Konverjans yetmezliği (convergence insufficiency: CI), yakın bir hedefe odaklanırken her iki gözü içe çevirme (konverjans) yeteneğinin azalması ve binoküler füzyonun sürdürülememesi sendromudur. Temelinde akomodasyon bozukluğu yatar; akomodatif konverjans (akomodasyon niyetiyle oluşan konverjans) ve füzyonel konverjans (her iki gözün retina görüntülerini eşleştirme çabasıyla oluşan konverjans) yetersiz olduğu için yeterli konverjans hareketi yapılamaz. Özellikleri arasında konverjans yakın noktasının (NPC) gerilemesi, konverjans genliğinin azalması ve yakında ekzotropy (genellikle 10 prizma diyoptriden [∆] fazla) bulunur.
Konverjans bozuklukları aşağıdaki üç tipe ayrılır.
| Tip | Tanım | Özellikler |
|---|---|---|
| Fonksiyonel konverjans yetersizliği | Yakın konverjans noktasında gerileme, konverjans amplitüdünde azalma ve yakında ekzotropyayı içeren sendrom | En sık görülen tip. Akomodasyon bozukluğu eşlik edebilir. |
| Konverjans felci | Akut başlangıçlı, konverjansın tamamen yapılamadığı organik hastalık | Nedeni pineal tümör gibi orta beyin dorsal sendromudur. Kafa MRG’si zorunludur. |
| Konverjans spazmı | Her iki gözde aşırı addüksiyon ve miyozis ile birlikte konverjans anomalisi. Çoğu psikojeniktir. | Psödo-altıncı sinir felcinden ayırt edilmesi önemlidir. |
Hemen hemen tüm yaş gruplarında görülür, ancak en sık genç erişkinlerde rastlanır. Prevalans çalışmalar arasında %1.7 ile %33 arasında değişir ve genel popülasyonda insidans %0.1-0.2 olarak tahmin edilmektedir. Ekzotropyası olan çocukların %11-19’unda konverjans yetersizliği saptanır. Cinsiyet farkı yoktur. Erişkinlerde yeni başlayan şaşılığın yaklaşık %15.7’sini konverjans yetersizliği oluşturur. VDT çalışanları, yakın iş yapanlar ve okul çağındaki çocuklar ile öğrencilerde daha sık görülür.
Genel olarak, CI doğal olarak düzelme eğiliminde değildir. Ancak semptomların şiddeti yakın iş miktarına göre değişir. Beyin sarsıntısı sonrası CI zamanla iyileşebilir.
CI’nin yıllık insidansının 100.000 kişide 8,4 olduğu tahmin edilmektedir. Ekzoforyası olan çocukların %11-19’unda CI görülür ve semptomlar genellikle okul çağında (7-10 yaş) yakın iş yükünün arttığı dönemde belirginleşir. VDT çalışmasının yaygınlaştığı modern toplumda yetişkin CI’si de artma eğilimindedir5).
En sık genç yetişkinlerde görülür, ancak çocuklardan yaşlılara kadar geniş bir yaş aralığında ortaya çıkar. Ekzoforyası olan çocukların %11-19’unda CI görülür ve yetişkinlerde yeni başlayan şaşılık vakalarının yaklaşık %15,7’sini CI oluşturur. VDT çalışanları ve yakın iş yapanlarda sık görülür ve ayrıca okul çocukları ve öğrencilerde de ortaya çıkar.
CI’nin subjektif belirtileri yakın işle kötüleşir. Okuma, bilgisayar veya akıllı telefon gibi uzun süreli kullanımla belirginleşir.
Fonksiyonel konverjans yetmezliğinde, hastalar yakın iş sırasında şiddetli göz yorgunluğundan şikayet ederler. Akomodasyon ve konverjans yeteneği azaldığından, yakın iş uzun süre devam ederse yakın göz pozisyonu ekzotropyaya döner ve çapraz diplopi, duyusal anormallikler ve göz yorgunluğuna neden olur.
CITT grubu tarafından geliştirilen CISS (Konverjans Yetmezliği Semptom Anketi), Likert ölçeğinde yanıtlanan 15 sorudan oluşur ve semptom şiddetini 0 (en iyi) ile 60 (en kötü) arasında bir puanla nicelendirir. 16 puan ve üzeri anlamlı kabul edilir. 9-18 yaş arası çocuklar ve yetişkinlerde güvenilirliği doğrulanmıştır.
Konverjans felci, fonksiyonel konverjans yetmezliğinden farklı olarak, akut başlangıçlı konverjans yapamama ile karakterizedir ve sadece yakında ekzotropyaya neden olur, bu nedenle hastalar diplopiden şikayet eder. Addüksiyon mümkündür ve göz hareket kısıtlılığı yoktur, ancak konverjans yapılamaz. Bu nedenle yakında ekzotropyaya neden olur ve çapraz diplopi oluşur. Önemli bir ayırıcı tanı noktası, diplopinin sadece yakında olması ve uzakta olmamasıdır.
CITT grubu tarafından geliştirilen CISS, konverjans yetmezliği semptom şiddetini nicelendiren standart bir hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütüdür. Likert ölçeğinde (0-4) yanıtlanan 15 sorudan oluşur ve toplam 0-60 puanla değerlendirilir1).
Örnek sorular:
CISS skorunun 16 ve üzeri olması anlamlı semptom varlığı için eşik değer olarak kabul edilir. Aynı hastada tekrarlanan ölçümlerin güvenilirliği (ICC 0.87) ve tedavi müdahalesi öncesi-sonrası değişime duyarlılığı doğrulanmış olup, klinik çalışmalarda ve günlük pratikte kullanılmaktadır2). Skordaki iyileşme miktarının (tedavi etkinliği ölçütü: 6 puan veya daha fazla düşüş) hasta açıklamalarında kullanılması, tedavi hedeflerinin paylaşılmasına yardımcı olur.
CI tanısı için aşağıdaki dört kriter kullanılır.
| Test bulgusu | Anormallik sınırı |
|---|---|
| Yakın konverjans noktası (NPC) gerilemesi | ≥6 cm (presbiyopi öncesi) / ≥10 cm (presbiyopi) |
| Yakında ekzotropy | 10 prizmadan fazla |
| Füzyonel konverjans (PFV) azalması | Yakında <15-20 prizma |
| CISS skoru | ≥16 puan (öznel semptomlar) |
CISS (Yakınsama Yetersizliği Semptom Anketi), 15 maddelik Likert ölçekli bir ankettir ve CI semptomlarının şiddetini 0-60 puan arasında ölçen bir araçtır. 16 puan ve üzeri CI şüphesi için eşik değer olarak kabul edilir ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde de kullanılır. 9-18 yaş arası çocuklar ve yetişkinlerde güvenilirliği doğrulanmıştır.
Primer CI
Konjenital yakınsama-uzaklaşma dengesizliği: İnnervasyon farklılıkları nedeniyle yakın görme için yakınsama yeteneği sınırlıdır.
Füzyonel yakınsama yetersizliği: CI esas olarak füzyonel yakınsamanın (iki gözün retina görüntülerini eşleştirmek için oluşan yakınsama) eksik olmasından kaynaklanır.
Edinsel CI
Akomodasyon yetersizliği ile birlikte yakınsama yetersizliği: Aşırı yakın çalışma ve VDT işi akomodasyon fonksiyonunu azaltır ve hem akomodatif hem de füzyonel yakınsama yetersiz hale gelir.
Yorgunluk ve aşırı yakın çalışma: Uzun süreli VDT çalışması (teknostres göz sendromu) veya yakın işlerde çalışanlarda sık görülür.
İlaçlar ve sistemik hastalıklar: Antikolinerjik ilaçlar, üveit, beyin sarsıntısı sonrası, Parkinson hastalığı gibi CNS hastalıkları neden olabilir.
Travma ve diğerleri: Kafa travması, bazal dışa prizma etkisi oluşturan gözlükler, ensefalit vb. de neden olabilir.
Yakınsama dört bileşenden oluşur (Maddox sınıflandırması).
| Yakınsama türü | Açıklama |
|---|---|
| Akomodatif konverjans | Akomodasyon çabasıyla tetiklenen konverjans. AC/A oranı ile ifade edilir |
| Füzyonel konverjans | Her iki gözün retina görüntülerini eşleştirmek için istemli olarak yapılan konverjans |
| Proksimal konverjans | Hedefin yakınlık algısına (paralaks dışında) bağlı konverjans |
| Tonik konverjans | Dinlenme sırasında sürekli göz pozisyonunu korumak için konverjans |
CI’da esas olarak füzyonel konverjans yetersizdir, ancak akomodatif konverjansta azalma (akomodasyon yetersizliği ile birlikte CI) da eşlik edebilir. Konverjans ve akomodasyon arasındaki ilişki doğrusal değildir, belirli bir esneklikle işler. Uygun olmayan koşullarda uzun süreli yakın çalışma bu ilişkiyi bozarak kalıcı akomodasyon ve konverjans fonksiyonlarında azalmaya yol açar.
Konverjans felci organik lezyonlardan kaynaklanır. Başlıca orta beyin su kemeri yakınındaki tümörler (özellikle pineal tümörler), demiyelinizasyon, inflamasyon, vasküler lezyonlar vb. nedeniyle oluşan dorsal orta beyin sendromu bilinmektedir. Fonksiyonel konverjans yetersizliğinden farklı olarak, akut başlangıçlıdır ve nörogörüntüleme gerektiren acil bir durumdur.
Doğrudan nedensel bir ilişki kesinleşmemiştir, ancak uzun süreli VDT çalışması konverjans ve akomodasyon fonksiyonlarında azalmaya yol açarak CI semptomlarını kötüleştiren bir faktördür. Teknostres göz sendromu olarak tanınır ve kesintisiz VDT çalışma süresinin en fazla 1 saat olması, ardından 10-15 dakika mola verilmesi için ortamın düzenlenmesi önerilir.
CI tanısı, subjektif semptomlar ve aşağıdaki klinik muayene bulgularına dayanır. Kapsamlı duyu-motor muayenesi, refraksiyon durumunun değerlendirilmesi ve dilatasyonlu fundus muayenesini içeren ayrıntılı bir inceleme önerilir.
Başlıca test yöntemleri aşağıda gösterilmiştir.
| Test | Yöntemin Özeti | Anormal Değer Eşiği |
|---|---|---|
| Yakın Konverjans Noktası Testi (NPC) | Fiksasyon hedefinin 40-50 cm’den buruna doğru hareket ettirilmesi | ≥6 cm (prezbiyopik öncesi) / ≥10 cm (prezbiyopik) |
| Füzyonel Konverjans Testi (PFV) | Taban dışa prizma ile ölçüm | Yakın <15-20∆ |
| AC/A Oranı | Heterofori yöntemi veya gradient yöntemi | <2:1 |
Parmak veya oyuncak gibi bir hedef, yüzün önünde 40-50 cm mesafeden, yatayın biraz altında olacak şekilde yavaşça burun köküne doğru hareket ettirilir. Hedefin çift görülmeye başladığı veya gözlerden birinin dışa kaydığı nokta (kırılma noktası) ile burun kökü arasındaki mesafe ölçülür. Normal değer yaklaşık 6-8 cm’dir. Akomodasyon ve konverjans fonksiyonlarının tekrarlı ölçümü tanıda faydalıdır ve test tekrarlandıkça yakın noktanın giderek uzaması da CI’yi düşündürür.
Tam refraksiyon düzeltmesi altında yapılması önemlidir. Heterofori yönteminde, uzak (5 m) ve yakın (33 cm) şaşılık açıları arasındaki farktan hesaplanır. Normal değer yaklaşık 4±2’dir ve CI’de düşük değerler gösterir.
Sinoptofor, döner prizma, Bagolini çizgili lensler vb. kullanılarak, akomodasyon sabit tutulurken binoküler tek görüşün korunabildiği konverjans aralığı ölçülür. Sinoptofor veya taban dışa prizma ile füzyon alanı ölçümünde, ilk füzyonel konverjans yeterli olsa bile konverjans yakın noktasında uzama görülebilir.
Konverjans felcinde göz hareketlerinde addüksiyon mümkündür, ancak konverjans hareketi hiç yapılamaz. Sinoptofor veya taban dışa prizma ile füzyon alanı ölçüldüğünde, konverjans yönündeki füzyon alanı neredeyse hiç ölçülemez; bu, fonksiyonel konverjans yetmezliğinden ayırt etmede önemli bir noktadır.
Işık refleksi normal olduğundan, ışık-yakın dissosiasyonu (light-near dissociation: ışık refleksi normal, ancak yakın yanıtı [miyoz, akomodasyon, konverjans] görülmez) gözlenir. Akut başlangıçlı konverjans felcinde intrakraniyal patolojileri dışlamak için acil nörogörüntüleme (kafa MRG’si vb.) gereklidir.
| Hastalık | CI’den ayırt edici noktalar |
|---|---|
| Konverjans felci | Akut başlangıç · Füzyon alanı neredeyse ölçülemez · Işık-yakın dissosiasyonu · Kafa MRG’si gerekli |
| Konverjans spazmı | İki taraflı aşırı addüksiyon · Miyoz · Tek gözü kapatma hareketiyle kısıtlılığın kaybolması · Akomodasyon spazmı eşlik eder |
| Diverjans felci | Uzakta içe şaşılık artışı. Yakın göz pozisyonu normal aralıkta |
| Abdusens sinir felci | Tek gözde abdüksiyon kısıtlılığı (CI’da iki gözde konverjans yetersizliği) |
| Kuru göz / akomodasyon yetersizliği | Yakın semptomları ve göz yorgunluğu benzerdir, ancak NPC ve füzyon genişliği normaldir |
CI tedavisi, şiddet ve tipe göre aşamalı olarak yapılır. Önce tip belirlenir, akomodasyon yetersizliğinin varlığı değerlendirilir ve tedavi planı oluşturulur.
Akomodasyon yetersizliği varsa, konverjans egzersizleri göz yorgunluğunu kötüleştirebilir. Bu nedenle konverjans egzersizleri yapılmamalıdır. Öncelik çevre düzenlemesidir: Kesintisiz VDT çalışma süresi en fazla 1 saat olmalı, ardından 10-15 dakika ara verilmelidir.
Tüm vakalarda refraksiyon düzeltmesi yapılır. Sikloplejik ilaçlarla (örn. Midrin P damla) refraksiyon muayenesi yapıldıktan sonra, gerçek VDT çalışma mesafesine uygun yakın gözlüğü reçete edilir. Orta-yakın progresif gözlükler uygundur, ancak uzak-yakın bifokal veya progresif gözlükler yakın kısmı küçük olduğu için tercih edilmez. Kuru göz eşlik ediyorsa suni gözyaşı veya hyaluronik asit damla kullanılır.
Akomodasyon yetersizliği olmayan fonksiyonel konverjans yetersizliğinde, refraksiyon düzeltmesi temel alınarak konverjans egzersizleri, prizma gözlük ve cerrahi kombinasyonu uygulanır.
Akomodasyon yetersizliği olmayan CI’da konverjans egzersizleri füzyonel konverjansı iyileştirir. Her gün kısa süreli bile olsa yapmak önemlidir. Evde konverjans egzersizleri (kalem push-up, konverjans kartı vb.) klinik tedaviye göre daha az etkili olma eğilimindedir, ancak semptomatik CI’li çocuklarda sadece ev egzersizleriyle de iyileşme sağlanabildiği gösterilmiştir6).
Ev egzersizleri
Kalem itme: Küçük bir hedefe odaklanın ve çift göz tek görüşü korurken hedefi yavaşça buruna doğru yaklaştırın.
Yakınsama kartı: Kartı burun köküne tutun ve bakışınızı en uzak noktadan kademeli olarak daha yakın hedeflere kaydırın.
Sterogram: Yatay olarak ayrılmış iki görüntüyü çapraz bakarak ortada üçüncü bir birleşmiş görüntü oluşturun.
Klinik içi eğitim
Klinik içi görme terapisi: Baskılanmayı ortadan kaldırmak ve yakınsama ile akomodasyonu normalleştirmek amacıyla hedefin bulanıklığı, paralaksı ve yakınlığı kasıtlı ve kontrollü bir şekilde manipüle edilir.
Bilgisayarlı yakınsama eğitimi (CVS): Rastgele nokta stereogramları kullanarak gerekli yakınsama miktarını kademeli olarak artıran bir program. İlerleme izlenebilir.
Scheiman ve ark. (2020) Cochrane sistematik incelemesi (12 RCT, 1289 vaka), çocuklarda evde pekiştirme ile birlikte klinik içi tedavinin, tek başına kalem itme veya bilgisayar tedavisine kıyasla daha üstün yakınsama yeteneği sağladığına dair “yüksek kesinlikte kanıt” olduğunu göstermiştir2). Taban içe prizmalı okuma gözlüğü ile tedavi edilen çocuklarda anlamlı bir iyileşme görülmemiştir2). Yetişkinlerde taban içe prizma gözlük semptomları iyileştirmiş ancak yakınsama yeteneğini iyileştirmemiştir2). 19-30 yaş arası genç yetişkinlerde klinik içi eğitim, pozitif füzyonel yakınsama (PFV) iyileştirmede ev eğitiminden daha etkili olmuş, ancak NPC veya hasta semptomlarında anlamlı fark bulunmamıştır1).
Yakınsama eğitiminin başarı oranı ve uzun dönem sonuçları
Klinik içi yakınsama eğitiminin bildirilen başarı oranı %70-80’dir ve birçok hasta tedaviyi bıraktıktan 1 yıl sonra bile asemptomatik kalmaktadır1). Ancak nüks oranları da bildirilmiştir, özellikle şiddetli KI, sarsıntı sonrası KI ve akomodasyon yetmezliği ile birlikte KI’de düzenli takip önerilir.
CITT çalışmasında (2005), 4-8 haftalık klinik içi yakınsama eğitimi (haftada 1 kez + haftada 12-24 saat ev eğitimi) alan çocukların %73’ü CISS skoru ≤15 (normalleşme) elde ederken, tek başına kalem itme grubunda bu oran %43’te kalmıştır4). Bu sonuç, klinik içi denetimli yakınsama eğitiminin tek başına ev eğitiminden daha üstün olduğunu gösteren bir kanıt oluşturmaktadır.
Cochrane incelemesi, yetişkinlerde KI tedavisine ilişkin kanıtların çocuklara kıyasla sınırlı olduğunu ve gelecekte araştırma yapılması gerektiğini belirtmektedir2). Sarsıntı sonrası KI için standart bir protokol oluşturulmamıştır ve aktif eğitim ile dinlenme arasındaki dengenin bireysel olarak ayarlanması gereklidir1).
Yakınsama egzersizleriyle düzelmeyen veya yakınsama felci durumlarında reçete edilir. Yakın mesafede rahat tek binoküler görüş elde etmek için gerekli minimum prizma miktarı kullanılır. Her iki göze 2-4∆ taban içi (toplam 4-8∆ düzeltme) yakın için düzeltme gözlüklerine eklenerek kullanım testi yapılır ve en uygun prizma gücü belirlenir 7). Altta yatan hastalıktan bağımsız olarak uzun süreli kullanım gerekebilir. Presbiyopisi olan yetişkinlerde taban içi prizma etkili olabilir 7).
Yakınsama felcinde, altta yatan hastalığın tedavisi başarılı olursa iyileşme beklenir. Bu süre zarfında, semptomatik olarak çift görmeyi azaltmak için yakın için taban içi prizma gözlük reçete edilir. Pineal tümör, demiyelinizan hastalıklar, vasküler lezyonlar gibi altta yatan hastalıklar için nöroloji ve beyin cerrahisi ile koordineli tedavi gereklidir.
Yakınsama Egzersizlerinin Detaylı Protokolü
Akomodasyon bozukluğu olmayan fonksiyonel CI için standart yakınsama egzersiz protokolü aşağıda verilmiştir 2).
| Egzersiz Türü | Yöntem | Hedef Sıklık |
|---|---|---|
| Kalem Yaklaştırma | Kalemi iki gözle sabitlerken burun köküne yaklaştırın. Çift görme oluşmadan hemen önce durun, 5 saniye tutun ve geri getirin. 10 kez bir set | Günde 3-5 set |
| Yakınsama Kartı (Brock İpi) | 70 cm’lik bir ipe eşit aralıklarla 3 boncuk takın ve sırayla en yakından başlayarak bakarak yakınsamayı aşamalı olarak çalıştırın | Günde 2 kez, her biri 5 dakika |
| Klinik İçi Görme Terapisi | Yakınsama ve akomodasyonun kademeli yüklenmesi. Vektograf, yakınsama kartı ve Brewster tipi stereoskop kullanımı | Haftada 1-2 kez (toplam 12-16 hafta) |
| Bilgisayar eğitimi (HTS) | Ekrandaki binoküler görme programı ile yakınsama miktarı kademeli olarak artırılır. Otomatik kayıt ile ilerleme kontrol edilir | Günde 15-20 dakika |
Yakınsama egzersizlerinin her gün yapılması önemlidir ve kısa süreli bile olsa devamlılık uzun vadeli başarının anahtarıdır. Tedavi hedefi, CISS skorunun 16 veya altına, NPC’nin 5 cm veya altına ve PFV’nin 20 prizma diyoptri veya üzerine iyileşmesidir 1).
Akomodatif disfonksiyonla birlikte olan yakınsama yetersizliği ayrı bir durum olarak ele alınmalıdır 1).
Tanı için ek kontrol maddeleri:
Akomodatif disfonksiyonlu yakınsama yetersizliğinin tedavisinde, yakınsama egzersizlerinden önce çevresel düzenlemeler ve gözlük reçetesi önceliklidir. Yakın gözlüğü (+0.75 ila +1.25 D ekleme) akomodatif yükü azaltarak semptomların iyileşmesine katkıda bulunabilir.
Tedaviye dirençli yakınsama yetersizliği ve aralıklı ekzotropyayla birlikte olan yakınsama yetersizliğinde endikedir.
Cerrahi endikasyonları: Uzakta belirgin şaşılık varlığı, semptomların tutarlı olması ve prizma gözlüğünün etkisiz kalması.
Başlıca cerrahi yöntemler, bilateral lateral rektus geriletme (uzak şaşılık açısına göre), bilateral medial rektus kısaltma (yakın şaşılık açısına göre) ve unilateral lateral rektus geriletme ile medial rektus kısaltmadır 8). Dirençli vakalarda botulinum toksini enjeksiyonu da bir seçenektir.
Konverjans egzersizlerinin bildirilen başarı oranı %70-80’dir ve çoğu hasta tedaviyi bıraktıktan 1 yıl sonra bile asemptomatik kalır. Ancak, akomodasyon yetersizliği ile birlikte görülen konverjans yetersizliğinde konverjans egzersizleri kontrendikedir ve öncelik çevresel iyileştirme ve gözlük reçetesine verilmelidir. Egzersiz yapılsa bile, etkinin sürdürülmesinde bireysel farklılıklar olduğundan düzenli takip önerilir.
CI’nın kesin hastalık mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır, ancak konverjans hareketini kontrol eden sinir merkezleri tanımlanmıştır.
Temelde bir akomodasyon bozukluğu olup, hem akomodatif konverjans hem de füzyonel konverjans yetersiz kalır ve yeterli konverjans hareketi yapılamaz. Konverjans ve akomodasyon arasındaki ilişki doğrusal değildir, belirli bir aralıkta işler. Yakın işlerin uygun olmayan ortamda uzun süre yapılması, kademeli olarak sürekli akomodasyon ve konverjans fonksiyonlarında azalmaya yol açar. VDT çalışmasına bağlı teknostres göz sendromu bunun tipik örneğidir.
VDT çalışma ortamının iyileştirilmesi, uygun gözlük kullanımı ve suni gözyaşı damlası kullanımı etkilidir.
Konverjans felci esas olarak mezensefalon dorsal sendromuna bağlı organik bir hasardır. Serebral akuadukt yakınındaki lezyonlar konverjans merkezini etkiler. Işık refleksi normal kalır, ancak yakın yanıtı (miyozis, akomodasyon, konverjans) bozulduğu için ışık-yakın ayrışması (light-near dissociation) oluşur. Fonksiyonel konverjans yetersizliğinden farklı olarak, konverjans yönündeki füzyon alanı neredeyse ölçülemez, bu karakteristiktir.
Divergans yetersizliği (divergence insufficiency), uzakta içe kayma artışı ile karakterizedir ve CI’nin yakında dışa kaymasının tersidir. Erişkin şaşılık PPP’sinde divergans yetersizliği ile konverjans felcinin ayırıcı tanı algoritması belirtilmiştir ve her iki hastalıkta da organik lezyonların (kafa içi basınç artışı, santral sinir sistemi hastalıkları) dışlanması gerekir 1).
Divergans yetersizliğinde ana şikayet uzakta yatay çift görmedir ve yakında semptomlar azalır veya kaybolur. Bu, CI’deki yakında çift görme ile zıttır ve anamnez ayırıcı tanının ilk adımıdır. Ayrıca, abdusens sinir felcinden ayırımda tek gözde abdüksiyon kısıtlılığının varlığı önemlidir ve CI ile divergans yetersizliğinin her ikisinin de binoküler konverjans ve divergans hareketlerinin bozukluğu olduğuna dikkat edilmelidir 1).
CI, bazı nörolojik hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkar.
Yakınsama hareketi, orta beyin ve pons’ta bulunan birden fazla nükleus tarafından entegre bir şekilde kontrol edilir. Yakınsama ile ilgili başlıca nöral yapılar şunlardır:
Yakınsama felcinde, dorsal orta beyin sendromu (Parinaud sendromu) olarak yukarı bakış felci, konverjans-retraksiyon nistagmusu ve ışık-yakın dissosiasyonu eşlik edebilir. Pineal tümörler, demiyelinizasyon, kanama ve travma başlıca nedenlerdir ve akut başlangıçlı yakınsama felcinde kafa MRG ile detaylı değerlendirme zorunludur1).
Fonksiyonel yakınsama yetersizliğinde organik lezyon bulunmaz, ancak uzun süreli yakın çalışmaya bağlı akomodatif kas yorgunluğu ve yakınsama merkezinin fonksiyonel aşırı yüklenmesi patofizyolojinin merkezinde yer alır. Dijital cihazların hızla arttığı modern çağda, teknoloji stresi göz sendromu (VDT sendromu) bağlamında CI artışı sorun haline gelmiştir.
Konverjans Yetmezliği Tedavi Çalışması – Dikkat ve Okuma Testi (CITT-ART), semptomatik konverjans yetmezliği tedavisinin 9-14 yaş arası çocuklarda okuma becerisini iyileştirip iyileştirmediğini inceleyen randomize, çok merkezli bir klinik çalışmadır.
Katılımcılar, ofis içi konverjans-akomodasyon tedavi grubu ve ofis içi plasebo tedavi grubuna randomize edildi. 16 hafta sonra CISS skorları iki grup arasında anlamlı fark göstermedi ve ofis içi konverjans-akomodasyon tedavisinin, semptomatik konverjans yetmezliği olan çocuklarda okuma becerisini iyileştirmede plasebo tedavisinden daha etkili olmadığı sonucuna varıldı 3).
Bu sonuç, konverjans yetmezliği tedavisinin konverjans yeteneğini ve semptomları iyileştirse bile, okuma becerisinde doğrudan bir iyileşmeye yol açmayabileceğini göstermektedir.
2005 yılındaki CITT çalışmasına yönelik olarak birden fazla göz uzmanı metodolojik sınırlamalara işaret etmiştir 4). Ofis içi tedavi grubuna diğer gruplara göre anlamlı derecede daha uzun tedavi süresi reçete edilmişti (tedavi dozunda eşitsizlik). Ayrıca, “kalem itme” egzersizinin, akomodatif uyaran kullanan çeşitli egzersizleri içeren geleneksel ortoptik eğitimi tam olarak temsil etmediği eleştirisi yapılmıştır 4).
Konverjans yetmezliği hastalarında semptomların kendiliğinden düzeldiği bildirilmiştir. Bu nedenle tedavi etkisinin değerlendirilmesinde plasebo grubunun dahil edilmesi önemli kabul edilmektedir 5). Ekzotropyası olan çocukların %11-19’unda konverjans yetmezliği görülür ve konverjans yetmezliğinin yıllık insidansı 100.000 kişide 8,4 olarak tahmin edilmektedir 5).
CITT-ART (2019) çalışması, konverjans-akomodasyon tedavisinin okuma becerisini iyileştirmediğini göstermiştir 3), ancak bu, konverjans yetmezliği tedavisinin yararsız olduğu anlamına gelmez. CISS skorlarında ve konverjans yakın noktasında iyileşme gözlenmiştir ve sadece okuma becerisi gibi karmaşık bir sonlanım noktası üzerindeki etki sınırlı kalmıştır. Ofis içi konverjans eğitimi, CISS skorlarını anlamlı şekilde iyileştirmiştir (tedavi grubu: 16,0 → 9,0; plasebo grubu: 16,0 → 12,5) ve bu iyileşme doğrudan hasta yaşam kalitesine katkıda bulunur 3).
Çocuklarda okuma becerisinin iyileştirilmesini birincil sonlanım noktası olarak belirlemek CITT-ART’ın benzersiz bir gücüdür, ancak okuma becerisi öğrenme ortamı, bilişsel işlev ve dikkat gibi çok sayıda faktörden etkilendiği için, konverjans eğitiminin tek başına bu beceride iyileşme sağlamasını tespit etmenin doğası gereği zor olduğu yönünde eleştiriler de bulunmaktadır 1).
Sporla ilişkili beyin sarsıntısı (SRC) sonrası konverjans yetmezliği, semptomatik konverjans yetmezliğinin özel bir alt tipi olarak giderek daha fazla tanınmaktadır. Beyin sarsıntısı sonrası konverjans yetmezliğinin özellikleri aşağıdaki gibidir 1):
Spora dönüş protokolüne konverjans yetersizliğinin değerlendirilmesi ve yönetiminin dahil edilmesi önemlidir ve oftalmoloji ile spor hekimliği arasındaki iş birliği faydalıdır1).
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2008;126:1336-1349.
Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, et al. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:14-24.
Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The convergence insufficiency and reading study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76:643-649.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-based therapy for symptomatic convergence insufficiency in children: A randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016;93:1457-1465.
Teitelbaum B, Pang Y, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2009;86:153-156.
Yang HK, Hwang JM. Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia. Ophthalmology. 2011;118:1512-1517.
