กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์

กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ (ARS) เป็นภาวะความผิดปกติแต่กำเนิดของส่วนหน้าของดวงตาที่เกิดจากความผิดปกติในการเคลื่อนที่และการแยกตัวของเซลล์นิวรัลคริสต์ โดยมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น
ในระยะท้ายของทารกในครรภ์ กระบวนการหายไปของเซลล์เอนโดทีเลียมที่ยังไม่แยกตัวซึ่งปกคลุมช่องหน้าม่านตาจะถูกขัดขวาง ทำให้เกิดลักษณะทางตา เช่น เส้นชวาลเบอส่วนหลัง ม่านตาพร่อง และรูม่านตาเบี่ยงเบน
อาจมีความผิดปกติทั่วร่างกาย เช่น ความผิดปกติของฟัน กระดูกใบหน้า และผิวหนังส่วนเกินรอบสะดือ และอาจมีต้อกระจกหรือตำแหน่งเลนส์ผิดปกติร่วมด้วย
ประมาณ 50-60% ของผู้ป่วยมีต้อหินร่วมด้วย การควบคุมความดันลูกตาตั้งแต่ระยะแรกมีความสัมพันธ์โดยตรงกับพยากรณ์โรคทางสายตา
ยีนหลักที่ทำให้เกิดโรคคือ PITX2 (ชนิดที่ 1) และ FOXC1 (ชนิดที่ 3) ซึ่งรวมกันคิดเป็น 40-70% ของผู้ป่วยทั้งหมด
ในกรณีที่มีการกลายพันธุ์ของ FOXC1 ต้องระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น กระจกตาขุ่น ความผิดปกติทางระบบประสาท (รอยโรคของเนื้อขาว) และความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด
หากควบคุมความดันลูกตาด้วยยาไม่ได้ จำเป็นต้องผ่าตัด การรักษาเป็นไปตามแนวทางของต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ แต่อัตราความสำเร็จในการผ่าตัดค่อนข้างต่ำกว่า

1. กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์คืออะไร

กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ (Axenfeld-Rieger syndrome; ARS) เป็นกลุ่มโรคแต่กำเนิดที่ประกอบด้วยความผิดปกติของส่วนหน้าของดวงตาและความผิดปกติทั่วร่างกาย สาเหตุพื้นฐานคือความผิดปกติในการเคลื่อนที่และการแยกตัวของเซลล์นิวรัลคริสต์ ในระยะท้ายของทารกในครรภ์ กระบวนการหายไปตามปกติของเซลล์เอนโดทีเลียมที่ยังไม่แยกตัวซึ่งปกคลุมช่องหน้าม่านตาจากม่านตาและมุมตาเกิดการขัดขวาง ทำให้เซลล์ที่เหลืออยู่ก่อให้เกิดการสร้างเส้นใยและการยึดเกาะของม่านตาในตำแหน่งสูง

ภูมิหลังทางประวัติศาสตร์ ในปี ค.ศ. 1920 Axenfeld บรรยายถึงเส้นชวาลเบส่วนหลัง (การเลื่อนไปข้างหน้าและหนาตัวของเส้นชวาลเบ) และส่วนยื่นของม่านตา ในปี ค.ศ. 1934-1935 Rieger รายงานเพิ่มเติมเกี่ยวกับม่านตาพร่อง รูม่านตาเบี่ยงเบน และม่านตาหลายรู ปัจจุบันจำแนกเป็น 3 ระยะดังนี้

ความผิดปกติแบบแอ็กเซนเฟลด์: เส้นชวาลเบที่หนาและยื่นไปข้างหน้า (เส้นชวาลเบส่วนหลัง) โดยมีม่านตาส่วนปลายยึดติดเป็นเส้นใย
ความผิดปกติแบบรีเกอร์: มีภาวะพร่องของเนื้อเยื่อม่านตาร่วมด้วย ทำให้เกิดรูม่านตาเบี่ยงเบน ม่านตาพลิกกลับด้าน และม่านตาปลอมหลายรู
กลุ่มอาการรีเกอร์ (ARS): มีความผิดปกติทั่วร่างกาย เช่น ความผิดปกติของฟันและกระดูกใบหน้าร่วมด้วย

ทั้งหมดนี้เรียกรวมกันว่ากลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ พบต้อหินร่วมด้วย 50-60% ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น และมักเป็นทั้งสองข้าง พบต้อกระจกและตำแหน่งเลนส์ผิดปกติร่วมด้วยในอัตราสูง

ระบาดวิทยา ความชุกเคยประมาณไว้ที่ประมาณ 1/200,000 แต่รายงานล่าสุดประมาณการไว้ที่ 1/50,000–100,000 ²⁾⁴⁾ ไม่มีความแตกต่างทางเพศ และมักได้รับการวินิจฉัยในวัยทารกหรือเด็กเล็ก

การจำแนกประเภททางพันธุกรรม มีดังนี้

ARS ชนิดที่ 1

ยีนที่เป็นสาเหตุ: PITX2 (4q25)

ความผิดปกติหลัก: ความผิดปกติของส่วนหน้าของตา, ความผิดปกติของฟัน, ผิวหนังส่วนเกินรอบสะดือ/ไส้เลื่อนสะดือ, ความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า, ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด

ARS ชนิดที่ 2

ยีนที่เป็นสาเหตุ: 13q14 (ยังไม่ระบุแน่ชัด)

ความผิดปกติหลัก: ความผิดปกติของส่วนหน้าของตา, ต้อหิน ความผิดปกติทั่วร่างกายพบน้อยกว่าชนิดที่ 1 และ 3

ARS ชนิดที่ 3

ยีนที่เป็นสาเหตุ: FOXC1 (6p25)

ความผิดปกติหลัก: ความผิดปกติของส่วนหน้าของตา, ต้อหิน, การสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียง, ผนังกั้นหัวใจห้องบนบกพร่อง, ความผิดปกติของไต, รอยโรคของสารสีขาวในสมอง

การกลายพันธุ์ของ FOXC1 และ PITX2 คิดเป็น 40–70% ของ ARS ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม ใน 60% ของ ARS ยังไม่มีการระบุยีนที่เป็นสาเหตุ ⁴⁾ ซึ่งแสดงถึงความหลากหลายทางพันธุกรรมที่สูง

การวิเคราะห์ทะเบียนผู้ป่วยต้อหินในเด็กและวัยรุ่นจำนวน 506 ราย พบว่าอัตราการวินิจฉัยระดับโมเลกุลโดยรวมอยู่ที่ 24.7% (125/506 ราย) ¹¹⁾ อัตราการวินิจฉัย 56.5% เป็นค่าเฉพาะในกลุ่มย่อยของต้อหินที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของตาที่ไม่ได้เกิดภายหลัง ¹¹⁾ ในกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยทางพันธุกรรม พบ CYP1B1 (23.2%), MYOC (19.2%), และ FOXC1 (16.8%) บ่อยที่สุด แต่องค์ประกอบของยีนแตกต่างกันไปตามประชากรที่ศึกษา ¹¹⁾

Q ARS ชนิดที่ 1, 2 และ 3 แตกต่างกันอย่างไร?

จำแนกตามยีนที่เป็นสาเหตุ ชนิดที่ 1 เกิดจากการกลายพันธุ์ของ PITX2 (4q25) ร่วมกับความผิดปกติของฟัน สะดือ และกระดูกใบหน้า ชนิดที่ 3 เกิดจากการกลายพันธุ์ของ FOXC1 (6p25) ร่วมกับการสูญเสียการได้ยิน หัวใจบกพร่อง ไตผิดปกติ และความผิดปกติทางระบบประสาท ชนิดที่ 2 อยู่ที่ 13q14 แต่ยังไม่ระบุยีนที่เป็นสาเหตุแน่ชัด โดยมีความผิดปกติของส่วนหน้าของตาและต้อหินเป็นหลัก การตรวจพบ variant ที่ก่อโรคจะช่วยในการยืนยันทางพันธุกรรมและการจำแนกชนิด แต่ผลลบไม่สามารถแยก ARS ออกได้ ¹⁰⁾

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

แผนภูมิลำดับเครือญาติของครอบครัว ARS (A) และภาพถ่ายตาส่วนหน้าของผู้ป่วย (OD/OS) (B) ลูกศรสีเหลือง: วงแหวนตัวอ่อนส่วนหลัง (รอบทั้งหมด) ลูกศรสีน้ำเงิน: การยึดติดของม่านตากับกระจกตา, การฝ่อของม่านตา, การเกิดรูพรุน ลูกศรสีแดง: จุดขาวที่กระจกตา ลูกศรสีเขียว: การยึดติดของม่านตากับแคปซูลเลนส์

Gong X, Lei X, Li Z, et al. Identification and functional study of a novel FOXC1 missense mutation in a Chinese family with Axenfeld-Rieger syndrome. Sci Rep. 2025;15(1):19957. Figure 1. PMID: 40481210; PMCID: PMC12144153; DOI: 10.1038/s41598-025-04872-x. License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

แผง A คือแผนภูมิลำดับเครือญาติของครอบครัว ARS แผง B คือภาพถ่ายตาส่วนหน้าของตาทั้งสองข้าง (OD/OS) ลูกศรสีเหลืองแสดงวงแหวนตัวอ่อนส่วนหลังที่กระจายรอบขอบตาทั้งหมด ลูกศรสีน้ำเงินแสดงการยึดติดของม่านตากับกระจกตาและการฝ่อของม่านตาและการเกิดรูพรุน

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการกลัวแสง (แสบตา) : เกิดจากความผิดปกติของม่านตา/รูม่านตาปลอมหลายรู ทำให้แสงเข้าตาผิดปกติ อาจแย่ลงตามอายุ
การมองเห็นลดลง : จะเด่นชัดเมื่อโรคต้อหินดำเนินไป
อาจไม่มีอาการ : ในทารกและเด็กเล็กไม่สามารถรับรู้หรือบอกอาการได้ มักพบจากการตรวจสุขภาพหรือโดยบังเอิญ

อาการแสดงทางคลินิก

รายการหลักของอาการทางตา แสดงดังต่อไปนี้

อาการทางตา	ลักษณะ
วงแหวนตัวอ่อนส่วนหลัง	การเลื่อนไปข้างหน้าและหนาตัวของเส้น Schwalbe
เส้นใยยึดม่านตา	เป็นเส้นบาง ๆ ถึงแถบกว้าง
การเบี่ยงเบนของรูม่านตา	เบี่ยงเบนไปในทิศทางตรงข้ามกับ posterior embryotoxon
pseudopolycoria	ลักษณะคล้ายรูพรุนในเนื้อเยื่อม่านตา
ectropion uveae	การพลิกกลับของชั้นเยื่อบุเม็ดสีม่านตา

Posterior embryotoxon คือการคงอยู่ของเซลล์ที่ยังไม่แยกตัวบริเวณ Schwalbe’s line พบเป็นเส้นตามแนวลิมบัส ห่างจากลิมบัสเข้าสู่ส่วนกลางประมาณ 0.5-2.0 มม. มักไม่เป็นวงรอบทั้งหมดและจำกัดอยู่เพียงบางส่วน หาก Schwalbe’s line ที่ยื่นออกมายึดติดกับม่านตา เรียกว่า Axenfeld anomaly และหากมีฝ่อของเนื้อเยื่อม่านตาร่วมด้วย เรียกว่า Rieger anomaly

กระจกตาโดยปกติใสและโครงสร้างเอ็นโดทีเลียมปกติ แต่การสัมผัสทางกายภาพกับเนื้อเยื่อที่เหลืออยู่อาจทำให้เกิดความขุ่นของกระจกตาทุติยภูมิได้ ความขุ่นของกระจกตามักจำกัดอยู่บริเวณรอบนอกและโดยทั่วไปไม่ส่งผลต่อการมองเห็นโดยตรง อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีการกลายพันธุ์ของ FOXC1 ความขุ่นของกระจกตาและการสร้างเส้นเลือดใหม่ในกระจกตาจะเด่นชัดกว่า และเมื่อเทียบกับการกลายพันธุ์ของ PITX2 ความผิดปกติของกระจกตาจะรุนแรงกว่าและความถี่ของโรคต้อหินก็สูงกว่า¹⁾

ลักษณะที่พบในมุมตา ได้แก่ การเกาะของม่านตาที่สูง, uveal remnants แบบเป็นเส้น, และ Schwalbe’s line หนาตัว (posterior embryotoxon) มีรายงานผู้ป่วยที่มี lenticonus และ subluxation ของเลนส์ร่วมด้วย⁷⁾

โรคต้อหินพบร่วมใน 50-60% ของผู้ป่วย แม้ว่าความดันลูกตาอาจสูงขึ้นตั้งแต่ในวัยทารก แต่ส่วนใหญ่จะเริ่มมีอาการในวัยเด็กถึงวัยหนุ่มสาว บางรายได้รับการวินิจฉัยเมื่อการมองเห็นลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป ดังนั้นจึงสำคัญที่จะไม่พลาดลักษณะที่พบในส่วนหน้าของตาและการเปลี่ยนแปลงของต้อหิน⁶⁾

Li et al. (2021) รายงานผู้ป่วยเด็กชายอายุ 7 ปี (ARS type 3, de novo FOXC1 mutation) มีเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตา 14 มม., ความยาวแกนตา 27.16/26.56 มม., C/D ratio 0.9, IOP 33/20 mmHg ต้องได้รับการผ่าตัดต้อหินทั้งสองข้างตั้งแต่อายุ 36 วันหลังคลอด⁵⁾

ลักษณะที่พบทั่วร่างกาย มีดังนี้

ความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า: ระยะห่างระหว่างเบ้าตาเพิ่มขึ้น, ระยะห่างระหว่างหัวตาด้านในเพิ่มขึ้น, ขากรรไกรบนเจริญน้อย (saddle nose), สันจมูกกว้างและแบน, ริมฝีปากบนบาง, ริมฝีปากล่างยื่น³⁾
ความผิดปกติของฟัน: ฟันเล็ก, ฟันน้อย, ฟันหาย, เคลือบฟันที่ผุง่าย¹⁾
ผิวหนังส่วนเกินรอบสะดือ/ไส้เลื่อนสะดือ: ผิวหนังรอบสะดือเกินเป็นลักษณะเด่น⁸⁾
ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด: ผนังกั้นหัวใจห้องบนบกพร่อง, ลิ้นหัวใจผิดปกติ⁵⁾²⁾
การสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียง: โดยเฉพาะในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของ FOXC1 (ชนิดที่ 3)²⁾⁴⁾
ความผิดปกติของต่อมใต้สมองและการขาดฮอร์โมนการเจริญเติบโต
ต้อกระจกและความผิดปกติของตำแหน่งเลนส์ตา

Q โอกาสที่ ARS จะมีต้อหินร่วมด้วยมีเท่าใด?

ประมาณ 50–60% ของผู้ป่วย ARS มีต้อหินร่วมด้วย มักเริ่มมีอาการในวัยเด็กถึงวัยหนุ่มสาว แต่บางรายอาจมีความดันลูกตาสูงตั้งแต่ทารก จำเป็นต้องวัดความดันลูกตาและประเมินเส้นประสาทตาเป็นประจำ โปรดดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ARS ส่วนใหญ่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ ** autosomal dominant ** แต่การแสดงออกของโรคและความรุนแรงอาจแตกต่างกันไป¹⁰⁾ แม้ในครอบครัวเดียวกันที่มีการกลายพันธุ์ของยีนเดียวกัน อาการทางคลินิกอาจแตกต่างกันมาก (variable expressivity)¹⁾

ยีนหลักที่ทำให้เกิดโรค

PITX2 (4q25): ยีนที่ทำให้เกิด ARS ชนิดที่ 1 เป็น paired-like homeodomain transcription factor ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของตา ฟัน และอวัยวะในช่องท้อง³⁾ ผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของ PITX2 มักได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ARS และมีแนวโน้มที่จะเกิดต้อหินช้ากว่าผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของ FOXC1⁹⁾
FOXC1 (6p25): ยีนที่ทำให้เกิด ARS ชนิดที่ 3 เป็น forkhead box transcription factor ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของตา หัวใจ ไต และสมอง⁵⁾²⁾ เดิมเคยรายงานเป็นยีน FKHL7¹²⁾ และมีการรายงานการกลายพันธุ์มากกว่า 80 ชนิด⁵⁾ ผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของ FOXC1 มีแนวโน้มที่จะเกิดต้อหินตั้งแต่อายุน้อยกว่าผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของ PITX2 และบางครั้งอาจพบเป็นต้อหินแต่กำเนิดตั้งแต่ทารก⁹⁾
PAX6 (11p13): เป็นที่รู้จักในความสัมพันธ์กับภาวะไม่มีม่านตา (aniridia)
FOXO1A (13q14): ยีนที่อาจเป็นสาเหตุของ ARS ชนิดที่ 2
CYP1B1: มีรายงานผู้ป่วย ARS ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนนี้

การศึกษาในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่พบว่าการกลายพันธุ์ของ FOXC1 และ PITX2 สัมพันธ์กับสเปกตรัมของต้อหินที่กว้างตั้งแต่วัยเด็กจนถึงวัยผู้ใหญ่⁹⁾ ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกครั้งแรกว่าเป็น PCG (primary congenital glaucoma) อาจถูกจัดประเภทใหม่หลังการตรวจยีน และในกรณีที่ความผิดปกติของส่วนหน้าของตาในทารกไม่ชัดเจน การตรวจยีนจะช่วยในการวินิจฉัยชนิดของโรคได้อย่างแม่นยำ

พัฒนาการล่าช้าและการขาดหายเล็กน้อย

ในกรณีที่มีการขาดหายเล็กน้อย (microdeletion) รอบยีน PITX2 การขาดหายของ NEUROG2, UGT8 และ NDST4 ที่ซ้อนทับกันอาจทำให้เกิดภาวะพัฒนาการล่าช้าและความบกพร่องทางสติปัญญาร่วมด้วย⁸⁾³⁾

Kawanami et al. (2023) รายงานเด็กชายชาวญี่ปุ่นอายุ 3 ปีที่มีการขาดหายเล็กน้อยขนาด 2.5 Mb ที่ตำแหน่ง 4q25 (รวมถึง PITX2, NEUROG2, ANK2) ผู้ป่วยมีไส้เลื่อนสะดือ, coloboma ของม่านตา, และพัฒนาการล่าช้า แต่คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติแม้จะมีการขาดหายของ ANK2 การขาด haploinsufficiency ของ NEUROG2 ถูกเสนอว่าเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้ของพัฒนาการล่าช้า⁸⁾

ARS เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น ดังนั้นความน่าจะเป็นที่พ่อหรือแม่ที่มีการกลายพันธุ์จะถ่ายทอดไปยังบุตรคือ 50% อย่างไรก็ตาม ความรุนแรงของอาการอาจแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคลแม้จะอยู่ในครอบครัวเดียวกัน หากคุณกำลังวางแผนตั้งครรภ์หรือมีสมาชิกในครอบครัวที่เป็นโรค ARS ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านพันธุศาสตร์

Q หากพ่อแม่เป็น ARS โอกาสที่ลูกจะได้รับถ่ายทอดทางพันธุกรรมมีเท่าใด?

เนื่องจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลเด่น ความน่าจะเป็นที่เด็กจะได้รับยีนที่กลายพันธุ์จากพ่อแม่ที่มีการกลายพันธุ์คือ 50% การแทรกซึมและการแสดงออกของลักษณะทางพันธุกรรมมีความแปรปรวน แม้จะมีการกลายพันธุ์เดียวกัน อาการอาจมีหรือไม่มี และความรุนแรงอาจแตกต่างกันได้¹⁾¹⁰⁾ แนะนำให้เข้ารับการตรวจทางพันธุกรรมและการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

4. วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

การวินิจฉัย ARS ขึ้นอยู่กับความผิดปกติของส่วนหน้าของดวงตาทั้งสองข้าง โดยเฉพาะบริเวณมุมตาและม่านตา แม้ว่า posterior embryotoxon จะพบได้ในหลายกรณี แต่ไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย¹⁰⁾ ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจพบ posterior embryotoxon ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp microscope) ควรประเมินความผิดปกติของมุมตาด้วย gonioscopy หากพบความผิดปกติทั่วร่างกาย ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังแผนกที่เกี่ยวข้อง เช่น ทันตกรรม อายุรศาสตร์หัวใจ และประสาทวิทยา ในฐานะ ARS syndrome และในกรณีเด็ก ควรประสานงานกับกุมารแพทย์เพื่อตรวจร่างกายอย่างละเอียด^10,13)

เนื่องจาก posterior embryotoxon เพียงอย่างเดียวไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของ ARS จึงต้องพิจารณาร่วมกับผลการตรวจม่านตาและมุมตา โรคต้อหิน อาการทางระบบ และประวัติครอบครัว¹³⁾

ในระบบการจำแนกโรคต้อหินในเด็กตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคต้อหิน (ฉบับที่ 5) ARS ถูกจัดให้เป็นตัวอย่างสำคัญของโรคต้อหินที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติแต่กำเนิดของดวงตา¹³⁾ การวินิจฉัยจะเกิดขึ้นเมื่อความผิดปกติของดวงตาที่มีอยู่ตั้งแต่แรกเกิดเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคต้อหินในเด็ก

การตรวจทางพันธุกรรม

การตรวจด้วยแผงยีนโดยใช้เทคนิค Next-Generation Sequencing (NGS) ถูกนำมาใช้⁵⁾
การหาลำดับเบสทั้งจีโนม (WGS) สามารถตรวจพบการขาดหายขนาดใหญ่และการจัดเรียงใหม่ที่ซับซ้อนได้เช่นกัน³⁾
การตรวจทางพันธุกรรมมีความสำคัญในการแยกโรคจากกรณีที่ไม่ปกติและกลุ่มอาการแชนด์เลอร์¹⁾
ในทารกที่มีการกลายพันธุ์ของ FOXC1 อาจได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นโรคต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ (PCG)⁹⁾ และการตรวจทางพันธุกรรมสามารถให้การวินิจฉัยชนิดของโรคที่แม่นยำ

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคหลักที่ควรแยกจาก ARS มีดังนี้

โรค	ความแตกต่างจาก ARS
กลุ่มอาการ ICE	ข้างเดียว เกิดขึ้นภายหลัง พบในเพศหญิงมากกว่า
ความผิดปกติของปีเตอร์ส	ความขุ่นที่กระจกตาส่วนกลาง เยื่อหุ้มเดสเซเม็ตบกพร่อง
โรคไม่มีม่านตา	พานนัสที่กระจกตา ฟอฟเวียเจริญไม่เต็มที่
โรคกระจกตาเสื่อมแบบพหุสัณฐานส่วนหลัง	สองตา มีประวัติครอบครัว ไม่มีความแตกต่างทางเพศ

กลุ่มอาการ ICE (เช่น กลุ่มอาการม่านตาฝ่อแบบก้าวหน้า, กลุ่มอาการแชนด์เลอร์) ต้องแยกจาก ARS อย่างสำคัญ แต่จุดแยกที่สำคัญที่สุดคือ ICE เป็นโรคตาเดียวและเกิดขึ้นภายหลัง ในขณะที่ ARS เป็นโรคตาสองข้างและมีมาแต่กำเนิด

มีรายงานผู้ป่วย ARS ที่ได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็นกลุ่มอาการแชนด์เลอร์ เนื่องจากกลุ่มอาการแชนด์เลอร์แบบสองตานั้นพบได้น้อยมาก ดังนั้นเมื่อพบความผิดปกติของม่านตาที่เป็นสองตาและมีมาแต่กำเนิด ควรพิจารณา ARS ในการวินิจฉัยแยกโรคอย่างจริงจัง และแนะนำให้ทำการตรวจทางพันธุกรรม¹⁾

5. การรักษามาตรฐาน

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาดสำหรับ ARS เอง การรักษาหลักคือการจัดการโรคต้อหินและการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางระบบทั่วร่างกาย แนวทางการรักษาเป็นไปตามโรคต้อหินแต่กำเนิดชนิดปฐมภูมิ (PCG)¹³⁾

การรักษาด้วยยา

โรคต้อหินพบร่วมในผู้ป่วย ARS ประมาณ 50–60% การรักษาด้วยยาจะดำเนินตามแนวทางทั่วไปของโรคต้อหิน แต่มักไม่ได้ผล

ยาที่ยับยั้งการผลิตน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา

ยาปิดกั้นเบตา : เป็นยาชนิดหนึ่งที่ใช้ในโรคต้อหินในเด็ก ควรเลือกใช้โดยคำนึงถึงอายุ ภาวะทางระบบ และข้อห้ามใช้¹³⁾

ยาหยอดตากลุ่มยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (CAI) : เช่น บรินโซลาไมด์ สามารถใช้ร่วมกับยาปิดกั้นเบตาได้

ยาอัลฟา2 อะโกนิสต์ (บริโมนิดีน) : ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เนื่องจากอาจทำให้เกิดอาการทางจิตประสาท (ภาวะหยุดหายใจ ชีพจรช้า ความดันโลหิตต่ำ กล้ามเนื้ออ่อนแรง และกดประสาทส่วนกลาง)¹³⁾

ยาที่เพิ่มการไหลออกของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา

ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน : เช่น ลาทาโนพรอสต์, ทราโวพรอสต์ เป็นต้น ประสิทธิภาพในเด็กน้อยกว่าในผู้ใหญ่¹³⁾

ตัวอย่างจริง : ในเด็กชายอายุ 7 ปี รายหนึ่ง สามารถควบคุมโรคในระยะยาวได้ด้วยทราโวพรอสต์ร่วมกับบรินโซลาไมด์⁵⁾ ในชายอายุ 77 ปี รายหนึ่ง แม้ใช้ลาทาโนพรอสต์-ไทโมลอลร่วมกับบรินโซลาไมด์ ก็ยังควบคุม IOP ได้ยาก โดยมีค่า IOP 35 mmHg²⁾

มีรายงานว่ายากลุ่มพรอสตาโนด์ FP รีเซพเตอร์ อะโกนิสต์และยาปิดกั้นเบตาไม่มีประสิทธิภาพแตกต่างกัน¹³⁾

ในทารกและเด็กเล็ก ปริมาณยาหยอดตาที่ได้รับจะค่อนข้างมากเมื่อเทียบกับน้ำหนักตัวและพื้นที่ผิวร่างกาย ดังนั้นควรใช้ยาที่มีความเข้มข้นต่ำที่สุดเท่าที่เป็นไปได้¹³⁾.

การรักษาด้วยการผ่าตัด

หากไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาด้วยยาได้ จะทำการผ่าตัด¹⁰⁾¹³⁾

การผ่าตัดมุมตา (การผ่าตัดเปิดมุมตาและการผ่าตัดเปิด trabecular meshwork) : เป็นทางเลือกแรกหากมุมตาเปิดและการปกคลุมของ trabecular meshwork จาก peripheral anterior synechiae (PAS) ไม่กว้าง การเลือกตำแหน่งที่มี PAS น้อยเพื่อผ่าตัดจะเพิ่มอัตราความสำเร็จ แต่อัตราความสำเร็จต่ำกว่า PCG¹³⁾
การผ่าตัดกรองตา (ร่วมกับไมโตมัยซิน C) : พิจารณาในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาได้ด้วยการผ่าตัดมุมตา ในเด็กต้องพิจารณาเทคนิคการผ่าตัดและการติดตามผลเป็นรายบุคคล เนื่องจากความเสี่ยงของการเกิดแผลเป็นหลังผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนระยะยาว¹⁰⁾¹³⁾
อุปกรณ์ระบายน้ำอารมณ์ขัน (GDD)：อาจเป็นทางเลือกแรกเมื่อการผ่าตัดมุมตาไม่ได้ผล¹³⁾ ในการวิเคราะห์อภิมานในเด็กที่เป็นโรคต้อหิน อัตราความสำเร็จที่ 12 เดือนคือ 87% ที่ 24 เดือนคือ 77% และที่ 48 เดือนคือ 54%¹⁴⁾ ค่า IOP เฉลี่ยหลังผ่าตัดที่ 12 เดือนคือ 16.5 mmHg และที่ 24 เดือนคือ 17.6 mmHg¹⁴⁾
การผ่าตัดทำลายซิลิอารีบอดี (Ciliary body destruction) : ทางเลือกสุดท้ายสำหรับกรณีที่รักษายาก อัตราความสำเร็จต่ำ ความจำเป็นในการรักษาซ้ำและอัตราภาวะแทรกซ้อนสูง
การจับตัวด้วยแสงของซิลิอารีบอดีแบบไมโครพัลส์ : มีรายงานการควบคุมความดันลูกตาในเด็ก ARS ที่มีการขาด PITX2 ³⁾

ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด GDD ที่รายงาน ได้แก่ ช่องหน้าตื้นขึ้น 13.6% ความดันลูกตาต่ำ 11.7% ภาวะของเหลวคั่งในชั้นคอรอยด์ (choroidal effusion) 8.3% และการอักเสบภายในลูกตา (endophthalmitis) 1.7% ¹⁴⁾

Chakraborty et al. (2022) รายงานผู้ป่วยจอประสาทตาลอกที่เกิดร่วมกับ ARS (เด็กชายอายุ 15 ปี) 1 ราย ผู้ป่วยมีเลนส์ตาทรงกลมเล็กและเลนส์ตาย่อยหลุด หลังการผ่าตัดน้ำวุ้นตา IOP เพิ่มขึ้นเป็น 41 mmHg และเกิดสเคลอรัลสตาฟิโลมา ได้ทำไดโอดไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชัน และสุดท้ายได้ IOP 18 mmHg ⁷⁾

การจัดการอื่นๆ

การแก้ไขค่าสายตา : อาจมีสายตาเอียงหรือสายตายาวสูงในบางกรณี จึงทำการแก้ไขค่าสายตาด้วยแว่นตา เป็นต้น เนื่องจากต้อกระจกที่กระจกตามักจำกัดอยู่บริเวณรอบนอก จึงมักไม่ส่งผลต่อการมองเห็น
คอนแทคเลนส์สี: มีประสิทธิภาพในการลดอาการกลัวแสงจากม่านตาฝ่อหรือม่านตาหลายรู
การป้องกันภาวะตามัว : จำเป็นต้องได้รับการตรวจทางจักษุวิทยาเป็นประจำตั้งแต่วัยเด็ก
การปลูกถ่ายกระจกตา (PKP) : ดำเนินการเพื่อปรับปรุงการมองเห็นในกรณีที่มีความขุ่นของกระจกตาอย่างรุนแรงจากการกลายพันธุ์ของ FOXC1 ¹⁾
การเฝ้าระวังแบบสหสาขาวิชา : จำเป็นต้องมีการติดตามผลเฉพาะทางด้านต้อหิน การได้ยิน โรคหัวใจ ต่อมไร้ท่อ ทันตกรรม และกะโหลกศีรษะใบหน้า ⁵⁾

ห้ามใช้ยาหยอดตาบริมอนิดีน (α2 agonist) ในทารกอายุต่ำกว่า 2 ปี ¹³⁾ ต้อหินใน ARS มักดื้อต่อการรักษา และควรพิจารณาการผ่าตัดในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมด้วยยาเพียงอย่างเดียวในระยะยาว การผ่าตัดต้อหินในเด็กจำเป็นต้องอธิบายเกี่ยวกับการผ่าตัดซ้ำและภาวะแทรกซ้อนระยะยาว รวมถึงการติดตามผลอย่างต่อเนื่อง ¹⁰⁾¹³⁾

Q อัตราความสำเร็จของการผ่าตัดต้อหินที่เกิดร่วมกับ ARS อยู่ที่เท่าใด?

ยังไม่มีอัตราความสำเร็จที่เชื่อถือได้ซึ่งจำเพาะกับ ARS โดยผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับอายุ ความผิดปกติของมุมตา และประวัติการผ่าตัดก่อนหน้า อัตราความสำเร็จของการผ่าตัดมุมตาต่ำกว่าต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ ¹³⁾ การวิเคราะห์อภิมานของต้อหินในเด็กโดยรวมที่ไม่จำเพาะกับ ARS รายงานอัตราความสำเร็จโดยประมาณของ GDD ที่ 87% ใน 12 เดือน และ 77% ใน 24 เดือน แต่มีความแตกต่างกันในกลุ่มโรคและเงื่อนไขการศึกษา ¹⁴⁾ ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาอาจต้องผ่าตัดหลายครั้ง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ความผิดปกติของเซลล์ประสาทครีสต์

สาเหตุพื้นฐานของ ARS คือ ความบกพร่องในการย้ายถิ่นและการแยกตัวของเซลล์ประสาทครีสต์ การพัฒนาของเซลล์ประสาทครีสต์ที่ผิดปกติในช่องหน้าม่านตา มุมตา กระดูกใบหน้า ฟัน ระบบหัวใจและหลอดเลือด และผิวหนังรอบสะดือ ทำให้เกิดความผิดปกติของหลายอวัยวะ

ในระยะสุดท้ายของตัวอ่อน เซลล์เอนโดทีเลียมที่ไม่แยกความแตกต่างซึ่งปกคลุมช่องหน้าม่านตาปกติจะหายไปจากม่านตาและมุมตา ใน ARS กระบวนการหายไปนี้บกพร่อง ทำให้เซลล์เอนโดทีเลียมที่ไม่แยกความแตกต่างหลงเหลืออยู่บนม่านตาและเกิดเป็นเส้นใย ที่มุมตา จะเกิดการยึดเกาะของม่านตาในตำแหน่งสูง ซึ่งปกคลุม trabecular meshwork โดยกลไก

ในทางจุลกายวิภาค พบชั้นเดียวของเซลล์คล้ายเอนโดทีเลียมที่มีเยื่อหุ้มคล้าย Descemet’s membrane แผ่กระจายผิดปกติจากผิวด้านหลังของกระจกตาไปยังช่องหน้าม่านตา มุมตา และผิวของม่านตา เยื่อหุ้มนี้มีอยู่ในจตุภาคที่มี ectropion uveae และม่านตาเบี่ยงเบน ในขณะที่จตุภาคตรงข้ามพบการฝ่อของม่านตา

หน้าที่ของ FOXC1 และ PITX2

FOXC1 และ PITX2 ต่างก็เป็น ปัจจัยถอดรหัส (transcription factor) ที่จับกับลำดับดีเอ็นเอจำเพาะเพื่อควบคุมการแสดงออกของยีนปลายน้ำ ทั้งสองทำงานร่วมกันในการพัฒนาส่วนหน้าของดวงตา โดยควบคุมยีนเป้าหมายปลายน้ำร่วมกัน³⁾ โดเมน forkhead (DNA-binding domain ที่มี 110 กรดอะมิโน) ของ FOXC1 มีความสำคัญเชิงหน้าที่มากที่สุด²⁾ และการกลายพันธุ์ในโดเมนนี้มีความสัมพันธ์กับอาการทางจิตประสาทที่รุนแรงกว่า

กลไกการเกิดโรคต้อหิน

กลไกการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตามี 2 ประการดังนี้

การอุดตันเชิงกลจากการยึดเกาะของม่านตาส่วนหน้า (iris anterior synechiae): การเกาะของม่านตาในตำแหน่งสูงจะปกคลุม trabecular meshwork ทางกลไก ดวงตาที่ม่านตาเกาะในตำแหน่งสูงกว่ามักมีต้อหินร่วมด้วยบ่อยกว่า
ความผิดปกติของมุมลูกตา (angle dysgenesis): ความบกพร่องของทางระบายอารมณ์ขันน้ำ (aqueous humor outflow pathway) ซึ่งรวมถึง Schlemm’s canal และ trabecular meshwork เนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบ Schlemm’s canal (juxtacanalicular connective tissue) หนาตัวและอยู่ใต้ Schlemm’s canal อย่างหนาแน่น ทำให้ช่องว่างระหว่างเซลล์ของ trabecular meshwork ถูกครอบครองและขัดขวางการระบายอารมณ์ขันน้ำ

ระดับของม่านตาขาด (iris coloboma) และปริมาณของ iris processes ที่มุมลูกตาไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับความรุนแรงของต้อหิน อย่างไรก็ตาม หากมีการยึดเกาะของม่านตาที่มุมลูกตาในระดับสูง จะทำให้เกิดต้อหินได้ง่าย

การกลายพันธุ์ของ FOXC1 ส่งเสริมให้เกิดต้อหินแต่กำเนิดมากกว่าการกลายพันธุ์อื่น¹⁾ และความผิดปกติของรูปทรงของซิลิอารีบอดีและมุมระบายอาจมีส่วนทำให้ IOP สูงขึ้น¹⁾

การกลายพันธุ์ของ FOXC1 และความผิดปกติของกระจกตา

ในหนูที่กลายพันธุ์ FOXC1 พบการลดลงและความผิดปกติของโครงสร้างเส้นใยคอลลาเจนในชั้นสโตรมาของกระจกตา รวมถึงความเสียหายของเซลล์สโตรมา¹⁾ นอกจากนี้ FOXC1 ยังทำหน้าที่เป็นตัวยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่ในกระจกตา (ผ่านการควบคุมการใช้ประโยชน์ของ VEGF)¹⁾ เมื่อการกลายพันธุ์ของ FOXC1 ทำให้การยับยั้งนี้สูญเสียไป จะเกิดการสร้างเส้นเลือดใหม่ในกระจกตา

การกลายพันธุ์ของ FOXC1 และความผิดปกติทางระบบประสาท

FOXC1 ในฐานะปัจจัยถอดรหัสในตระกูล FOX มีบทบาทสำคัญในการพัฒนาสมองเช่นกัน⁴⁾

การทบทวนอย่างเป็นระบบพบว่าใน 63 รายงาน มี 26 รายงาน (41.3%) ที่ระบุความผิดปกติของสารสีขาว (white matter abnormalities) อย่างไรก็ตาม 60 รายงานเป็นรายงานผู้ป่วยหรือชุดผู้ป่วย ดังนั้นจึงไม่สามารถประมาณความชุกในระดับผู้ป่วยจากสัดส่วนนี้ได้¹⁵⁾ การกลายพันธุ์ของ FOXC1 อาจสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดสมองเล็ก (CSVD), สัญญาณสารสีขาวความเข้มสูง (white matter hyperintensities), ช่องว่างรอบหลอดเลือดขยาย (enlarged perivascular spaces), เลือดออกขนาดเล็ก (microbleeds), และลาคูนาร์อินฟาร์กชัน (lacunar infarction)

Ohkubo et al. (2025) รายงานในเด็กชายชาวญี่ปุ่นอายุ 2 ปี (การกลายพันธุ์ FOXC1: c.240del, p.Y81Ifs21) พบรอยโรคที่เนื้อขาวรอบโพรงสมอง, ช่องรอบหลอดเลือดขยายใหญ่, และการคดงอขยายของหลอดเลือด vertebral และ basilar จากการตรวจ MRI สมอง บิดามีประวัติโรคหลอดเลือดสมองตีบเมื่ออายุ 18 ปี⁴⁾

การทบทวนผู้ป่วย FOXC1 กลายพันธุ์ 95 ราย พบอาการทางจิตประสาท (การเรียนรู้ยาก, ลมชัก, ปัญญาอ่อน, อาการหลงผิดอิจฉา ฯลฯ) ใน 6.3% และในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ใน forkhead domain พบอาการทางจิตประสาทถึง 83.3%²⁾

Q ARS ทำให้เกิดความผิดปกติของสมองได้หรือไม่?

ได้ ใน ARS ที่มีการกลายพันธุ์ FOXC1 มีรายงานความผิดปกติของเนื้อขาวร่วมด้วย ในการทบทวนอย่างเป็นระบบพบรายงานใน 26 จาก 63 ฉบับ แต่ไม่สามารถประมาณความชุกในระดับผู้ป่วยได้¹⁵⁾ การกลายพันธุ์ FOXC1 อาจสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดสมองเล็กและความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง การประเมินทางระบบประสาทตามอาการและประวัติครอบครัวจึงควรพิจารณา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การค้นพบการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมชนิดใหม่

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การหาลำดับรุ่นใหม่และการหาลำดับจีโนมทั้งหมดได้รายงานการกลายพันธุ์ชนิดใหม่จำนวนมาก

Wowra et al. (2024) ระบุการขาดหายขนาดใหญ่ (การกลายพันธุ์ชนิดใหม่) ซึ่งรวมถึงส่วนหนึ่งของเอ็กซอน 1 และ 3’UTR ทั้งหมดของ FOXC1 ในพี่น้องหญิง 3 คนชาวโปแลนด์ที่เป็น ARS แม้ในครอบครัวเดียวกัน ฟีโนไทป์แตกต่างกันมาก และในตอนแรกได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็น Chandler syndrome¹⁾

Jiang et al. (2024) ระบุการจัดเรียงจีโนมที่ซับซ้อน ได้แก่ การขาดหาย 6.15 Mb ของโครโมโซม 4q25 ที่รวม PITX2, การกลับด้าน 45.71 Mb, และการขาดหาย 14 bp ในครอบครัวชาวจีนที่เป็น ARS type 1 เด็กหญิงอายุ 11 ปีมี IOP 43.5/44.0 mmHg³⁾

รายงานการกลายพันธุ์ชนิดใหม่อื่นๆ ได้แก่ FOXC1 p.Phe136Leu (forkhead domain)²⁾, FOXC1 p.S82R (de novo mutation)⁵⁾, และ FOXC1 c.240del, p.Y81Ifs21⁴⁾

การอธิบายกลไกของอาการทางจิตประสาท

Yoshino et al. (2024) รายงานผู้ป่วยชายชาวญี่ปุ่นอายุ 77 ปีที่มี ARS ชนิดที่ 3 ตั้งแต่อายุ 72 ปี มีอาการหลงผิดแบบหึงหวง และพบ leukoencephalopathy จากการทบทวนวรรณกรรมผู้ป่วย 95 รายที่มีการกลายพันธุ์ของ FOXC1 พบว่ามีอาการทางจิตประสาทร้อยละ 6.3 (6/95 ราย) โดยในจำนวนนี้ร้อยละ 83.3 (5/6 ราย) มีการกลายพันธุ์ใน forkhead domain²⁾

การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่าโดเมนเชิงหน้าที่ของการกลายพันธุ์ FOXC1 อาจเกี่ยวข้องกับการแสดงออกของอาการทางจิตประสาท และบ่งชี้ถึงความสำคัญของการติดตามผลในระยะยาวจากมุมมองด้านสุขภาพจิต

ความเสี่ยงและการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง

มีการชี้ให้เห็นว่าการกลายพันธุ์ของ FOXC1 อาจกระตุ้นให้เกิด CSVD และเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง⁴⁾ ความสำคัญของการป้องกันและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับโรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดในผู้ป่วย ARS ถือเป็นประเด็นการวิจัยในอนาคต

พยาธิสภาพของกระจกตาและแนวโน้มการรักษาแบบใหม่

การอธิบายพยาธิสภาพของ “การเปลี่ยนเป็นตาขาว” ของกระจกตาที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของ FOXC1 กำลังดำเนินไป¹⁾ ความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกระดับโมเลกุลของความขุ่นของกระจกตาคาดว่าจะนำไปสู่การพัฒนาการรักษาแบบใหม่โดยใช้การบำบัดด้วยยีน ยาต้านการเกิดพังผืด และวัสดุชีวภาพ¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Wowra B, Wysocka-Kosmulska M, Stanienda-Sokół K, et al. Diagnostic Challenges of Axenfeld-Rieger Syndrome and a Novel FOXC1 Gene Mutation in a Polish Family. J Clin Med. 2024;13(19):5761. doi:10.3390/jcm13195761.
Yoshino Y, Iga JI, Ueno SI.. A Novel Mutation of FOXC1 (P136L) in an Axenfeld-Rieger Syndrome Patient With a Systematized Delusion of Jealousy: A Case Report and Literature Review. Mol Genet Genomic Med. 2024;12(11):e70008. doi:10.1002/mgg3.70008. PMID:39520097; PMCID:PMC11549375.
Jiang Z, Zhang Y, Wang L, Yang H, Yu L. Complex genomic rearrangement with deletion of PITX2 in a Chinese family with Axenfeld-Rieger syndrome: A case report and literature review. Molecular vision. 2024;30:466-476. PMID:39959165; PMCID:PMC11829790.
Ohkubo Y, Hayashi T, Ida K, Nakano E, Hamada A, Higashida T, et al. A case of Axenfeld-Rieger syndrome with neuroradiological abnormalities. Radiology case reports. 2025;20(10):5078-5080. doi:10.1016/j.radcr.2025.06.072. PMID:40741157; PMCID:PMC12310057.
Li K, Tang M, Xu M, Yu Y. A novel missense mutation of FOXC1 in an Axenfeld-Rieger syndrome patient with a congenital atrial septal defect and sublingual cyst: a case report and literature review. BMC Med Genomics. 2021;14:255. doi:10.1186/s12920-021-01103-w.
Khan TA, Zahid MA, Akram A, Rauf A. Progressive Vision Loss in a Patient With Axenfeld-Rieger Syndrome. Cureus. 2022;14(5):e25128. doi:10.7759/cureus.25128.
Chakraborty D, Basak SK, Saha A, Mondal S, Mitra A. A case of Axenfeld-Rieger syndrome with retinal detachment. Indian journal of ophthalmology. 2022;70(7):2650-2652. doi:10.4103/ijo.IJO_2737_21. PMID:35791188; PMCID:PMC9426138.
Kawanami Y, Horinouchi T, Morisada N, Kato T, Nozu K. 4q25 Microdeletion with Axenfeld-Rieger Syndrome and Developmental Delay. Case reports in genetics. 2023;2023:4592114. doi:10.1155/2023/4592114. PMID:36816813; PMCID:PMC9935865.
Souzeau E, Siggs OM, Zhou T, Galanopoulos A, Hodson T, Taranath D, et al. Glaucoma spectrum and age-related prevalence of individuals with FOXC1 and PITX2 variants. European journal of human genetics : EJHG. 2017;25(7):839-847. doi:10.1038/ejhg.2017.59. PMID:28513611; PMCID:PMC5520071.
Michels K, Bohnsack BL. Ophthalmological Manifestations of Axenfeld-Rieger Syndrome: Current Perspectives. Clin Ophthalmol. 2023;17:819-828. doi:10.2147/OPTH.S379853. PMID:36926528; PMCID:PMC10013571.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016. PMID:33892047.
Mirzayans F, Gould DB, Héon E, Billingsley GD, Cheung JC, Mears AJ, et al. Axenfeld-Rieger syndrome resulting from mutation of the FKHL7 gene on chromosome 6p25. European journal of human genetics : EJHG. 2000;8(1):71-4. doi:10.1038/sj.ejhg.5200354. PMID:10713890.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Muzyka L, Winterhalter E, LoPresti MA, Scoville J, Bohnsack BL, Lam SK. Axenfeld-Rieger syndrome: A systematic review examining genetic, neurological, and neurovascular associations to inform screening. Heliyon. 2023;9(7):e18225. doi:10.1016/j.heliyon.2023.e18225. PMID:37539177; PMCID:PMC10395477.