กลุ่มอาการตาตก (sagging eye syndrome: SES) เป็นภาวะตาเหล่ที่เกิดขึ้นภายหลัง เกิดจากการเสื่อมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระหว่างรอกของกล้ามเนื้อนอกลูกตา (โดยเฉพาะแถบ LR-SR) ตามอายุที่เพิ่มขึ้น ส่งผลให้รอกของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 (LR) เคลื่อนต่ำลง (ตก) รายงานครั้งแรกในปี 2009 โดย Rutar และ Demer
มีลักษณะเด่นคือการรวมกันของตาเหล่แนวนอน (ตาเหล่เข้า) และตาเหล่แนวตั้ง ร่วมกับหนังตาตกจากเอ็นกล้ามเนื้อทั้งสองข้างและร่องเปลือกตาบนลึกขึ้น มีพยาธิสภาพแตกต่างจาก heavy eye syndrome (HES) ซึ่งแสดงตาเหล่เข้าและตาเหล่ลงร่วมกับสายตาสั้นแบบแกนสูง และแยกออกจากกันอย่างชัดเจน
ภาวะตาตก (สายตาสองชั้นในแนวตั้ง) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของภาวะสายตาสองชั้นที่เกิดขึ้นภายหลัง ในการศึกษาของ Goseki และคณะ ในผู้ป่วย 945 ราย (ส่วนใหญ่อายุ 60–80 ปี) ที่มีอาการสายตาสองชั้น พบว่าประมาณ 31% เป็นภาวะตาตก และประมาณ 60% เป็นเพศหญิง อุบัติการณ์ในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 50 ปีอยู่ที่เพียง 4.7% แต่เพิ่มขึ้นเป็น 60.9% ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 90 ปี โรคนี้มักเริ่มมีอาการในช่วงอายุ 60–80 ปี พบได้บ่อยในเพศหญิง (54%) และในสายตาสั้น1) เชื่อกันว่าหลายกรณีที่เคยถูกวินิจฉัยว่าเป็นอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์โดยไม่ทราบสาเหตุหรืออัมพาตของการเบนออกจากกันนั้น จัดอยู่ในแนวคิดโรคนี้
กลุ่มอาการตาตกเกิดจากความเสื่อมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระหว่างรอกที่เกี่ยวข้องกับอายุ และแสดงอาการตาเหล่เข้าเล็กน้อยหรือตาเหล่แนวตั้ง ในขณะที่กลุ่มอาการตาหนักสัมพันธ์กับสายตาสั้นตามแนวแกนสูง (โดยทั่วไป -8D ขึ้นไป ความยาวแกน 27 มม. ขึ้นไป) และแสดงอาการตาเหล่เข้ามุมกว้างและตาเหล่ลง โดยมีการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาอย่างชัดเจน
การเริ่มต้นโดยทั่วไปคือการมองเห็นภาพซ้อนแบบช้าหรือกึ่งเฉียบพลันในผู้สูงอายุ1).
การตรวจทางระบบประสาทปกติ ไม่พบอัมพาตของเส้นประสาทสมอง อาจมีประวัติการผ่าตัดเปลือกตา การผ่าตัดยกกระชับใบหน้า หรือการผ่าตัดต้อกระจก
การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะรอบดวงตาที่เกี่ยวข้องกับความชราของใบหน้า: เปลือกตาบนบุ๋มและเปลือกตาล่างโป่ง
กลุ่มอาการตาตกแบ่งออกเป็นสองประเภท: ตาเหล่เข้าเมื่อมองไกลตามอายุ (ARDE) และตาเหล่หมุนในแนวตั้ง (CVS) ซึ่งมีลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกัน
ตาเหล่เข้าเมื่อมองไกลที่เกี่ยวข้องกับอายุ
ตาเหล่เข้าแบบไม่ร่วมกัน: แย่ลงเมื่อมองไกลและมองด้านข้าง เมื่อมองใกล้ตาเข้าที่หรือมีตาเหล่แฝงเล็กน้อยเท่านั้น
ไม่มีความเบี่ยงเบนในแนวตั้ง: มีเพียงความเบี่ยงเบนในแนวนอนโดยไม่มีองค์ประกอบแนวตั้ง
การเคลื่อนไหวลูกตาแนวนอนปกติ: ช่วงการเคลื่อนไหวลูกตาแนวนอนและความเร็วของการกระตุกตาเป็นปกติ
ตาเหล่ในแนวตั้งแบบหมุน
ตาเหล่ต่ำ + หมุนออก: พบตาเหล่ต่ำ (hypotropia) และการหมุนออก (excyclotorsion) ในตาข้างที่อยู่ต่ำกว่า
ตาเหล่แนวตั้งแบบไม่สัมพันธ์กัน: อาจไม่พบการเบี่ยงเบนในแนวราบ
การจำกัดการมองขึ้นด้านบน: อาจเกิดการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาขึ้นด้านบน
ตาเหล่เข้าเมื่อมองไกลตามอายุ + ตาเหล่แนวตั้งแบบหมุน
ชนิดผสม: นอกจากตาเหล่เข้าแบบไม่สัมพันธ์กันแล้ว ยังมีตาเหล่ลงเล็กน้อยข้างเดียว
การเบี่ยงเบนแบบหมุน: พบในผู้ป่วยกลุ่มอาการตาตก 65%
สาเหตุพื้นฐานของกลุ่มอาการหนังตาตกคือการเสื่อมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เชื่อมต่อรอกกล้ามเนื้อนอกลูกตา (โดยเฉพาะแถบ LR-SR) ที่เกี่ยวข้องกับอายุ กลไกการเกิดโรคโดยละเอียดอธิบายไว้ในหัวข้อ «พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด»
ปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้:
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางคลินิกเป็นหลัก การรวมกันของรูปแบบการเบี่ยงเบนในการทดสอบการทำงานของประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหว (ตาเหล่เข้าเมื่อมองไกลมากกว่าเมื่อมองใกล้) และการเปลี่ยนแปลงตามอายุของอวัยวะรอบตา (หนังตาตก, ร่องเปลือกตาบนลึกขึ้น) เป็นเบาะแสในการวินิจฉัย รูปแบบการเบี่ยงเบนในกลุ่มอาการตาตกไม่ตรงกับรูปแบบของอัมพาตเส้นประสาทสมองหรือตาเหล่สูงสลับข้าง การเคลื่อนไหวของตาในแนวราบแบบกระตุกและระยะการเคลื่อนไหวของตาในแนวราบที่ปกติก็เป็นจุดสำคัญในการแยกโรค
การใช้ MRI มีประโยชน์ในการยืนยันการวินิจฉัย แต่ไม่จำเป็นต้องทำ MRI ศีรษะแสดงให้เห็นการเบี่ยงเบนลงและการเอียงออกด้านข้างของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 และการฉีกขาดหรือการยืดและบางของแถบ LR-SR
Patel และคณะในการศึกษาภาพถ่ายรังสีในคน 100 คนที่ไม่มีตาเหล่พบว่าแถบ LR-SR มองเห็นได้ใน 95% ของดวงตาบนภาพตัดขวางแนวโคโรนาล T1 ที่ไม่มีการระงับไขมัน และ 68% บนภาพตัดขวางแนวโคโรนาล STIR พบแถบไม่ต่อเนื่องใน 5% และการเบี่ยงเบนไปทางด้านบนด้านข้างใน 24% ซึ่งถือเป็นหลักฐานของการเสื่อมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันตามปกติที่เกี่ยวข้องกับอายุ
เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มอาการหนังตาตกอยู่ในช่วงอายุที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองหรือเนื้องอก จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคอย่างระมัดระวัง1)
| การวินิจฉัยแยกโรค | ความแตกต่างหลักจากกลุ่มอาการหนังตาตก |
|---|---|
| อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซน (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6) | จำกัดการกางตา อาตาเมื่อกางตา |
| อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 4) | การทำงานของกล้ามเนื้อเฉียงบนลดลง ผลการทดสอบบีลชอฟสกีเป็นบวก |
| โรคตาจากต่อมไทรอยด์ | ผลการทดสอบแรงดึงบังคับเป็นบวก, กล้ามเนื้อตาหนาตัว |
| โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย | อาการแปรปรวนในแต่ละวัน, การทดสอบความล้าบวก |
| ตาเหล่แฝงที่เสียการชดเชย | ประวัติตาเหล่ตั้งแต่วัยเด็ก |
| กลุ่มอาการตาหนัก | สายตาสั้นมาก (≥ -8D), เบี่ยงเบนมุมกว้าง |
ผู้ป่วยกลุ่มอาการตาตกส่วนใหญ่มีความสามารถในการรวมภาพที่ดี และไม่มีอาการเห็นภาพซ้อนเมื่อมองใกล้ หากการเบี่ยงเบนมีน้อยและไม่รบกวนชีวิตประจำวัน สามารถสังเกตอาการโดยไม่ต้องรักษาได้
เนื่องจากการเบี่ยงเบนในกลุ่มอาการตาตกมักน้อยกว่า 10 PD การแก้ไขด้วยปริซึมจึงมีประสิทธิภาพ สามารถควบคุมได้ดีด้วยปริซึมหรือการผ่าตัดตาเหล่ 1).
เนื่องจากความสามารถในการรวมภาพระยะใกล้ที่แข็งแกร่ง ข้อดีคือการแก้ไขภาพซ้อนระยะไกลโดยไม่ทำให้เกิดภาพซ้อนระยะใกล้ การผ่าตัดจะเสนอให้ผู้ป่วยที่ไม่ใช้แว่นตาและไม่ต้องการใช้แว่นตาในอนาคต
ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อปริซึมหรือไม่ต้องการปริซึมเป็นข้อบ่งชี้
ในการทบทวนวรรณกรรมปี 2020 การผ่าตัดตาเหล่ได้ดำเนินการใน 50% ของผู้ป่วยกลุ่มอาการตาตก ค่าเฉลี่ยตาเหล่เข้าเมื่อมองไกลก่อนผ่าตัดคือ 6.9 ± 0.7Δ ดีขึ้นเป็น 0.3 ± 0.3Δ หลังผ่าตัด และค่าเฉลี่ยการเบี่ยงเบนแนวตั้งลดลงจาก 3.0 ± 0.3Δ เป็น 0.7 ± 0.2Δ
เนื่องจากกลุ่มอาการตาตกเป็นโรคที่เสื่อมสภาพ การเสื่อมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอาจดำเนินต่อไปหลังการผ่าตัด ซึ่งอาจทำให้ตาเหล่กลับมาเป็นซ้ำได้ (สูงสุด 20%) สิ่งสำคัญคือต้องรับคำอธิบายเกี่ยวกับความเป็นไปได้นี้ก่อนการผ่าตัด
กล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกพยุงโดยวงแหวนเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรูปวงกลม (รอก) ซึ่งอยู่ใกล้เส้นศูนย์สูตรของลูกตาภายในแคปซูลเทนอน รอกยึดติดกับผนังเบ้าตา กล้ามเนื้อนอกลูกตาที่อยู่ติดกัน และแคปซูลเทนอนบริเวณเส้นศูนย์สูตรด้วยแถบเนื้อเยื่อหนาแน่นที่ประกอบด้วยคอลลาเจน อีลาสติน และกล้ามเนื้อเรียบ
กล้ามเนื้อเรกตัสแต่ละมัดมี两层กล้ามเนื้อ
รอกทำให้เส้นทางของกล้ามเนื้อเรกตัสและกล้ามเนื้อเฉียงล่างหักเห เช่นเดียวกับที่รอกทำให้เส้นทางของเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบนหักเห มีแถบเนื้อเยื่อหนาแน่นระหว่างรอกที่อยู่ติดกัน
แถบ LR-SR รองรับรอกของกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอราลิสในแนวตั้งต้านแรงลงของกล้ามเนื้อออบลีกอินฟีเรียร์ รักษาตำแหน่งไว้ เมื่ออายุมากขึ้น แถบนี้จะเสื่อม ทำให้รอกของกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอราลิสเคลื่อนลงด้านล่าง (หย่อน) และกล้ามเนื้อเรกตัสซุพีเรียร์เคลื่อนเข้าด้านใน1) เมื่อกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอราลิสหย่อนลง การทำงานของการกางตาลดลง ทำให้เกิดตาเหล่เข้า1).
ตาเหล่เข้าเมื่อมองไกลที่สัมพันธ์กับอายุ
การเสื่อมแบบสมมาตรทั้งสองข้าง: รอกของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 (LR) ทั้งสองข้างเลื่อนลงมาอย่างสมมาตร
ตาเหล่เข้าเมื่อมองไกล: การกางตาลดลงทำให้ตาเหล่เข้าเมื่อจ้องมองไกล แต่ตาตรงเมื่อจ้องมองใกล้
การทำงานในแนวราบคงเดิม: ระยะการเคลื่อนไหวตาในแนวราบและความเร็วของการกระตุกตายังปกติ
ตาเหล่แนวตั้งแบบหมุน
การเสื่อมแบบไม่สมมาตร: การเลื่อนลงของรอก LR เกิดขึ้นไม่สมมาตรระหว่างข้างซ้ายและขวา
ตาเหล่ลง + หมุนออก: พบตาเหล่ลงและหมุนออกในข้างที่มีการเสื่อมมากกว่า
การฉีกขาดของแถบ LR-SR: พบการฉีกขาดของเอ็นใน 91% ของดวงตาที่มีภาวะตาห้อย
ภาวะตาห้อยแตกต่างจากภาวะตาหนักในทางภาพถ่ายรังสี โดยการเบี่ยงเบนของกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างจะมากกว่ามากในภาวะตาหนัก โดยมีการเคลื่อนของกล้ามเนื้อเรกตัสบนไปทางจมูกและการยื่นของลูกตาออกทางด้านบนและด้านข้าง ในขณะที่ภาวะตาห้อยพบการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เพียงเล็กน้อย1)
รอกคือโครงสร้างรูปวงแหวนของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ควบคุมเส้นทางของกล้ามเนื้อนอกลูกตา ตั้งอยู่ใกล้เส้นศูนย์สูตรของลูกตาภายในแคปซูลเทนอน ประกอบด้วยคอลลาเจน อีลาสติน และกล้ามเนื้อเรียบ ชั้นออร์บิทัลของกล้ามเนื้อเรกตัสยึดติดกับรอก ซึ่งกำหนดทิศทางการออกแรงของกล้ามเนื้อระหว่างการเคลื่อนไหวของดวงตา
