La thérapie prismatique est un traitement qui consiste à placer des prismes d’une puissance correspondant à l’angle de strabisme sur les lunettes, modifiant ainsi optiquement la direction des rayons lumineux pour stimuler la vision binoculaire au niveau de la zone fovéale. L’introduction des prismes membranaires de Fresnel (Fresnel membrane prism) montés sur les lunettes a élargi les indications.
Un prisme est un dispositif optique qui dévie les images dans une direction, mesuré en dioptries prismatiques (Δ, prism diopter). 1Δ signifie une déviation de 1 cm à une distance de 1 m. Contrairement aux lentilles qui corrigent les erreurs de réfraction en focalisant les rayons lumineux, le prisme dévie l’ensemble des rayons dans une direction pour aligner les axes visuels des deux yeux.
Dans le strabisme de l’adulte, la correction prismatique est une option thérapeutique non chirurgicale majeure, considérée comme une intervention au même titre que la chirurgie et la toxine botulique1).
QQuelle est la différence entre un prisme et un verre correcteur ?
A
Les verres correcteurs focalisent les rayons lumineux pour corriger les erreurs de réfraction, tandis que les prismes dévient l’ensemble des rayons dans une seule direction. En modifiant la position de l’image, les prismes alignent les axes visuels des deux yeux, éliminant la diplopie et maintenant la vision binoculaire.
Il existe trois grands types de prismes, utilisés en fonction de l’application.
Prisme en membrane de Fresnel
Structure : film mince appliqué sur la surface du verre de lunettes. Film en chlorure de vinyle gravé de fines rangées de prismes (rainures).
Caractéristiques : adapté aux fortes corrections (jusqu’à environ 40Δ), léger et fin. Convient pour un usage d’essai ou un traitement temporaire.
Inconvénients : baisse de l’acuité visuelle due aux franges de diffraction (notable au-delà de 12Δ), diminution de la sensibilité au contraste, salissure de surface, problème esthétique.
Lentille prismatique (ground-in)
Structure : type intégré par meulage dans un verre en verre ou en plastique.
Caractéristiques : Convient à un usage permanent. Haute qualité optique, peu de perte d’acuité visuelle.
Inconvénients : Pour les fortes prescriptions, le poids et l’épaisseur augmentent. Le changement de puissance n’est pas facile.
Lunettes à prisme divisé
Structure : Conception qui ne donne un effet prismatique que dans le champ visuel inférieur.
Caractéristiques : Traite la diplopie uniquement en vision de près. En vision de loin, elle fonctionne comme une lentille normale.
L’utilisation des prismes est classée en diagnostic et thérapeutique.
Utilisation diagnostique (test d’adaptation prismatique) : utilisée pour déterminer la quantité de chirurgie.
Utilisation thérapeutique (temporaire) : maintien de la vision binoculaire en attente de chirurgie, élimination de la diplopie dans le strabisme paralytique aigu.
Utilisation thérapeutique (permanente) : strabisme résiduel de petit angle sans indication chirurgicale, diplopie chez les personnes âgées, cas difficiles pour l’anesthésie générale.
La direction de la base du prisme est choisie en fonction du type de strabisme. La correspondance entre le type de strabisme et la direction de la base du prisme est indiquée ci-dessous.
Strabisme avec anomalie de la tête : paralysie congénitale du grand oblique, syndrome de Duane, strabisme de type A-V avec un petit angle de déviation, observation sous correction réfractive et thérapie prismatique.
La prévalence du strabisme chez l’adulte est de 2,7 % selon les données des cliniques ophtalmologiques1). L’incidence annuelle de l’insuffisance de convergence est de 8,4 pour 100 000 personnes, représentant 15,7 % des nouveaux cas de strabisme chez l’adulte. L’âge médian d’apparition est de 69 ans1).
L’exotropie par insuffisance de divergence (y compris le syndrome de l’œil affaissé) est une cause très fréquente de diplopie binoculaire acquise chez les personnes âgées de 60 à 80 ans, et elle est plus fréquente chez les patients myopes1).
Dans le strabisme post-traumatique de l’orbite, une série de 54 cas a rapporté une diplopie préopératoire chez 86 % des patients, persistante chez 37 % après chirurgie, et un traitement conservateur (occlusion, filtres, prismes de Fresnel, toxine botulique, lunettes à prismes) est utile pour réduire la diplopie de manière temporaire ou permanente 1).
Les patchs oculaires et les prismes à membrane de Fresnel ne sont pas couverts par les prestations de soins médicaux.
Caractéristiques selon le type de strabisme paralytique
Paralysie du IVe nerf crânien (paralysie du muscle oblique supérieur) : Pour les petites déviations verticales, les prismes peuvent être utiles, mais en cas d’incomitance horizontale, leur adaptation peut être difficile1).
Paralysie du VI nerf crânien : Si la déviation est stable, il est possible d’incorporer un prisme base-out ground-in dans le verre. Un prisme de Fresnel peut également être utilisé temporairement 1).
Paralysie du troisième nerf crânien : après récupération partielle ou déviation résiduelle après chirurgie du prisme, les prismes press-on ou ground-in sont utiles. Cependant, en raison de l’incomitance des mouvements oculaires, la diplopie persiste souvent dès que le regard s’écarte légèrement de la position primaire 1).
Myasthénie grave : la diplopie et le strabisme sont très variables, et la correction par prismes est généralement difficile1).
Le test d’adaptation prismatique (prism adaptation test ; PAT) est utilisé pour décider de l’indication chirurgicale et déterminer la quantité de chirurgie. Sous le port de lunettes de correction réfractive, un prisme de Fresnel est ajouté pour détecter l’angle de strabisme maximal neutralisé. Simultanément, on vérifie la présence ou l’absence de diplopie et de fusion, et on détermine si la vision binoculaire est latente.
Si l’angle de strabisme augmente lors de l’adaptation prismatique, l’augmentation de la quantité de chirurgie peut permettre d’obtenir une bonne position oculaire postopératoire. Chez les adultes ayant des antécédents d’ésotropie congénitale et présentant une réponse positive à l’adaptation prismatique, il est possible d’acquérir une fusion postopératoire1).
Dans le strabisme à début précoce, une correspondance rétinienne anormale est souvent associée, et la réponse aux prismes peut être trompeuse. Bien que le patient puisse initialement se plaindre de diplopie lorsque le strabisme est corrigé par un prisme, si la même correction est effectuée chirurgicalement, l’adaptation se produit et la diplopie postopératoire persistante reste inférieure à 1 % 1).
Les prismes à membrane supérieurs à 12Δ peuvent entraîner une baisse de l’acuité visuelle, nécessitant une attention particulière. Avec les prismes de Fresnel à forte puissance, les franges de diffraction deviennent prononcées et la sensibilité au contraste diminue également.
Test d’occlusion (cover test) : méthode cover-uncover, occlusion alternée
Test d’occlusion alternée avec prismes (PACT) : utilisé pour quantifier l’angle de strabisme
Méthode de Hirschberg et méthode de Krimsky : estimation simple de l’angle de strabisme par réflexion lumineuse. La méthode de Krimsky est utile en cas de strabisme important ou de mauvaise fixation
Le point proche de convergence (NPC) est la distance à laquelle on peut rapprocher une cible devant les yeux tout en maintenant la fusion. La valeur normale est de 5 à 8 cm ; en cas d’insuffisance de convergence, elle est de 10 cm ou plus.
L’anomalie de la tête pour maintenir la vision binoculaire se caractérise par une amélioration lorsqu’on occlut chaque œil avec un patch ou qu’on la corrige avec un prisme en film de Fresnel.
En tant qu’examen préopératoire du syndrome de l’œil affaissé, il est également utile de simuler la position oculaire postopératoire prévue avec un prisme et de vérifier la plage de surcorrection ou de sous-correction confortablement acceptable 1).
Sous le port de lunettes de correction complète, un prisme d’une puissance neutralisant l’angle de strabisme est installé. Les prismes en film de plus de 12Δ nécessitent une attention particulière car ils entraînent une baisse de l’acuité visuelle.
On commence généralement par vérifier la puissance optimale avec un prisme à membrane de Fresnel avant de passer à un prisme intégré. Dans certains cas, un traitement par réduction progressive du prisme seul peut suffire, mais pour les strabismes à grand angle, il faut l’envisager en préparation à une chirurgie. La thérapie prismatique est également utile pour le strabisme résiduel après chirurgie.
Insuffisance de convergence : Les lunettes de lecture à prisme base interne (prism reading glasses) sont une option de traitement non chirurgicale 1). L’entraînement de la convergence (en cabinet) améliore davantage la vergence fusionnelle positive que les exercices à domicile chez les jeunes adultes de 19 à 30 ans, mais il n’y a pas de différence dans l’amélioration du punctum proximum de convergence ou des symptômes. Chez l’adulte, l’effet de l’entraînement est moins constant que chez l’enfant 1). La chirurgie pour l’insuffisance de convergence est envisagée en cas de déviation à distance manifeste, de symptômes persistants, ou d’échec des lunettes à prisme de près 1).
Esotropie par insuffisance de divergence : Les prismes de Fresnel ou intégrés sont une option thérapeutique temporaire (avant chirurgie) ou à long terme. Il faut expliquer au patient que la quantité de prisme peut augmenter avec le temps et que la capacité à contrôler la diplopie sans prisme peut diminuer 1). L’efficacité de l’entraînement fusionnel n’est pas démontrée pour l’insuffisance de divergence 1).
Sagging eye syndrome : Les prismes de Fresnel ou intégrés sont utiles pour les déviations d’apparition récente (intermittentes ou constantes, de faible angle). La quantité de prisme peut devoir être augmentée avec le temps 1).
Paralysie du VIe nerf crânien : L’occlusion (patch, filtre de Bangerter, ruban satiné) peut être une alternative. Les prismes sont utilisés temporairement, et une fois la déviation stabilisée, un prisme base externe intégré est incorporé dans le verre. L’injection de toxine botulique dans le muscle droit interne aide à prévenir la contracture secondaire et à réduire l’angle de déviation final 1).
Paralysie du troisième nerf crânien : après une récupération partielle, les prismes press-on ou ground-in sont utiles, mais en raison de la non-concomitance, une diplopie persiste dès que le regard s’écarte légèrement de la position primaire. De nombreux patients utilisent un cache-œil ou une lentille de contact occultante si nécessaire 1).
Lentilles bifocales pour l’ésotropie à rapport AC/A élevé
Dans l’ésotropie accommodative avec un rapport AC/A élevé, on prescrit des lunettes bifocales avec une addition de +3,00 D en bas. Ce n’est pas un prisme mais une suppression de la convergence par l’addition, mais cela est étroitement lié à la gestion optique du strabisme par lunettes.
Prise en charge du strabisme avec anomalie de la tête
Dans le strabisme avec anomalie de la tête pour maintenir la vision binoculaire, comme la paralysie congénitale du muscle oblique supérieur, le syndrome de Duane ou le strabisme de type A-V, si l’angle de strabisme est faible, une chirurgie précoce n’est pas nécessaire, mais on observe en corrigeant la réfraction ou en utilisant une thérapie prismatique.
QLes lunettes à prisme peuvent-elles complètement guérir la diplopie ?
A
Le prisme corrige optiquement le décalage de l’image, mais ne traite pas la maladie causale elle-même. Dans la phase aiguë du strabisme paralytique, l’angle de déviation fluctue, ce qui rend une correction complète difficile. Si la déviation est stable et de faible angle, les lunettes à prisme permettent souvent de vivre au quotidien sans diplopie. Pour les strabismes à grand angle ou les déviations fortement incomitantes, une intervention chirurgicale est nécessaire.
6. Principes optiques et effets physiologiques des prismes
Le prisme réfracte la lumière vers la base, et l’image se déplace vers l’apex. Le regard du patient se dirige vers la direction du déplacement de l’image, donc pour l’exotropie, on place un prisme base interne (BI), et pour l’ésotropie, un prisme base externe (BO). Pour les strabismes verticaux, on place un prisme base inférieure (BD) sur l’œil dévié vers le haut et un prisme base supérieure (BU) sur l’œil dévié vers le bas.
Unité de prisme : 1Δ = déviation d’un rayon lumineux de 1 cm à une distance de 1 m.
Loi de Prentice : effet prismatique (Δ) = puissance de la lentille (D) × distance d’excentration (cm). Même avec des verres de lunettes ordinaires, un effet prismatique se produit lorsqu’on regarde en dehors du centre optique.
Caractéristiques optiques du prisme à membrane de Fresnel
Le prisme à membrane de Fresnel est une structure constituée de fines rainures prismatiques gravées sur une fine membrane de chlorure de vinyle. Il est léger, mince et permet d’obtenir un effet prismatique de forte puissance. Cependant, il présente les limitations optiques suivantes.
Baisse de l’acuité visuelle : en raison du phénomène de diffraction, une baisse nette de l’acuité visuelle se produit, en particulier au-delà de 12Δ.
Baisse de la sensibilité au contraste : diminution de la sensibilité au contraste due aux franges de diffraction, augmentation de l’éblouissement.
Salissure de surface : l’accumulation de poussière due à l’électricité statique pose problème.
Lorsque l’image correspondant à la fovéa est projetée par le prisme, les conditions de fusion sensorielle sont réunies et la vision binoculaire est stimulée. Dans le strabisme intermittent, la suppression est levée et la fusion est favorisée. En cas de strabisme constant avec correspondance rétinienne anormale, le retour à une correspondance normale par le prisme peut être difficile.
Certains rapports indiquent que chez les patients avec une adaptation prismatique positive, l’augmentation de la cible chirurgicale permet d’obtenir une bonne position postopératoire de l’œil. L’association entre l’adaptation prismatique dans le strabisme congénital et l’acquisition de la fusion postopératoire suscite l’attention.
Les prismes sont en principe incapables de corriger la diplopie due à une composante torsionnelle. Pour la diplopie torsionnelle, une intervention chirurgicale comme l’opération de Harada-Ito peut être nécessaire.
Prismes numériques et dispositifs électro-optiques
Dans l’insuffisance de convergence et le sagging eye syndrome, la correction prismatique peut augmenter avec le temps, et la capacité de suppression de la diplopie sans prisme peut également diminuer 1). Le taux de succès chirurgical global est d’environ 80 % (pour une seule intervention), et peut dépasser 95 % avec une réintervention 1). L’incidence d’une diplopie persistante de novo après chirurgie chez l’adulte est inférieure à 1 %. Même si le test prismatique préopératoire suggère une diplopie, après correction chirurgicale, l’adaptation se produit souvent sans diplopie persistante 1).
Après la chirurgie, un petit décalage résiduel (horizontal ≤8Δ, vertical <3Δ) peut nécessiter des lunettes à prismes, en particulier dans le type d’insuffisance de convergence à prédominance de distance où la diplopie sans lunettes est problématique ; la chirurgie est alors très bénéfique 1).
QCombien de temps peut-on laisser un prisme à film de Fresnel en place ?
A
Cela dépend de l’objectif thérapeutique. Dans le strabisme paralytique aigu, l’angle de déviation fluctue, donc une réévaluation de la puissance est effectuée tous les 1 à 3 mois jusqu’à stabilisation. Une fois la déviation stabilisée, on envisage le passage à un prisme intégré (ground-in prism). L’utilisation prolongée d’un prisme à film peut entraîner une baisse d’acuité visuelle, une salissure et des problèmes esthétiques ; il est donc souhaitable de passer à une méthode permanente dès que possible.
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