Paralisia do nervo abducente (paralisia do VI nervo craniano)

Pontos-chave de relance

A paralisia do nervo abducente é uma condição em que o nervo que inerva o músculo reto lateral é danificado, resultando em limitação da abdução do olho afetado e estrabismo convergente incomitante.
Em adultos, é a paralisia dos nervos oculomotores mais frequente, com uma incidência anual de aproximadamente 11,3 por 100.000 pessoas¹⁾.
Em crianças, é relativamente raro, com cerca de 2,5/100.000, e como tumores e traumas são as principais causas, é necessária uma investigação rápida ¹⁾.
A diplopia horizontal é o sintoma principal, piorando na visão de longe e ao olhar para o lado afetado.
Na maioria dos casos agudos em adultos, a causa é isquemia microvascular, com recuperação espontânea em 3 a 6 meses.
Em crianças, também é conhecida a paralisia do nervo abducente benigna recorrente, que surge após infecção viral e melhora espontaneamente.
Em casos estáveis por mais de 6 meses, a cirurgia de estrabismo é considerada.

1. O que é paralisia do nervo abducente

O nervo abducente (VI par craniano) é um nervo motor que inerva o músculo reto lateral. Quando esse nervo é paralisado, a tensão do reto lateral diminui, e a ação do músculo antagonista, o reto medial, torna-se relativamente predominante. Como resultado, ocorre dificuldade de abdução (desvio para fora) do olho afetado e estrabismo convergente paralítico (incomitante).

A paralisia do nervo abducente é a paralisia isolada dos nervos oculomotores mais frequente em adultos, com incidência anual de cerca de 11,3/100.000 ¹⁾. Em crianças, é relativamente rara, com cerca de 2,5/100.000, sendo a segunda mais frequente entre as paralisias dos nervos oculomotores ¹⁾.

O nervo abducente possui o trajeto intracraniano mais longo entre os nervos cranianos. Origina-se no núcleo dorsal da ponte, deixa o tronco encefálico na junção pontomedular, percorre o espaço subaracnóideo, cruza o ápice da porção petrosa do osso temporal e é fixado no canal de Dorello. Em seguida, passa pelo seio cavernoso e pela fissura orbital superior, atravessa o anel de Zinn na órbita e alcança o músculo reto lateral ¹⁰⁾. Devido a esse longo trajeto, é facilmente afetado por lesões em diversas regiões.

Q Qual é a diferença entre paralisia do nervo abducente e paralisia do olhar?

A paralisia do nervo abducente é uma lesão do nervo periférico que causa limitação da abdução apenas no olho afetado. A paralisia do olhar é uma lesão do centro do olhar no tronco encefálico, prejudicando os movimentos conjugados de ambos os olhos. A oftalmoplegia internuclear, causada por lesão do fascículo longitudinal medial, apresenta limitação da adução. A avaliação cuidadosa dos movimentos oculares é necessária para o diagnóstico diferencial.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Diplopia (visão dupla): é o sintoma inicial mais comum. Apresenta-se como diplopia homônima horizontal, mais pronunciada para longe do que para perto ¹⁰⁾.
Dependência direcional da diplopia: piora ao olhar para o lado afetado e melhora ao olhar para o lado oposto.
Cefaleia e dor ocular: quando causada por hipertensão intracraniana, pode haver cefaleia. Podem ocorrer náuseas, vômitos e zumbido pulsátil sincronizado com o pulso.
Atenção em crianças: Como lactentes e crianças pequenas não conseguem relatar diplopia, a detecção é frequentemente feita por desvio ocular (esotropia) ou posição anormal da cabeça (torcicolo).

Achados clínicos

Os principais achados da paralisia do nervo abducente são apresentados a seguir.

Limitação da abdução: A abdução (movimento para fora) do olho afetado fica prejudicada. O grau de limitação varia de paresia parcial a paralisia completa.
Esotropia incomitante: O olho afetado desvia-se para dentro. O aumento do desvio na visão de longe é importante para diferenciar da esotropia comitante¹⁰⁾.
Posição anormal da cabeça: O paciente gira a face para o lado afetado, fixando o olho em adução para reduzir a diplopia.
Alargamento da fissura palpebral: Pode ocorrer alargamento da fissura palpebral durante a tentativa máxima de abdução.
Nistagmo na abdução: Pode-se observar nistagmo no olho afetado ao olhar para o lado afetado durante o exame sensório-motor¹⁰⁾.

Achado	Característica
Variação do desvio	Longe > perto, aumenta ao olhar para o lado afetado
Segundo desvio	Maior que o primeiro desvio
Limitação de abdução	Variável, de parcial a completa

Q Quando ocorre paralisia bilateral do nervo abducente?

A paralisia bilateral do nervo abducente sugere hipertensão intracraniana, tumor do clivo (como cordoma), meningite ou infiltração meníngea. Em casos bilaterais, recomenda-se investigação incluindo punção lombar¹⁰⁾.

3. Causas e fatores de risco

As causas da paralisia do nervo abducente diferem significativamente entre crianças e adultos.

Causas em crianças

Congênita

Anomalias do desenvolvimento: A paralisia congênita devido a distúrbios da migração neuronal é rara⁹⁾.

Trauma de parto: O trauma durante o nascimento pode ser uma causa.

Doenças associadas: relacionadas à hidrocefalia e paralisia cerebral.

Adquirida

Tumores: glioma pontino, meduloblastoma e ependimoma são as principais causas em crianças. O pico de incidência é entre 5 e 8 anos.

Trauma: ocorre após traumatismo craniano fechado, mediado pelo aumento da pressão intracraniana.

Infecção/inflamação: há paralisia benigna recorrente pós-infecção viral.

Variação da pressão intracraniana: secundária a disfunção de derivação ou hipertensão intracraniana idiopática.

A paralisia do nervo abducente pós-infecção viral em crianças pode recorrer. Há relato de caso de início após infecção por COVID-19 aos 7 meses de idade, com duas recorrências após gastroenterite e infecção por VSR ¹⁾. Em uma revisão de 72 casos de paralisia recorrente do nervo abducente em crianças, a idade média de início foi de 3 anos, e 81% tiveram recuperação completa apenas com observação ¹⁾.

A paralisia do nervo abducente em crianças, diferentemente dos adultos, deve ser tratada como uma emergência. Isso porque, excluindo infecções, a maioria das causas são tumores cerebrais. A diferenciação de doenças congênitas (como síndrome de Duane) é importante; em crianças com idade para relatar diplopia, a percepção de visão dupla ou uma postura anormal da cabeça (torcicolo compensatório) de início súbito são achados sugestivos de causa adquirida.

Causas em adultos

Isquemia microvascular: mais frequente, associada a diabetes e hipertensão. Na maioria dos casos, recupera espontaneamente em até 6 meses¹⁰⁾.
Trauma: o nervo é vulnerável a traumas devido ao seu trajeto frágil no ápice petroso.
Tumores: tumores da base do crânio (meningioma do clivo, cordoma, carcinoma nasofaríngeo, tumores metastáticos) podem causar³⁾⁶⁾.
Doenças desmielinizantes: a paralisia isolada do nervo abducente pode ser a primeira manifestação da esclerose múltipla²⁾.
Doenças inflamatórias: foram relatados casos de hipofisite causando paralisia bilateral do nervo abducente⁷⁾.
Síndrome paraneoplásica: a paralisia do nervo abducente pode ser o primeiro sintoma em síndromes paraneoplásicas com anticorpos anti-Hu e anti-CV2 positivos⁸⁾.

A etiologia da paralisia isolada do nervo abducente em pacientes de 15 a 50 anos é relatada como: doença vascular 29%, tumor 16%, esclerose múltipla 12%, inflamação 8%, trauma 6%³⁾.

Classificação por localização da lesão

Lesão nuclear: O núcleo do nervo abducente na ponte é afetado. Como o trajeto do nervo facial (VII par craniano) está próximo, frequentemente acompanha paralisia facial ¹⁰⁾.
Lesão fascicular: Causa síndrome de Foville (lesão tegmentar pontina) ou síndrome de Millard-Gubler (lesão ventral da ponte).
Espaço subaracnóideo ao canal de Dorello: Tração devido a variações da pressão intracraniana. Aparece como sinal não localizatório.
Seio cavernoso: Afetado por infiltração tumoral, aneurisma da artéria carótida interna ou fístula carótido-cavernosa ⁵⁾. A presença de síndrome de Horner ipsilateral tem alto valor de localização para lesão posterior do seio cavernoso ⁵⁾.

4. Diagnóstico e métodos de exame

O diagnóstico da paralisia do nervo abducente é baseado em exames clínicos. Pode ser diagnosticado clinicamente se houver abdução incompleta do olho afetado e estrabismo convergente incomitante.

Avaliação oftalmológica

Exame de acuidade visual e refração: Essencial como dados básicos.
Avaliação dos movimentos oculares: Avaliar movimentos monoculares (ductions) e binoculares (versions). A redução da velocidade das sacadas durante o olhar lateral auxilia no diagnóstico. Em crianças, pode ser difícil verificar a limitação da abdução; o uso do reflexo oculocefálico (fenômeno do olho de boneca) facilita a observação. É útil que o examinador se posicione do lado da abdução para observar.
Medição do estrabismo: Medir o desvio em visão de longe e de perto, e nas 9 posições do olhar. Também pode ser detectado pelo teste de oclusão.
Medição da amplitude de fusão: Utilizada para avaliar a função binocular.
Exame de fundo de olho: verifica a presença de papiledema, utilizado para avaliar hipertensão intracraniana.

Exames de imagem

A RM com contraste de gadolínio é o exame de imagem mais útil.

A RM é recomendada nos seguintes casos:

Pacientes com menos de 50 anos¹⁰⁾
Quando há dor ou outras anormalidades neurológicas
Histórico de câncer
Paralisia bilateral do nervo abducente
Quando há papiledema
Quando não há melhora após 3 meses

Em pacientes idosos com risco de doença vascular, considere exames de imagem se não houver melhora em 4 a 6 semanas¹⁰⁾.

Exames de sangue

Hemograma, glicemia, HbA1c
VHS, PCR
Sorologia para sífilis (FTA-ABS)
Anticorpos para doença de Lyme
Se houver suspeita de arterite de células gigantes, verificar VHS e PCR com urgência

Se houver sinais de hipertensão intracraniana, realizar punção lombar após exames de imagem, medindo a pressão de abertura e analisando o líquido cefalorraquidiano (avaliação de meningite infecciosa, inflamatória ou neoplásica)¹⁰⁾.

Diagnóstico diferencial

É importante diferenciar de outras doenças que causam limitação da abdução.

Doença diferencial	Ponto-chave para diferenciação
Síndrome de Duane	Estreitamento da fissura palpebral na adução
Oftalmopatia tireoidiana	Proptose, sinais inflamatórios
Miastenia gravis	Fadiga fácil, diplopia flutuante

A síndrome de Duane é uma doença congênita causada pela agenesia do núcleo do nervo abducente, caracterizada por estreitamento da fissura palpebral e retração do globo ocular durante a adução. Na paralisia do nervo abducente, esses achados não estão presentes. Na síndrome de Fisher, além da oftalmoplegia externa, a tríade inclui ataxia e arreflexia, e o anticorpo anti-GQ1b é positivo em 90% dos casos.

Q Qual é a causa mais provável de paralisia do nervo abducente em crianças?

Em crianças, tumor e trauma são as causas mais importantes. Particularmente, o glioma pontino é um tumor cerebral infantil típico; quando a paralisia do nervo abducente é acompanhada de ataxia e distúrbios da marcha, a ressonância magnética é necessária com urgência. A paralisia benigna recorrente do nervo abducente é um diagnóstico de exclusão.

5. Tratamento padrão

O tratamento da paralisia do nervo abducente tem como prioridade o tratamento da doença causadora.

Observação

A paralisia do nervo abducente por isquemia microvascular geralmente se recupera espontaneamente dentro de 3 a 6 meses¹⁰⁾. Cerca de um terço se recupera em 8 semanas; se não houver recuperação em 6 meses, cerca de 40% apresentam doença subjacente grave. Mesmo em casos benignos pós-infecção viral em crianças, a observação é a base.

Tratamento conservador

Oclusão: Ocluir o olho afetado ou o olho saudável com filtro Bangerter ou patch para eliminar a diplopia. Em crianças, considerar oclusão alternada para prevenção de ambliopia. No entanto, ocluir um olho o dia todo para evitar diplopia ou posição viciosa da cabeça pode causar ambliopia por oclusão e é contraindicado. Em crianças que não usam óculos, para prevenir ambliopia por supressão do olho paralisado ou não dominante, realizar oclusão do olho saudável (dominante) por 1 a 3 horas por dia ou oclusão alternada.
Prismas: Correção da posição ocular com prisma de Fresnel ou óculos prismáticos para manter a visão binocular sempre que possível. No entanto, devido à incomitância do desvio, o efeito é limitado. Na paralisia leve do nervo abducente, óculos prismáticos podem ser suficientes.

Injeção de toxina botulínica

A injeção de toxina botulínica no reto medial do olho afetado é usada para prevenir contratura secundária do reto medial. Também é usada como tratamento temporário até a cirurgia.

Cirurgia

A cirurgia de estrabismo é realizada em casos persistentes com medidas ortópticas estáveis por mais de 6 meses. Antes da cirurgia, avalia-se a presença de restrições com o teste de tração.

Função residual do reto lateral

Recuo e ressecção (R&R): A combinação de ressecção do reto lateral do olho afetado com recuo do reto medial ipsilateral é o padrão.

Recuo do reto medial contralateral: A combinação de ressecção do reto lateral do olho afetado com recuo do reto medial contralateral também é uma opção.

Perda da função do reto lateral

Transposição: São consideradas a transposição total do músculo, o método de Jensen e o método de Hummelsheim.

Transposição do reto superior: A combinação de transposição do reto superior com recuo do reto medial é eficaz na melhora da esotropia, posição da cabeça e abdução.

6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados

O nervo abducente origina-se no núcleo do nervo abducente na ponte dorsal. O núcleo contém neurônios motores que inervam o músculo reto lateral e interneurônios que enviam sinais ao núcleo oculomotor contralateral através do fascículo longitudinal medial. Esse circuito controla os movimentos conjugados horizontais (sacadas) ⁹⁾.

Trajeto anatômico e vulnerabilidade

O nervo abducente (VI par craniano) origina-se no rombencéfalo e segue ventralmente para inervar o músculo reto lateral ⁹⁾. Seu trajeto é o seguinte:

Do núcleo na ponte dorsal, segue ventralmente e emerge do tronco encefálico na junção pontomedular
Percorre um longo trajeto no espaço subaracnóideo
Fixado no canal de Dorello (canal osteofibroso sob o ligamento petroesfenoidal) no ápice da porção petrosa do osso temporal
Passa através do seio cavernoso (diferente de outros nervos cranianos, percorre dentro do seio venoso)
Alcança o músculo reto lateral através da fissura orbital superior e do anel de Zinn

A fixação no canal de Dorello é a causa da vulnerabilidade durante variações da pressão intracraniana. Quando a pressão intracraniana aumenta, o cérebro se desloca inferiormente e o nervo abducente é tracionado no canal de Dorello. Portanto, a paralisia do nervo abducente aparece como um sinal de localização falsa (false localizing sign) de hipertensão intracraniana.

Patologia da isquemia microvascular

A paralisia microvascular do nervo abducente é autolimitada e os casos de autópsia são extremamente raros. Achados escassos de autópsia confirmam áreas extensas de desmielinização, fragmentação da bainha nervosa e espessamento da parede vascular e hialinização nos vasa nervorum.

Relação com distúrbios congênitos da inervação craniana

Anomalias congênitas do nervo abducente estão incluídas no grupo de distúrbios congênitos da inervação craniana (CCDD)⁹⁾. Os distúrbios congênitos da inervação craniana ocorrem por dois mecanismos: defeitos na especificação dos neurônios motores ou anormalidades no crescimento e orientação axonal. A síndrome de Duane é causada por hipoplasia do núcleo do nervo abducente e é o distúrbio congênito da inervação craniana mais frequente, ocorrendo em cerca de 1 em cada 1.000 pessoas⁹⁾. A haploinsuficiência do gene SALL4 prejudica o desenvolvimento do núcleo do nervo abducente e causa a síndrome de Duane-radial ray, de herança autossômica dominante⁹⁾. A síndrome de Moebius envolve os nervos cranianos VI e VII, resultando em limitação da abdução e fraqueza facial⁹⁾.

COVID-19関連の病態機序

COVID-19に関連する外転神経麻痺には3つの機序が推定されている¹⁾。

Baldwinら（2024）は、COVID-19関連の孤立性外転神経麻痺19例を解析した¹⁾。全身症状発症から外転神経麻痺までの潜伏期間の中央値は6日、回復までの中央値は30日であった。発症までの潜伏期間が長いほど回復に時間を要する相関（R²=0.401, p=0.010）が認められた。

炎症仮説：自己免疫機序による神経障害。分子擬態の関与が示唆される。
凝固異常仮説：血管内皮障害による微小血管虚血。
直接障害仮説：ウイルスの中枢神経系直接侵入。剖検例の53%で脳神経にウイルスタンパクが検出されている¹⁾。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

Paralisia do nervo abducente devido a mieloma múltiplo

O plasmocitoma intracraniano é raro, representando menos de 1% de todos os tumores intracranianos. Ocorre no clivo e na porção petrosa do osso temporal, comprimindo o nervo abducente próximo ao canal de Dorello.

Thalambedu et al. (2023) relataram dois casos de paralisia do nervo abducente devido a mieloma múltiplo do sistema nervoso central e revisaram 28 casos da literatura ⁶⁾. A condição ocorreu tanto em casos recém-diagnosticados quanto em casos refratários recidivantes, com intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico variando de dias a meses. O tratamento foi realizado com combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia, resultando em melhora dos sintomas.

Carcinoma nasofaríngeo e paralisia do nervo abducente

O carcinoma nasofaríngeo é frequente no Sudeste Asiático e pode apresentar paralisia isolada do nervo abducente como sintoma inicial.

Lekskul et al. (2021) relataram cinco casos de carcinoma nasofaríngeo com paralisia isolada do nervo abducente como manifestação inicial ³⁾. Dois casos tinham menos de 50 anos e três tinham 50 anos ou mais, sendo que um apresentava fatores de risco vascular. A ressonância magnética confirmou infiltração tumoral no clivo, canal de Dorello e seio cavernoso. A quimiorradioterapia resultou em melhora dos movimentos oculares em quatro casos.

Metástase do seio cavernoso

Singh et al. (2021) relataram o caso de uma mulher de 40 anos com paralisia isolada do nervo abducente como sintoma inicial devido a metástase de câncer de mama no seio cavernoso⁴⁾. A RM com contraste mostrou uma lesão realçada de 20 mm × 10 mm na parede lateral do seio cavernoso até o ápice petroso.

Fístula carótido-cavernosa e lesões complexas

Yuan et al. (2022) relataram três casos de paralisia do nervo abducente combinada com síndrome de Horner ipsilateral devido a fístula carótido-cavernosa⁵⁾. Ambas podem ser descobertas simultaneamente ou aparecer sequencialmente. Após a reparação da fístula carótido-cavernosa, a paralisia do nervo abducente se recupera bem, mas a síndrome de Horner tende a persistir.

Q O que acontece se a paralisia do nervo abducente não melhorar espontaneamente?

Se não houver melhora após 6 meses, é necessária investigação por imagem devido à possibilidade de doença de base grave. A cirurgia de estrabismo é considerada quando os movimentos oculares estiverem estáveis. Consulte a seção “Tratamento padrão” para detalhes.

8. Referências

Baldwin G, Gaier ED, Hennein L. Isolated sixth nerve palsy and COVID-19: a recurrent case in a 7-month-old child and analysis of reported cases. J Neuroophthalmol. 2024;44(3):301-307.
Al-Yousuf N, Aljutaili L, AlHuwais A, et al. Multiple sclerosis presenting with sixth nerve palsy in a child. Int Med Case Rep J. 2021;14:545-550.
Lekskul A, Thanomteeranant S, Tangtammaruk P, Wuthisiri W. Isolated sixth nerve palsy as a first presentation of nasopharyngeal carcinoma: a case series. Int Med Case Rep J. 2021;14:801-808.
Singh A, Sharma P, Pal H, Sharma S, Dixit A. Isolated sixth nerve palsy as the first manifestation of cavernous sinus metastasis from primary breast cancer. Cureus. 2021;13(12):e20094.
Yuan PH, Micieli JA. Simultaneous and sequential development of sixth nerve palsy and Horner’s syndrome from carotid cavernous sinus fistulas. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:37-43.
Thalambedu N, Damalcheruvu P, Ogunsesan Y, et al. Sixth nerve palsy from multiple myeloma in central nervous system: case series and review of current literature. Cureus. 2023;15(6):e40998.
Pagoada-Torres JD, Villalobos-Díaz R, Pineda-Centeno LM, et al. Bilateral sixth nerve palsy: a rare presentation of primary hypophysitis. Cureus. 2024;16(4):e58850.
Chandran V, Masnon NA, Nasaruddin RA, et al. A tetrad catastrophe: paraneoplastic syndrome with abducens palsy, intracranial hypertension, and optic neuropathy in primary lung cancer. Cureus. 2024;16(8):e67335.
Whitman MC. Axon guidance molecules and disorders of the cranial motor nerves. Annu Rev Vis Sci. 2021;7:827-850.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. 2024.