Prizma tedavisi, şaşılık açısına uygun derecede prizmanın gözlüğe takılmasıyla ışık yönünü optik olarak değiştirerek fovea bölgesinde binoküler görmeyi uyaran bir tedavi yöntemidir. Gözlüğe takılan Fresnel membran prizmanın kullanıma girmesiyle endikasyonlar genişlemiştir.
Prizma, görüntüyü tek yönde kaydıran optik bir cihazdır ve birimi prizma diyoptrisidir (Δ). 1Δ, 1 metre mesafede ışığı 1 cm kaydıran güç anlamına gelir. Lensler ışığı odaklayarak kırma kusurlarını düzeltirken, prizmalar tüm ışık demetini tek yönde kaydırarak iki gözün görüş hatlarını hizalaması bakımından temelde farklıdır.
Erişkin şaşılıkta prizma düzeltmesi, cerrahi olmayan tedavinin ana seçeneklerinden biridir ve cerrahi ve botulinum toksini ile birlikte bir müdahale yöntemi olarak konumlandırılır1).
Lensler ışık ışınlarını bir odakta toplayarak kırma kusurlarını düzeltirken, prizmalar tüm ışık demetini tek bir yönde kaydırır. Prizma, görüntünün konumunu değiştirerek iki gözün görme çizgilerini hizalar ve çift görmeyi gidermek veya binoküler görmeyi sürdürmek için kullanılır.
Prizmalar genel olarak üç tiptir ve kullanım amacına göre seçilir.
Fresnel membran prizma
Yapı: Gözlük camı yüzeyine yapıştırılan ince film tipi. PVC film üzerine ince prizma sıraları (oluklar) kazınmış yapı.
Özellikler: Yüksek derecelere uygun (maks. 40Δ civarı), hafif ve ince. Deneme amaçlı ve geçici tedavi için uygun.
Dezavantajlar: Kırınım desenlerine bağlı görme azalması (12Δ üzerinde belirgin), kontrast duyarlılığında azalma, yüzey kirlenmesi, estetik sorunlar.
Prizma lens (ground-in)
Yapı: Cam veya plastik lense taşlanarak yerleştirilen tip.
Özellikler: Kalıcı kullanım için uygundur. Yüksek optik kalite, az görme azalması.
Dezavantajlar: Yüksek derecelerde ağırlık ve kalınlık artar. Derece değişikliği kolay değildir.
Prizma Bifokal Gözlük
Yapı: Sadece alt görüş alanında prizma etkisi sağlayacak şekilde tasarlanmıştır.
Özellikler: Sadece yakın görüşte çift görme için uygundur. Uzak görüşte normal lens olarak işlev görür.
Prizmaların kullanım amacı tanısal ve tedavi edici olarak ikiye ayrılır.
Şaşılık tipine göre prizmanın taban yönü seçilir. Şaşılık tipi ile prizma taban yönü arasındaki uyum aşağıda gösterilmiştir.
| Şaşılık türü | Prizma taban yönü | Notlar |
|---|---|---|
| Dışa şaşılık (ekzotropya) | Base-in (BI) | Sadece yakın için olabilir |
| İçe şaşılık | Base-out (BO) | Akomodatif içe şaşılıkta refraksiyon düzeltmesi önceliklidir |
| Yukarı şaşılık | Base-down (BD) | Yukarı deviasyonlu göze takılır |
| Hipotropi | Base-up (BU) | Aşağı deviasyonlu göz tarafına takılır |
Yatay ve dikey kombinasyonu olan eğik prizmalar da reçete edilebilir.
Prizma gözlüklerin başlıca uygun hastalıkları aşağıda sıralanmıştır.
Erişkin şaşılık prevalansı göz klinikleri verilerine göre %2.7 olarak bildirilmiştir1). Yakınsama yetersizliğinin yıllık insidansı 100.000 kişide 8.4 olup, yeni erişkin şaşılıkların %15.7’sini oluşturur. Ortanca başlangıç yaşı 69’dur1).
Uzaklaşma yetersizliği tipi içe şaşılık (sarkık göz sendromu dahil) 60-80 yaş arasında edinsel çift görmenin çok yaygın bir nedenidir ve miyop hastalarda daha sık görülür1).
Orbita travması sonrası şaşılıkta, 54 vakalık bir seride ameliyat öncesi %86’sında çift görme varken ameliyat sonrası %37’sinde kaldığı bildirilmiş olup, konservatif tedavi (kapatma, filtre, Fresnel prizma, botulinum toksini, prizma gözlük) geçici veya kalıcı çift görme azaltmada faydalıdır1).
Göz bandı ve Fresnel prizma tedavi masraflarının geri ödemesi kapsamında değildir.
Prizma adaptasyon testi, cerrahi endikasyonun belirlenmesi ve cerrahi miktarının kararlaştırılması için kullanılır. Refraktif düzeltme gözlüğü altında Fresnel membran prizma eklenir ve nötralize edilen maksimum şaşılık açısı tespit edilir. Aynı zamanda çift görme veya füzyon varlığı kontrol edilerek binoküler görüşün gizli olup olmadığı değerlendirilir.
Prizma adaptasyonu ile şaşılık açısı artarsa, cerrahi miktarının artırılması ameliyat sonrası iyi bir göz pozisyonu sağlayabilir. Konjenital içe şaşılık öyküsü olan erişkinlerde prizma adaptasyonuna pozitif yanıt alınırsa, ameliyat sonrası füzyon kazanma olasılığı olduğu bildirilmiştir1).
Erken çocukluk döneminde başlayan şaşılıkta sıklıkla anormal retinal uyum eşlik eder ve prizmaya verilen yanıt yanıltıcı olabilir. Prizma ile şaşılık düzeltildiğinde başlangıçta çift görme şikayeti olsa da, aynı düzeltmenin cerrahi ile yapılması durumunda uyum sağlanır ve kalıcı ameliyat sonrası çift görme %1’in altında kalır1).
12Δ’nın üzerindeki membran prizmalar görme keskinliğinde azalmaya neden olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Yüksek dereceli Fresnel membran prizmalarda kırınım çizgileri belirginleşir ve kontrast duyarlılığı da azalır.
Yakın konverjans noktası (NPC), füzyon korunurken fiksasyon hedefinin gözün önüne getirilebildiği mesafedir. Normal değer 5-8 cm’dir ve konverjans yetersizliğinde 10 cm’nin üzerine çıkar.
Binoküler görmeyi sürdürmek için baş pozisyonu anormalliği, her bir gözün ayrı ayrı göz bandı ile kapatılması veya Fresnel prizma ile düzeltilmesiyle düzelir.
Sagging eye sendromunun ameliyat öncesi testi olarak, prizma ile ameliyat sonrası beklenen göz pozisyonunun simüle edilmesi ve rahatça tolere edilebilen aşırı düzeltme veya az düzeltme aralığının doğrulanması da yararlıdır1).
Tam düzeltici gözlük altında şaşılık açısını nötralize eden derecede prizma takılır. 12Δ’yı aşan film prizmalar görme keskinliğinde azalmaya neden olur, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Genellikle önce Fresnel membran prizma ile optimal güç doğrulanır, ardından ground-in prizmaya geçilir. Bazı vakalarda sadece prizma azaltma tedavisi ile (binoküler görüşü koruyarak kademeli olarak prizma derecesini azaltmak) tedavi mümkün olsa da, büyük açılı şaşılıklarda cerrahi öncesinde denenmelidir. Cerrahi sonrası rezidüel şaşılıkta da prizma tedavisi faydalıdır.
Konverjans yetmezliği: Baz-iç prizmalı yakın gözlüğü (prism reading glasses) cerrahi olmayan tedavi seçeneklerinden biridir 1). Ofis bazlı konverjans egzersizleri, 19-30 yaş arası genç erişkinlerde ev egzersizlerine göre pozitif füzyonel verjansı iyileştirmede üstündür, ancak yakın konverjans noktası veya semptomların iyileşmesinde fark yoktur. Erişkinlerde egzersiz etkisi çocuklara göre daha tutarsızdır 1). Konverjans yetmezliğinde cerrahi, uzak deviasyonun belirginleşmesi, semptomların devam etmesi veya prizmalı yakın gözlüğünün yetersiz kalması durumlarında düşünülür 1).
Divergans yetmezliği tipi ezotropya: Fresnel veya ground-in prizma geçici (cerrahi öncesi) veya uzun süreli tedavi seçeneğidir. Prizma miktarının zamanla artabileceği ve prizma çıkarıldığında çift görme kontrol yeteneğinin azalabileceği hastaya açıklanmalıdır 1). Divergans yetmezliğinde füzyon egzersizlerinin etkinliği gösterilmemiştir 1).
Sarkık göz sendromu (sagging eye syndrome): Yeni başlayan deviasyonda (aralıklı veya sabit, küçük açılı) Fresnel veya ground-in prizma faydalıdır. Prizma miktarının zamanla artırılması gerekebilir 1).
Altıncı kraniyal sinir felci: Bazen kapatma (yama, Bangerter filtresi, saten bant) alternatif olarak kullanılır. Prizma geçici olarak kullanılır, deviasyon stabilize olduğunda ground-in baz-dışı prizma lense eklenir. Botulinum toksininin internal rektus kasına enjeksiyonu, sekonder kontraktürü önlemeye ve final deviasyon açısını azaltmaya yardımcı olur 1).
3. kranial sinir felci: Kısmi iyileşme sonrası press-on veya ground-in prizmalar faydalıdır, ancak nonkonkomitan olduğu için birincil bakıştan hafif bir kayma ile çift görme devam eder. Birçok hasta gerektiğinde göz bandı veya kapama kontakt lensi kullanır 1).
Yüksek AC/A oranlı akomodatif içe şaşılıkta, alt kısma +3.00 D eklenmiş bifokal gözlük reçete edilir. Bu bir prizma değil, eklenen güçle konverjansı baskılamadır, ancak gözlükle şaşılığın optik yönetimi olarak yakından ilişkilidir.
Konjenital superior oblik felci, Duane sendromu, A-V tipi şaşılık gibi baş pozisyonu alarak binoküler görmeyi koruyan şaşılıklarda, şaşılık açısı küçükse erken cerrahi gerekmez, ancak refraksiyon düzeltmesi veya prizma tedavisi ile takip edilir.
Prizma, optik olarak görüntü kaymasını düzeltir ancak altta yatan hastalığı tedavi etmez. Paralitik şaşılığın akut döneminde kayma açısı değişkendir, bu nedenle tam düzeltme zordur. Küçük açılı ve stabil bir kayma varsa, prizma gözlükleri günlük yaşamda çoğunlukla çift görme olmadan yaşamayı sağlayabilir. Büyük açılı şaşılık veya şiddetli nonkonkomitan kaymada cerrahi gerekir.
Prizma, ışık ışınlarını taban (base) yönünde kırar ve görüntü tepe (apex) yönünde kayar. Hastanın bakışı görüntünün kaydığı yöne gider, bu nedenle dışa kayma (egzotropya) için taban buruna (BI), içe kayma (ezotropya) için taban kulağa (BO) yerleştirilir. Dikey şaşılıkta, yukarı kayan göze taban aşağı (BD), aşağı kayan göze taban yukarı (BU) yerleştirilir.
Prizma birimi: 1Δ = 1 m mesafede ışını 1 cm saptıran güç.
Prentice kuralı: Prizma etkisi (Δ) = Mercek gücü (D) × Desantrasyon mesafesi (cm). Normal gözlük camlarında bile optik merkezden kaydırılarak bakıldığında prizma etkisi oluşur.
Fresnel film prizması, ince bir vinil klorür film üzerine mikroskobik prizma sıraları (oluklar) kazınmış bir yapıdır; hafif ve ince olup yüksek dereceli prizma etkisi sağlayabilir. Ancak aşağıdaki optik sınırlamaları vardır.
Prizma ile foveaya karşılık gelen görüntü yansıtıldığında, duyusal füzyon koşulları sağlanır ve binoküler görme uyarılır. Aralıklı şaşılıkta supresyon kaldırılarak füzyon teşvik edilir. Sabit şaşılıkta anormal retinal uyum varsa, prizma ile normal uyuma dönüş zor olabilir.
Prizma uyumu pozitif olgularda cerrahi hedefin artırılmasıyla iyi postoperatif göz pozisyonu elde edildiğini bildiren raporlar vardır. Konjenital ezotropyada prizma uyumu ve postoperatif füzyon kazanımı arasındaki ilişki dikkat çekmektedir.
Rotasyonel bileşenli diplopi prensipte prizma ile düzeltilemez. Rotasyonel diplopi için Harada-Ito ameliyatı gibi cerrahi müdahale gerekebilir.
Sıvı kristal elemanlar kullanılarak değişken prizmaların geliştirilmesi denenmekte olup, uygulama alanını genişletme potansiyeli vardır.
Divergens yetersizliği ve sarkık göz sendromunda (sagging eye syndrome), prizma düzeltme miktarı zamanla artabilir ve prizma olmadan çift görme baskılama yeteneği azalabilir 1). Cerrahinin başarı oranı genel olarak yaklaşık %80’dir (tek cerrahi ile) ve tekrar cerrahi yapılırsa %95’in üzerine çıkabilir 1). Erişkin cerrahisi sonrası kalıcı yeni çift görme insidansı %1’in altındadır. Ameliyat öncesi prizma testi çift görmeyi düşündürse bile, cerrahi düzeltme sonrası çoğu hasta uyum sağlar ve kalıcı çift görme oluşmaz 1).
Cerrahi sonrası kalan küçük kaymalar (yatay ≤8Δ, dikey <3Δ) için prizma gözlük gerekebilir; özellikle gözlüksüz uzak görüşte çift görmenin sorun olduğu uzak baskın divergens yetersizliği tipinde cerrahinin faydası büyüktür 1).
Tedavi amacına göre değişir. Akut paralitik şaşılıkta kayma açısı değişkendir, bu nedenle stabil hale gelene kadar her 1-3 ayda bir derece yeniden değerlendirilir. Kayma stabilize olduğunda, lense gömülü prizmaya (ground-in prism) geçiş düşünülür. Uzun süreli membran prizma kullanımı görme azalması, kirlenme ve estetik sorunlara yol açabileceğinden, mümkün olduğunca kalıcı bir yönteme geçilmesi önerilir.
