ภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่พอ (convergence insufficiency: CI) เป็นกลุ่มอาการที่ความสามารถในการหันตาทั้งสองข้างเข้าด้านใน (คอนเวอร์เจนซ์) เมื่อโฟกัสที่เป้าหมายใกล้ลดลง ทำให้ไม่สามารถคงการมองเห็นสองตาแบบฟิวชันได้ เกิดจากความผิดปกติของอะคอมโมเดชันพื้นฐาน โดยที่คอนเวอร์เจนซ์แบบอะคอมโมเดทีฟ (คอนเวอร์เจนซ์ที่เกิดร่วมกับความตั้งใจในการปรับโฟกัส) และคอนเวอร์เจนซ์แบบฟิวชัน (คอนเวอร์เจนซ์ที่เกิดจากการพยายามทำให้ภาพจากจอประสาทตาทั้งสองข้างตรงกัน) ไม่เพียงพอ ส่งผลให้การเคลื่อนไหวแบบคอนเวอร์เจนซ์ไม่สมบูรณ์ ลักษณะเด่นคือจุดใกล้คอนเวอร์เจนซ์ (NPC) ถอยออกไป แอมพลิจูดคอนเวอร์เจนซ์ลดลง และตาเหล่เทออกเมื่อมองใกล้ (โดยทั่วไปมากกว่า 10 ไดออปเตอร์ปริซึม [∆])
ความผิดปกติของการหุบตาแบ่งออกเป็น 3 ประเภทดังต่อไปนี้
| ประเภท | คำจำกัดความ | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| ภาวะหุบตาไม่พอเพียงเชิงหน้าที่ | กลุ่มอาการที่มีลักษณะเด่นคือ จุดหุบตาใกล้ถอยออกไป แอมพลิจูดการหุบตาลดลง และตาเหล่แบบออกนอกเมื่อมองใกล้ | พบบ่อยที่สุด อาจร่วมกับความผิดปกติของการปรับตา |
| อัมพาตการหุบตา | โรคทางกายที่เริ่มเฉียบพลัน ทำให้ไม่สามารถหุบตาได้เลย | เกิดจากกลุ่มอาการสมองส่วนกลางด้านหลัง เช่น เนื้องอกต่อมไพเนียล จำเป็นต้องทำ MRI ศีรษะ |
| การหดเกร็งของการหุบตา | ความผิดปกติของการหุบตาที่มีการหุบเข้ามากเกินไปของทั้งสองตาและม่านตาหดตัว มักเกิดจากจิตใจ | สำคัญที่จะแยกจากอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 เทียม |
เกิดขึ้นได้ในเกือบทุกช่วงอายุ แต่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ตอนต้น ความชุกแตกต่างกันมากระหว่างการศึกษา ตั้งแต่ 1.7% ถึง 33% และอุบัติการณ์ในประชากรทั่วไปประมาณ 0.1% ถึง 0.2% ภาวะหุบตาไม่พอเพียงพบในเด็กที่มีตาเหล่ออกนอก 11% ถึง 19% ไม่มีความแตกต่างทางเพศ ประมาณ 15.7% ของผู้ใหญ่ที่มีตาเหล่เริ่มใหม่เกิดจากภาวะหุบตาไม่พอเพียง นอกจากนี้ยังพบได้บ่อยในผู้ที่ทำงานกับจอภาพ ผู้ที่ทำงานระยะใกล้ เด็กนักเรียน และนักศึกษา
โดยทั่วไป CI ไม่สามารถดีขึ้นได้เองตามธรรมชาติ อย่างไรก็ตาม ความรุนแรงของอาการจะแปรผันตามปริมาณงานระยะใกล้ CI หลังการกระทบกระเทือนทางสมองอาจดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป
อุบัติการณ์รายปีของ CI ประมาณ 8.4 ต่อ 100,000 คน พบ CI ในเด็กที่มีภาวะตาเหล่แฝงออก 11–19% และอาการมักปรากฏชัดหลังจากเริ่มเข้าโรงเรียนเมื่อภาระงานระยะใกล้เพิ่มขึ้น (อายุ 7–10 ปี) ในสังคมสมัยใหม่ที่งาน VDT กลายเป็นเรื่องปกติ CI ในผู้ใหญ่ก็มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเช่นกัน 5)
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกของ CI จะแย่ลงเมื่อทำงานระยะใกล้ จะเด่นชัดเมื่อใช้เวลานานในการอ่านหนังสือ ใช้คอมพิวเตอร์ หรือสมาร์ทโฟน
ในภาวะพร่องการหักเหของตาแบบหน้าที่ ผู้ป่วยจะบ่นว่าปวดตามากเมื่อทำงานระยะใกล้ เนื่องจากความสามารถในการปรับโฟกัสและการหักเหของตาลดลง การทำงานระยะใกล้เป็นเวลานานจะทำให้ตาเบนออกเมื่อมองใกล้ เกิดภาพซ้อนแบบไขว้ ความรู้สึกผิดปกติ และปวดตา
แบบสำรวจอาการพร่องการหักเหของตา (CISS) ที่พัฒนาโดยกลุ่ม CITT ประกอบด้วยคำถาม 15 ข้อที่ตอบด้วยมาตรวัดลิเคิร์ท ให้คะแนนความรุนแรงของอาการตั้งแต่ 0 (ดีที่สุด) ถึง 60 (แย่ที่สุด) คะแนน 16 ขึ้นไปถือว่ามีนัยสำคัญ ความน่าเชื่อถือได้รับการตรวจสอบแล้วในเด็กอายุ 9–18 ปีและผู้ใหญ่
แตกต่างจากภาวะพร่องการหักเหของตาแบบหน้าที่ อัมพาตการหักเหของตาเกิดขึ้นเฉียบพลันโดยไม่สามารถหักเหของตาได้ ทำให้เกิดตาเหล่ออกเฉพาะเมื่อมองใกล้และภาพซ้อน สามารถหุบตาได้และไม่มีการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา แต่ไม่สามารถหักเหของตาได้ ดังนั้นจึงเกิดตาเหล่ออกเมื่อมองใกล้ร่วมกับภาพซ้อนแบบไขว้ จุดสำคัญในการแยกคือภาพซ้อนเกิดขึ้นเฉพาะเมื่อมองใกล้เท่านั้น ไม่เกิดเมื่อมองไกล
CISS ที่พัฒนาโดยกลุ่ม CITT เป็นเครื่องมือวัดผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยมาตรฐานสำหรับวัดความรุนแรงของอาการพร่องการหักเหของตา ประกอบด้วยคำถาม 15 ข้อที่ตอบด้วยมาตรวัดลิเคิร์ท (0–4 คะแนน) ประเมินด้วยคะแนนรวม 0–60 คะแนน 1)
ตัวอย่างคำถาม:
คะแนน CISS 16 หรือมากกว่าถือเป็นเกณฑ์สำหรับอาการที่มีนัยสำคัญ ความน่าเชื่อถือของการวัดซ้ำในผู้ป่วยรายเดียวกัน (ICC 0.87) และความไวต่อการเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังการแทรกแซงการรักษาได้รับการยืนยันแล้ว และใช้ทั้งในการทดลองทางคลินิกและการปฏิบัติประจำวัน2) ปริมาณการปรับปรุงคะแนน (ตัวบ่งชี้ประสิทธิภาพการรักษา: ลดลง 6 คะแนนขึ้นไป) มีประโยชน์ในการแบ่งปันเป้าหมายการรักษาเมื่ออธิบายให้ผู้ป่วยฟัง
เกณฑ์สี่ข้อต่อไปนี้ใช้ในการวินิจฉัย CI
| ผลการตรวจ | เกณฑ์ความผิดปกติ |
|---|---|
| จุดใกล้ของการรวมตา (NPC) ถอยหลัง | ≥6 ซม. (ก่อนสายตายาวตามอายุ) / ≥10 ซม. (สายตายาวตามอายุ) |
| ตาเหล่แบบออกนอกเมื่อมองใกล้ | >10∆ |
| การรวมตาลดลง (PFV) | ใกล้ <15~20∆ |
| คะแนน CISS | ≥16 คะแนน (อาการที่ผู้ป่วยรับรู้) |
CI ปฐมภูมิ
ความไม่สมดุลแต่กำเนิดของการหุบตาและกางตา: เนื่องจากความแตกต่างของการควบคุมประสาท ทำให้ความสามารถในการหุบตาเมื่อมองใกล้มีจำกัด
การหุบตาแบบผสานภาพไม่เพียงพอ: CI เกิดจากการหุบตาแบบผสานภาพ (การหุบตาที่เกิดจากการทำให้ภาพบนจอประสาทตาทั้งสองข้างตรงกัน) ไม่สมบูรณ์
CI ที่เกิดขึ้นภายหลัง
การหุบตาไม่เพียงพอร่วมกับความผิดปกติของการปรับตา: การทำงานใกล้และงานจอภาพมากเกินไปทำให้การปรับตาลดลง ส่งผลให้ทั้งการหุบตาแบบปรับตาและการหุบตาแบบผสานภาพไม่เพียงพอ
ความล้าและการทำงานใกล้มากเกินไป: มักเกิดในผู้ที่ทำงานกับจอภาพเป็นเวลานาน (กลุ่มอาการตาล้าจากเทคโนโลยี) หรือผู้ที่ทำงานใกล้
ยาและโรคทางระบบ: ยาต้านโคลิเนอร์จิก, ม่านตาอักเสบ, หลังการกระทบกระเทือน, โรคระบบประสาทส่วนกลาง เช่น พาร์กินสัน
การบาดเจ็บและอื่นๆ: การบาดเจ็บที่ศีรษะ, แว่นตาที่ทำให้เกิดปริซึมฐานออกด้านนอก, สมองอักเสบ
การหุบตาประกอบด้วย 4 องค์ประกอบ (การจำแนกของ Maddox)
| ประเภทของการหุบตา | คำอธิบาย |
|---|---|
| การหุบเข้าของตาแบบปรับตาม | การหุบเข้าของตาที่เกิดจากความพยายามในการปรับโฟกัส แสดงด้วยอัตราส่วน AC/A |
| การหุบเข้าของตาแบบผสานภาพ | การหุบเข้าของตาโดยสมัครใจเพื่อให้ภาพบนจอประสาทตาทั้งสองข้างตรงกัน |
| การหุบเข้าของตาแบบใกล้ | การหุบเข้าของตาที่เกิดจากการรับรู้ความใกล้ของเป้าหมาย (นอกเหนือจากความเหลื่อมล้ำ) |
| การหุบเข้าของตาแบบคงที่ | การหุบเข้าของตาเพื่อรักษาตำแหน่งตาในขณะพัก |
ในภาวะหุบเข้าไม่พอ การหุบเข้าแบบผสานภาพมักไม่เพียงพอ แต่อาจมีภาวะหุบเข้าแบบปรับตามลดลงร่วมด้วย (หุบเข้าไม่พอร่วมกับความผิดปกติของการปรับโฟกัส) ความสัมพันธ์ระหว่างการหุบเข้าและการปรับโฟกัสไม่ใช่สัดส่วนโดยตรง แต่มีความยืดหยุ่นในระดับหนึ่ง การทำงานระยะใกล้เป็นเวลานานในสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมอาจทำลายความสัมพันธ์นี้และทำให้การทำงานของการปรับโฟกัสและการหุบเข้าลดลงอย่างต่อเนื่อง
อัมพาตการหุบเข้าเกิดจากรอยโรคทางกายภาพ กลุ่มอาการหลังสมองส่วนกลางจากเนื้องอกใกล้ท่อส่งน้ำสมอง (โดยเฉพาะเนื้องอกต่อมไพเนียล) การทำลายไมอีลิน การอักเสบ หรือรอยโรคหลอดเลือดเป็นที่รู้จักกันดี แตกต่างจากภาวะหุบเข้าไม่พอเชิงหน้าที่ ภาวะนี้เป็นภาวะฉุกเฉินที่เริ่มมีอาการเฉียบพลันและต้องตรวจภาพทางระบบประสาท
ยังไม่มีการยืนยันความสัมพันธ์เชิงสาเหตุโดยตรง แต่การทำงานกับ VDT เป็นเวลานานทำให้การทำงานของการหุบเข้าและการปรับโฟกัสลดลง ซึ่งทำให้อาการของภาวะหุบเข้าไม่พอแย่ลง ภาวะนี้รู้จักกันในชื่อกลุ่มอาการตาล้าจากเทคโนโลยี และแนะนำให้จำกัดเวลาทำงาน VDT ต่อเนื่องครั้งละไม่เกิน 1 ชั่วโมง ตามด้วยพัก 10-15 นาที
การวินิจฉัย CI ขึ้นอยู่กับอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกและผลการตรวจทางคลินิกดังต่อไปนี้ แนะนำให้ตรวจอย่างละเอียดรวมถึงการประเมินการรับรู้และการเคลื่อนไหว การประเมินสภาพสายตาผิดปกติ และการตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตา
วิธีการตรวจหลักมีดังนี้:
| การตรวจ | สรุปวิธีการ | ค่าผิดปกติ |
|---|---|---|
| การตรวจจุดใกล้ของการรวมตา (NPC) | เคลื่อนเป้าหมายการจ้องจาก 40-50 ซม. เข้าหาจมูก | ≥6 ซม. (ก่อนสายตายาวตามอายุ) / ≥10 ซม. (สายตายาวตามอายุ) |
| การตรวจการรวมตาชนิดฟิวชัน (PFV) | วัดด้วยปริซึมฐานออกด้านนอก | ระยะใกล้ <15-20∆ |
| อัตราส่วน AC/A | วิธี heterophoria หรือวิธี gradient | <2:1 |
เลื่อนเป้าหมาย เช่น นิ้วหรือของเล่น จากตำแหน่งห่างจากใบหน้า 40-50 ซม. ไปทางดั้งจมูกช้าๆ โดยให้ต่ำกว่าแนวระดับเล็กน้อย วัดระยะจากดั้งจมูกถึงจุดที่เป้าหมายเริ่มเห็นเป็นสองหรือตาใดตาหนึ่งเบนออก (จุดแตก) ค่าปกติประมาณ 6-8 ซม. การวัดซ้ำของฟังก์ชันการปรับตาและการรวมตามีประโยชน์ในการวินิจฉัย และการยืดออกของจุดใกล้ทีละน้อยเมื่อตรวจซ้ำก็บ่งชี้ถึง CI เช่นกัน
สำคัญที่ต้องทำภายใต้การแก้ไขค่าสายตาที่สมบูรณ์ ในวิธี heterophoria อัตราส่วนคำนวณจากความแตกต่างของมุมตาเหล่ระยะไกล (5 ม.) และระยะใกล้ (33 ซม.) ค่าปกติประมาณ 4±2 และต่ำใน CI
ใช้ sinoptophore, ปริซึมหมุน หรือเลนส์ Bagolini วัดช่วงของการรวมตาที่สามารถคงการมองเห็นเดี่ยวสองตาได้โดยการปรับตาคงที่ ในการวัดช่วงฟิวชันด้วย sinoptophore หรือปริซึมฐานนอก การยืดออกของจุดใกล้ของการรวมตาอาจเกิดขึ้นได้แม้ว่าการรวมตาแบบฟิวชันเริ่มต้นจะเพียงพอ
ในอัมพาตของการรวมตา การเคลื่อนตาเข้าด้านในทำได้ แต่การเคลื่อนไหวแบบรวมตาเป็นไปไม่ได้เลย เมื่อวัดช่วงฟิวชันด้วย sinoptophore หรือปริซึมฐานนอก ช่วงฟิวชันในทิศทางการรวมตาแทบจะวัดไม่ได้ ซึ่งเป็นจุดแยกสำคัญจากภาวะการรวมตาไม่พอเพียงเชิงหน้าที่
เนื่องจากรีเฟล็กซ์แสงปกติ จึงพบการแยกของแสง-ใกล้ (light-near dissociation: รีเฟล็กซ์แสงปกติ แต่การตอบสนองระยะใกล้ [การหดตัวของรูม่านตา, การปรับตา, การรวมตา] ไม่มี) ในอัมพาตของการรวมตาที่เริ่มเฉียบพลัน จำเป็นต้องทำการถ่ายภาพระบบประสาทอย่างเร่งด่วน (เช่น MRI ศีรษะ) เพื่อแยกโรครอยโรคในกะโหลกศีรษะ
| โรค | จุดแยกจาก CI |
|---|---|
| อัมพาตของการรวมตา | เริ่มเฉียบพลัน, ช่วงฟิวชันแทบวัดไม่ได้, การแยกของแสง-ใกล้, ต้องทำ MRI ศีรษะ |
| การหดเกร็งของการรวมตา | การเบนเข้าด้านในมากของทั้งสองตา, รูม่านตาหด, การจำกัดหายไปเมื่อดึงตาเดียว, ร่วมกับการหดเกร็งของการปรับตา |
| อัมพาตของการหุบตา | ตาเหล่เข้าเพิ่มขึ้นเมื่อมองไกล ตำแหน่งตาเมื่อมองใกล้อยู่ในช่วงปกติ |
| อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ | การกางตาจำกัดในข้างเดียว (ใน CI มีการหุบตาไม่พอของทั้งสองข้าง) |
| ตาแห้ง / ความผิดปกติของการปรับตา | อาการมองใกล้และล้าตาคล้ายกัน แต่จุดหุบตาใกล้และพิสัยการรวมภาพปกติ |
การรักษา CI ทำเป็นขั้นตอนตามความรุนแรงและชนิด ก่อนอื่น ระบุชนิดและประเมินว่ามีความผิดปกติของการปรับตาร่วมด้วยหรือไม่ จากนั้นกำหนดแผนการรักษา
หากมีความผิดปกติของการปรับตาร่วมด้วย การฝึกหุบตาอาจทำให้ล้าตาแย่ลง ดังนั้นจึงสำคัญที่จะไม่ฝึกหุบตา ลำดับความสำคัญแรกคือการปรับปรุงสภาพแวดล้อม โดยแนะนำให้ผู้ป่วยจำกัดเวลาทำงานหน้าจอต่อเนื่องไม่เกิน 1 ชั่วโมง แล้วพัก 10-15 นาที
การแก้ไขสายตาทำในทุกราย หลังจากตรวจวัดสายตาด้วยยาหยอดตาที่ทำให้กล้ามเนื้อปรับตาหยุดทำงาน (เช่น ยาหยอดตา Midrin P) ให้แว่นตาสำหรับมองใกล้โดยเฉพาะที่เหมาะกับระยะทำงานหน้าจอจริง แว่นโปรเกรสซีฟระยะกลาง-ใกล้ดี แต่แว่นสองชั้นหรือโปรเกรสซีฟระยะไกล-ใกล้ไม่แนะนำเพราะส่วนมองใกล้เล็ก หากมีตาแห้งร่วมด้วย ให้ใช้น้ำตาเทียมหรือยาหยอดกรดไฮยาลูโรนิก
ในภาวะหุบตาไม่พอแบบไม่มีความผิดปกติของการปรับตา การแก้ไขสายตาเป็นพื้นฐานร่วมกับการฝึกหุบตา แว่นปริซึม และการผ่าตัด
ใน CI ที่ไม่มีความผิดปกติของการปรับตา การฝึกหุบตาช่วยปรับปรุงการหุบตาแบบรวมภาพ สิ่งสำคัญคือต้องทำทุกวันแม้เพียงช่วงสั้นๆ การฝึกหุบตาที่บ้าน (เช่น pencil push-up, บัตรหุบตา) มักมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการรักษาในคลินิก แต่ในเด็กที่มี CI มีอาการ การฝึกที่บ้านเพียงอย่างเดียวแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุง 6)
การฝึกที่บ้าน
การฝึกดันดินสอ: จดจ่อที่เป้าหมายเล็กๆ รักษาการมองเห็นเดี่ยวสองตา และค่อยๆ ขยับเป้าหมายเข้าหาจมูก
บัตรการเหล่เข้า: ถือบัตรที่สันจมูก เลื่อนสายตาจากจุดไกลที่สุดไปยังเป้าหมายที่ใกล้ขึ้นทีละน้อย
สเตอริโอแกรม: มองภาพสองภาพที่แยกจากกันในแนวนอนแบบไขว้ ทำให้เกิดภาพรวมที่สามตรงกลาง
การฝึกในคลินิก
การบำบัดการมองเห็นในคลินิก: การจัดการกับความเบลอ ความเหลื่อม และความใกล้ของเป้าหมายอย่างตั้งใจและควบคุมได้ เพื่อขจัดการกดและทำให้การเหล่เข้าและการปรับตามองเห็นเป็นปกติ
การฝึกเหล่เข้าด้วยคอมพิวเตอร์ (CVS): ใช้สเตอริโอแกรมจุดสุ่ม โดยมีโปรแกรมที่ค่อยๆ เพิ่มปริมาณการเหล่เข้าที่ต้องการ สามารถติดตามความคืบหน้าได้
การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane โดย Scheiman และคณะ (2020) (12 RCT, 1289 ราย) แสดงให้เห็นว่าการบำบัดในคลินิกร่วมกับการเสริมที่บ้านให้ความสามารถในการเหล่เข้าที่เหนือกว่าเมื่อเทียบกับการฝึกดันดินสอเพียงอย่างเดียวหรือการบำบัดด้วยคอมพิวเตอร์ในเด็ก โดยมี “หลักฐานที่มีความแน่นอนสูง” 2) ไม่พบการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญในเด็กที่รักษาด้วยแว่นอ่านหนังสือปริซึมฐานใน 2) ในผู้ใหญ่ แว่นปริซึมฐานในช่วยปรับปรุงอาการ แต่ไม่ได้ปรับปรุงความสามารถในการเหล่เข้า 2) ในผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวอายุ 19-30 ปี การฝึกในคลินิกมีประสิทธิภาพมากกว่าการฝึกที่บ้านในการปรับปรุงการเหล่เข้าแบบฟิวชันบวก (PFV) แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญใน NPC หรืออาการของผู้ป่วย 1)
อัตราความสำเร็จของการฝึกเหล่เข้าและผลระยะยาว
อัตราความสำเร็จที่รายงานสำหรับการฝึกเหล่เข้าในคลินิกคือ 70-80% และผู้ป่วยจำนวนมากยังคงไม่มีอาการแม้หลังจากหยุดการรักษาไป 1 ปี 1) อย่างไรก็ตาม มีรายงานอัตราการกลับเป็นซ้ำ โดยเฉพาะใน CI รุนแรง CI หลังการกระทบกระเทือน และ CI ที่มีความผิดปกติของการปรับตา ซึ่งแนะนำให้ติดตามผลเป็นระยะ
ในการทดลอง CITT (2005) เด็ก 73% ที่เข้ารับการฝึกเหล่เข้าในคลินิก (1 ครั้ง/สัปดาห์ + 12-24 ชั่วโมงฝึกที่บ้าน/สัปดาห์) มีคะแนน CISS ≤ 15 (ปกติ) เทียบกับเพียง 43% ในกลุ่มฝึกดันดินสอเพียงอย่างเดียว 4) ผลลัพธ์นี้เป็นหลักฐานว่าการฝึกเหล่เข้าภายใต้การดูแลในคลินิกเหนือกว่าการฝึกที่บ้านเพียงอย่างเดียว
การทบทวนของ Cochrane ระบุว่าหลักฐานการรักษา CI ในผู้ใหญ่มีจำกัดเมื่อเทียบกับเด็ก และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม 2) สำหรับ CI หลังการกระทบกระเทือน ยังไม่มีโปรโตคอลมาตรฐานที่กำหนดไว้ จำเป็นต้องมีการปรับสมดุลระหว่างการฝึกเชิงรุกและการพักผ่อนเป็นรายบุคคล 1)
จ่ายเมื่อการฝึกคอนเวอร์เจนซ์ไม่ดีขึ้น หรือในกรณีคอนเวอร์เจนซ์พิการ ใช้ปริมาณปริซึมน้อยที่สุดที่จำเป็นเพื่อให้ได้การมองเห็นสองตาที่สบายในระยะใกล้ ทดลองสวมแว่นสายตาแก้ไขค่าสายตาสำหรับระยะใกล้ที่ใส่ปริซึมฐานใน 2-4∆ ทั้งสองตา (รวมแก้ไข 4-8∆) เพื่อกำหนดกำลังปริซึมที่เหมาะสมที่สุด 7) โดยไม่ขึ้นกับโรคต้นเหตุ อาจต้องสวมใส่ระยะยาว ในผู้ใหญ่ที่มีสายตายาวตามอายุ ปริซึมฐานในอาจมีประสิทธิภาพ 7)
ในคอนเวอร์เจนซ์พิการ คาดหวังการดีขึ้นได้หากการรักษาโรคต้นเหตุได้ผล ในระหว่างนั้น จ่ายแว่นปริซึมฐานในสำหรับระยะใกล้เพื่อลดภาพซ้อนตามอาการ สำหรับโรคต้นเหตุ เช่น เนื้องอกต่อมไพเนียล โรคทำลายปลอกไมอีลิน รอยโรคหลอดเลือด จำเป็นต้องรักษาร่วมกับอายุรกรรมประสาทและศัลยกรรมประสาท
รายละเอียดขั้นตอนการฝึกคอนเวอร์เจนซ์
ด้านล่างนี้คือขั้นตอนมาตรฐานการฝึกคอนเวอร์เจนซ์สำหรับภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่พอเพียงชนิดไม่มีความผิดปกติของการปรับตา 2)
| ประเภทการฝึก | วิธีการ | ความถี่เป้าหมาย |
|---|---|---|
| Pencil push-up | ขยับดินสอเข้าใกล้ดั้งจมูกขณะจ้องด้วยสองตา หยุดก่อนภาพซ้อนปรากฏ ค้างไว้ 5 วินาที แล้วถอยกลับ ทำ 10 ครั้งต่อเซต | วันละ 3-5 เซต |
| บัตรคอนเวอร์เจนซ์ (เชือก Brock) | ร้อยลูกปัด 3 เม็ดบนเชือกยาว 70 ซม. ห่างกันเท่าๆ กัน แล้วจ้องทีละเม็ดจากใกล้ไปไกลเพื่อฝึกคอนเวอร์เจนซ์ทีละขั้น | วันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 5 นาที |
| การฝึกการมองเห็นในคลินิก | เพิ่มภาระคอนเวอร์เจนซ์และการปรับตาทีละน้อยโดยใช้เวกโตกราฟ บัตรคอนเวอร์เจนซ์ และสเตอริโอสโคปแบบบรูว์สเตอร์ | สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง (รวม 12-16 สัปดาห์) |
| การฝึกด้วยคอมพิวเตอร์ (HTS) | โปรแกรมการมองเห็นสองตาบนหน้าจอที่เพิ่มการลู่เข้าตาทีละน้อย ความคืบหน้าถูกยืนยันโดยการบันทึกอัตโนมัติ | 15-20 นาทีต่อวัน |
สิ่งสำคัญคือต้องฝึกการลู่เข้าตาทุกวัน และการทำต่อเนื่องแม้เพียงช่วงสั้นๆ ก็เป็นกุญแจสู่ความสำเร็จในระยะยาว เป้าหมายการรักษาคือการปรับปรุงคะแนน CISS ให้เป็น 16 หรือน้อยกว่า NPC เป็น 5 ซม. หรือน้อยกว่า และ PFV เป็น 20∆ หรือมากกว่า 1).
CI ที่มีภาวะผิดปกติของการปรับตาร่วมด้วย ต้องได้รับการจัดการเป็นภาวะทางพยาธิวิทยาที่แยกต่างหาก 1).
รายการตรวจเพิ่มเติมสำหรับเกณฑ์การวินิจฉัย:
ในการรักษา CI ร่วมกับความผิดปกติของการปรับตา การปรับปรุงสภาพแวดล้อมและการสั่งแว่นตาจะมีความสำคัญก่อนการฝึกการลู่เข้า แว่นตาสำหรับมองใกล้ (ที่มีกำลังบวก +0.75 ถึง +1.25D) อาจช่วยลดภาระการปรับตาและช่วยให้อาการดีขึ้น
บ่งชี้ในกรณี CI ที่ดื้อต่อการรักษาหรือ CI ร่วมกับตาเหล่แบบ intermittent exotropia
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด: มีตาเหล่ชัดเจนเมื่อมองไกล อาการคงที่ และแว่นปริซึมไม่ได้ผล
วิธีการผ่าตัดหลัก ได้แก่ การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัส外侧ทั้งสองข้าง (ตามมุมตาเหล่ระยะไกล) การตัดกล้ามเนื้อเรกตัส内侧ทั้งสองข้างให้สั้นลง (ตามมุมตาเหล่ระยะใกล้) และการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัส外侧ร่วมกับการตัดกล้ามเนื้อเรกตัส内侧ข้างเดียวให้สั้นลง 8) ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา การฉีดโบทูลินัมท็อกซินก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
อัตราความสำเร็จที่รายงานของการฝึกการหุบตาอยู่ที่ 70-80% และผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงไม่มีอาการแม้หลังจากหยุดการรักษาไปแล้ว 1 ปี อย่างไรก็ตาม ในภาวะหุบตาไม่พอร่วมกับความผิดปกติของการปรับตา การฝึกการหุบตาเป็นข้อห้าม และควรให้ความสำคัญกับการปรับปรุงสภาพแวดล้อมและการสั่งแว่นตา แม้จะทำการฝึก การคงประสิทธิผลก็แตกต่างกันในแต่ละบุคคล ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามผลเป็นระยะ
กลไกโรคที่แน่นอนของ CI ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่ได้มีการระบุศูนย์ประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหวการหุบตาแล้ว
เป็นภาวะที่ทั้งการหุบตาแบบปรับตา (accommodative convergence) และการหุบตาแบบรวมภาพ (fusional convergence) ไม่เพียงพอเนื่องจากความผิดปกติของการปรับตาพื้นฐาน ส่งผลให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวการหุบตาได้อย่างเพียงพอ ความสัมพันธ์ระหว่างการหุบตาและการปรับตาไม่ใช่ความสัมพันธ์แบบสัดส่วนตรง แต่เกิดขึ้นในช่วงความกว้างระดับหนึ่ง การทำงานระยะใกล้ในสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมเป็นเวลานานจะค่อยๆ ทำให้การทำงานของการปรับตาและการหุบตาลดลงอย่างต่อเนื่อง ภาวะตาล้าจากเทคโนโลยี (technostress eye) เนื่องจากการทำงานกับ VDT เป็นตัวอย่างที่ชัดเจน
การปรับปรุงสภาพแวดล้อมการทำงาน VDT การสวมแว่นตาที่เหมาะสม และการหยอดน้ำตาเทียมมีประสิทธิผล
อัมพาตการหุบตาส่วนใหญ่เป็นความผิดปกติทางโครงสร้างจาก dorsal midbrain syndrome รอยโรคใกล้ท่อส่งน้ำสมอง (cerebral aqueduct) ทำลายศูนย์การหุบตา ปฏิกิริยาต่อแสงยังคงปกติ แต่การตอบสนองต่อระยะใกล้ (การหดม่านตา การปรับตา การหุบตา) บกพร่อง ทำให้เกิดการแยกของแสง-ระยะใกล้ (light-near dissociation) แตกต่างจากภาวะหุบตาไม่พอเชิงหน้าที่ ลักษณะเด่นคือแทบไม่สามารถวัดขอบเขตการรวมภาพในทิศทางการหุบตาได้
ภาวะเบนออกไม่พอ (divergence insufficiency) มีลักษณะเฉพาะคือตาเหล่เข้าเพิ่มขึ้นเมื่อมองไกล ซึ่งตรงกันข้ามกับตาเหล่ออกเมื่อมองใกล้ใน CI แนวทางการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างภาวะเบนออกไม่พอและอัมพาตการหุบตาระบุไว้ใน PPP ตาเหล่ในผู้ใหญ่ และทั้งสองโรคจำเป็นต้องแยกโรครอยโรคทางโครงสร้าง (ความดันในกะโหลกศีรษะสูง โรคระบบประสาทส่วนกลาง) 1)
ในภาวะเบนออกไม่พอ อาการหลักคือภาพซ้อนในแนวราบเมื่อมองไกล และอาการจะลดลงหรือหายไปเมื่อมองใกล้ ซึ่งตรงกันข้ามกับภาพซ้อนเมื่อมองใกล้ใน CI และการซักประวัติเป็นขั้นตอนแรกในการแยกโรค นอกจากนี้ ในการแยกโรคจากอัมพาตเส้นประสาท abducens การตรวจสอบว่ามีการจำกัดการกางตาข้างเดียวหรือไม่เป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากทั้ง CI และภาวะเบนออกไม่พอเป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวการหุบตาและการเบนออกของตาทั้งสองข้าง 1)
CI เกี่ยวข้องกับโรคทางระบบประสาทหลายชนิด
การเคลื่อนไหวลู่เข้าถูกควบคุมแบบบูรณาการโดยนิวเคลียสประสาทหลายแห่งในสมองส่วนกลางและพอนส์ โครงสร้างประสาทหลักที่เกี่ยวข้องกับการลู่เข้ามีดังนี้:
ในอัมพาตของการลู่เข้า อาจเกิดกลุ่มอาการสมองส่วนกลางส่วนหลัง (Parinaud syndrome) ร่วมกับอัมพาตการมองขึ้น, อาตาแบบลู่เข้า-หดกลับ (convergence-retraction nystagmus) และการแยกของแสง-ระยะใกล้ (light-near dissociation) เนื้องอกไพเนียล, การทำลายปลอกไมอีลิน, การตกเลือด และการบาดเจ็บเป็นสาเหตุหลัก และในอัมพาตของการลู่เข้าแบบเฉียบพลัน การประเมินด้วย MRI ศีรษะเป็นสิ่งจำเป็น1).
ในภาวะลู่เข้าไม่พอเพียงแบบหน้าที่ (functional convergence insufficiency) ไม่พบรอยโรคทางกายภาพ แต่ความเมื่อยล้าของกล้ามเนื้อปรับเลนส์จากการทำงานระยะใกล้เป็นเวลานานและการทำงานเกินของศูนย์การลู่เข้าถือเป็นศูนย์กลางของพยาธิวิทยา ในยุคปัจจุบันที่มีอุปกรณ์ดิจิทัลเพิ่มขึ้น การเพิ่มขึ้นของ CI ในบริบทของอาการล้าตาจากเทคโนโลยี (กลุ่มอาการ VDT) กำลังกลายเป็นปัญหา
การทดลองรักษาภาวะตาเหล่เข้าไม่พอ – การทดสอบความสนใจและการอ่าน (CITT-ART) เป็นการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มหลายศูนย์ที่ตรวจสอบว่าการรักษา CI ที่มีอาการช่วยเพิ่มความสามารถในการอ่านในเด็กอายุ 9–14 ปีหรือไม่
ผู้เข้าร่วมถูกสุ่ม分配到กลุ่มบำบัดการเหล่เข้า-การปรับตาในคลินิกและกลุ่มยาหลอกในคลินิก หลังจาก 16 สัปดาห์ คะแนน CISS ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองกลุ่ม และผลลัพธ์คือการบำบัดการเหล่เข้า-การปรับตาในคลินิกไม่ได้มีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกในการปรับปรุงความสามารถในการอ่านในเด็กที่มี CI ที่มีอาการ3)
ผลลัพธ์นี้ชี้ให้เห็นว่าแม้การรักษา CI จะช่วยปรับปรุงความสามารถในการเหล่เข้าและอาการ แต่อาจไม่เชื่อมโยงโดยตรงกับการปรับปรุงความสามารถในการอ่าน
ผู้เชี่ยวชาญด้านจักษุวิทยาหลายคนชี้ให้เห็นข้อจำกัดด้านระเบียบวิธีของ CITT ปี 20054) กลุ่มที่ได้รับการรักษาในคลินิกได้รับเวลาในการรักษานานกว่ากลุ่มอื่นอย่างมีนัยสำคัญ (ความไม่เท่าเทียมกันของขนาดยารักษา) นอกจากนี้ยังมีข้อวิจารณ์ว่า “การออกกำลังกายดันดินสอ” ไม่ได้เป็นตัวแทนที่ถูกต้องของการฝึกกล้ามเนื้อตาตามปกติซึ่งรวมถึงการออกกำลังกายที่หลากหลายโดยใช้เป้าหมายการปรับตา4)
มีการรายงานการทุเลาอาการเองในผู้ป่วย CI ดังนั้นการรวมกลุ่มยาหลอกในการประเมินประสิทธิผลของการรักษาจึงมีความสำคัญ5) พบ CI ในเด็ก 11–19% ที่มีตาเหล่ออก และอุบัติการณ์รายปีของ CI คือ 8.4 ต่อ 100,000 คน5)
CITT-ART (2019) แสดงให้เห็นว่าการบำบัดการเหล่เข้า-การปรับตาไม่ได้ปรับปรุงความสามารถในการอ่าน3) แต่ไม่ได้หมายความว่าการรักษา CI ไม่มีประโยชน์ มีการสังเกตการปรับปรุงคะแนน CISS และจุดใกล้ของการเหล่เข้า และผลกระทบจำกัดเฉพาะผลลัพธ์แบบผสมของความสามารถในการอ่านเท่านั้น การฝึกเหล่เข้าในคลินิกช่วยปรับปรุงคะแนน CISS อย่างมีนัยสำคัญ (กลุ่มรักษา: 16.0→9.0, กลุ่มยาหลอก: 16.0→12.5) และการปรับปรุงนี้มีส่วนโดยตรงต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย3)
การเลือกการปรับปรุงความสามารถในการอ่านในเด็กเป็นจุดสิ้นสุดหลักเป็นจุดแข็งเฉพาะของ CITT-ART แต่มีข้อวิจารณ์ว่าเนื่องจากความสามารถในการอ่านได้รับอิทธิพลจากหลายปัจจัย เช่น สภาพแวดล้อมการเรียนรู้ การทำงานของสมอง และความสนใจ จึงเป็นเรื่องยากโดยธรรมชาติที่จะตรวจจับการปรับปรุงจากการฝึกเหล่เข้าเพียงอย่างเดียว1)
CI หลังการกระทบกระเทือนทางสมองที่เกี่ยวข้องกับกีฬา (SRC) ได้รับการยอมรับมากขึ้นว่าเป็นชนิดย่อยพิเศษของ CI ที่มีอาการ ลักษณะของ CI หลังการกระทบกระเทือนทางสมองมีดังนี้1):
การรวมการประเมินและการจัดการ CI เข้าในโปรโตคอลการกลับมาเล่นกีฬาเป็นสิ่งสำคัญ และการทำงานร่วมกันระหว่างจักษุวิทยาและเวชศาสตร์การกีฬามีประโยชน์1).
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2008;126:1336-1349.
Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, et al. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:14-24.
Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The convergence insufficiency and reading study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76:643-649.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-based therapy for symptomatic convergence insufficiency in children: A randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016;93:1457-1465.
Teitelbaum B, Pang Y, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2009;86:153-156.
Yang HK, Hwang JM. Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia. Ophthalmology. 2011;118:1512-1517.
