อาการเกร็งของรีเฟล็กซ์ใกล้ร่วม

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

อาการเกร็งของรีเฟล็กซ์การมองใกล้ (convergence reflex spasm) เป็นภาวะที่มีลักษณะสามประการ ได้แก่ การเกร็งของกล้ามเนื้อปรับตา (accommodation spasm) ตาเหล่เข้าเฉียบพลัน (acute esotropia) และรูม่านตาหด (miosis)
ส่วนใหญ่มีสาเหตุทางจิตใจ (conversion disorder) โดยความวิตกกังวลและความทุกข์ทางจิตใจเป็นปัจจัยกระตุ้น
จำเป็นต้องแยกสาเหตุทางกายภาพอื่นๆ (เช่น การบาดเจ็บที่ศีรษะ โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง เนื้องอกในสมอง)
การหายไปของข้อจำกัดในการกางตาและรูม่านตาหดเมื่อทำการดึงตาเพียงข้างเดียว (monocular traction) เป็นจุดสำคัญในการแยกจากอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (abducens nerve palsy)
การตรวจวัดค่าสายตาภายใต้การหยอดยาหยุดการปรับตาสามารถยืนยันภาวะสายตาสั้นเทียม (สายตาสั้นที่ปรากฏร่วมกับม่านตาหด) ได้
ในกรณีที่มีสาเหตุทางจิตใจ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะดีขึ้นได้เอง

1. ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งของรีเฟล็กซ์ประสานงานใกล้

ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งของรีเฟล็กซ์ประสานงานใกล้ (spasm of the near synkinetic reflex) เป็นภาวะที่มีลักษณะสามประการ ได้แก่ กล้ามเนื้อปรับตาหดเกร็ง (accommodation spasm) ตาเหล่เข้าเฉียบพลัน (acute convergent strabismus) และม่านตาหด (miosis)

เรียกอีกอย่างว่า ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งของรีเฟล็กซ์ใกล้ (spasms of the near reflex) หรือ ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งของการเบนตาเข้า (convergence spasm) เป็นภาวะที่มีอาการ paroxysmal โดยตาทั้งสองข้างเบนเข้าอย่างต่อเนื่อง และองค์ประกอบสามอย่างของรีเฟล็กซ์ใกล้ (การเบนเข้า การปรับตา ม่านตาหด) เกิดขึ้นพร้อมกันเป็นการเคลื่อนไหวร่วมกันของตาทั้งสองข้างแบบเหนือนิวเคลียส ซึ่งไม่สามารถแยกออกจากกันได้โดยตั้งใจ

โรคนี้แบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก คือ ชนิดที่เกิดจากการทำงานและชนิดที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้าง ¹⁾

เชิงหน้าที่ (เหตุจากจิตใจ): พบมากที่สุด ความวิตกกังวลและความทุกข์ทางจิตใจเป็นปัจจัยกระตุ้นหลัก จัดเป็นโรคการเปลี่ยนสภาพ (conversion disorder)
เชิงกายภาพ: การบาดเจ็บที่ศีรษะ โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง³⁾ โรคสมองจากเมตาบอลิก ภาวะศีรษะผิดรูป Arnold-Chiari เนื้องอก เป็นต้น อาจเกิดจากความไวเกินของศูนย์รวมสายตาในระดับสมองส่วนกลางด้านหลัง หรือรอยโรคเชิงกายภาพ (pseudo sixth nerve palsy)

Q อาการกระตุกของรีเฟล็กซ์การรวมสายตาเกิดขึ้นในเด็กและผู้ใหญ่หรือไม่?

โรคนี้จัดอยู่ในสาขาจักษุวิทยาเด็ก แต่มีรายงานกรณีที่เริ่มมีอาการในผู้ใหญ่เช่นกัน²⁾ ในกรณีเชิงหน้าที่ สามารถเกิดในบุคคลที่มีสุขภาพดี และความวิตกกังวลและความทุกข์ทางจิตใจเป็นปัจจัยกระตุ้นโดยไม่คำนึงถึงอายุ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ตามัว: การมองเห็นพร่ามัวชั่วคราว
ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): ภาพซ้อนแบบเดียวกันเมื่อมองไกล (เกิดจากการเบี่ยงเบนของลูกตาเข้าด้านใน)
อาการล้าตา: ตาล้าหรือรู้สึกไม่สบายตา
การมองเห็นลดลง: การมองเห็นลดลงที่เกี่ยวข้องกับสายตาสั้น
อาการนอกตา: อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ หรือปวดตาร่วมด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

ตาเหล่เข้าเฉียบพลัน: ตาทั้งสองข้างเหล่เข้าอย่างรุนแรงแบบ paroxysmal อย่างต่อเนื่อง การหุบตาทั้งสองข้างมากเกินเป็นลักษณะเฉพาะ
ม่านตาหด: ร่วมกับม่านตาหดทั้งสองข้าง
จำกัดการกลอกตาออก: สังเกตเป็นตาเหล่เข้าเฉียบพลันที่แปรผันร่วมกับการจำกัดการกลอกตาออก
ความผันผวนของมุมคอนเวอร์เจนซ์: ลักษณะเฉพาะคือมุมคอนเวอร์เจนซ์ผันผวนมาก
สายตาสั้นเทียม: พบสายตาสั้นเทียมร่วมกับม่านตาหดในการตรวจวัดค่าสายตาแบบแห้ง (ไม่ใช้ยาหยอดขยายม่านตา)
การกลับเป็นซ้ำ: โดยธรรมชาติแล้วกลับเป็นซ้ำ และแย่ลงในช่วงที่มีความวิตกกังวล
จุดที่ใช้แยก: ในการเคลื่อนไหวตาข้างเดียว ข้อจำกัดในการกางตาหายไป และม่านตาหดก็หายไปด้วย

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เชิงหน้าที่ (จากจิตใจ)

ความถี่: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

ปัจจัยกระตุ้น: ความวิตกกังวลหรือความทุกข์ทางจิตใจ

กลไก: เกี่ยวข้องกับกลไกของโรค Conversion Disorder (ฮิสทีเรีย)

ลักษณะ: มักดีขึ้นเมื่อจิตใจสงบ

อินทรีย์

การบาดเจ็บที่ศีรษะ: เกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บเนื่องจากการกระตุ้นศูนย์รวมตา

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง: ผลของการทำลายไมอีลินในระบบประสาทส่วนกลางต่อศูนย์รวมตา ³⁾

โรคสมองจากเมตาบอลิก/เนื้องอก: รอยโรคอินทรีย์ที่ระดับด้านหลังของสมองส่วนกลาง

ความผิดปกติของอาร์โนลด์-ไคอารี: ความผิดปกติแต่กำเนิดของโพรงกะโหลกหลัง

Q ความเครียดและความวิตกกังวลสามารถทำให้เกิดอาการทางตาได้จริงหรือ?

ในภาวะเกร็งของการปรับตาจากสาเหตุทางจิตใจ (psychogenic accommodative spasm) เชื่อว่ากลไกของโรคแปลงสภาพ (conversion disorder) ทำให้ความวิตกกังวลและความทุกข์ทางจิตใจกระตุ้นการเพิ่มขึ้นของรีเฟล็กซ์การหักเหเข้าหากัน (convergence) การปรับตา (accommodation) และการหดตัวของรูม่านตา (miosis) ในกรณีนี้ ไม่มีรอยโรคทางกายในลูกตาหรือเส้นประสาท และมักจะดีขึ้นด้วยวิธีการทางจิตวิทยา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยมักทำทางคลินิก

ขั้นตอนการวินิจฉัยหลัก

การตรวจวัดค่าสายตาภายใต้การหยอดยาหยุดการปรับตา (cycloplegic refraction): เป็นการตรวจที่จำเป็น พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงไปทางสายตายาว (hyperopic shift) หรือการลดลงของสายตาสั้นที่มีอยู่เดิม ความแตกต่างจากการตรวจวัดค่าสายตาแบบแห้ง (dry refraction) สามารถยืนยันภาวะเกร็งของการปรับตาชั่วคราวได้
การประเมินการเคลื่อนไหวแบบเวอร์ชัน (versions): ในการเคลื่อนไหวแบบเวอร์ชันสองตา จะพบข้อจำกัดในการกางตา แต่ในการเคลื่อนไหวแบบเวอร์ชันตาเดียว ข้อจำกัดจะหายไปและม่านตาหดก็หายไปด้วย นี่คือลักษณะการตรวจวินิจฉัยแยกโรคที่จำเพาะของอาการเกร็งของการมองใกล้
การวัดมุมการมองใกล้: ยืนยันว่ามุมการมองใกล้มีความผันผวนมาก
การตรวจภาพ: ทำเมื่อมีอาการทางระบบประสาทหรืออาการทั่วร่างกาย หรือมีประวัติการบาดเจ็บที่ศีรษะแบบปิด
เซนเซอร์คลื่นหน้า: สามารถวัดองค์ประกอบสามอย่างของการตอบสนองต่อการมองใกล้ (การปรับโฟกัส การหดม่านตา การมองใกล้) พร้อมกัน และถือว่ามีประโยชน์ในการทำความเข้าใจสภาพพยาธิสภาพ

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้

โรค	จุดที่ใช้แยกโรค
อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ทั้งสองข้าง	ไม่มีม่านตาหรี่หรือความผิดปกติของการปรับตา มีความแตกต่างระหว่างข้างซ้ายและขวา
การเหล่เข้าไม่พอ (อัมพาตการเหล่เข้า)	ไม่มีความผิดปกติของการปรับตาหรือความผิดปกติของม่านตาร่วมด้วย
โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia Gravis)⁴⁾	หนังตาตก เหนื่อยง่าย ไม่มีม่านตาหรี่หรือเกร็งของเลนส์ตา
โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple Sclerosis)³⁾	ร่วมกับอาการทางระบบประสาทอื่นๆ

อาการเกร็งของการมองใกล้ (Convergence spasm) มีลักษณะสามประการคือ ตาเหล่เข้าแบบรุนแรง + ม่านตาหรี่ + การเกร็งของเลนส์ตา การแยกจากอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 (Abducens nerve palsy) ทำได้โดยการทดสอบการเคลื่อนไหวตาข้างเดียว

Q จะแยกอาการเกร็งของการมองใกล้จากอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ได้อย่างไร?

ในอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ จะไม่มีมัยโอซิสหรือความผิดปกติของการปรับตา และการจำกัดการกางตาจะเป็นข้างเดียวและไม่เปลี่ยนแปลง ในภาวะเกร็งของการมองใกล้ การจำกัดการกางตาจะหายไปเมื่อทำการเคลื่อนที่แบบดึงตาข้างเดียว และมัยโอซิสก็หายไปด้วย นอกจากนี้ มุมของการมองใกล้จะเปลี่ยนแปลงอย่างมาก ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

5. การรักษามาตรฐาน

ในกรณีที่มีสาเหตุทางกายภาพ

ให้ความสำคัญกับการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ

ในกรณีที่มีสาเหตุทางจิตใจ (การทำงาน)

การสนับสนุนทางจิตใจ: การขจัดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและการให้ความมั่นใจทางจิตใจเป็นพื้นฐาน
การปิดตาข้างเดียว: อาจมีประสิทธิภาพในการกำจัดอาการเกร็งของการเหล่เข้าใกล้
การหยอดยาหยอดตาที่ทำให้กล้ามเนื้อปรับโฟกัสเป็นอัมพาต: ทำเมื่ออาการเกร็งของการเหล่เข้าใกล้ยังคงอยู่ (เช่น อะโทรพีน)
เลนส์บวก (เลนส์นูน): ใช้เพื่อลดภาระในการปรับโฟกัส อาจเลือกใช้เลนส์สองชั้น
การหายเอง: ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายได้เอง

Q สามารถหายเองได้โดยไม่ต้องรักษาหรือไม่?

ในกรณีที่เกิดจากจิตใจ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองตามธรรมชาติ แต่ในกรณีที่เกิดจากความผิดปกติทางกาย จำเป็นต้องรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ หากปล่อยไว้อาจไม่ดีขึ้น หากความเครียดทางจิตใจเป็นปัจจัยกระตุ้น การลดความเครียดและการสนับสนุนทางจิตใจมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

รีเฟล็กซ์การมองใกล้ (near reflex) คือการตอบสนองทางสรีรวิทยาที่เกิดขึ้นเมื่อมองวัตถุใกล้ โดยการลู่เข้า การปรับโฟกัส และการหดตัวของรูม่านตาเกิดขึ้นพร้อมกันเป็นการเคลื่อนไหวแบบสัมพันธ์กัน เป็นการเคลื่อนไหวแบบสัมพันธ์กันของสองตาภายใต้การควบคุมเหนือนิวเคลียส และไม่สามารถแยกองค์ประกอบต่างๆ ออกจากกันได้โดยตั้งใจ

เส้นใยเหนือนิวเคลียสที่ไปยังนิวเคลียสอีดิงเงอร์-เวสต์ฟาล (EW) สำหรับรีเฟล็กซ์การมองใกล้จะวิ่งอยู่ทางด้านท้องของบริเวณพรีเทกตัมของสมองส่วนกลางและคอมมิสชัวร์หลัง ซึ่งเป็นทางผ่านของเส้นใยนำเข้าของรีเฟล็กซ์แสง สัดส่วนของเซลล์ประสาทในปมประสาทซิลิอารีที่เกี่ยวข้องกับรีเฟล็กซ์แสงและรีเฟล็กซ์การปรับโฟกัสคือ 3:97 โดยเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการปรับโฟกัสมีจำนวนมากกว่าอย่างท่วมท้น

กลไกการเกิดอาการเกร็งของการลู่เข้าแตกต่างกันไปตามสาเหตุ

จากสาเหตุทางจิตใจ: เกี่ยวข้องกับกลไกของโรคคอนเวอร์ชัน (conversion disorder) ความทุกข์ทางจิตใจเชื่อว่าทำให้เกิดการตอบสนองของรีเฟล็กซ์การปรับสายตาใกล้มากเกินไป
จากสาเหตุทางกาย: เกิดจากการถูกกระตุ้นมากเกินไปของศูนย์รวมตาในระดับสมองส่วนกลางด้านหลัง หรือรอยโรคทางกาย (pseudo sixth nerve palsy) เนื้องอก การบาดเจ็บ การทำลายปลอกไมอีลิน และรอยโรคอื่นๆ จากสมองส่วนกลางด้านหลังไปจนถึงเทกเมนตัม (tegmentum) อาจเป็นสาเหตุได้

8. เอกสารอ้างอิง

Goldstein JH, Schneekloth BB. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Survey of ophthalmology. 1996;40(4):269-78. doi:10.1016/s0039-6257(96)82002-9. PMID:8658338.
Hussaindeen JR, Mani R, Agarkar S, Ramani KK, Surendran TS. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51. doi:10.1097/OPX.0000000000000182. PMID:24584303.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. Journal of clinical neuro-ophthalmology. 1986;6(2):106-8. PMID:2942565.