El síndrome del ojo pesado (Heavy Eye Syndrome; HES) es un tipo de estrabismo adquirido que se desarrolla en asociación con la miopía alta (high myopia). También se denomina estrabismo fijo convergente (strabismus fixus convergence), estrabismo fijo miópico (myopic strabismus fixus) o estrabismo miópico alto (highly myopic strabismus).
Se caracteriza por endotropía e hipotropía progresivas con limitación de la abducción y la elevación. También se han reportado casos atípicos de exotropía e hipertropía.
Características epidemiológicas:
Diferenciación del síndrome de ojo caído (SES):
El HES y el SES son estrabismos similares. El SES se presenta en ancianos no miopes y se diferencia del HES por presentar endotropía que empeora en visión lejana, ptosis bilateral y profundización del surco palpebral. Para más detalles, consulte la sección “Diagnóstico y métodos de examen”.
El HES es causado por la luxación extramuscular de la parte posterior del globo ocular debido al alargamiento axial en la miopía alta, lo que produce endotropía e hipotropía de gran ángulo con limitación severa de la abducción y elevación. El SES es causado por la degeneración relacionada con la edad de la banda LR-SR en ancianos no miopes, con endotropía relativamente leve y restricción del movimiento mínima. El ángulo LR-SR en la RM es significativamente diferente: 121±7 grados en HES frente a 104±11 grados en SES 4).
El HES es una enfermedad adquirida que se vuelve sintomática en la edad adulta y no suele observarse en la infancia.
El alargamiento axial debido a la miopía alta es la causa fundamental. A medida que la longitud axial aumenta, la parte posterior del ojo presenta cambios estafilomatosos y la banda de tejido conectivo entre los músculos recto superior (RS) y recto lateral (RL) (banda RS-RL) se rompe 1)2).
La ruptura de la banda RS-RL desencadena una cascada de desviación del recorrido de los músculos extraoculares.
No toda la miopía alta conduce al síndrome del ojo pesado. Si el alargamiento del globo ocular es solo axial y no se produce una dislocación superotemporal, la afección no se desarrolla 4).
Incluso con miopía alta, si el alargamiento del globo ocular es solo axial y no se produce una dislocación superotemporal, no se desarrolla HES 4). El desarrollo requiere cambios morfológicos como la ruptura de la banda SR-LR y la dislocación superotemporal de la parte posterior del globo ocular, y no se puede predecir solo por el poder refractivo simple.
La resonancia magnética orbitaria (corte coronal) es la prueba de imagen más importante para el diagnóstico de HES 1)2). Confirma el desplazamiento inferior del recto lateral, el desplazamiento medial del recto superior y la dislocación superotemporal del globo ocular.
A continuación se muestra la comparación cuantitativa por RM (ángulo LR-SR, ángulo de luxación del globo ocular) entre HES, SES y controles normales.
| HES | SES | Control normal | |
|---|---|---|---|
| Ángulo LR-SR | 121±7 grados4) | 104±11 grados4) | — |
| Ángulo de luxación del globo ocular | 179.9±30.8 grados5) | — | 102.9±6.8 grados5) |
Es necesario diferenciar el HES de enfermedades que presentan déficits similares de abducción y elevación.
Hallazgos de imagen del HES
Músculo recto lateral: Desviado hacia abajo, con el recorrido muscular desplazado inferiormente
Músculo recto superior: Desviado medialmente, con el recorrido muscular desplazado hacia la nariz
Polo posterior del globo ocular: Dislocado desde el cuadrante superotemporal fuera del cono muscular. Ángulo LR-SR 121±7 grados4)
Hallazgos de imagen de SES
Recto lateral: desviación hacia abajo (debido a degeneración de la banda LR-SR)
Recto superior: la desviación medial es mínima o ausente
Polo posterior del globo: la luxación es mínima. Ángulo LR-SR 104±11 grados4)
Las principales características de los diagnósticos diferenciales se muestran a continuación.
| Enfermedad | Puntos diferenciales característicos |
|---|---|
| Síndrome del ojo caído (SES) | Ancianos no miopes, solo desplazamiento inferior del recto lateral, endotropía leve4) |
| Enfermedad tiroidea ocular (TED) | Retracción palpebral, proptosis, hipertrofia de músculos extraoculares en RM4) |
| Parálisis del VI nervio craneal | Déficit de abducción monocular, sin desviación del trayecto de los músculos extraoculares en RM4) |
| Síndrome de Duane | Congénito, retracción del globo ocular en aducción, estrechamiento de la fisura palpebral |
| Miastenia gravis | Fatigabilidad, variación diurna |
La esencia del HES es la desviación del trayecto de los músculos extraoculares y la luxación del globo ocular, que solo se pueden confirmar mediante resonancia magnética en corte coronal. Las imágenes también son esenciales para diferenciar de otras causas como SES y oftalmopatía tiroidea. Además, en casos leves, el grado de luxación varía según la posición ocular, por lo que se recomienda la obtención de imágenes en múltiples direcciones.
Una vez diagnosticado por resonancia magnética, incluso si la limitación de la motilidad ocular es leve y el ángulo de estrabismo es pequeño, la sutura del músculo recto superior y lateral (procedimiento de Yokoyama) es la primera opción.
Esta es una técnica quirúrgica en la que se suturan los vientres de los músculos recto superior y recto lateral para recolocar la mitad posterior del globo ocular, que se ha dislocado fuera del cono muscular, de vuelta al interior del cono muscular.
Sitio de sutura
Posición de sutura: 15 mm posterior a la inserción de cada músculo recto
Método de paso de la sutura: Pase la sutura dos veces a diferentes distancias del borde del músculo para fijarlo firmemente
Material de sutura
使用糸：5-0ポリエステル糸
選択理由：不要な組織反応を避けるため、吸収糸は使用しない
追加手術
内直筋後転の適応：眼球が筋錐内に整復されても外転制限が残る場合に追加する
手術順序：上外直筋縫着の後に内直筋後転を検討する
横山法の術後成績： Yamaguchiらは23例でループ筋固定術（±内直筋後転）を施行した5)。術前23例全員で牽引試験陽性→術後陽性は1例のみ。眼球脱位角の減少、最大外転・上転角度の改善、斜視角の減少を確認。平均48.8ヶ月追跡で再発を認めなかった5)。
Recesión conjuntival adicional: Se realiza simultáneamente si la conjuntiva nasal está contraída.
La recesión del recto medial sola tiene un efecto temporal y el estrabismo esotrópico con hipotropía recurre a largo plazo. Debe posicionarse como un procedimiento que se agrega después del procedimiento de Yokoyama según sea necesario.
Si la RM no confirma un curso muscular anormal, la recesión-resección convencional (R&R) es efectiva y la miopexia en asa es innecesaria 4).
Considere la derivación a un especialista en retina antes de la cirugía para verificar si hay patología retiniana activa en la degeneración miópica progresiva.
La recesión del recto medial sola proporciona solo un efecto temporal y la esotropía recurre a largo plazo. La causa fundamental del HES es la dislocación posterior del globo ocular y la desviación de las vías de los músculos extraoculares; la sutura del recto superior y lateral (procedimiento de Yokoyama) para reposicionarlos es la primera opción. La recesión del recto medial se posiciona como un procedimiento adicional solo cuando persiste la limitación de la abducción después del procedimiento de Yokoyama.
La patología del HES se forma por una reacción en cadena: elongación axial → ruptura de la banda SR-LR → desviación de los músculos extraoculares → dislocación del globo ocular.
Alargamiento axial y ruptura de la banda SR-LR:
En la miopía alta, a medida que aumenta la longitud axial, la parte posterior del ojo se deforma como un estafiloma. Durante este proceso, la banda SR-LR se estira y finalmente se rompe1)2). La ruptura de la banda ocurre preferentemente en el cuadrante superotemporal, donde es común la degeneración del tejido conectivo relacionada con la edad.
Evaluación cuantitativa mediante resonancia magnética:
El ángulo de dislocación ocular se define por el ángulo formado por el centro del globo ocular, el músculo recto lateral y el músculo recto superior, y puede cuantificar el grado de dislocación5).
Yamaguchi et al. (2010) midieron el ángulo de dislocación ocular en 23 pacientes con HES5). El ángulo de dislocación ocular medio en pacientes con HES fue de 179.9±30.8 grados, significativamente mayor que los 102.9±6.8 grados en los controles normales. Este valor indica cuantitativamente la gravedad de la dislocación ocular en la HES.
El grado de desplazamiento inferior del recto lateral y desplazamiento medial del recto superior también se puede medir mediante resonancia magnética, y se utiliza para el diagnóstico de HES y la evaluación de la eficacia del tratamiento1)2).
Mecanismo dual de restricción mecánica:
La restricción mecánica de la abducción y elevación en HES se debe a dos causas. La primera es la restricción anatómica por la desviación del trayecto de los músculos extraoculares, y la segunda es la contractura secundaria del recto medial debido al estrabismo de larga duración4).
Trayecto muscular y riesgo de complicaciones:
El estiramiento y torsión mecánica del nervio óptico pueden bloquear el flujo sanguíneo, provocando isquemia ocular, atrofia óptica y CRAO. La importancia del trayecto muscular se enfatiza desde la perspectiva de estos riesgos de complicaciones3).
El método Yokoyama tiene eficacia establecida, pero se continúa mejorando hacia técnicas quirúrgicas más simples y confiables.
Se han reportado varias modificaciones. Se ha reportado un método mejorado que utiliza dos suturas para unir los vientres musculares. También se ha propuesto una técnica que aplica el método Jensen, dividiendo la mitad superior del recto lateral y la mitad temporal del recto superior para suturarlas por separado. Se ha reportado un método que mueve la mitad superior del recto lateral y la mitad temporal del recto superior a un punto intermedio a lo largo de la espiral de Tillaux. También se han propuesto la miopexia de asa tipo cremallera, el método de unión con funda de silicona y el método de unión SR-LR con tres suturas.
複数の変法が報告されている。ループ筋固定術単独（内直筋後転を同時に行わない）で72%の症例で良好な結果が得られたとの報告がある。同時に内直筋後転を行うアプローチは2回目の手術を不要にする利点があり、術後の斜視角を確認してから内直筋後転を追加する段階的アプローチは全体の手術量を抑制できる利点がある。いずれが優れるかは現在も検討中である。
