Espasmo del reflejo de cerca

Puntos clave de un vistazo

Aspectos destacados de esta enfermedad

• El espasmo del reflejo de near es una afección caracterizada por la tríada de espasmo acomodativo, esotropía aguda y miosis.
• A menudo es psicógeno (trastorno de conversión), desencadenado por ansiedad o angustia emocional.
• Es esencial excluir causas orgánicas (p. ej., traumatismo craneal, esclerosis múltiple, tumor cerebral).
• La desaparición de la limitación de la abducción y la miosis con la prueba de ducción monocular es un punto de diferenciación importante de la parálisis del nervio abducens.
• El examen de refracción bajo cicloplejía puede confirmar la pseudomiopía (miopía aparente con miosis).
• En casos psicógenos, la mayoría se resuelve espontáneamente.

1. Espasmo del reflejo sinsinético cercano

El espasmo del reflejo sinsinético cercano (spasm of the near synkinetic reflex) es una condición caracterizada por la tríada de espasmo de acomodación, estrabismo convergente agudo y miosis.

También se llama espasmos del reflejo de cerca o espasmo de convergencia. Es un estado de aducción binocular paroxística y sostenida, donde los tres elementos de la respuesta de cerca (convergencia, acomodación y miosis) ocurren simultáneamente como un movimiento conjugado binocular supranuclear. Estos no pueden separarse voluntariamente.

Esta enfermedad se divide ampliamente en tipos funcional y orgánico. ¹⁾

• Funcional (psicógeno): Más común. La ansiedad y el malestar psicológico son los principales desencadenantes. Se clasifica como un trastorno de conversión.
• Orgánico: Traumatismo craneal, esclerosis múltiple³⁾, encefalopatía metabólica, malformación de Arnold-Chiari, tumores, etc. También puede ocurrir por aumento de la irritabilidad del centro de convergencia a nivel dorsal del mesencéfalo o lesiones orgánicas (pseudo parálisis del sexto nervio).

Q ¿El espasmo de convergencia ocurre tanto en niños como en adultos?

A

Esta enfermedad se clasifica en el área de la oftalmología pediátrica, pero también se han reportado casos de inicio en adultos.²⁾ En los casos funcionales, puede ocurrir en individuos sanos, y la ansiedad y el malestar psicológico son desencadenantes independientemente de la edad.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

• Visión borrosa: Visión borrosa transitoria.
• Diplopía: Diplopía homónima al mirar objetos lejanos (causada por desviación de aducción del ojo).
• Astenopía: Fatiga o molestia ocular.
• Disminución de la agudeza visual: Disminución de la visión debido a miopización.
• Síntomas no oculares: Puede acompañarse de náuseas, vómitos, cefalea y dolor ocular.

Hallazgos clínicos

• Esotropía aguda: Estrabismo convergente severo y simultáneo en ambos ojos que persiste de forma paroxística. La aducción extrema de ambos ojos es un hallazgo característico.
• Miosis: Acompañada de miosis simultánea en ambos ojos.
• Limitación de la abducción: Se observa como esotropía aguda variable con limitación de la abducción.
• Variabilidad del ángulo de convergencia: Caracterizada por grandes fluctuaciones en el ángulo de convergencia.
• Pseudomiopía: La refracción seca sin agentes ciclopléjicos muestra una aparente miopización con miosis.
• Recurrencia: Esencialmente recurrente, empeora durante períodos de ansiedad.
• Punto clave para el diagnóstico diferencial: En la aducción monocular, la limitación de la abducción desaparece, y también la miosis.

3. Causas y factores de riesgo

Funcional (psicógeno)

Frecuencia: La causa más común.

Desencadenantes: Ansiedad o angustia emocional.

Mecanismo: Involucra el mecanismo del trastorno de conversión (histeria).

Características: A menudo mejora cuando se logra estabilidad psicológica.

Orgánico

Traumatismo craneal: El centro de convergencia se estimula después del traumatismo, provocando la aparición.

Esclerosis múltiple: La desmielinización del sistema nervioso central afecta el centro de convergencia. ³⁾

Encefalopatía metabólica/tumor: Lesiones orgánicas a nivel del mesencéfalo dorsal.

Malformación de Arnold-Chiari: Participación debida a una malformación congénita de la fosa craneal posterior.

Q ¿El estrés o la ansiedad realmente pueden causar síntomas oculares?

A

En el espasmo de reflejo de cerca psicógeno, se cree que el mecanismo del trastorno de conversión hace que la ansiedad y el malestar psicológico provoquen un aumento reflejo de la convergencia, acomodación y miosis. En este caso, no hay lesiones orgánicas en el ojo ni en los nervios, y a menudo mejora con enfoques psicológicos.

4. Diagnóstico y métodos de examen

El diagnóstico generalmente se realiza clínicamente.

Procedimientos diagnósticos principales

• Refracción bajo cicloplejía (refracción ciclopléjica): es una prueba esencial. Se observa un cambio hipermetrópico o una reducción de la miopía existente. La diferencia con la refracción en seco puede confirmar un espasmo acomodativo transitorio.
• Evaluación de versiones: En las versiones binoculares se observa limitación de la abducción, pero en las versiones monoculares la limitación desaparece y también la miosis. Este es un hallazgo diferencial característico del espasmo de convergencia.
• Medición del ángulo de convergencia: Confirmar que el ángulo de convergencia fluctúa significativamente.
• Estudios de imagen: Se realizan cuando hay hallazgos neurológicos o sistémicos, o antecedentes de traumatismo craneal cerrado.
• Sensor de frente de onda: Puede medir simultáneamente los tres componentes de la respuesta de cerca (acomodación, miosis, convergencia) y se considera útil para comprender la fisiopatología.

Diagnóstico Diferencial

Es importante diferenciar de las siguientes enfermedades.

Enfermedad	Puntos clave de diferenciación
Parálisis bilateral del nervio abducens	Sin miosis ni trastorno de acomodación. Asimetría presente.
Insuficiencia de convergencia (parálisis de divergencia)	No se acompaña de trastorno de acomodación ni anomalía pupilar.
Miastenia gravis4)	Ptosis, fatigabilidad fácil. Sin miosis ni espasmo acomodativo
Esclerosis múltiple3)	Acompañado de otros hallazgos neurológicos

El espasmo de convergencia se caracteriza por la tríada de endotropía alta, miosis y espasmo acomodativo. La clave para diferenciarlo de la parálisis del nervio abducens es realizar la prueba de ducción monocular.

Q ¿Cómo se distingue de la parálisis del nervio abducens?

A

La parálisis del nervio abducens no se acompaña de miosis ni trastornos de acomodación, y la limitación de la abducción es monocular y no fluctúa. En el espasmo de convergencia, la limitación de la abducción desaparece al realizar un movimiento de aducción monocular, y la miosis también desaparece. Además, es característico que el ángulo de convergencia fluctúe significativamente. Para más detalles, consulte la sección “Diagnóstico y métodos de examen”.

5. Tratamiento estándar

Casos orgánicos

Se prioriza el tratamiento de la enfermedad causal.

Casos psicógenos (funcionales)

• Apoyo psicológico: La base es eliminar la ansiedad del paciente y proporcionar una sensación de seguridad psicológica.
• Oclusión monocular: Puede ser efectiva para eliminar el espasmo de convergencia.
• Instilación de fármacos ciclopléjicos: Se realiza cuando el espasmo de convergencia persiste (p. ej., atropina).
• Lentes positivas (lentes convexas): Se utilizan para reducir la carga acomodativa. A veces se eligen lentes bifocales.
• Resolución espontánea: La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.

Precaución: No pasar por alto causas orgánicas

Antes de diagnosticar como psicógeno, se deben excluir completamente causas orgánicas como traumatismo craneal, enfermedades neurológicas y enfermedades metabólicas. Si hay hallazgos neurológicos o sistémicos, se deben realizar activamente estudios de imagen.

Q ¿Se cura naturalmente sin tratamiento?

A

En casos psicógenos, la mayoría se resuelve espontáneamente. Sin embargo, en casos orgánicos, es necesario tratar la enfermedad subyacente, y si no se trata, puede no haber mejoría. Si el estrés mental es un desencadenante, la reducción del estrés y el apoyo psicológico son importantes.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de inicio

El reflejo de cerca (near reflex) es una respuesta fisiológica en la que la convergencia, la acomodación y la miosis ocurren simultáneamente como movimientos asociados al mirar objetos cercanos. Es un movimiento asociado binocular bajo control supranuclear, y cada componente no puede separarse voluntariamente.

Las fibras supranucleares hacia el núcleo de Edinger-Westphal (núcleo EW) para el reflejo de cerca discurren ventralmente al área pretectal del mesencéfalo y la comisura posterior, por donde pasan las fibras aferentes del reflejo pupilar a la luz. La proporción de neuronas involucradas en el reflejo pupilar a la luz y la acomodación en el ganglio ciliar es de 3:97, siendo las células relacionadas con la acomodación abrumadoramente mayoritarias.

El mecanismo del espasmo de convergencia varía según la causa.

• Psicógeno: Está implicado el mecanismo del trastorno de conversión. Se cree que el malestar psicológico provoca hiperreflexia de la respuesta de cerca.
• Orgánico: Causado por un aumento de la irritabilidad del centro de convergencia a nivel del mesencéfalo dorsal o por lesiones orgánicas (pseudo parálisis del sexto nervio). Lesiones desde el mesencéfalo dorsal hasta el tegmento, como tumores, traumatismos o desmielinización, pueden ser la causa.

8. Referencias

1. Goldstein JH. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):269-278.
2. Hussaindeen JR. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optom Vis Sci. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51.
3. Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
4. Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(2):106-8.