนเข้าไปในช่องหน้าตา ในต้อหินชนิด exfoliative อาจพบการสะสมของเม็ดสีเป็นคลื่นด้านหน้าเส้น Schwalbe (เส้น Sampaolesi) 3).
Trabecular meshwork: อยู่ระหว่างเส้น Schwalbe และสันตาขาว (scleral spur) ส่วนจากตรงกลางไปทางสันตาขาวเป็นส่วนที่ทำหน้าที่ของ trabecular meshwork และสังเกตเห็นเป็นแถบสี (pigment band) ในโรคต้อหินชนิด exfoliation และ pigmentary glaucoma จะมีการสะสมของเม็ดสีอย่างชัดเจน 3)
สันตาขาว (scleral spur): สังเกตเป็นเส้นสีขาวระหว่าง ciliary band และ trabecular meshwork อาจพบ iris processes บนผิวของมัน ในตาต้อหินในเด็ก ม่านตาอาจยึดเกาะด้านหน้าของสันตาขาวและไม่สามารถสังเกตเห็นได้ 3)
Ciliary band: ตรงกับผิวหน้าของซิลิอารีบอดี และสังเกตเป็นแถบสีเทาดำ ในภาวะ angle recession จากอุบัติเหตุ ความกว้างของ ciliary band จะกว้างขึ้น 3)
หลอดเลือดที่มุมตา: หลอดเลือดซิลิอารีอาจสังเกตเห็นได้ในทางสรีรวิทยา แต่มีรูปแบบที่สม่ำเสมอเป็นวงกลมหรือรัศมี หลอดเลือดใหม่ทางพยาธิวิทยาจะไม่สม่ำเสมอ คดเคี้ยว และมีกิ่งก้านจำนวนมาก 3) ในภาวะความดันลูกตาสูง การไหลเวียนเลือดจะหยุดชะงักจึงอาจมองไม่เห็น
การตรวจ gonioscopy เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการจำแนกชนิดของต้อหิน และมีความสำคัญอย่างยิ่งในการกำหนดแผนการรักษา มีภาวะเช่น plateau iris glaucoma ที่ความลึกของช่องหน้าตาเกือบปกติแต่มุมตาแคบหรือปิด ดังนั้นการประเมินเฉพาะความลึกของช่องหน้าตาไม่เพียงพอ ต้องตรวจมุมตาในทุกกรณี และตรวจสอบว่ามีสาร pseudoexfoliation, การกระจายของเม็ดสี, หลอดเลือดใหม่, สารอักเสบ, angle recession, และ peripheral anterior synechiae ที่อาจทำให้เกิดต้อหินทุติยภูมิหรือไม่
ควรตรวจ gonioscopy ในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการประเมินโรคต้อหิน 2)
การประเมินต้อหินปฐมภูมิ
การวินิจฉัยต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ: เพื่อแยกต้อหินมุมปิดและสาเหตุทุติยภูมิของความดันลูกตาสูง จำเป็นต้องประเมินมุมช่องหน้าอย่างระมัดระวัง 4)
การประเมินโรคมุมปิดปฐมภูมิ: ในผู้ป่วยที่สงสัยโรคมุมปิดปฐมภูมิ ต้องตรวจมุมตาทั้งสองข้าง และประเมินการมีอยู่ของ iridocorneal contact, peripheral anterior synechiae, และลักษณะ plateau iris 5)
ภาวะความดันลูกตาสูง: จำเป็นเพื่อแยกสาเหตุทุติยภูมิของความดันลูกตาสูง 6)
ข้อบ่งชี้อื่นๆ
ต้อหินทุติยภูมิ: จำเป็นเพื่อแยกความแตกต่างระหว่าง pseudoexfoliation syndrome, pigment dispersion syndrome, angle recession, neovascular glaucoma, และ uveitic glaucoma 4)
การประเมินหลังผ่าตัด: สำคัญในการตรวจสอบสภาพทางเดินระบายของ aqueous humor หลังการผ่าตัด MIGS หรือ trabeculectomy และประเมินการมีอยู่ของลิ่มเลือด, iris incarceration, หรือการเกิด peripheral anterior synechiae
อื่นๆ: ยังมีข้อบ่งชี้สำหรับการประเมินเนื้องอกในช่องหน้าตา สิ่งแปลกปลอมในลูกตา และหลังการบาดเจ็บ
การตรวจมุมของช่องหน้าตาประกอบด้วยวิธีตรงโดยใช้ gonioscope ตรง และวิธีอ้อมโดยใช้ gonioscope อ้อม3)
Gonioscope ตรง ได้แก่ เลนส์ Koeppe, Barkan, Swan-Jacob และ Hill ผู้ป่วยนอนหงาย วางเลนส์บนกระจกตา และตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดมือถือ ใช้เป็นหลักในเด็กและระหว่างการผ่าตัด3)
Gonioscope อ้อม ได้แก่ gonioscope ของ Goldmann และ Zeiss สี่กระจก สามารถทำได้ในท่านั่งกับกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด และใช้บ่อยที่สุดในเวชปฏิบัติประจำวัน3) ต้องระวังว่าภาพเป็นภาพสะท้อน Gonioscope กระจกเดียวของ Goldmann มีกระจกสูงและมุมกว้าง เหมาะสำหรับการสังเกตก้นมุมในมุมแคบ กระจกสี่ด้านช่วยให้สังเกตรอบทั้งหมดโดยไม่ต้องหมุน และยังใช้สำหรับ gonioscopy แบบกดได้
เพื่อการวินิจฉัยที่แม่นยำของการอุดตันของมุม ควรทำทั้ง gonioscopy แบบสถิตและแบบเคลื่อนที่3)
Gonioscopy แบบสถิต: ในห้องมืด ลดความเข้มแสงของกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดให้มากที่สุด ไม่ให้แสงเข้าบริเวณรูม่านตา และไม่กดลูกตาด้วย gonioscope เพื่อประเมินระดับการเปิดของมุมในตำแหน่งแรกภายใต้ภาวะม่านตาขยายตามธรรมชาติ3) ไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างการอุดตันแบบไม่อินทรีย์และอินทรีย์ได้
Gonioscopy แบบเคลื่อนที่: เพิ่มความเข้มแสงของกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเพื่อทำให้ม่านตาหด เอียง gonioscope หรือตำแหน่งตาโดยกดเบาๆ เพื่อเปิดมุม3) วินิจฉัยการมีอยู่และขอบเขตของการอุดตันแบบอินทรีย์ ปุ่ม และเส้นเลือดใหม่
Gonioscopy แบบกด: กดที่ศูนย์กลางกระจกตาเพื่อทำให้บิดเบี้ยว ดัน aqueous humor ไปด้านหลังม่านตาส่วนปลาย ทำให้สามารถสังเกตก้นมุมได้3) นี่เป็นวิธีเดียวที่แยกความแตกต่างระหว่างการอุดตันแบบหน้าที่ (relative pupillary block) และการอุดตันแบบอินทรีย์ (PAS) ในลักษณะ plateau iris รากม่านตาไม่เคลื่อนที่เนื่องจาก ciliary processes ที่หมุนไปข้างหน้า แสดงรูปตัว S ที่มีลักษณะเฉพาะ (double hump sign)
| การจำแนก | เกณฑ์ | Grade 0 |
|---|---|---|
| Shaffer | มุม | ปิด (0°) |
| Scheie | โครงสร้างที่สังเกตได้ | เห็นโครงสร้างทั้งหมด |
| Spaeth | รูปร่างมุม | อธิบายรูปร่างม่านตา |
การจำแนกตาม Shaffer: จำแนกตามมุมระหว่าง trabecular meshwork กับม่านตาส่วนปลาย แบ่งเป็น 5 ระดับ จาก Grade 4 (20-45°) มุมกว้าง ถึง Grade 0 (0°) ปิดสนิท 3).
การจำแนกตาม Scheie: จำแนกตามเนื้อเยื่อที่สังเกตได้ Grade 0: เห็นโครงสร้างทั้งหมด Grade IV: ภาวะแคบที่สุดที่แม้แต่เส้น Schwalbe ก็มองไม่เห็น 3) ในญี่ปุ่น นิยมใช้ร่วมกับการจำแนกตาม Shaffer
การจำแนกตาม Spaeth: อธิบายลักษณะทางสัณฐานวิทยาของมุมด้วย 3 องค์ประกอบ: ตำแหน่งยึดเกาะของม่านตา มุมของการสอดม่านตา และรูปร่างของม่านตาส่วนปลาย (เว้า q, แบน r, นูน s) มีรายงานความสัมพันธ์สูงกับกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ 4).
วิธี van Herick: วิธีการคัดกรองที่เปรียบเทียบความหนาของกระจกตากับความลึกของช่องหน้าม่านตาส่วนปลายเพื่อประเมินความกว้างของมุม 3) Grade 2 หรือต่ำกว่า (ความลึกช่องหน้าม่านตา ≤ 1/4 ของความหนากระจกตา) บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการปิดมุม และจำเป็นต้องตรวจ gonioscopy ทำได้ง่ายโดยไม่ต้องสัมผัส แต่ไม่สามารถทดแทน gonioscopy ได้
ทำเมื่อมุมแคบมาก และยากที่จะแยกความแตกต่างระหว่างการปิดแบบไม่ใช่เนื้อเยื่อกับการปิดแบบเนื้อเยื่อในการตรวจ gonioscopy แบบเคลื่อนไหวปกติ ใช้ gonioscope ที่มีพื้นที่สัมผัสกระจกตาเล็ก กดที่กลางกระจกตาเพื่อเคลื่อนย้าย aqueous humor และดันม่านตาส่วนปลายไปด้านหลัง เพื่อสังเกตพื้นมุม ในบริเวณที่มี peripheral anterior synechia ม่านตาจะไม่ถูกดันไปด้านหลัง และไม่สามารถสังเกต trabecular meshwork หรือพื้นมุมได้ การกดมากเกินไปทำให้เกิดรอยพับของ Descemet membrane ซึ่งลดการมองเห็น และอาจทำให้มุมผิดรูป ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยผิดว่าเป็นการปิดแบบเนื้อเยื่อ
ในการตรวจมุมตา สิ่งสำคัญคือต้องไม่พลาดความผิดปกติต่อไปนี้ ขยายภาพให้เพียงพอและตรวจสอบรอบทั้งหมดอย่างละเอียด
การยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า (PAS): เป็นการยึดเกาะระหว่างมุมตาและม่านตาส่วนปลาย มีรูปร่างหลากหลาย เช่น รูปเต็นท์ รูปสี่เหลี่ยมคางหมู หรือเป็นแผ่นกว้าง 3) เกิดขึ้นในโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ รวมถึงต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ ม่านตาอักเสบ กลุ่มอาการ ICE หลังการบาดเจ็บแบบทื่อ การเลเซอร์ หรือการผ่าตัดภายในลูกตา
เส้นเลือดใหม่ทางพยาธิวิทยา: เกิดจากรอยโรคขาดเลือดของตา เริ่มจากโคนม่านตาและแตกแขนงละเอียด 3) เมื่อผ่านระยะมุมเปิดไปสู่ระยะมุมปิด การควบคุมความดันลูกตาจะทำได้ยาก ในภาวะความดันลูกตาสูง มักถูกมองข้ามเนื่องจากการไหลเวียนเลือดหยุดชะงัก
การสะสมของเม็ดสี: ในต้อหินชนิดผลัดเซลล์ แถบเม็ดสีที่เกินเส้นชวาลเบ (เส้นซัมปาโอเลซี) เป็นลักษณะเฉพาะ ส่วนในต้อหินชนิดเม็ดสี การสะสมเม็ดสีเข้มสม่ำเสมอทั่ว trabecular meshwork เป็นลักษณะเฉพาะ 3)
มุมถอยร่น: พบหลังการบาดเจ็บแบบทื่อ มีลักษณะเป็นแถบซิลิอารีบอดี้กว้างขึ้น 3) ขอบเขตและความกว้างแตกต่างกันตามความรุนแรงของการบาดเจ็บ
มุมเจริญผิดปกติ: ในต้อหินแต่กำเนิด แสดงการเกาะของม่านตาสูง ในกลุ่มอาการ Axenfeld-Rieger พบเศษยูเวียเป็นเส้นและเส้นชวาลเบหนาขึ้น (วงแหวนตัวอ่อนส่วนหลัง)
ผลหลังการผ่าตัด: การตรวจมุมตาจำเป็นในการแยกแยะระหว่างลิ่มเลือด การยึดเกาะ การเกิดการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้าหลัง MIGS และลิ่มเลือดหรือม่านตาติดในแผลผ่าตัดหลัง trabeculectomy
OCT ส่วนหน้าของตา
ข้อดี: สามารถสังเกตมุมตาได้โดยไม่ต้องสัมผัส ลดความไม่สบายของผู้ป่วย ความละเอียดดีกว่า UBM มีความแม่นยำเชิงปริมาณและความสามารถในการทำซ้ำสูง สามารถได้ภาพตัดขวางบริเวณกว้าง 1)
ข้อจำกัด: การประเมินการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้าทำได้ยาก ไม่สามารถตรวจจับการสะสมของเม็ดสีหรือความผิดปกติเล็กน้อยได้ ในบางกรณี การระบุสันตาขาวทำได้ยาก 1) ตรวจพบการสัมผัสระหว่างม่านตาและกระจกตาได้มากกว่าการตรวจ Gonioscopy ซึ่งอาจทำให้เกิดผลบวกลวง 1)
บทบาท: มีประโยชน์เป็นเครื่องมือเสริมสำหรับการตรวจ Gonioscopy แต่ไม่สามารถทดแทนได้ 2) มีประโยชน์ในการระบุรูปร่างของม่านตาในมุมแคบและการประเมินอิทธิพลของเลนส์ 2)
กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพอัลตราซาวนด์ (UBM)
ข้อดี: สามารถสังเกตโครงสร้างจุลภาคของเนื้อเยื่อส่วนหน้าของลูกตา รวมถึงมุม ม่านตา และส่วนหนึ่งของซิลิอารีบอดี้ในลักษณะภาพตัดขวาง 3) มีความโดดเด่นในการแสดงภาพซิลิอารีบอดี้ และสามารถสังเกตได้ในห้องมืดสนิท สามารถประเมินมุมได้แม้กระจกตาขุ่น
ข้อจำกัด: เป็นแบบสัมผัส ทำให้ผู้ป่วยไม่สบายตัว ความละเอียดต่ำกว่า OCT การประเมินเป็นเพียงภาพตัดขวางเดียวในตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่ง
บทบาท: มีประโยชน์ในการประเมินซิลิอารีบอดี้และการอธิบายกลไกของม่านตาแบบ Plateau Iris ใช้เป็นเครื่องมือเสริมในกรณีที่ประเมินด้วย Gonioscopy ได้ยาก
การตรวจ Gonioscopy สามารถประเมินสี การประเมินแบบพลวัตโดยการกดมุม และการยืนยันโดยตรงของการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า ซึ่งจุดเหล่านี้ไม่สามารถทดแทนได้ด้วยการวินิจฉัยด้วยภาพ 2) ในทางกลับกัน การวินิจฉัยด้วยภาพมีความโดดเด่นในการบันทึกเชิงปริมาณและเป็นกลาง เหมาะสำหรับการเปรียบเทียบตามเวลา สิ่งสำคัญคือต้องใช้ทั้งสองอย่างเสริมกัน
ไม่สามารถทดแทนได้ OCT ส่วนหน้าเป็นแบบไม่สัมผัส มีความสามารถในการวัดปริมาณและความสามารถในการทำซ้ำสูง และภาระต่อผู้ป่วยน้อยกว่า แต่ยากต่อการประเมินการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า การสะสมของเม็ดสี และความผิดปกติเล็กน้อย (เช่น หลอดเลือดใหม่, ก้อน) นอกจากนี้ยังตรวจพบการสัมผัสระหว่างม่านตาและกระจกตาได้มากกว่าการตรวจ Gonioscopy ซึ่งอาจทำให้เกิดผลบวกลวง แนวทางของ EGS (สมาคมต้อหินแห่งยุโรป) ระบุชัดเจนว่าการวินิจฉัยด้วยภาพส่วนหน้าไม่ควรทดแทนการตรวจ Gonioscopy
GS-1 ของ Nidek เป็นอุปกรณ์ถ่ายภาพมุมแบบสัมผัสชนิดตั้งโต๊ะ ใช้เลนส์มุม 16 กระจกเพื่อถ่ายภาพและต่อภาพมุม 360 องศา การถ่ายภาพแบบหลายโฟกัสช่วยให้สามารถปรับโฟกัสไปยังเนื้อเยื่อมุมต่างๆ ได้ภายหลัง
GonioPen เป็นอุปกรณ์ถ่ายภาพมุมตาแบบมือถือที่พัฒนาในสิงคโปร์ ให้ภาพถ่ายมุมม่านตากับกระจกตาความละเอียดสูง มีขนาดเล็กกะทัดรัด และสามารถใช้งานโดยช่างเทคนิคที่ผ่านการฝึกอบรมเพียงเล็กน้อย
กล้องสมาร์ทโฟนที่ติดตั้งอะแดปเตอร์ slit lamp สามารถถ่ายภาพและวิดีโอ gonioscopy ได้ นอกจากนี้ยังมีรายงานการถ่ายภาพมุมตาโดยตรงด้วยสมาร์ทโฟนโดยไม่ใช้ slit lamp คาดว่าจะมีประโยชน์ในพื้นที่ที่มีทรัพยากรทางการแพทย์จำกัด
ในขณะที่ gonioscope ผ่าตัดแบบตรงแบบดั้งเดิมต้องเอียงศีรษะหรือกล้องจุลทรรศน์ gonioscope แบบกระจกคู่ช่วยให้สังเกตมุมตาเป็นภาพตรงผ่านกระจกภายในสองชิ้น ทำให้สามารถสังเกตและจัดการมุมตาโดยรอบได้โดยไม่ต้องเอียงศีรษะหรือกล้องจุลทรรศน์ ด้วยการพัฒนาของ MIGS วิวัฒนาการของ gonioscope ผ่าตัดนี้ยังคงดำเนินต่อไป
