A síndrome do olho caído (sagging eye syndrome: SES) é um estrabismo adquirido causado pela degeneração relacionada à idade do tecido conjuntivo entre as polias dos músculos extraoculares (especialmente a banda LR-SR), resultando no deslocamento inferior (caimento) da polia do músculo reto lateral (LR). Foi relatada pela primeira vez em 2009 por Rutar e Demer.
Caracteriza-se por uma combinação de estrabismo horizontal (esotropia) e estrabismo vertical, além de ptose aponeurótica bilateral e aprofundamento do sulco palpebral superior. Difere fisiopatologicamente da síndrome do olho pesado (HES), que apresenta esotropia e hipotropia associadas à miopia axial elevada, sendo claramente distinguida.
A síndrome do olho caído (diplopia vertical) é uma causa comum de visão dupla adquirida. No estudo de Goseki et al., cerca de 31% de 945 pessoas (a maioria com 60–80 anos) com queixa de diplopia apresentavam essa síndrome, sendo aproximadamente 60% do sexo feminino. A prevalência é de apenas 4,7% em menores de 50 anos, mas atinge 60,9% em maiores de 90 anos. O início é mais frequente entre 60 e 80 anos, sendo mais comum em mulheres (54%) e em olhos míopes1). Acredita-se que muitos casos anteriormente diagnosticados como paralisia idiopática do nervo troclear ou paralisia de divergência estejam incluídos nesse conceito de doença.
A síndrome do olho caído é causada pela degeneração do tecido conjuntivo entre as polias relacionada à idade, e apresenta esotropia de pequeno ângulo ou estrabismo vertical. Por outro lado, a síndrome do olho pesado está associada à miopia axial alta (geralmente -8D ou mais, comprimento axial de 27 mm ou mais) e apresenta esotropia e hipotropia de grande ângulo, com restrição acentuada dos movimentos oculares.
O início típico é de diplopia lenta ou subaguda em idosos1).
O exame neurológico é normal, sem paralisia de nervos cranianos. Pode haver histórico de cirurgia palpebral, lifting facial ou cirurgia de catarata.
As seguintes alterações dos anexos oculares relacionadas ao envelhecimento facial: depressão da pálpebra superior e inchaço da pálpebra inferior.
A síndrome do olho caído é dividida em dois tipos: exotropia de longe relacionada à idade (ARDE) e estrabismo vertical rotacional (CVS), com quadros clínicos distintos.
Esotropia de Longe Relacionada à Idade
Esotropia incomitante: Piora na visão de longe e nas laterais, na visão de perto é ortotrópica ou apenas uma pequena heteroforia.
Sem desvio vertical: Apenas desvio horizontal, sem componente vertical.
Movimentos oculares horizontais normais: A amplitude dos movimentos oculares horizontais e a velocidade das sacadas são normais.
Estrabismo Vertical Rotacional
Hipotropia + exiclotorsão: Hipotropia e exiclotorsão no olho inferior.
Estrabismo vertical não comitante: Pode não haver desvio horizontal.
Distúrbio de elevação: Pode ocorrer limitação do movimento ocular para cima.
Esotropia de longe relacionada à idade + estrabismo vertical rotacional
Tipo combinado: Além de esotropia não comitante, há uma pequena hipotropia unilateral.
Desvio rotacional: Presente em 65% dos pacientes com síndrome do olho caído.
A causa fundamental da síndrome da ptose é a degeneração do tecido conjuntivo que conecta as polias dos músculos extraoculares (especialmente a banda LR-SR) relacionada ao envelhecimento. O mecanismo fisiopatológico detalhado é descrito na seção «Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado».
Os principais fatores de risco são os seguintes:
O diagnóstico é baseado principalmente nos achados clínicos. A combinação do padrão de desvio nos testes de função sensório-motora (esotropia maior na visão de longe e menor na de perto) e alterações relacionadas à idade nos anexos oculares (ptose, aprofundamento do sulco palpebral superior) são pistas diagnósticas. O padrão de desvio na síndrome do olho caído não corresponde aos padrões de paralisia de nervos cranianos ou hipertropia alternante. Movimentos sacádicos horizontais e amplitude de movimento ocular horizontal normais também são pontos importantes de diferenciação.
O uso de ressonância magnética é útil para confirmar o diagnóstico, mas não é obrigatório. A RM de crânio mostra desvio inferior e inclinação lateral do músculo reto lateral, bem como ruptura ou estiramento e afinamento da banda LR-SR.
Patel et al. em um estudo de imagem com 100 pessoas sem estrabismo mostraram que a banda LR-SR é visível em 95% dos olhos em cortes coronais T1 sem supressão de gordura e 68% em cortes coronais STIR. Banda descontínua foi encontrada em 5% e deflexão superolateral em 24%, considerados evidência de degeneração do tecido conjuntivo relacionada ao envelhecimento normal.
Como os pacientes com síndrome de ptose estão na faixa etária com fatores de risco para acidente vascular cerebral ou tumor, é necessário um diagnóstico diferencial cuidadoso1).
| Diagnóstico Diferencial | Principal diferença da síndrome de ptose |
|---|---|
| Paralisia do nervo abducente (VI par craniano) | Limitação da abdução, nistagmo na abdução |
| Paralisia do nervo troclear (IV par craniano) | Hipofunção do músculo oblíquo superior, teste de Bielschowsky positivo |
| Oftalmopatia tireoidiana | Teste de tração forçada positivo, hipertrofia dos músculos oculares |
| Miastenia gravis | Variação diurna dos sintomas, teste de fadiga positivo |
| Heteroforia descompensada | Histórico de estrabismo desde a infância |
| Síndrome do olho pesado | Miopia alta (≥ -8D), desvio de grande ângulo |
A maioria dos pacientes com síndrome do olho caído tem boa capacidade de fusão e não apresenta diplopia na visão de perto. Se o desvio for pequeno e não interferir na vida diária, a observação sem intervenção é possível.
Como o desvio na síndrome do olho caído é geralmente inferior a 10 DP, a correção com prisma é eficaz. É bem controlado com prisma ou cirurgia de estrabismo 1).
Devido à forte capacidade de fusão para perto, a vantagem é melhorar a diplopia para longe sem induzir diplopia para perto. A cirurgia é oferecida a pacientes que não usam óculos e não desejam usá-los no futuro.
Pacientes que não respondem ao prisma ou não desejam prisma são candidatos.
Em uma revisão de 2020, a cirurgia de estrabismo foi realizada em 50% dos casos de síndrome do olho caído. A esotropia média de longe antes da cirurgia era de 6,9 ± 0,7Δ, melhorando para 0,3 ± 0,3Δ após a cirurgia, e o desvio vertical médio diminuiu de 3,0 ± 0,3Δ para 0,7 ± 0,2Δ.
Como a síndrome do olho caído é uma doença degenerativa, a degeneração do tecido conjuntivo pode progredir ainda mais após a cirurgia, podendo levar à recorrência do estrabismo (em até 20% dos casos). É importante receber uma explicação sobre essa possibilidade antes da cirurgia.
Os músculos extraoculares são sustentados por um anel circular de tecido conjuntivo (polia) localizado próximo ao equador do olho dentro da cápsula de Tenon. A polia está fixada à parede orbital, aos músculos extraoculares adjacentes e à cápsula de Tenon equatorial por faixas densas de colágeno, elastina e músculo liso.
Cada músculo reto possui duas camadas musculares.
A polia desvia o trajeto dos músculos retos e do músculo oblíquo inferior, assim como a tróclea desvia o trajeto do tendão do músculo oblíquo superior. Existem faixas densas entre polias adjacentes.
A banda LR-SR suporta verticalmente a polia do reto lateral contra a força descendente do oblíquo inferior, mantendo sua posição. Com o envelhecimento, essa banda degenera, causando desvio inferior da polia do reto lateral (sagging) e desvio medial do reto superior1). Quando o reto lateral cai para baixo, a função de abdução diminui, resultando em esotropia1).
Esotropia de longe relacionada à idade
Degeneração bilateral simétrica: As polias do reto lateral de ambos os lados deslocam-se simetricamente para baixo.
Esotropia para longe: A redução da abdução causa esotropia na fixação para longe, enquanto a posição é ortotrópica na fixação para perto.
Função horizontal preservada: A amplitude dos movimentos oculares horizontais e a velocidade das sacadas permanecem normais.
Estrabismo vertical torsional
Degeneração assimétrica: O deslocamento inferior das polias do reto lateral ocorre de forma assimétrica entre os lados.
Hipotropia + excyclotorsão: Hipotropia e excyclotorsão são observadas no olho com degeneração mais avançada.
Ruptura da banda LR-SR: A ruptura ligamentar é confirmada em 91% dos olhos com síndrome do olho pendente.
A síndrome do olho pendente difere radiologicamente da síndrome do olho pesado, onde o desvio do reto lateral é muito maior, com deslocamento nasal do reto superior e prolapso do globo para superotemporal, enquanto esses achados são leves na síndrome do olho pendente1).
A polia é uma estrutura anular de tecido conjuntivo que controla o trajeto dos músculos extraoculares. Localiza-se próximo ao equador do globo dentro da cápsula de Tenon, composta por colágeno, elastina e músculo liso. A camada orbital do reto se insere na polia, determinando a direção de ação do músculo durante os movimentos oculares.
