Sarkık Göz Sendromu

Bir bakışta önemli noktalar

1. Sarkık Göz Sendromu Nedir?

Sarkık göz sendromu (sagging eye syndrome: SES), yaşlanmaya bağlı olarak ekstraoküler kas makaraları arasındaki bağ dokusunun (özellikle LR-SR bandı) dejenerasyonu sonucu lateral rektus (LR) makarasının aşağı doğru kayması (sarkma) ile oluşan edinilmiş bir şaşılıktır. İlk kez 2009 yılında Rutar ve Demer tarafından tanımlanmıştır.

Yatay şaşılık (içe şaşılık) ve dikey şaşılık kombinasyonuna ek olarak, iki taraflı aponevrotik pitoz ve üst göz kapağı oluğunun derinleşmesi ile karakterizedir. Aksiyel yüksek miyopiye eşlik eden içe ve aşağı şaşılık gösteren ağır göz sendromundan (heavy eye syndrome: HES) farklı bir patofizyolojiye sahiptir ve açıkça ayırt edilir.

Edinsel çift görme nedenleri arasında sık görülür. Goseki ve arkadaşlarının çalışmasında, çift görme şikayeti olan 945 kişinin (çoğunlukla 60-80 yaş) yaklaşık %31’inde pitozis sendromu saptanmış ve yaklaşık %60’ı kadındır. 50 yaş altında %4,7 iken, 90 yaş üstünde %60,9’a ulaşır. En sık 60-80 yaş arasında ortaya çıkar, kadınlarda (%54) ve miyop gözlerde daha sıktır¹⁾. Daha önce nedeni bilinmeyen troklear sinir felci veya diverjans felci olarak kabul edilen birçok olgunun bu hastalık kavramına dahil olduğu düşünülmektedir.

Q Pitozis sendromu ile ağır göz sendromu (Heavy Eye Syndrome) arasındaki fark nedir?

Sarkık göz sendromu, yaşa bağlı pulley bağ dokusu dejenerasyonundan kaynaklanır ve küçük açılı içe şaşılık veya dikey şaşılık ile kendini gösterir. Buna karşılık, ağır göz sendromu, aksiyel yüksek miyopiye (genellikle -8D üzeri, aksiyel uzunluk 27 mm ve üzeri) eşlik eden büyük açılı içe şaşılık ve aşağı şaşılıktır ve belirgin göz hareket kısıtlılığı ile farklılık gösterir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Hastanın şikayetleri

Yaşlılarda yavaş veya subakut başlangıçlı çift görme tipiktir¹⁾.

Uzakta çift görme (binoküler diplopi): Araba kullanırken veya film izlerken gibi uzak mesafelerde önce aralıklı olarak fark edilir. Aylar içinde sürekli hale gelir ve televizyon izlerken de fark edilir.
Yakında çift görmenin olmaması: Birçok hasta yakında çift görme olmadığını belirtir. Bunun nedeni yakında füzyon yeteneğinin korunmasıdır.
Küçük açılı dikey ve torsiyonel çift görme: İçe şaşılığa ek olarak dikey veya torsiyonel kayma da eşlik edebilir.

Nörolojik muayene normaldir ve kraniyal sinir felci saptanmaz. Göz kapağı cerrahisi, yüz germe, katarakt cerrahisi gibi öyküler olabilir.

Klinik Bulgular (Doktorun Muayenede Tespit Ettiği Bulgular)

Dış Görünüm Özellikleri

Yüzdeki yaşlanmaya bağlı değişiklikler olarak aşağıdaki göz eki bulguları gözlenir. Üst göz kapağındaki çöküklük ve alt göz kapağındaki şişkinliğe dikkat edilmelidir.

Üst göz kapağı oluğunun derinleşmesi (superior sulcus deepening): %64 oranında görülür¹⁾
Aponörotik blefaroptoz (aponeurotic blepharoptosis): %29 oranında eşlik eder¹⁾
Yüksek katlantı çizgisi: Katlantı çizgisinin normalden daha yüksek bir konumda olması
Alt göz kapağı gevşekliği (floppy lower lids)

Duyu-motor fonksiyon testleri

Sarkık göz sendromu, yaşa bağlı uzak mesafe ezotropyası (ARDE) ve sikloversiyonel vertikal şaşılık (CVS) olmak üzere iki alt tipe ayrılır ve her birinin klinik görünümü farklıdır.

Yaşa Bağlı Uzak Mesafe Ezotropyası

İnkomitan ezotropya: Uzak mesafe ve yan bakışta kötüleşir, yakın mesafede ortofori veya sadece küçük gizli şaşılık görülür.

Dikey kayma yok: Sadece yatay kayma vardır, dikey bileşen eşlik etmez.

Normal yatay göz hareketleri: Yatay yönde göz hareket aralığı ve sakkad hızı normaldir.

Sikloversiyonel şaşılık

Hipotropi + dış rotasyon: Alt gözde hipotropi ve dış rotasyon (eksiklotorsiyon) görülür.

Disparite vertikal şaşılık: Yatay kayma bazen görülmeyebilir.

Yukarı bakış kısıtlılığı: Yukarıya doğru göz hareketinde kısıtlılık görülebilir.

Yaşa bağlı uzak içe şaşılık + torsiyonel vertikal şaşılık

Kombine tip: Nonkomitan içe şaşılığa ek olarak, bir tarafta küçük bir aşağı şaşılık eşlik eder.

Torsiyonel deviasyon: Pitozis sendromlu hastaların %65’inde görülür.

Q Yakına bakarken neden çift görme olmaz?

Sarkık göz sendromuna bağlı kayma genellikle 10 prizma diyoptri (PD) veya daha az gibi küçük açılıdır. Yakına bakarken füzyon yeteneği (iki gözün görüntülerini birleştirme yeteneği) yeterince korunduğu için küçük açılı kayma telafi edilebilir ve çift görme hissedilmez.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Sarkık göz sendromunun temel nedeni, yaşlanmaya bağlı olarak ekstraoküler kas makaralarını birbirine bağlayan bağ dokusunun (özellikle LR-SR bandı) dejenerasyonudur. Ayrıntılı patogenez “Patofizyoloji ve Ayrıntılı Patogenez” bölümünde açıklanmıştır.

Başlıca risk faktörleri şunlardır:

Yaşlanma: En büyük risk faktörü. 50 yaşından sonra artar ve yaşla birlikte prevalansı yükselir.
Kadın cinsiyet: Kadınlarda daha sık görülür (%54-60).
Miyopi: Miyop gözlerde daha sık görülür¹⁾
Hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklar: Risk faktörü olabileceği belirtilmektedir¹⁾
Irk: Beyaz kadınlarda daha sık görülme eğilimi vardır
Estetik cerrahi öyküsü: Bazı vakalarda göz kapağı ameliyatı, yüz germe öyküsü bulunmaktadır

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Klinik Tanı

Tanı esas olarak klinik bulgulara dayanır. Duyusal-motor fonksiyon testlerinde sapma paterni (uzakta büyük içe şaşılık, yakında küçük) ve göz eklerinin yaşa bağlı değişiklikleri (pitozis, üst göz kapağı oluğunun derinleşmesi) kombinasyonu tanı için ipucu sağlar. Pitozis sendromundaki sapma paterni, kraniyal sinir felci veya alternan superior oblik felç paternleriyle uyuşmaz. Yatay sakkadların ve yatay göz hareket aralığının normal olması da önemli bir ayırt edici noktadır.

MRG İncelemesi

MRG kullanımı tanıyı “kesinleştirmede” yararlıdır ancak “zorunlu” değildir. Kafa MRG’sinde lateral rektus kasının aşağıya doğru yer değiştirmesi ve dışa eğimi, LR-SR bandının yırtılması veya gerilmesi/incelmesi görülür.

Hafif olgular: LR-SR bandının üst-dışa doğru yay şeklinde eğilmesi (bowing)
Şiddetli olgular: Yörüngenin üst-dış kısmında band kalıntısının ani sonlanması (yırtılma bulgusu)
Bağ kopması sıklığı: Yaşa bağlı uzak içe şaşılıkta %64, dönme-dikey şaşılıkta %91 oranında görülür
Pulley yer değiştirmesi: Dört rektus kas pulleyinin tümü yörünge merkezinden anlamlı şekilde yer değiştirir. Alt rektus pulleyinin dışa yer değiştirmesi ve dış rektus pulleyinin eğik yönde eğilmesi de doğrulanmıştır
Dış göz kası uzunluğunun artması: Yatay dış göz kaslarının uzunluğu kontrol grubuna göre yaklaşık %40 (14 mm) daha uzundur

Patel ve arkadaşları, şaşılığı olmayan 100 kişi üzerinde yaptıkları görüntüleme çalışmasında, yağ baskılamasız koronal T1 ağırlıklı görüntülerde %95, koronal STIR görüntülerde %68 oranında LR-SR bandının görülebildiğini göstermiştir. %5’inde süreksiz bant, %24’ünde üst-dışa doğru bükülme saptanmış olup, bunlar normal yaşlanmaya bağlı bağ dokusu dejenerasyonunun kanıtı olarak değerlendirilmiştir.

Ayırıcı Tanı

Pitozis sendromu hastaları, inme veya tümör risk faktörlerine sahip yaş grubunda olduğundan dikkatli bir ayırıcı tanı gereklidir¹⁾.

Ayırıcı Tanı Hastalıkları	Pitozis Sendromundan Temel Farklar
Abdusens siniri (6. kraniyal sinir) felci	Abdüksiyon kısıtlılığı, abdüksiyonda nistagmus
Troklear sinir (4. kraniyal sinir) felci	Üst oblik kas fonksiyonunda azalma, Bielschowsky pozitif
Tiroid göz hastalığı	Zorlu çekme testi pozitif, göz kası hipertrofisi
Miyastenia gravis	Semptomlarda gün içi değişkenlik, yorgunluk testi pozitif
Dekompanse gizli şaşılık	Çocukluktan beri şaşılık öyküsü
Ağır göz sendromu	Yüksek miyopi (-8D ve üzeri), geniş açılı deviasyon

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Gözlem

Çoğu pitozis sendromu hastası iyi füzyon yeteneğine sahiptir ve yakın bakışta çift görme yaşamaz. Kayma küçükse ve günlük yaşamı etkilemiyorsa, müdahale edilmeden gözlem yapılabilir.

Prizma Düzeltmesi

Aşağı bakış sendromuna bağlı kayma genellikle 10 PD’nin altında olduğu için prizma düzeltmesi etkilidir. Prizma veya şaşılık cerrahisi ile iyi bir şekilde yönetilir¹⁾.

Fresnel membran prizma: Geçici düzeltme için kullanılır. Kayma miktarının değişken olduğu dönemlerde faydalıdır
Gömme prizma (ground-in prism): Kayma stabil hale geldiğinde gözlüğe kalıcı olarak yerleştirilir

Yakın füzyon yeteneği güçlü olduğu için, uzakta çift görmeyi düzeltirken yakında çift görmeye neden olmaması avantajdır. Gözlük kullanmak istemeyen ve gelecekte de kullanmayı düşünmeyen hastalara cerrahi önerilir.

Cerrahi Tedavi

Prizmaya yanıt vermeyen veya prizma istemeyen hastalar cerrahi için uygundur.

Yaşa Bağlı Uzak İçe Şaşılık (ARDE) için Cerrahi

Dış rektus kısaltma ameliyatı: Thacker ve ark. (2005), ayrışma yetersizliği tipi içe şaşılık için dış rektus kısaltma ameliyatı yapılan 29 hastanın uzun dönem sonuçlarını bildirmiş; tüm vakalarda tatmin edici sonuçlar elde edilmiş, ancak ortalama 39 aylık takipte yaklaşık %7 nüks oranı görülmüştür. Stager ve ark. (2013), 5-30 prizma diyoptri arası uzak içe şaşılık için tek göze dış rektus kısaltma ameliyatı yapılan 57 hastanın %96,5’inde ek cerrahi gerekmemiştir.
Medial rektus geriletme cerrahisi: Bothun ve Archer, 12-35 prizm diyoptri (Δ) uzakta içe şaşılık için bilateral medial rektus geriletme cerrahisi uygulanan 8 hastanın 5’inde iyi sonuç elde etti. Chaudhuri ve Demer, 24 vaka bildirdi ve medial rektus geriletmesinin lateral rektus kısaltması kadar etkili olduğu sonucuna vardı. Cerrahi hedef olarak “uzak içe şaşılık açısının 2 katı” önerilmiştir.

Döngüsel vertikal şaşılık (CVS) için cerrahi

Seçici tenotomi ve sütür kısaltma: Chang ve ark., yatay bakışta eşlik etmeyen vertikal şaşılık ve döngüsel kayması olan 9 hastada iyi sonuç bildirdi. Restriktif şaşılık veya geçirilmiş cerrahi öyküsü olanlarda döngüsel düzeltme etkisi daha düşüktür.
Aşamalı vertikal rektus tenotomisi (GVRT): Chaudhuri ve Demer (2015) tarafından bildirilmiştir. Yüzey anestezisi altında hasta ameliyat sırasında oturtulur, uzak ve yakın kayma yeniden ölçülürken tendon kesi genişliği aşamalı olarak (maksimum %90’a kadar) ayarlanır. 10 prizm diyoptriye kadar vertikal şaşılıkta hassas düzeltme mümkündür.

2020 tarihli bir incelemede, tüm düşük göz sendromu vakalarının %50’sinde şaşılık ameliyatı yapıldı. Ameliyat öncesi ortalama uzak görüş içe şaşılık 6.9 ± 0.7Δ iken, ameliyat sonrası 0.3 ± 0.3Δ’ya iyileşti ve ortalama dikey sapma 3.0 ± 0.3Δ’den 0.7 ± 0.2Δ’ya düştü.

Q Ameliyattan sonra nüks etme olasılığı var mı?

Düşük göz sendromu dejeneratif bir hastalık olduğundan, ameliyat sonrası bağ dokusunun gerilemesi ilerleyebilir ve şaşılık tekrarlayabilir (en fazla %20). Ameliyattan önce bu olasılık hakkında bilgi almak önemlidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması

Pulley Sisteminin Anatomisi

Ekstraoküler kaslar, Tenon kapsülü içinde göz ekvatoru yakınında bulunan bağ dokusundan oluşan halka şeklindeki yapılar (pulley) tarafından desteklenir. Pulley’ler, kollajen, elastin ve düz kas liflerinden oluşan yoğun bantlarla yörünge duvarına, komşu ekstraoküler kaslara ve ekvatoral Tenon kapsülüne bağlanır.

Her rektus kasında iki kas tabakası bulunur.

Küresel tabaka (global layer): Makaradan geçerek tendon olarak göz küresine yapışır.
Yörüngesel tabaka (orbital layer): Göz küresine değil, makaraya yapışır ve makaranın konumunu kontrol eder.

Makara, trokleanın superior oblik tendonun yolunu bükmesi gibi, rektus ve inferior oblik kaslarının yolunu büker. Bitişik makaralar arasında sıkı bantlar bulunur.

MR-IR bandı: İç rektus kasını alt rektus kası makarasına bağlar
MR-SR bandı: İç rektus kasını üst rektus kası makarasına bağlar
LR-SR bandı: Dış rektus kasını üst rektus kası makarasına bağlar (düşük göz sendromunun patofizyolojisinde en önemli)

LR-SR bandının dejenerasyonu ve şaşılık gelişimi

LR-SR bandı, aşağı oblik kasın aşağı yönlü kuvvetine karşı lateral rektus kasının makarasını dikey olarak destekler ve konumunu korur. Yaşlanmayla birlikte bu bant dejenerasyona uğrarsa, lateral rektus makarası aşağı doğru kayar (sagging) ve süperior rektus içe doğru kayar¹⁾. Lateral rektus aşağı sarktığında abdüksiyon fonksiyonu azalır ve ezotropya oluşur¹⁾.

Yaşa Bağlı Uzak Ezotropya

Bilateral simetrik dejenerasyon: Her iki LR makarası simetrik olarak aşağı kayar.

Uzak ezotropya: Abdüksiyon azalması nedeniyle uzak fiksasyonda ezotropya, yakın fiksasyonda ortofori.

Yatay fonksiyon korunur: Yatay göz hareket aralığı ve sakkad hızı normal kalır.

Sikloversiyonel Şaşılık

Asimetrik dejenerasyon: LR makarasının aşağı kayması sağ ve sol tarafta asimetrik olarak meydana gelir.

Hipotropi + ekzotorsiyon: Dejenerasyonun daha ilerlediği taraftaki gözde hipotropi ve ekzotorsiyon görülür.

LR-SR band yırtılması: CVS gözlerinin %91’inde ligament yırtılması tespit edilir.

Ağır göz sendromundan görüntüleme olarak da farklıdır; ağır göz sendromunda lateral rektusun yer değiştirmesi çok daha büyüktür, superior rektusun nazale doğru yer değiştirmesi ve gözün süperotemporal yönde prolapsusu görülürken, sarkık göz sendromunda bu bulgular hafiftir¹⁾.

Q Makara nedir?

Makara, ekstraoküler kasların yolunu kontrol eden halka şeklinde bir bağ dokusu yapısıdır. Tenon kapsülü içinde gözün ekvatoru yakınında yer alır ve kollajen, elastin ve düz kastan oluşur. Rektus kaslarının orbital tabakasının makaraya tutunması, göz hareketleri sırasında kasın etki yönünü belirler.

8. Kaynaklar

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
Goseki T. Sagging eye syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(4):448-453. PMID: 34014448.
Ito Y. Acute-onset sagging eye syndrome. J Gen Fam Med. 2025;26(2):173-174. PMID: 40061391.