A terapia com prisma é um tratamento que altera opticamente a direção dos raios de luz, montando um prisma com grau correspondente ao ângulo do estrabismo nos óculos, estimulando a visão binocular na área da fóvea. Suas indicações se expandiram com a introdução do prisma de membrana de Fresnel (Fresnel membrane prism) montado nos óculos.
O prisma é um dispositivo óptico que desvia a imagem em uma direção, expresso em dioptrias prismáticas (Δ, prism diopter). 1Δ significa o grau de desvio do raio de luz em 1 cm a uma distância de 1 metro. Enquanto as lentes focam os raios para corrigir erros refrativos, o prisma difere essencialmente por desviar todo o feixe de luz em uma direção para alinhar as linhas de visão de ambos os olhos.
No estrabismo em adultos, a correção com prisma é a principal opção de tratamento não cirúrgico, sendo considerada uma intervenção ao lado da cirurgia e da toxina botulínica 1).
QQual é a diferença entre prisma e lente?
A
A lente focaliza os raios de luz para corrigir erros refrativos, enquanto o prisma desvia todo o feixe de luz em uma direção. O prisma altera a posição da imagem para alinhar a direção do olhar de ambos os olhos, sendo usado para eliminar a visão dupla e manter a visão binocular.
Existem três tipos principais de prismas, que são usados de acordo com a finalidade.
Prisma de Membrana de Fresnel
Estrutura: Película fina aderida à superfície da lente dos óculos. Estrutura de filme de cloreto de vinila com fileiras de prismas microscópicos (ranhuras) gravados.
Características: Suporta altas potências (até cerca de 40Δ), leve e fino. Adequado para uso experimental e tratamento temporário.
Desvantagens: Redução da acuidade visual devido a franjas de difração (significativa acima de 12Δ), redução da sensibilidade ao contraste, contaminação superficial, problemas estéticos.
Lente Prismática (lapidada)
Estrutura: Tipo integrado por lapidação em lente de vidro ou plástico.
Características: Adequado para uso permanente. Alta qualidade óptica, com pouca redução da acuidade visual.
Desvantagens: Em graus elevados, aumenta o peso e a espessura. Não é fácil alterar o grau.
Óculos de Prisma Dividido
Estrutura: Design que proporciona efeito prismático apenas no campo visual inferior.
Características: Corrige a visão dupla apenas para perto. Funciona como lentes normais para longe.
O uso de prismas é classificado em diagnóstico e terapêutico.
Uso diagnóstico (teste de adaptação prismática): Usado para determinar a quantidade de cirurgia.
Uso terapêutico (temporário): Manter a visão binocular durante a espera pela cirurgia, eliminar diplopia no estrabismo paralítico agudo.
Uso terapêutico (permanente): Estrabismo residual de pequeno ângulo sem indicação cirúrgica, diplopia em idosos, casos de dificuldade para anestesia geral.
A direção da base do prisma é escolhida de acordo com o tipo de estrabismo. A correspondência entre o tipo de estrabismo e a direção da base do prisma é mostrada abaixo.
Estrabismo com posição anormal da cabeça: Paralisia congênita do músculo oblíquo superior, síndrome de Duane, estrabismo tipo A-V com ângulo pequeno, observação com correção refrativa e terapia prismática.
A prevalência de estrabismo em adultos é de 2,7% segundo dados de clínicas oftalmológicas 1). A incidência anual de insuficiência de convergência é de 8,4 por 100.000 pessoas, representando 15,7% dos novos casos de estrabismo em adultos. A idade mediana de início é 69 anos 1).
A exotropia por insuficiência de divergência (incluindo síndrome do olho caído) é uma causa muito comum de diplopia binocular adquirida entre 60 e 80 anos, sendo mais frequente em pacientes míopes 1).
No estrabismo pós-trauma orbitário, uma série de 54 casos relatou diplopia em 86% antes da cirurgia e em 37% após. O tratamento conservador (oclusão, filtros, prisma de Fresnel, toxina botulínica, óculos prismáticos) é útil para reduzir a diplopia temporária ou permanentemente 1).
O tampão ocular e o prisma de Fresnel não são cobertos pelo reembolso de despesas médicas.
Características de cada tipo de estrabismo paralítico
Paralisia do quarto nervo craniano (paralisia do músculo oblíquo superior): Óculos prismáticos são úteis para pequenos desvios verticais, mas podem ser difíceis de manejar se houver incomitância horizontal 1).
Paralisia do VI nervo craniano: Se o desvio estiver estável, um prisma base-out incorporado (ground-in) pode ser montado na lente. Temporariamente, também pode ser usado um prisma de filme de Fresnel 1).
Paralisia do terceiro nervo craniano: Prismas press-on ou ground-in podem ser úteis para desvio residual após recuperação parcial ou cirurgia de prisma. No entanto, devido à não conjugação dos movimentos oculares, a diplopia frequentemente persiste ao desviar o olhar ligeiramente da posição primária 1).
Miastenia gravis: A diplopia e o estrabismo são altamente variáveis, e a correção com prismas geralmente é difícil1).
O teste de adaptação ao prisma é usado para determinar a indicação cirúrgica e a quantidade de correção cirúrgica. Sob o uso de óculos corretivos de refração, um prisma de filme de Fresnel é adicionado para detectar o ângulo máximo de estrabismo que pode ser neutralizado. Simultaneamente, verifica-se a presença de diplopia ou fusão para determinar se a visão binocular está latente.
Se o ângulo de estrabismo aumentar após a adaptação ao prisma, aumentar a quantidade de cirurgia pode resultar em boa posição ocular pós-operatória. Em adultos com histórico de esotropia congênita que mostram resposta positiva ao teste de adaptação ao prisma, acredita-se que possam adquirir fusão após a cirurgia 1).
No estrabismo de início precoce, frequentemente há correspondência retiniana anormal, o que pode levar a uma interpretação equivocada da resposta ao prisma. Embora o paciente possa queixar-se de diplopia inicialmente ao corrigir o estrabismo com prisma, realizar a mesma correção cirurgicamente resulta em adaptação sustentada com diplopia pós-operatória inferior a 1% 1).
Prismas de filme acima de 12Δ requerem cautela, pois causam diminuição da acuidade visual. Em prismas de filme de Fresnel de alta potência, as franjas de difração tornam-se proeminentes e a sensibilidade ao contraste também diminui.
Teste de Oclusão (cover test): Método de ocluir-descobrir, método de oclusão alternada
Teste de Oclusão Alternada com Prisma (PACT): Usado para quantificar o ângulo do estrabismo
Método de Hirschberg e Krimsky: Estimativa simples do ângulo do estrabismo por reflexo luminoso. O método de Krimsky é útil para estrabismo grande ou má fixação
O ponto próximo de convergência (NPC) é a distância mais próxima na qual um alvo visual pode ser mantido diante dos olhos enquanto se mantém a fusão. O valor normal é de 5 a 8 cm, e na insuficiência de convergência torna-se 10 cm ou mais.
A posição anormal da cabeça para manter a visão binocular é caracterizada por melhora quando cada olho é ocluído com um tapa-olho ou corrigido com prisma de Fresnel.
Como exame pré-operatório para a síndrome do olho caído, simular a posição ocular esperada após a cirurgia com prisma e confirmar a faixa de supercorreção ou subcorreção confortavelmente tolerada também é útil 1).
Um prisma com potência que neutraliza o ângulo do estrabismo é colocado sob óculos de correção total. É necessário cuidado, pois prismas de membrana acima de 12Δ podem causar diminuição da acuidade visual.
Geralmente, primeiro confirma-se a potência ideal com prisma de membrana de Fresnel e depois passa-se para o prisma incorporado na lente. Em alguns casos, o tratamento apenas com redução gradual do prisma, mantendo a visão binocular e diminuindo gradualmente o grau do prisma, pode ser curativo, mas para estrabismo de ângulo grande, deve-se tentar a cirurgia como base. A terapia com prisma também é útil para estrabismo residual após a cirurgia.
Insuficiência de convergência: Óculos de perto com prisma base-in (óculos de leitura prismáticos) são uma opção de tratamento não cirúrgico 1). O treinamento de convergência (baseado em consultório) é superior ao exercício domiciliar na melhora da convergência fusional positiva em adultos jovens de 19 a 30 anos, mas não há diferença na melhora do ponto próximo de convergência ou dos sintomas. Em adultos, o efeito do treinamento é menos consistente do que em crianças 1). A cirurgia é considerada para insuficiência de convergência quando o desvio de longe se torna manifesto, os sintomas persistem ou os óculos de perto prismáticos são insuficientes 1).
Estrabismo divergente por insuficiência de divergência: Prisma de Fresnel ou incorporado na lente é uma opção de tratamento temporário (pré-operatório) ou de longo prazo. Explique ao paciente que a quantidade de prisma pode aumentar ao longo do tempo e que a capacidade de controlar a diplopia sem prisma também pode diminuir 1). A eficácia do treinamento fusional para insuficiência de divergência não foi demonstrada 1).
Síndrome do olho caído: Prisma de Fresnel ou incorporado na lente é útil para desvios de início recente (intermitentes ou constantes, de ângulo pequeno). A quantidade de prisma pode precisar ser aumentada ao longo do tempo 1).
Paralisia do VI nervo craniano: Pode ser substituída por oclusão (tampão, filtro de Bangerter, fita de cetim). O prisma é usado temporariamente e, quando o desvio se estabiliza, um prisma base-out incorporado na lente é colocado. A injeção de toxina botulínica no músculo reto medial ajuda a prevenir contratura secundária e reduzir o ângulo de desvio final 1).
Paralisia do terceiro nervo craniano: Após recuperação parcial, prismas press-on ou ground-in podem ser úteis, mas devido à incomitância, a diplopia persiste ao desviar o olhar ligeiramente da posição primária. Muitos pacientes usam tapa-olho ou lentes de contato oclusivas conforme necessário 1).
Lentes bifocais para esotropia com alta relação AC/A
Na esotropia acomodativa com alta relação AC/A, prescrevem-se óculos bifocais com adição de +3,00D na parte inferior. Isso não é um prisma, mas sim supressão da convergência por meio da adição de potência, embora esteja intimamente relacionado ao manejo óptico do estrabismo com óculos.
Manejo do estrabismo com posição anormal da cabeça
No estrabismo como paralisia congênita do oblíquo superior, síndrome de Duane e estrabismo tipo A-V, onde o paciente mantém visão binocular com posição anormal da cabeça, se o ângulo do estrabismo for pequeno, a cirurgia precoce não é necessária, mas realiza-se observação enquanto se faz correção refrativa ou terapia prismática.
QOs óculos prismáticos curam completamente a visão dupla?
A
O prisma corrige opticamente o deslocamento da imagem, mas não cura a doença causadora em si. Na fase aguda do estrabismo paralítico, a correção completa é difícil porque o ângulo de desvio flutua. Se o desvio for pequeno e estável, os óculos prismáticos geralmente permitem que o paciente viva sem visão dupla na maioria dos dias. Em desvios de grande ângulo ou desvios fortemente incomitantes, a cirurgia é necessária.
6. Princípios Ópticos e Efeitos Fisiológicos do Prisma
O prisma refrata a luz em direção à base, e a imagem se desloca em direção ao ápice. O olhar do paciente se dirige para a direção do deslocamento da imagem, portanto, para exotropia, coloca-se BI (base nasal), para esotropia, coloca-se BO (base temporal). Para hipertropia, coloca-se BD no olho desviado para cima e BU no olho desviado para baixo.
Unidade de prisma: 1Δ = desvio do raio de luz em 1 cm a uma distância de 1 m.
Lei de Prentice: Efeito prismático (Δ) = potência da lente (D) × distância de descentração (cm). Mesmo em lentes de óculos comuns, ocorre efeito prismático ao olhar fora do centro óptico.
Características Ópticas do Prisma de Filme Fresnel
O prisma de filme Fresnel é uma estrutura com fileiras de prismas microscópicos (ranhuras) gravadas em um filme fino de cloreto de vinila, leve e fino, capaz de alcançar efeito prismático de alta potência. No entanto, possui as seguintes limitações ópticas.
Redução da acuidade visual: Devido ao fenômeno de difração, ocorre redução clara da acuidade visual, especialmente acima de 12Δ.
Redução da sensibilidade ao contraste: Redução da sensibilidade ao contraste e aumento do ofuscamento devido à influência das franjas de difração.
Contaminação da superfície: O acúmulo de poeira devido à eletricidade estática é um problema.
Quando a imagem correspondente à fóvea é projetada pelo prisma, as condições para fusão sensorial são atendidas e a visão binocular é estimulada. No estrabismo intermitente, a supressão é removida e a fusão é promovida. No estrabismo constante com correspondência retiniana anormal, pode ser difícil retornar à correspondência normal com o prisma.
7. Conhecimentos mais recentes e perspectivas futuras
Há relatos de que, em casos positivos para adaptação prismática, um bom alinhamento ocular pós-operatório pode ser obtido aumentando o alvo cirúrgico. A relação entre a adaptação prismática na esotropia congênita e a aquisição de fusão pós-operatória tem recebido atenção.
Em princípio, é difícil corrigir a diplopia com componente torsional usando prismas. Para diplopia torsional, pode ser necessária intervenção cirúrgica, como a cirurgia de Harada-Ito.
Na insuficiência de divergência e na síndrome do olho caído, a quantidade de correção prismática pode aumentar ao longo do tempo, e a capacidade de suprimir a diplopia sem prisma também pode diminuir 1). A taxa de sucesso cirúrgico é de cerca de 80% (em uma única cirurgia), podendo exceder 95% com uma segunda cirurgia 1). A incidência de diplopia nova persistente após cirurgia em adultos é inferior a 1%. Mesmo que o teste prismático pré-operatório sugira diplopia, frequentemente ela não se torna persistente após a correção cirúrgica 1).
Óculos prismáticos podem ser necessários para pequenos desvios residuais após a cirurgia (horizontal ≤8Δ, vertical <3Δ), especialmente no tipo de insuficiência de divergência com dominância à distância, onde a diplopia é um problema sem óculos, e os benefícios da cirurgia são grandes 1).
QPor quanto tempo o prisma de filme de Fresnel pode ser deixado colado?
A
Depende do objetivo do tratamento. No estrabismo paralítico agudo, o ângulo de desvio flutua, portanto a potência é reavaliada a cada 1-3 meses até estabilizar. Após a estabilização do desvio, considere a mudança para prisma incorporado (ground-in). O uso prolongado de prisma de filme pode causar problemas como redução da acuidade visual, contaminação e problemas estéticos, portanto é recomendável migrar para um método permanente sempre que possível.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus Adult Strabismus Task Force. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, Lawrenson JG, Wang L, Li T. Interventions for convergence insufficiency: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD006768. PMID: 33263359.
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