กลุ่มอาการตาหนัก (Heavy Eye Syndrome; HES) เป็นภาวะตาเหล่ที่เกิดขึ้นภายหลังซึ่งสัมพันธ์กับสายตาสั้นระดับสูง (high myopia) เรียกอีกชื่อหนึ่งว่า ภาวะตาเหล่เข้าคงที่ (strabismus fixus convergence), ภาวะตาเหล่เข้าคงที่จากสายตาสั้น (myopic strabismus fixus) และภาวะตาเหล่จากสายตาสั้นระดับสูง (highly myopic strabismus)
มีลักษณะเด่นคือตาเหล่เข้าและตาเหล่ลงที่ดำเนินไปพร้อมกับข้อจำกัดในการกลอกตาออกและยกขึ้น มีรายงานกรณีที่ไม่ปกติ เช่น ตาเหล่ออกและตาเหล่ขึ้นด้วย
ลักษณะทางระบาดวิทยา:
การแยกจาก Sagging Eye Syndrome (SES):
มีภาวะตาเหล่ที่คล้ายกับ HES คือ Sagging Eye Syndrome (SES) SES แตกต่างจาก HES ตรงที่พบในผู้สูงอายุที่ไม่มีสายตาสั้น ร่วมกับตาเหล่เข้าแย่ลงเมื่อมองไกล หนังตาตกทั้งสองข้าง และร่องเปลือกตาลึกขึ้น ดูรายละเอียดในหัวข้อ “วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ”
HES เกิดจากลูกตาส่วนหลังเคลื่อนออกจากกรวยกล้ามเนื้อเนื่องจากการยืดของแกนตาในสายตาสั้นรุนแรง ร่วมกับตาเหล่เข้าและตาเหล่ลงมุมมาก และข้อจำกัดรุนแรงในการกางและเงยตา SES เกิดจากความเสื่อมของแถบ LR-SR ตามอายุในผู้สูงอายุที่ไม่มีสายตาสั้น ตาเหล่เข้าค่อนข้างน้อยและข้อจำกัดการเคลื่อนไหวเล็กน้อย มุม LR-SR ใน MRI คือ 121±7 องศาใน HES เทียบกับ 104±11 องศาใน SES โดยมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ4)
HES เป็นโรคที่เกิดขึ้นภายหลัง โดยเริ่มมีอาการในวัยผู้ใหญ่ ซึ่งปกติจะไม่พบในวัยเด็ก
การยืดของแกนลูกตาจากสายตาสั้นระดับสูงเป็นสาเหตุพื้นฐาน เมื่อแกนตายาวขึ้น ส่วนหลังของตาจะมีการเปลี่ยนแปลงคล้ายสตาฟิโลมา และแถบเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระหว่างกล้ามเนื้อเรคตัสซุพีเรียร์ (SR) และเรคตัสลาเทอราลิส (LR) (แถบ SR-LR) ฉีกขาด 1)2).
การฉีกขาดของแถบ SR-LR ทำให้เกิดลำดับเหตุการณ์ที่แนวทางการเคลื่อนที่ของกล้ามเนื้อนอกลูกตาเบี่ยงเบนไป
อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่สายตาสั้นระดับรุนแรงทุกรายจะกลายเป็น HES หากการยืดของลูกตาอยู่ในแนวแกนเท่านั้นและไม่เกิดการเคลื่อนออกทางด้านบน-ขมับ ก็จะไม่เกิดโรค4).
แม้จะมีสายตาสั้นระดับรุนแรง หากการยืดของลูกตาอยู่ในแนวแกนเท่านั้นและไม่เกิดการเคลื่อนออกทางด้านบน-ขมับ ก็จะไม่เกิด HES4) การเกิดโรคต้องมีการแตกของแถบ SR-LR และการเปลี่ยนแปลงรูปร่างโดยการเคลื่อนของส่วนหลังลูกตาไปทางด้านบน-ขมับ และไม่สามารถทำนายได้จากค่าสายตาเพียงอย่างเดียว
การตรวจ MRI วงโคจร (แนวตัดโคโรนัล) เป็นการตรวจภาพที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย HES1)2) โดยยืนยันการเบี่ยงลงของกล้ามเนื้อเรคตัส外侧 การเบี่ยงเข้าด้านในของกล้ามเนื้อเรคตัส superior และการเคลื่อนของลูกตาออกทางด้านบน-ขมับ
การเปรียบเทียบเชิงปริมาณด้วย MRI ระหว่าง HES, SES และกลุ่มควบคุมปกติ (มุม LR-SR และมุมเคลื่อนของลูกตา) แสดงไว้ด้านล่าง
| HES | SES | กลุ่มควบคุมปกติ | |
|---|---|---|---|
| มุม LR-SR | 121±7 องศา4) | 104±11 องศา4) | — |
| มุมเคลื่อนของลูกตา | 179.9±30.8 องศา5) | — | 102.9±6.8 องศา5) |
จำเป็นต้องแยกโรค HES ออกจากโรคอื่นที่มีความผิดปกติในการกางตาและเงยตาคล้ายกัน
ผลการตรวจภาพของ HES
กล้ามเนื้อเรกตัส外侧: เบี่ยงลงด้านล่าง แนวการเดินของกล้ามเนื้อเลื่อนไปทางด้านล่าง
กล้ามเนื้อเรกตัสบน: เบี่ยงเข้าด้านใน แนวการเดินของกล้ามเนื้อเลื่อนไปทางด้านจมูก
ส่วนหลังของลูกตา: เคลื่อนออกจากจตุภาคบน-ขมับไปยังนอกกรวยกล้ามเนื้อ มุม LR-SR 121±7 องศา4)
ผลการตรวจภาพของ SES
กล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้าง: เบี่ยงลง (เนื่องจากความเสื่อมของแถบ LR-SR)
กล้ามเนื้อเรกตัสด้านบน: เบี่ยงเข้าด้านในเล็กน้อยหรือไม่มี
ส่วนหลังของลูกตา: เคลื่อนเล็กน้อย มุม LR-SR 104±11 องศา4)
ลักษณะสำคัญของโรคที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคมีดังนี้:
| โรค | จุดแยกที่จำเพาะ |
|---|---|
| กลุ่มอาการตาหย่อน (SES) | ผู้สูงอายุที่ไม่มีสายตาสั้น เฉพาะการเบี่ยงลงของกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้าง ตาเหล่เข้าเล็กน้อย4) |
| โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (TED) | หนังตาหดและตาโปน กล้ามเนื้อนอกลูกตาโตใน MRI4) |
| อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 | การกางตาข้างเดียวผิดปกติ ไม่มีการเบี่ยงแนวกล้ามเนื้อนอกลูกตาใน MRI4) |
| กลุ่มอาการดูเอน | แต่กำเนิด, ลูกตาหดเมื่อกลอกตาเข้า, รอยแยกเปลือกตาแคบลง |
| โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย (Myasthenia gravis) | เหนื่อยง่าย, เปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลา |
สาระสำคัญของ HES คือการเบี่ยงเบนแนวทางของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและการเคลื่อนของลูกตา ซึ่งสามารถยืนยันได้ด้วย MRI ในแนวตัดโคโรนัลเท่านั้น ผลการถ่ายภาพยังจำเป็นสำหรับการแยกความแตกต่างจากสาเหตุอื่น เช่น SES และโรคตาจากต่อมไทรอยด์ นอกจากนี้ ในกรณีที่ไม่รุนแรง ระดับการเคลื่อนจะเปลี่ยนแปลงตามตำแหน่งของตา ดังนั้นจึงแนะนำให้ถ่ายภาพหลายทิศทาง
เมื่อวินิจฉัยยืนยันด้วย MRI แล้ว แม้ว่าข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของตาจะเล็กน้อยและมุมตาเหล่น้อย การผ่าตัดเย็บกล้ามเนื้อเรกตัสบนและเรกตัสด้านข้าง (วิธีโยโกยามะ) เป็นทางเลือกแรก
เป็นเทคนิคการเย็บพังผืดของกล้ามเนื้อเรกตัสบนและเรกตัสด้านข้างเพื่อจัดตำแหน่งครึ่งหลังของลูกตาที่หลุดออกนอกกรวยกล้ามเนื้อกลับเข้าไปในกรวยกล้ามเนื้อ
ตำแหน่งเย็บ
ตำแหน่งเย็บ: 15 มม. ด้านหลังจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสแต่ละมัด
วิธีการร้อยไหม: ร้อยไหมสองครั้งในระยะห่างจากขอบกล้ามเนื้อต่างกันเพื่อยึดกล้ามเนื้อให้แน่น
ไหมเย็บ
ไหมที่ใช้: ไหมโพลีเอสเตอร์ 5-0
เหตุผลในการเลือก: เพื่อหลีกเลี่ยงปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อที่ไม่พึงประสงค์ จึงไม่ใช้ไหมละลาย
การผ่าตัดเพิ่มเติม
ข้อบ่งชี้ของการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิส: ทำเพิ่มเมื่อยังมีข้อจำกัดในการกางตาออกแม้ลูกตาจะถูกจัดกลับเข้าไปในกรวยกล้ามเนื้อแล้ว
ลำดับการผ่าตัด: พิจารณาเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิสหลังจากเย็บกล้ามเนื้อเรกตัสซุพีเรียร์และเลเทอราลิส
ผลลัพธ์หลังผ่าตัดของวิธีโยโกยามะ: ยามากูจิและคณะทำการตรึงกล้ามเนื้อแบบห่วง (มีหรือไม่มีการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิส) ใน 23 ราย5) การทดสอบแรงดึงเป็นบวกในทุกรายก่อนผ่าตัด → หลังผ่าตัดมีเพียง 1 รายที่ยังเป็นบวก พบว่ามุมเคลื่อนของลูกตาลดลง มุมกางตาออกและเงยตาสูงสุดดีขึ้น และมุมตาเหล่ลดลง ไม่พบการกลับเป็นซ้ำในช่วงติดตามผลเฉลี่ย 48.8 เดือน5).
การเพิ่มการเลื่อนเยื่อบุตากลับ: ทำพร้อมกันหากเยื่อบุตาด้านจมูกหดรั้ง
การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในกลับเพียงอย่างเดียวให้ผลชั่วคราว และตาเหล่เข้าในลงล่างจะกลับมาเป็นซ้ำในระยะยาว ต้องถือเป็นขั้นตอนเสริมหลังจากวิธีโยโกยามะเมื่อจำเป็น
หาก MRI ไม่ยืนยันความผิดปกติของแนวกล้ามเนื้อ การผ่าตัดเลื่อนกลับและตัดสั้นแบบดั้งเดิม (R&R) ได้ผล และไม่จำเป็นต้องยึดกล้ามเนื้อด้วยห่วง 4)
พิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านจอประสาทตาก่อนการผ่าตัด เพื่อตรวจหารอยโรคจอประสาทตาที่มีการอักเสบในภาวะสายตาสั้นเสื่อมที่ดำเนินไป
การผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลไปด้านหลังเพียงอย่างเดียวให้ผลชั่วคราว และตาเหล่เข้าแบบล่างจะกลับเป็นซ้ำในระยะยาว สาเหตุพื้นฐานของ HES คือการเคลื่อนของลูกตาส่วนหลังและการเบี่ยงเบนแนวของกล้ามเนื้อนอกลูกตา การเย็บกล้ามเนื้อเรกตัสซุพีเรียร์แลเทอราลิส (วิธีโยโกยามะ) เป็นทางเลือกแรกในการแก้ไข การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลไปด้านหลังถือเป็นขั้นตอนเพิ่มเติมเฉพาะเมื่อยังมีข้อจำกัดในการกางตาหลังจากวิธีโยโกยามะ
พยาธิสภาพของ HES เกิดจากปฏิกิริยาลูกโซ่: การยืดตัวของแกนลูกตา → การแตกของแถบ SR-LR → การเบี่ยงเบนของกล้ามเนื้อนอกลูกตา → การเคลื่อนของลูกตา
การยืดของแกนลูกตาและการขาดของแถบ SR-LR:
ในสายตาสั้นระดับรุนแรง เมื่อความยาวแกนลูกตาเพิ่มขึ้น ส่วนหลังของลูกตาจะผิดรูปคล้ายสตาฟิโลมา ในกระบวนการนี้ แถบ SR-LR จะถูกยืดออกและในที่สุดก็ขาด1)2) การขาดของแถบเกิดขึ้นโดยเฉพาะในจตุภาคบน-ขมับ ซึ่งเป็นบริเวณที่มักเกิดการเสื่อมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันตามอายุ
การประเมินเชิงปริมาณด้วย MRI:
มุมเคลื่อนของลูกตาถูกกำหนดเป็นมุมที่เกิดจากศูนย์กลางลูกตา กล้ามเนื้อเรกตัส外侧 และกล้ามเนื้อเรกตัส superior และสามารถใช้ในการวัดระดับการเคลื่อนหลุดได้ในเชิงปริมาณ5)
Yamaguchi และคณะ (2010) วัดมุมเคลื่อนของลูกตาในผู้ป่วย HES 23 ราย5) ค่าเฉลี่ยมุมเคลื่อนของลูกตาในผู้ป่วย HES คือ 179.9 ± 30.8 องศา ซึ่งมากกว่ากลุ่มควบคุมปกติที่ 102.9 ± 6.8 องศาอย่างมีนัยสำคัญ ค่านี้แสดงให้เห็นเชิงปริมาณถึงความรุนแรงของการเคลื่อนหลุดของลูกตาใน HES
ระดับการเบี่ยงลงของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧และการเบี่ยงเข้าด้านในของกล้ามเนื้อเรกตัส superior สามารถวัดได้ด้วย MRI และใช้ในการวินิจฉัย HES และประเมินประสิทธิภาพการรักษา1)2)
กลไกสองประการของการจำกัดเชิงกล:
การจำกัดเชิงกลของการกางและเงยใน HES เกิดจากสองสาเหตุ ประการแรกคือการจำกัดทางกายวิภาคเนื่องจากแนวเดินของกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่เบี่ยงเบน ประการที่สองคือการหดรั้งของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิสที่เกิดตามมาจากตาเหล่เรื้อรัง 4).
แนวเดินของกล้ามเนื้อและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน:
การยืดและบิดเชิงกลของเส้นประสาทตาอาจขัดขวางการไหลเวียนเลือด ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของตา ฝ่อของเส้นประสาทตา และ CRAO ความสำคัญของแนวเดินของกล้ามเนื้อถูกเน้นย้ำในแง่ของความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ 3).
横山法はその有効性が確立されているが、より簡便・確実な術式への改良が続けられている。
複数の変法が報告されている。2本の縫合糸で筋腹を結合させる改良法が報告されている。Jensen法を応用し、外直筋上半分と上直筋耳側半分を分割縫合する手技も提案されている。外直筋上半分と上直筋耳側半分をTillauxの螺旋に沿って中間地点に移動する方法も報告されている。ジップアップ式のループ筋固定術、シリコンスリーブによる結合法、3本縫合糸によるSR-LR結合法なども提案されている。
มีรายงานวิธีการผ่าตัดหลายรูปแบบ การยึดห่วงกล้ามเนื้อเพียงอย่างเดียว (โดยไม่เลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลพร้อมกัน) ให้ผลลัพธ์ที่ดีใน 72% ของกรณี วิธีการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลพร้อมกันมีข้อดีคือไม่ต้องผ่าตัดครั้งที่สอง ในขณะที่วิธีการแบบเป็นขั้นตอนซึ่งเพิ่มการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลหลังจากตรวจสอบมุมตาเหล่หลังผ่าตัดมีข้อดีคือลดปริมาณการผ่าตัดโดยรวม วิธีใดดีกว่ากันยังอยู่ระหว่างการศึกษา
