Kelumpuhan Saraf Abdusen (Kelumpuhan Saraf Kranial VI)

Sekilas Pandang

Kelumpuhan saraf abdusen adalah gangguan pada saraf yang mempersarafi otot rektus lateral, menyebabkan keterbatasan abduksi mata yang terkena dan strabismus konvergen inkomitan.
Ini adalah kelumpuhan saraf okulomotor yang paling sering terjadi pada orang dewasa, dengan insidensi tahunan sekitar 11,3 per 100.000 orang¹⁾.
Pada anak-anak, relatif jarang terjadi dengan angka sekitar 2,5 per 100.000 orang, dan karena tumor serta trauma merupakan penyebab utama, diperlukan pemeriksaan yang cepat ¹⁾.
Gejala utama adalah diplopia horizontal, yang memburuk saat melihat jauh atau saat melihat ke sisi yang sakit.
Pada kasus akut dewasa, sebagian besar disebabkan oleh iskemia mikrovaskular dan akan pulih secara spontan dalam 3–6 bulan.
Pada anak-anak, dikenal juga adanya kelumpuhan saraf abdusen rekuren jinak, yang muncul setelah infeksi virus dan membaik secara spontan.
Pada kasus yang menetap stabil selama lebih dari 6 bulan, operasi strabismus dapat dipertimbangkan.

1. Apa itu Kelumpuhan Saraf Abdusen

Saraf abdusen (saraf kranial VI) adalah saraf motorik yang mempersarafi otot rektus lateralis. Jika saraf ini lumpuh, ketegangan otot rektus lateralis menurun, sehingga aksi otot antagonis, yaitu rektus medialis, menjadi relatif dominan. Akibatnya, terjadi gangguan abduksi (gerakan ke luar) mata yang sakit dan esotropia paralitik (non-komitan).

Kelumpuhan saraf abdusen merupakan kelumpuhan saraf okulomotor terisolasi yang paling sering terjadi pada orang dewasa, dengan angka kejadian tahunan sekitar 11,3 per 100.000 orang ¹⁾. Pada anak-anak, relatif jarang terjadi dengan angka sekitar 2,5 per 100.000 orang, dan menempati urutan kedua terbanyak di antara kelumpuhan saraf okulomotor ¹⁾.

Saraf abdusen memiliki perjalanan intrakranial terpanjang di antara saraf kranial. Berasal dari nukleus di bagian dorsal pons, meninggalkan batang otak di perbatasan pons-medula, kemudian berjalan di ruang subarachnoid melewati puncak piramida tulang temporal dan difiksasi di kanal Dorello. Setelah itu, melewati sinus kavernosus dan fisura orbitalis superior, mencapai otot rektus lateralis di dalam orbita melalui anulus Zinn ¹⁰⁾. Karena perjalanannya yang panjang, saraf ini rentan terhadap kerusakan akibat lesi di berbagai lokasi.

Q Apa perbedaan antara kelumpuhan saraf abdusen dan kelumpuhan tatap?

Kelumpuhan saraf abdusen adalah gangguan saraf perifer yang menyebabkan keterbatasan abduksi hanya pada mata yang terkena. Kelumpuhan tatap adalah gangguan pusat tatap di batang otak yang mengganggu gerakan konjugat kedua mata. Oftalmoplegia internuklear adalah lesi pada fasikulus longitudinal medial yang menunjukkan keterbatasan adduksi. Evaluasi gerakan mata yang cermat diperlukan untuk diagnosis banding.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Diplopia (penglihatan ganda): Gejala awal yang paling umum. Menyebabkan diplopia horizontal homolateral, lebih jelas saat melihat jauh daripada dekat ¹⁰⁾.
Ketergantungan arah diplopia: Memburuk saat melihat ke sisi yang terkena dan membaik saat melihat ke sisi berlawanan.
Sakit kepala dan nyeri mata: Jika disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial, dapat disertai sakit kepala. Mual, muntah, dan tinnitus yang sinkron dengan denyut nadi dapat terjadi.
Perhatian pada anak-anak: Bayi dan balita tidak dapat mengeluh diplopia, sehingga kelainan posisi mata (esotropia) atau posisi kepala yang abnormal (pemalingan wajah) menjadi petunjuk awal.

Temuan Klinis

Temuan utama pada kelumpuhan saraf abdusen adalah sebagai berikut.

Keterbatasan abduksi: Abduksi (gerakan ke luar) mata yang terkena menjadi buruk. Tingkat keterbatasan bervariasi dari paresis parsial hingga kelumpuhan total.
Esotropia inkomitan: Mata yang terkena menyimpang ke arah dalam. Deviasi bertambah saat melihat jauh, yang penting untuk membedakan dari esotropia komitan¹⁰⁾.
Posisi kepala abnormal: Pemalingan wajah ke sisi yang terkena memungkinkan mata yang terkena untuk fiksasi dalam posisi adduksi, mengurangi diplopia.
Pelebaran fisura palpebra: Fisura palpebra dapat melebar saat upaya abduksi maksimal.
Nistagmus saat abduksi: Pada pemeriksaan sensorimotor, nistagmus abduksi dapat terlihat saat melihat ke sisi yang terkena¹⁰⁾.

Temuan	Karakteristik
Perubahan deviasi	Jarak jauh > dekat, meningkat saat melihat ke sisi yang terkena
Deviasi sekunder	Lebih besar dari deviasi primer
Keterbatasan abduksi	Bervariasi dari parsial hingga total

Q Kapan kelumpuhan saraf abdusen bilateral terjadi?

Kelumpuhan saraf abdusen bilateral menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial, tumor klivus (misalnya kordoma), meningitis, atau infiltrasi meningeal. Pada kasus bilateral, pemeriksaan lanjutan termasuk pungsi lumbal dianjurkan¹⁰⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab kelumpuhan saraf abdusen sangat berbeda antara anak-anak dan dewasa.

Penyebab pada Anak

Bawaan

Kelainan perkembangan: Kelumpuhan kongenital akibat gangguan migrasi neuron jarang terjadi⁹⁾.

Trauma lahir: Trauma saat lahir dapat menjadi penyebab.

Penyakit penyerta: Terkait dengan hidrosefalus dan palsi serebral.

Didapat

Tumor: Glioma batang otak, meduloblastoma, dan ependimoma merupakan penyebab utama pada anak. Puncak onset pada usia 5–8 tahun.

Trauma: Terjadi melalui peningkatan tekanan intrakranial setelah cedera kepala tertutup.

Infeksi/Inflamasi: Terdapat palsi berulang jinak pasca infeksi virus.

Fluktuasi tekanan intrakranial: Sekunder akibat kegagalan shunt atau hipertensi intrakranial idiopatik.

Palsi saraf abdusen pasca infeksi virus pada anak dapat berulang. Telah dilaporkan kasus onset setelah infeksi COVID-19 pada usia 7 bulan, kemudian kambuh dua kali setelah gastroenteritis dan infeksi RSV¹⁾. Dalam tinjauan 72 kasus palsi saraf abdusen berulang pada anak, usia rata-rata onset adalah 3 tahun, dan 81% pulih total hanya dengan observasi¹⁾.

Palsi saraf abdusen pada anak harus ditangani sebagai kondisi darurat, berbeda dengan pada dewasa. Hal ini karena selain infeksi, tumor otak merupakan penyebab hampir semua kasus. Diferensiasi dari kondisi kongenital (seperti sindrom Duane) penting; pada usia di mana anak dapat mengeluh diplopia, kesadaran akan diplopia atau onset posisi kepala abnormal (posisi kompensasi) secara tiba-tiba merupakan temuan yang menunjukkan sifat didapat.

Penyebab pada dewasa

Iskemia mikrovaskular: Paling sering terjadi akibat diabetes dan hipertensi. Sebagian besar pulih spontan dalam 6 bulan¹⁰⁾.
Trauma: Saraf di apeks petrosus rentan terhadap trauma karena jalurnya yang rapuh.
Tumor: Tumor dasar tengkorak (meningioma klivus, kordoma, karsinoma nasofaring, tumor metastatik) dapat menjadi penyebab³⁾⁶⁾.
Penyakit demielinasi: Sklerosis multipel dapat bermanifestasi sebagai kelumpuhan saraf abdusen terisolasi sebagai gejala awal²⁾.
Penyakit inflamasi: Hipofisitis telah dilaporkan menyebabkan kelumpuhan saraf abdusen bilateral⁷⁾.
Sindrom paraneoplastik: Sindrom paraneoplastik dengan antibodi anti-Hu dan anti-CV2 positif dapat bermanifestasi sebagai kelumpuhan saraf abdusen sebagai gejala awal⁸⁾.

Etiologi kelumpuhan saraf abdusen terisolasi pada usia 15–50 tahun dilaporkan sebagai: gangguan vaskular 29%, tumor 16%, sklerosis multipel 12%, inflamasi 8%, dan trauma 6%³⁾.

Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Lesi

Lesi Nuklear: Nukleus saraf abdusen di pons terganggu. Karena jalur saraf fasialis (saraf kranial VII) berdekatan, sering disertai kelumpuhan saraf fasialis¹⁰⁾.
Lesi Fasikular: Menyebabkan sindrom Foville (lesi tegmentum pontin) atau sindrom Millard-Gubler (lesi ventral pontin).
Ruang Subarachnoid hingga Dorello’s Canal: Tertarik oleh fluktuasi tekanan intrakranial. Muncul sebagai tanda non-lokal.
Sinus Kavernosus: Terganggu oleh infiltrasi tumor, aneurisma arteri karotis interna, atau fistula karotis-kavernosus⁵⁾. Adanya sindrom Horner ipsilateral memiliki nilai lokalisasi tinggi untuk lesi sinus kavernosus posterior⁵⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis kelumpuhan saraf abdusen didasarkan pada pemeriksaan klinis. Jika ditemukan keterbatasan abduksi pada mata yang terkena dan esotropia inkomitan, diagnosis klinis dapat ditegakkan.

Evaluasi Oftalmologi

Pemeriksaan visus dan refraksi: Penting sebagai data dasar.
Evaluasi gerakan mata: Nilai gerakan monokuler (duksi) dan binokuler (versi). Penurunan kecepatan sakade saat melihat ke samping membantu diagnosis. Pada anak, sulit memastikan keterbatasan abduksi; gunakan refleks okulosefalik (fenomena boneka) untuk memudahkan. Pemeriksa dapat mengamati dari sisi abduksi.
Pengukuran strabismus: Ukur deviasi pada jarak jauh dan dekat, serta pada 9 arah pandangan. Dapat dideteksi dengan uji tutup.
Pengukuran amplitudo fusi: Digunakan untuk menilai fungsi penglihatan binokuler.
Pemeriksaan fundus: Memeriksa adanya papil edema, digunakan untuk mengevaluasi peningkatan tekanan intrakranial.

Pencitraan

MRI dengan kontras gadolinium adalah pemeriksaan pencitraan yang paling berguna.

MRI direkomendasikan pada kasus berikut:

Pasien berusia di bawah 50 tahun¹⁰⁾
Disertai nyeri atau kelainan neurologis lainnya
Riwayat kanker sebelumnya
Paralisis saraf abdusen bilateral
Jika ditemukan papil edema
Jika tidak ada perbaikan setelah 3 bulan

Pada pasien lanjut usia dengan risiko gangguan vaskular, jika tidak ada perbaikan dalam 4–6 minggu, pertimbangkan pemeriksaan pencitraan ¹⁰⁾.

Tes Darah

Hitung darah lengkap, glukosa darah, HbA1c
LED, CRP
Tes serologi sifilis (FTA-ABS)
Titer antibodi penyakit Lyme
Jika dicurigai arteritis sel raksasa, periksa LED dan CRP segera

Jika terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial, lakukan pungsi lumbal setelah pencitraan, ukur tekanan pembukaan, dan analisis cairan serebrospinal (evaluasi meningitis infeksius, inflamasi, atau karsinomatosa)¹⁰⁾.

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan dari penyakit lain yang menyebabkan keterbatasan abduksi.

Penyakit Banding	Poin Pembeda
Sindrom Duane	Penyempitan fisura palpebra saat adduksi
Tiroid oftalmopati	Proptosis, tanda inflamasi
Miastenia gravis	Mudah lelah, diplopia fluktuatif

Sindrom Duane adalah kelainan kongenital akibat disgenesis nukleus abdusen, ditandai dengan penyempitan fisura palpebra dan retraksi bola mata saat adduksi. Pada paralisis saraf abdusen, hal ini tidak ditemukan. Sindrom Fisher ditandai dengan trias oftalmoplegia eksternal, ataksia, dan arefleksia, dengan antibodi GQ1b positif pada 90% kasus.

Q Apa penyebab yang paling harus dicurigai pada paralisis saraf abdusen anak?

Pada anak-anak, tumor dan trauma merupakan penyebab terpenting. Glioma batang otak adalah tumor otak anak yang khas; jika paralisis saraf abdusen disertai ataksia dan gangguan jalan, MRI segera diperlukan. Paralisis saraf abdusen rekuren jinak adalah diagnosis eksklusi.

5. Terapi standar

Pengobatan kelumpuhan saraf abdusen harus memprioritaskan pengobatan penyakit penyebabnya.

Observasi

Kelumpuhan saraf abdusen akibat iskemia mikrovaskular sering pulih secara spontan dalam 3–6 bulan¹⁰⁾. Sekitar sepertiga kasus pulih dalam 8 minggu, dan jika tidak ada pemulihan dalam 6 bulan, sekitar 40% ditemukan memiliki penyakit dasar yang serius. Pada anak-anak dengan kasus jinak pasca infeksi virus, observasi juga menjadi dasar penanganan.

Terapi Konservatif

Terapi oklusi: Menutup mata yang sakit atau mata sehat dengan filter Bangerter atau patch untuk menghilangkan diplopia. Pada anak-anak, pertimbangkan oklusi bergantian untuk mencegah ambliopia. Namun, menutup satu mata sepanjang hari untuk menghindari diplopia atau posisi kepala kompensasi dapat menyebabkan ambliopia oklusi dan merupakan kontraindikasi. Pada anak yang tidak suka kacamata, lakukan oklusi pada mata sehat (mata dominan) selama 1–3 jam sehari atau oklusi bergantian untuk mencegah ambliopia akibat supresi pada mata yang lumpuh atau mata non-dominan.
Terapi prisma: Koreksi posisi mata dengan prisma film Fresnel atau kacamata prisma untuk mempertahankan penglihatan binokular sebisa mungkin. Namun, karena inkomitansi deviasi, efeknya terbatas. Pada kelumpuhan saraf abdusen ringan, kacamata prisma dapat digunakan.

Injeksi Toksin Botulinum

Injeksi toksin botulinum ke otot rektus medial mata yang sakit digunakan untuk mencegah kontraktur sekunder otot rektus medial. Juga digunakan sebagai terapi sementara sebelum operasi.

Terapi Bedah

Operasi strabismus dilakukan pada kasus persisten di mana pengukuran ortoptik stabil selama lebih dari 6 bulan. Sebelum operasi, uji traksi dilakukan untuk mengevaluasi adanya keterbatasan.

Fungsi Otot Rektus Lateral Tersisa

Resesi-Reseksi (metode R&R): Kombinasi reseksi otot rektus lateral pada mata yang terkena dan resesi otot rektus medial ipsilateral adalah standar.

Resesi Otot Rektus Medial Kontralateral: Kombinasi reseksi otot rektus lateral pada mata yang terkena dan resesi otot rektus medial kontralateral juga merupakan pilihan.

Hilangnya Fungsi Otot Rektus Lateral

Operasi Transposisi: Transposisi otot rektus total, metode Jensen, metode Hummelsheim, dll. dipertimbangkan.

Transposisi Otot Rektus Superior: Kombinasi transposisi otot rektus superior dan resesi otot rektus medial efektif untuk memperbaiki esotropia, posisi kepala, dan abduksi.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Saraf abdusens berasal dari nukleus abdusens di pons dorsal. Nukleus ini mengandung neuron motorik yang mempersarafi otot rektus lateralis dan interneuron yang mengirim sinyal ke nukleus okulomotorius kontralateral melalui fasciculus longitudinalis medialis. Sirkuit ini mengontrol gerakan horizontal konjugasi (saccade)⁹⁾.

Jalur anatomi dan kerentanan

Saraf abdusens (saraf kranial VI) berasal dari otak belakang, berjalan ke ventral, dan mempersarafi otot rektus lateralis⁹⁾. Jalurnya adalah sebagai berikut:

Dari nukleus di pons dorsal menuju ventral, keluar dari batang otak di batas pons-medula oblongata
Berjalan panjang di ruang subarachnoid
Terfiksasi di kanal Dorello (kanal fibro-osseus di bawah ligamen petroklinoid) di apeks piramida tulang temporal
Melewati sinus kavernosus (berbeda dengan saraf kranial lain, berjalan di dalam sinus vena)
Mencapai otot rektus lateralis melalui fisura orbitalis superior dan anulus Zinn

Fiksasi di kanal Dorello menjadi penyebab kerentanan saat fluktuasi tekanan intrakranial. Ketika tekanan intrakranial meningkat, otak bergeser ke bawah dan saraf abdusens tertarik di kanal Dorello. Oleh karena itu, kelumpuhan saraf abdusens muncul sebagai tanda non-lokalisasi (false localizing sign) dari peningkatan tekanan intrakranial.

Patofisiologi Iskemia Mikrovaskular

Kelumpuhan saraf abdusens mikrovaskular bersifat self-limited, dan kasus otopsi sangat jarang. Temuan otopsi yang terbatas menunjukkan area demielinasi luas, fragmentasi selubung saraf, serta penebalan dinding pembuluh darah dan hialinisasi pada vasa nervorum.

Hubungan dengan Gangguan Gerakan Saraf Kranial Kongenital

Kelainan saraf abdusens kongenital termasuk dalam kelompok gangguan gerakan saraf kranial kongenital (CCDD)⁹⁾. Gangguan gerakan saraf kranial kongenital terjadi melalui dua mekanisme: gangguan spesifikasi neuron motorik, atau gangguan pertumbuhan dan panduan akson. Sindrom Duane disebabkan oleh hipoplasia nukleus saraf abdusens dan merupakan gangguan gerakan saraf kranial kongenital paling sering, terjadi pada sekitar 1 dari 1.000 orang⁹⁾. Haploinsufisiensi gen SALL4 mengganggu perkembangan nukleus saraf abdusens dan menyebabkan sindrom Duane-radial ray dominan autosomal⁹⁾. Sindrom Moebius melibatkan saraf kranial VI dan VII, menyebabkan keterbatasan abduksi dan kelemahan otot wajah⁹⁾.

Mekanisme patofisiologi terkait COVID-19

Ada tiga mekanisme yang diperkirakan terkait dengan kelumpuhan saraf abdusen yang berhubungan dengan COVID-19¹⁾.

Baldwin dkk. (2024) menganalisis 19 kasus kelumpuhan saraf abdusen terisolasi terkait COVID-19¹⁾. Median masa inkubasi dari timbulnya gejala sistemik hingga kelumpuhan saraf abdusen adalah 6 hari, dan median waktu pemulihan adalah 30 hari. Terdapat korelasi (R²=0,401, p=0,010) bahwa semakin lama masa inkubasi, semakin lama waktu yang dibutuhkan untuk pemulihan.

Hipotesis inflamasi: Gangguan saraf akibat mekanisme autoimun. Diduga melibatkan mimikri molekuler.
Hipotesis koagulasi abnormal: Iskemia mikrovaskular akibat kerusakan endotel vaskular.
Hipotesis kerusakan langsung: Invasi langsung virus ke sistem saraf pusat. Protein virus terdeteksi di saraf kranial pada 53% kasus autopsi¹⁾.

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Kelumpuhan saraf abdusen akibat mieloma multipel

Plasmositoma intrakranial jarang terjadi, mencakup kurang dari 1% dari seluruh tumor intrakranial. Tumor ini muncul di klivus atau bagian petrosa tulang temporal, dan menekan saraf abdusen di dekat kanal Dorello.

Thalambedu dkk. (2023) melaporkan dua kasus kelumpuhan saraf abdusen akibat multiple myeloma sistem saraf pusat, dan meninjau 28 kasus dari literatur sebelumnya⁶⁾. Kondisi ini dapat terjadi pada kasus baru maupun kasus kambuh/refrakter, dengan rentang waktu dari timbulnya gejala hingga diagnosis bervariasi dari beberapa hari hingga beberapa bulan. Penanganan dilakukan dengan kombinasi operasi, radiasi, dan kemoterapi, yang menghasilkan perbaikan gejala.

Karsinoma Nasofaring dan Kelumpuhan Saraf Abdusen

Karsinoma nasofaring sering terjadi di Asia Tenggara dan dapat bermanifestasi sebagai kelumpuhan saraf abdusen terisolasi sebagai gejala awal.

Lekskul dkk. (2021) melaporkan 5 kasus karsinoma nasofaring dengan kelumpuhan saraf abdusen terisolasi sebagai manifestasi awal³⁾. Dua pasien berusia di bawah 50 tahun, tiga pasien berusia 50 tahun ke atas, dan satu di antaranya memiliki faktor risiko vaskular. MRI menunjukkan invasi tumor ke klivus, kanal Dorello, dan sinus kavernosus. Empat pasien menunjukkan perbaikan pergerakan bola mata setelah kemoradioterapi.

Metastasis ke sinus kavernosus

Singh dkk. (2021) melaporkan seorang wanita berusia 40 tahun dengan metastasis karsinoma payudara ke sinus kavernosus yang menyebabkan kelumpuhan saraf abdusen terisolasi sebagai gejala awal ⁴⁾. MRI dengan kontras menunjukkan lesi berukuran 20 mm × 10 mm di dinding lateral sinus kavernosus hingga apeks petrosus.

Fistula karotis-kavernosus dan lesi kompleks

Yuan dkk. (2022) melaporkan tiga kasus kelumpuhan saraf abdusen yang disertai sindrom Horner ipsilateral akibat fistula karotis-kavernosus ⁵⁾. Kedua kondisi dapat ditemukan secara bersamaan atau muncul secara berurutan. Setelah perbaikan fistula karotis-kavernosus, kelumpuhan saraf abdusen biasanya pulih dengan baik, namun sindrom Horner cenderung menetap.

Q Apa yang terjadi jika kelumpuhan saraf abdusen tidak sembuh secara alami?

Jika tidak ada perbaikan selama 6 bulan atau lebih, kemungkinan ada penyakit dasar yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan pencitraan yang teliti. Operasi strabismus dipertimbangkan setelah pergerakan mata stabil. Untuk detailnya, lihat bagian “Metode Pengobatan Standar”.

8. Referensi

Baldwin G, Gaier ED, Hennein L. Isolated sixth nerve palsy and COVID-19: a recurrent case in a 7-month-old child and analysis of reported cases. J Neuroophthalmol. 2024;44(3):301-307.
Al-Yousuf N, Aljutaili L, AlHuwais A, et al. Multiple sclerosis presenting with sixth nerve palsy in a child. Int Med Case Rep J. 2021;14:545-550.
Lekskul A, Thanomteeranant S, Tangtammaruk P, Wuthisiri W. Isolated sixth nerve palsy as a first presentation of nasopharyngeal carcinoma: a case series. Int Med Case Rep J. 2021;14:801-808.
Singh A, Sharma P, Pal H, Sharma S, Dixit A. Isolated sixth nerve palsy as the first manifestation of cavernous sinus metastasis from primary breast cancer. Cureus. 2021;13(12):e20094.
Yuan PH, Micieli JA. Simultaneous and sequential development of sixth nerve palsy and Horner’s syndrome from carotid cavernous sinus fistulas. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:37-43.
Thalambedu N, Damalcheruvu P, Ogunsesan Y, et al. Sixth nerve palsy from multiple myeloma in central nervous system: case series and review of current literature. Cureus. 2023;15(6):e40998.
Pagoada-Torres JD, Villalobos-Díaz R, Pineda-Centeno LM, et al. Bilateral sixth nerve palsy: a rare presentation of primary hypophysitis. Cureus. 2024;16(4):e58850.
Chandran V, Masnon NA, Nasaruddin RA, et al. A tetrad catastrophe: paraneoplastic syndrome with abducens palsy, intracranial hypertension, and optic neuropathy in primary lung cancer. Cureus. 2024;16(8):e67335.
Whitman MC. Axon guidance molecules and disorders of the cranial motor nerves. Annu Rev Vis Sci. 2021;7:827-850.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. 2024.