อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6)

จุดสำคัญที่ควรรู้

อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์เกิดจากความเสียหายของเส้นประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 ส่งผลให้ตาข้างที่ได้รับผลกระทบไม่สามารถกลอกออกด้านนอกได้ และเกิดตาเหล่เข้าแบบไม่สัมพันธ์กัน
ในผู้ใหญ่ อัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาที่พบบ่อยที่สุดคืออัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 11.3 ต่อ 100,000 คนต่อปี¹⁾
ในเด็กพบได้ค่อนข้างน้อยประมาณ 2.5 ต่อ 100,000 คน สาเหตุหลักคือเนื้องอกและการบาดเจ็บ จึงจำเป็นต้องตรวจสอบอย่างรวดเร็ว ¹⁾
อาการหลักคือภาพซ้อนในแนวราบ ซึ่งจะแย่ลงเมื่อมองไกลหรือมองไปทางด้านที่เป็นโรค
ในผู้ใหญ่ กรณีเฉียบพลันส่วนใหญ่เกิดจากภาวะขาดเลือดของหลอดเลือดขนาดเล็ก และจะหายได้เองภายใน 3-6 เดือน
ในเด็ก ยังมีภาวะอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ชนิดกลับเป็นซ้ำที่ไม่ร้ายแรง ซึ่งเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อไวรัสและหายได้เอง
ในกรณีที่คงที่และนานเกิน 6 เดือน อาจพิจารณาผ่าตัดแก้ไขตาเหล่

1. ภาวะอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์คืออะไร

เส้นประสาทแอบดูเซนส์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6) เป็นเส้นประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 (rectus lateralis) เมื่อเส้นประสาทนี้เป็นอัมพาต แรงของกล้ามเนื้อ外侧จะลดลง ทำให้กล้ามเนื้อ内侧 (rectus medialis) ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามทำงานเด่นขึ้น ส่งผลให้ตาไม่สามารถมองออกไปด้านข้างได้ดี และเกิดตาเหล่เข้าแบบอัมพาต (noncomitant esotropia)

ภาวะอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์เป็นอัมพาตของเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวตาที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 11.3 ต่อ 100,000 คนต่อปี ¹⁾ ในเด็กพบได้ค่อนข้างน้อยประมาณ 2.5 ต่อ 100,000 คน และเป็นอัมพาตของเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวตาที่พบบ่อยเป็นอันดับสอง ¹⁾

เส้นประสาทแอบดูเซนส์ (abducens nerve) มีเส้นทางในกะโหลกศีรษะยาวที่สุดในบรรดาเส้นประสาทสมอง เริ่มต้นจากนิวเคลียสที่ด้านหลังของพอนส์ (pons) ออกจากก้านสมองที่รอยต่อระหว่างพอนส์และเมดัลลา (medulla) จากนั้นวิ่งในช่องซับอาราคนอยด์ (subarachnoid space) ข้ามยอดของกระดูกเพโทรทัสเทมพอรัล (petrous temporal bone) และถูกยึดตรึงที่คลองโดเรลโล (Dorello’s canal) หลังจากนั้นผ่านโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (cavernous sinus) และรอยแยกเบ้าตาส่วนบน (superior orbital fissure) เข้าสู่เบ้าตาผ่านวงแหวนเอ็นของซินน์ (annulus of Zinn) เพื่อไปยังกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 (lateral rectus) ¹⁰⁾ เนื่องจากเส้นทางที่ยาวนี้ จึงเสี่ยงต่อการถูกทำลายจากรอยโรคในหลายตำแหน่ง

Q ความแตกต่างระหว่างอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (abducens nerve palsy) และอัมพาตของการจ้องมอง (gaze palsy) คืออะไร?

อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์เป็นความผิดปกติของเส้นประสาทส่วนปลาย ทำให้เกิดข้อจำกัดในการกลอกตาออกด้านข้างเฉพาะในตาข้างที่ได้รับผลกระทบ ส่วนอัมพาตของการจ้องมองเป็นความผิดปกติของศูนย์ควบคุมการจ้องมองในก้านสมอง ทำให้การเคลื่อนไหวร่วมของตาทั้งสองข้างบกพร่อง ส่วนอัมพาตของกล้ามเนื้อตาระหว่างนิวเคลียส (internuclear ophthalmoplegia) เกิดจากรอยโรคของฟาสซิคูลัสลองจิจูดินาลิสมีเดียลิส (medial longitudinal fasciculus) ทำให้เกิดข้อจำกัดในการกลอกตาเข้าด้านใน การแยกความแตกต่างต้องอาศัยการประเมินการเคลื่อนไหวของลูกตาอย่างละเอียด

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ภาพซ้อน (เห็นเป็นสองภาพ) : อาการเริ่มแรกที่พบบ่อยที่สุด เป็นภาพซ้อนในแนวราบข้างเดียวกัน (horizontal homonymous diplopia) ซึ่งเด่นชัดเมื่อมองไกลกว่ามองใกล้ ¹⁰⁾
การขึ้นกับทิศทางของภาพซ้อน : อาการแย่ลงเมื่อมองไปทางด้านที่เป็นโรค และดีขึ้นเมื่อมองไปทางด้านตรงข้าม
ปวดศีรษะและปวดตา : หากเกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง จะมีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และหูอื้อตามจังหวะชีพจร
ข้อควรระวังในเด็ก: ทารกและเด็กเล็กไม่สามารถบอกอาการเห็นภาพซ้อนได้ ดังนั้นความผิดปกติของตำแหน่งตา (ตาเหล่เข้า) หรือท่าศีรษะผิดปกติ (หันหน้า) จึงเป็นสัญญาณที่นำไปสู่การตรวจพบ

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงหลักของอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์มีดังนี้

ข้อจำกัดในการกลอกตาออก: การกลอกตาออก (ไปทางด้านข้าง) ของตาข้างที่ได้รับผลกระทบทำได้ไม่ดี ระดับของข้อจำกัดมีตั้งแต่บางส่วนจนถึงสมบูรณ์
ตาเหล่เข้าแบบไม่สัมพันธ์กัน: ตาข้างที่ได้รับผลกระทบเบี่ยงเบนเข้าด้านใน การเบี่ยงเบนจะเพิ่มขึ้นเมื่อมองไกล ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการแยกจากตาเหล่เข้าแบบสัมพันธ์กัน¹⁰⁾
ท่าศีรษะผิดปกติ: การหันหน้าไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ ทำให้ตาข้างนั้นอยู่ในตำแหน่งที่กลอกตาเข้าเพื่อจ้องมองและลดอาการเห็นภาพซ้อน
รอยแยกเปลือกตากว้างขึ้น: อาจพบรอยแยกเปลือกตากว้างขึ้นเมื่อพยายามกลอกตาออกสุด
อาตาเมื่อกลอกตาออก: การตรวจประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหวอาจพบอาตาของตาข้างที่ได้รับผลกระทบเมื่อจ้องมองไปทางด้านนั้น¹⁰⁾

ลักษณะทางคลินิก	ลักษณะเด่น
การเปลี่ยนแปลงของตาเหล่	มองไกล > มองใกล้, เพิ่มขึ้นเมื่อมองไปทางด้านที่ผิดปกติ
ตาเหล่ครั้งที่สอง	มากกว่าตาเหล่ครั้งแรก
ข้อจำกัดในการกลอกตาออก	หลากหลายตั้งแต่บางส่วนถึงสมบูรณ์

Q อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ทั้งสองข้างเกิดขึ้นในกรณีใดบ้าง?

อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ทั้งสองข้างบ่งชี้ถึงภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เนื้องอกบริเวณคลิวัส (เช่น คอร์โดมา) เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือการแพร่กระจายของโรคไปยังเยื่อหุ้มสมอง ในกรณีที่เป็นทั้งสองข้าง แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมรวมถึงการเจาะน้ำไขสันหลัง¹⁰⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์แตกต่างกันอย่างมากระหว่างเด็กและผู้ใหญ่

สาเหตุในเด็ก

แต่กำเนิด

ความผิดปกติของพัฒนาการ: อัมพาตแต่กำเนิดจากความผิดปกติของการเคลื่อนย้ายเซลล์ประสาทพบได้น้อย⁹⁾

การบาดเจ็บจากการคลอด: การบาดเจ็บขณะคลอดอาจเป็นสาเหตุได้

โรคร่วม: เกี่ยวข้องกับภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองและสมองพิการ

ที่เกิดภายหลัง

เนื้องอก: ไบรนสเต็มไกลโอมา เมดัลโลบลาสโตมา และอีเพนไดโมมาเป็นสาเหตุหลักในเด็ก อุบัติการณ์สูงสุดที่อายุ 5-8 ปี

การบาดเจ็บ: เกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะแบบปิด

การติดเชื้อและการอักเสบ: มีภาวะอัมพาตแบบไม่รุนแรงที่เกิดซ้ำหลังการติดเชื้อไวรัส

ความผันผวนของความดันในกะโหลกศีรษะ: เกิดตามหลังการทำงานผิดปกติของชุดระบายน้ำไขสันหลังหรือภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ

อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์หลังการติดเชื้อไวรัสในเด็กสามารถเกิดซ้ำได้ มีรายงานผู้ป่วยที่เกิดอาการหลังติดเชื้อโควิด-19 เมื่ออายุ 7 เดือน และกลับมาเป็นซ้ำอีก 2 ครั้งหลังติดเชื้อกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบและไวรัสอาร์เอส¹⁾ จากการทบทวนผู้ป่วยเด็กอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ชนิดเกิดซ้ำ 72 ราย อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยคือ 3 ปี และ 81% หายเป็นปกติโดยไม่ต้องรักษา¹⁾

อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ในเด็กต้องได้รับการดูแลเป็นกรณีฉุกเฉิน แตกต่างจากในผู้ใหญ่ เนื่องจากสาเหตุส่วนใหญ่ยกเว้นการติดเชื้อคือเนื้องอกในสมอง การแยกโรคจากโรคแต่กำเนิด (เช่น กลุ่มอาการดูเอน) มีความสำคัญ โดยในเด็กที่สามารถบอกอาการได้ การมองเห็นภาพซ้อน หรือการเอียงศีรษะผิดปกติที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน (ท่าชดเชย) บ่งชี้ถึงสาเหตุที่เกิดภายหลัง

สาเหตุในผู้ใหญ่

ภาวะขาดเลือดของหลอดเลือดขนาดเล็ก : เกิดจากเบาหวานและความดันโลหิตสูง พบบ่อยที่สุด ส่วนใหญ่จะฟื้นตัวได้เองภายใน 6 เดือน¹⁰⁾
การบาดเจ็บ : เส้นประสาทบริเวณปลายพีระมิดเปราะบาง ทำให้เสี่ยงต่อการบาดเจ็บได้ง่าย
เนื้องอก : เนื้องอกที่ฐานกะโหลกศีรษะ (เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดคลิวัส คอร์โดมา มะเร็งโพรงหลังจมูก เนื้องอกแพร่กระจาย) เป็นสาเหตุได้³⁾⁶⁾
โรคทำลายปลอกไมอีลิน : โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งอาจแสดงอาการแรกเริ่มเป็นอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์แบบแยกเดี่ยวได้²⁾
โรคอักเสบ : มีรายงานผู้ป่วยต่อมใต้สมองอักเสบที่ทำให้เกิดอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ทั้งสองข้าง⁷⁾
กลุ่มอาการพารานีโอพลาสติก : กลุ่มอาการพารานีโอพลาสติกที่ตรวจพบแอนติบอดีต่อต้าน Hu และต่อต้าน CV2 อาจมีอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์เป็นอาการแรกเริ่มได้⁸⁾

สาเหตุของอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์แบบแยกเดี่ยวในผู้ป่วยอายุ 15-50 ปี รายงานว่าเป็นโรคหลอดเลือด 29% เนื้องอก 16% โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง 12% การอักเสบ 8% และการบาดเจ็บ 6%³⁾

การจำแนกตามตำแหน่งของรอยโรค

รอยโรคที่นิวเคลียส (Nuclear lesion): นิวเคลียสของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ในพอนส์ถูกทำลาย มักมีอัมพาตของเส้นประสาทเฟเชียล (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7) ร่วมด้วยเนื่องจากเส้นทางของเส้นประสาทเฟเชียลอยู่ใกล้เคียง¹⁰⁾
รอยโรคที่ฟาซิเคิล (Fascicular lesion): ทำให้เกิดกลุ่มอาการฟอวิลล์ (รอยโรคที่พอนส์ส่วนโดร์ซัล) หรือกลุ่มอาการมิลลาร์ด-กูเบลอร์ (รอยโรคที่พอนส์ส่วนเวนทรัล)
ช่องซับอาราคนอยด์ถึงท่อดูเรล (Subarachnoid space to Dorello’s canal): ถูกดึงรั้งเนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะที่เปลี่ยนแปลง ปรากฏเป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจง
โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (Cavernous sinus): ถูกทำลายจากการลุกลามของเนื้องอก โป่งพองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน หรือช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส⁵⁾ การมีกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ข้างเดียวกันร่วมด้วยมีค่าสำหรับการระบุตำแหน่งรอยโรคที่โพรงเลือดดำคาเวอร์นัสส่วนหลัง⁵⁾

สาเหตุที่ป้องกันได้ของอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ ได้แก่ การควบคุมความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน
การป้องกันการบาดเจ็บที่ศีรษะ (เช่น การสวมหมวกนิรภัย) ก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน
หากเด็กมีอาการตาเหล่เข้าด้านในหรือหันหน้าแบบกะทันหัน ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว

4. วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ

การวินิจฉัยอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (abducens nerve palsy) อาศัยการตรวจทางคลินิกเป็นหลัก หากพบว่าตาข้างที่ได้รับผลกระทบไม่สามารถกลอกออกด้านนอกได้และมีตาเหล่เข้าด้านในแบบไม่ร่วมกัน (incomitant esotropia) ก็สามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้

การประเมินทางจักษุวิทยา

การตรวจวัดสายตาและการหาค่าสายตา : จำเป็นเป็นข้อมูลพื้นฐาน
การประเมินการเคลื่อนไหวของลูกตา : ประเมินการเคลื่อนไหวของตาเดียว (ductions) และการเคลื่อนไหวของตาทั้งสองข้าง (versions) ความเร็วของการกลอกตาแบบกระตุก (saccade) ที่ลดลงเมื่อมองไปด้านข้างช่วยในการวินิจฉัย ในเด็ก การตรวจหาข้อจำกัดในการกลอกตาออกด้านนอกอาจทำได้ยาก การใช้ปรากฏการณ์ตุ๊กตา (doll’s eye phenomenon) ช่วยให้เห็นได้ชัดเจนขึ้น วิธีที่ผู้ตรวจเดินไปด้านข้างของตาที่ต้องการตรวจแล้วสังเกตก็มีประโยชน์
การวัดตาเหล่ : วัดปริมาณการเบี่ยงเบนในระยะไกลและใกล้ รวมถึงใน 9 ทิศทางการมอง สามารถตรวจพบได้ด้วยการทดสอบปิดตา (cover test)
การวัดขอบเขตการรวมภาพ (fusion range) : ใช้ในการประเมินการมองเห็นด้วยสองตา
การตรวจอวัยวะภายในตา: ตรวจดูว่ามี papilledema หรือไม่ เพื่อประเมินภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง

การตรวจภาพ

การตรวจ MRI ด้วยสารทึบรังสีแกโดลิเนียมเป็นการตรวจภาพที่มีประโยชน์มากที่สุด

แนะนำให้ทำ MRI ในกรณีต่อไปนี้:

ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 50 ปี¹⁰⁾
มีอาการปวดหรือความผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆ ร่วมด้วย
มีประวัติเป็นมะเร็ง
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 อัมพาตทั้งสองข้าง
เมื่อพบ papilledema
หากไม่มีการปรับปรุงหลังจาก 3 เดือน

ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด ควรพิจารณาการตรวจภาพหากไม่มีการปรับปรุงภายใน 4-6 สัปดาห์¹⁰⁾

การตรวจเลือด

การนับเม็ดเลือด, ระดับน้ำตาลในเลือด, HbA1c
ESR, CRP
การตรวจซิฟิลิสทางเซรุ่มวิทยา (FTA-ABS)
ระดับแอนติบอดีต่อโรค Lyme
หากสงสัยภาวะหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดยักษ์ ให้ตรวจ ESR และ CRP อย่างเร่งด่วน

หากมีสัญญาณของความดันในกะโหลกศีรษะสูง ให้ทำการเจาะน้ำไขสันหลังต่อจากการตรวจภาพถ่าย เพื่อวัดความดันเปิดและวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง (ประเมินเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อ อักเสบ หรือมะเร็ง) ¹⁰⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

การแยกโรคจากโรคอื่นที่ทำให้เกิดการจำกัดการกลอกตาออกมีความสำคัญ

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
กลุ่มอาการดูเอน	รอยแยกเปลือกตาแคบลงเมื่อกลอกตาเข้า
โรคจักษุวิทยาจากต่อมไทรอยด์	ตาโปน อาการอักเสบ
โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้ายแรง (Myasthenia gravis)	อ่อนเพลียง่าย เห็นภาพซ้อนที่เปลี่ยนแปลง

กลุ่มอาการดูเอน (Duane syndrome) เป็นโรคแต่กำเนิดที่เกิดจากความผิดปกติของนิวเคลียสเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 มีลักษณะเฉพาะคือรอยแยกเปลือกตาแคบลงและลูกตาถอยเข้าเมื่อกลอกตาเข้า ในอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 จะไม่พบลักษณะเหล่านี้ กลุ่มอาการฟิชเชอร์ (Fisher syndrome) มีอาการอัมพาตกล้ามเนื้อตานอก ร่วมกับอาการผิดปกติในการทรงตัวและหมดรีเฟล็กซ์เอ็นเป็นสามอาการหลัก และตรวจพบแอนติบอดี GQ1b เป็นบวกใน 90% ของผู้ป่วย

Q สาเหตุที่ควรสงสัยเป็นอันดับแรกในเด็กที่มีอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 คืออะไร?

ในเด็ก เนื้องอกและการบาดเจ็บเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะไบรนสเต็มไกลโอมา (pontine glioma) ซึ่งเป็นเนื้องอกสมองในเด็กที่พบบ่อย หากมีอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ร่วมกับอาการผิดปกติในการทรงตัวหรือเดินลำบาก จำเป็นต้องทำ MRI อย่างเร่งด่วน อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ที่กลับเป็นซ้ำแบบไม่ร้ายแรงเป็นการวินิจฉัยเมื่อไม่พบสาเหตุอื่น

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ต้องให้ความสำคัญกับการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุเป็นอันดับแรก

การสังเกตอาการ

อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ที่เกิดจากภาวะขาดเลือดในหลอดเลือดขนาดเล็กมักจะฟื้นตัวได้เองภายใน 3-6 เดือน¹⁰⁾ ประมาณหนึ่งในสามฟื้นตัวภายใน 8 สัปดาห์ หากไม่ฟื้นตัวภายใน 6 เดือน จะพบโรคพื้นเดิมที่รุนแรงในประมาณ 40% ของผู้ป่วย ในเด็กที่เกิดหลังการติดเชื้อไวรัสซึ่งเป็นชนิดไม่รุนแรง การสังเกตอาการก็เป็นหลักการพื้นฐานเช่นกัน

การรักษาแบบประคับประคอง

การปิดตา: ปิดตาข้างที่เป็นหรือข้างปกติด้วยฟิลเตอร์บังการ์เตอร์หรือแผ่นปิดตาเพื่อแก้ไขภาพซ้อน ในเด็กควรพิจารณาการปิดตาสลับกันเพื่อป้องกันภาวะตาขี้เกียจ อย่างไรก็ตาม การปิดตาข้างเดียวตลอดทั้งวันเพื่อหลีกเลี่ยงภาพซ้อนหรือการเอียงศีรษะชดเชยอาจทำให้เกิดภาวะตาขี้เกียจจากการปิดตาได้ จึงเป็นข้อห้าม ในเด็กที่ไม่ชอบใส่แว่นตา ควรปิดตาข้างปกติ (ข้างที่ถนัด) วันละ 1-3 ชั่วโมง หรือปิดสลับกันเพื่อป้องกันภาวะตาขี้เกียจจากการกดการมองเห็นของตาข้างที่เป็นอัมพาตหรือข้างที่ไม่ถนัด
การรักษาด้วยปริซึม: การแก้ไขแนวตาด้วยฟิล์มปริซึมเฟรเนลหรือแว่นตาปริซึม เพื่อรักษาสภาพการมองเห็นด้วยสองตาให้มากที่สุด อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความไม่ร่วมกันของแนวตาเบน ผลจึงมีจำกัด ในกรณีอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ระดับเล็กน้อย สามารถใช้แว่นตาปริซึมจัดการได้

การฉีดโบทูลินัมทอกซิน

การฉีดโบทูลินัมทอกซินเข้าไปในกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลของตาข้างที่เป็นอัมพาต ใช้เพื่อป้องกันการหดรั้งทุติยภูมิของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียล นอกจากนี้ยังใช้เป็นการรักษาชั่วคราวก่อนการผ่าตัด

การผ่าตัด

การผ่าตัดตาเหล่จะดำเนินการในกรณีที่ค่าการวัดทางทัศนมาตรศาสตร์คงที่เป็นระยะเวลามากกว่า 6 เดือน ก่อนการผ่าตัด จะทำการทดสอบแรงดึงเพื่อประเมินว่ามีข้อจำกัดหรือไม่

การทำงานของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧คงเหลือ

การผ่าตัดย่อและเลื่อนกลับ (R&R) : การผ่าตัดย่อกล้ามเนื้อเรกตัส外侧ของตาที่เป็นโรคร่วมกับการเลื่อนกลับกล้ามเนื้อเรกตัส内侧ข้างเดียวกันเป็นวิธีมาตรฐาน

การเลื่อนกลับกล้ามเนื้อเรกตัส内侧ข้างตรงข้าม : การผ่าตัดย่อกล้ามเนื้อเรกตัส外侧ของตาที่เป็นโรคร่วมกับการเลื่อนกลับกล้ามเนื้อเรกตัส内侧ข้างตรงข้ามก็เป็นทางเลือกหนึ่ง

การสูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧

การผ่าตัดย้ายตำแหน่ง : การผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อทั้งมัด, วิธี Jensen, วิธี Hummelsheim เป็นต้น จะถูกพิจารณา

การผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อเรกตัส superior : การผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อเรกตัส superior ร่วมกับการเลื่อนกลับกล้ามเนื้อเรกตัส内侧มีประสิทธิภาพในการแก้ไขตาเหล่เข้า, ท่าศีรษะผิดปกติ, และการกางตาออก

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการผ่าตัดตาเหล่คือการแก้ไขมากเกินไปหรือน้อยเกินไป ซึ่งอาจต้องจัดการด้วยปริซึมหลังผ่าตัด ในเด็กมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตาขี้เกียจ ดังนั้นการปิดตาจึงต้องทำอย่างระมัดระวัง หลังการผ่าตัดแบบ transposition ต้องระวังความเสี่ยงของภาวะขาดเลือดที่ส่วนหน้าของตา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

เส้นประสาท abducens เริ่มต้นจากนิวเคลียส abducens ที่ด้านหลังของพอนส์ นิวเคลียสประกอบด้วยเซลล์ประสาทสั่งการที่ควบคุมกล้ามเนื้อ rectus lateralis และเซลล์ประสาท interneuron ที่ส่งสัญญาณไปยังนิวเคลียส oculomotor ฝั่งตรงข้ามผ่าน medial longitudinal fasciculus วงจรนี้ควบคุมการเคลื่อนไหวของตาในแนวราบ (saccade) ⁹⁾

แนวทางกายวิภาคและจุดอ่อน

เส้นประสาท abducens (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6) เริ่มต้นจากสมองส่วนหลังและวิ่งไปทางด้านหน้าท้องเพื่อควบคุมกล้ามเนื้อ rectus lateralis ⁹⁾ แนวทางเดินของเส้นประสาทมีดังนี้

จากนิวเคลียสที่ด้านหลังของพอนส์ วิ่งไปทางด้านหน้าท้อง และออกจากก้านสมองที่รอยต่อระหว่างพอนส์และเมดัลลา
วิ่งเป็นระยะทางยาวในช่องใต้อะแร็กนอยด์
ถูกยึดติดที่คลอง Dorello (ท่อเส้นใยกระดูกใต้เอ็น petroclinoid) ที่ปลาย petrous apex ของกระดูกขมับ
ผ่านภายในโพรงเลือดดำ cavernous sinus (แตกต่างจากเส้นประสาทสมองอื่นที่วิ่งภายในโพรงเลือดดำ)
จากรอยแยก superior orbital fissure ผ่านวงแหวน Zinn ไปยังกล้ามเนื้อ rectus lateralis

การยึดติดที่คลอง Dorello ทำให้เกิดความเปราะบางเมื่อความดันในกะโหลกศีรษะเปลี่ยนแปลง เมื่อความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น สมองจะเคลื่อนลงด้านล่างและดึงเส้นประสาท abducens ที่คลอง Dorello ดังนั้นอัมพาตของเส้นประสาท abducens จึงปรากฏเป็นสัญญาณที่ไม่เฉพาะเจาะจง (false localizing sign) ของความดันในกะโหลกศีรษะสูง

พยาธิสรีรวิทยาของภาวะขาดเลือดจากหลอดเลือดขนาดเล็ก

อัมพาตของเส้นประสาท abducens จากหลอดเลือดขนาดเล็กเป็นภาวะที่จำกัดตัวเอง และมีรายงานการชันสูตรพลิกศพน้อยมาก ผลการชันสูตรพลิกศพเพียงเล็กน้อยพบว่ามีบริเวณที่สูญเสียปลอกไมอีลินอย่างกว้างขวาง การแตกเป็นชิ้นของปลอกประสาท และผนังหลอดเลือดหนาตัวและกลายเป็นไฮยาลินในหลอดเลือดที่เลี้ยงเส้นประสาท (vasa nervorum)

ความสัมพันธ์กับโรคความผิดปกติแต่กำเนิดของการเคลื่อนไหวของเส้นประสาทสมอง

ความผิดปกติแต่กำเนิดของเส้นประสาท abducens จัดอยู่ในกลุ่มโรคความผิดปกติแต่กำเนิดของการเคลื่อนไหวของเส้นประสาทสมอง (CCDD) ⁹⁾ โรคความผิดปกติแต่กำเนิดของการเคลื่อนไหวของเส้นประสาทสมองเกิดจากกลไกสองประการ ได้แก่ ความผิดปกติในการกำหนดเฉพาะของเซลล์ประสาทสั่งการ หรือความผิดปกติในการเจริญเติบโตและการนำทางของแอกซอน กลุ่มอาการ Duane เกิดจากภาวะเจริญไม่สมบูรณ์ของนิวเคลียสของเส้นประสาท abducens และเป็นโรคความผิดปกติแต่กำเนิดของการเคลื่อนไหวของเส้นประสาทสมองที่พบบ่อยที่สุด โดยพบประมาณ 1 ใน 1,000 คน ⁹⁾ การขาด haploinsufficiency ของยีน SALL4 ทำให้การพัฒนาของนิวเคลียสของเส้นประสาท abducens บกพร่อง และทำให้เกิดกลุ่มอาการ Duane-radial ray ที่ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant ⁹⁾ กลุ่มอาการ Moebius ส่งผลต่อเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 และ 7 ทำให้เกิดข้อจำกัดในการกลอกตาออกและกล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรง ⁹⁾

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19

มีกลไกที่เป็นไปได้ 3 ประการสำหรับอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ¹⁾

Baldwin และคณะ (2024) วิเคราะห์ผู้ป่วยอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์แบบแยกเดี่ยวที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 จำนวน 19 ราย¹⁾ ค่ามัธยฐานของระยะฟักตัวตั้งแต่เริ่มมีอาการทางระบบจนถึงอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์คือ 6 วัน ค่ามัธยฐานของระยะเวลาฟื้นตัวคือ 30 วัน พบความสัมพันธ์ที่ระยะฟักตัวนานขึ้นสัมพันธ์กับระยะเวลาฟื้นตัวที่นานขึ้น (R²=0.401, p=0.010)

สมมติฐานการอักเสบ: ความเสียหายของเส้นประสาทจากกลไกภูมิต้านตนเอง ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับโมเลกุลเลียนแบบ
สมมติฐานความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด: ภาวะขาดเลือดในหลอดเลือดขนาดเล็กที่เกิดจากความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือด
สมมติฐานการทำลายโดยตรง: การบุกรุกโดยตรงของไวรัสเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง ตรวจพบโปรตีนของไวรัสในเส้นประสาทสมอง 53% ของผู้ป่วยที่ผ่าชันสูตร¹⁾

7. การวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในขั้นตอนการวิจัย)

อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์จากมะเร็งไขกระดูกหลายแห่ง

พลาสมาไซโตมาในกะโหลกศีรษะพบได้น้อย โดยคิดเป็นน้อยกว่า 1% ของเนื้องอกในกะโหลกศีรษะทั้งหมด มักเกิดที่คลิวัสหรือส่วนพีทรัสของกระดูกขมับ และกดทับเส้นประสาทแอบดูเซนส์ใกล้กับคลองดอเรลโล

Thalambedu และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วยอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์จาก multiple myeloma ของระบบประสาทส่วนกลาง 2 ราย และทบทวนวรรณกรรม 28 รายก่อนหน้านี้⁶⁾ ภาวะนี้เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยและผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำหรือดื้อต่อการรักษา ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการวินิจฉัยมีความหลากหลายตั้งแต่ไม่กี่วันถึงหลายเดือน การรักษาประกอบด้วยการผ่าตัด การฉายรังสี และเคมีบำบัดร่วมกัน ซึ่งช่วยให้อาการดีขึ้น

มะเร็งโพรงหลังจมูกและอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์

มะเร็งโพรงหลังจมูกพบได้บ่อยในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ และอาจมีอาการเริ่มแรกเป็นอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์แบบแยกเดี่ยว

Lekskul และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยมะเร็งโพรงหลังจมูก 5 รายที่มีอาการเริ่มต้นเป็นอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์แบบแยกเดี่ยว³⁾ ผู้ป่วย 2 รายอายุน้อยกว่า 50 ปี และ 3 รายอายุ 50 ปีขึ้นไป โดย 1 รายมีปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือด การตรวจ MRI พบการลุกลามของเนื้องอกไปยังคลิวัส คลองดอเรลโล และโพรงเลือดดำรอบเบ้าตา หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี ผู้ป่วย 4 รายมีการเคลื่อนไหวของลูกตาที่ดีขึ้น

การแพร่กระจายไปยังโพรงเลือดดำโพรงกระดูก

Singh และคณะ (2021) รายงานผู้หญิงอายุ 40 ปีที่มีอาการเริ่มแรกเป็นอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ข้างเดียวจากการแพร่กระจายของมะเร็งเต้านมไปยังโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส ⁴⁾ การตรวจ MRI ด้วยสารทึบรังสีพบรอยโรคขนาด 20 มม. × 10 มม. ที่ผนังด้านนอกของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสถึงปลายพีทรัส

ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำโพรงไซนัสและรอยโรคที่ซับซ้อน

Yuan และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วย 3 รายที่มีอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ร่วมกับกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ข้างเดียวกันจากช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส⁵⁾ ทั้งสองภาวะอาจพบพร้อมกันหรือเกิดขึ้นตามลำดับ หลังการซ่อมแซมช่องทะลุ อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์มักฟื้นตัวได้ดี แต่กลุ่มอาการฮอร์เนอร์มักคงอยู่

Q จะเกิดอะไรขึ้นถ้าอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ไม่หายเองตามธรรมชาติ?

หากไม่มีการปรับปรุงเป็นเวลา 6 เดือนขึ้นไป อาจมีโรคพื้นฐานที่รุนแรง จึงจำเป็นต้องตรวจสอบอย่างละเอียดด้วยการถ่ายภาพ เมื่อการเคลื่อนไหวของลูกตาคงที่แล้ว จะพิจารณาการผ่าตัดตาเหล่ ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”

8. เอกสารอ้างอิง

Baldwin G, Gaier ED, Hennein L. Isolated sixth nerve palsy and COVID-19: a recurrent case in a 7-month-old child and analysis of reported cases. J Neuroophthalmol. 2024;44(3):301-307.
Al-Yousuf N, Aljutaili L, AlHuwais A, et al. Multiple sclerosis presenting with sixth nerve palsy in a child. Int Med Case Rep J. 2021;14:545-550.
Lekskul A, Thanomteeranant S, Tangtammaruk P, Wuthisiri W. Isolated sixth nerve palsy as a first presentation of nasopharyngeal carcinoma: a case series. Int Med Case Rep J. 2021;14:801-808.
Singh A, Sharma P, Pal H, Sharma S, Dixit A. Isolated sixth nerve palsy as the first manifestation of cavernous sinus metastasis from primary breast cancer. Cureus. 2021;13(12):e20094.
Yuan PH, Micieli JA. Simultaneous and sequential development of sixth nerve palsy and Horner’s syndrome from carotid cavernous sinus fistulas. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:37-43.
Thalambedu N, Damalcheruvu P, Ogunsesan Y, et al. Sixth nerve palsy from multiple myeloma in central nervous system: case series and review of current literature. Cureus. 2023;15(6):e40998.
Pagoada-Torres JD, Villalobos-Díaz R, Pineda-Centeno LM, et al. Bilateral sixth nerve palsy: a rare presentation of primary hypophysitis. Cureus. 2024;16(4):e58850.
Chandran V, Masnon NA, Nasaruddin RA, et al. A tetrad catastrophe: paraneoplastic syndrome with abducens palsy, intracranial hypertension, and optic neuropathy in primary lung cancer. Cureus. 2024;16(8):e67335.
Whitman MC. Axon guidance molecules and disorders of the cranial motor nerves. Annu Rev Vis Sci. 2021;7:827-850.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. 2024.