A doença de Lyme é uma infecção multiorgânica causada por espiroquetas do gênero Borrelia (principalmente B. burgdorferi). Transmitida pela picada de carrapatos Ixodes, causa sintomas na pele, olhos, nervos, articulações e coração. É uma zoonose classificada como doença infecciosa classe IV pela Lei de Doenças Infecciosas.
Patógeno e Vetor
B. burgdorferi é um microrganismo espiralado com 20-30 μm de comprimento e 0,2-0,3 μm de largura, possuindo 7-11 flagelos que lhe conferem alta motilidade. Requer meios complexos como o meio Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II).
Os carrapatos têm um ciclo de vida de dois anos, passando por três estágios: larva, ninfa e adulto. A ninfa é a principal fonte de infecção para humanos. Os hospedeiros animais (reservatórios) incluem roedores, veados e aves.
Epidemiologia e Espécies Vetoras no Japão
No Japão, os carrapatos Schultze (Ixodes persulcatus) e Yamato (Ixodes ovatus) transmitem a doença de Lyme. Infecções assintomáticas também são comuns. As principais áreas endêmicas são o norte do Japão, especialmente Hokkaido, que coincide com a distribuição geográfica do carrapato Schultze. Embora haja relatos em Honshu, a grande maioria dos casos é relatada no norte do Japão.
Epidemiologia Global
Globalmente, a doença é amplamente endêmica na Europa e América do Norte, com cerca de 128.888 casos relatados anualmente na Europa. Na Estônia, Lituânia, Eslovênia e Suíça, a incidência é particularmente alta, excedendo 100 casos por 100.000 pessoas por ano 1). Dados recentes de vigilância europeia mostram um aumento significativo na carga da doença nos últimos 15 anos, com expansão para novas áreas 1).
QPor que a doença de Lyme é mais comum em Hokkaido, Japão?
A
No Japão, os vetores são os carrapatos Schultze (Ixodes persulcatus) e Yamato, que carregam a bactéria Borrelia, e a distribuição geográfica desses carrapatos está concentrada no norte do Japão, especialmente Hokkaido, sendo esta a principal causa. Embora haja relatos em Honshu, a maioria dos casos vem do norte do Japão.
Edema de papila bilateral associado à neuroborreliose
PMCID: PMC12747239. Figure 1. License: CC BY.
Fotografia colorida de fundo de olho mostrando edema leve do disco óptico em ambos os olhos, com o olho direito (OD) à esquerda e o olho esquerdo (OS) à direita. Corresponde ao “edema de papila” discutido na seção “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”.
Eritema migratório (dias a 1 mês após infecção) - Febre - Cefaleia - Linfadenopatia
Nenhum
Estágio 2
Eritema disseminado - Artralgia - Fadiga
Paralisia facial - Meningite - Radiculite - Bloqueio AV
Estágio 3
Lesões cutâneas regridem
Artrite crônica - Encefalomielite - Progressão da desmielinização
O eritema migratório começa como uma pápula vermelha e, ao se expandir, forma uma lesão “em alvo” com borda vermelha viva e centro pálido. Cerca de 20% dos pacientes não apresentam a lesão em alvo típica. O eritema crônico após picada de carrapato é um importante indício diagnóstico.
Lesões retinianas: Vasculite retiniana, descolamento exsudativo da retina (raro).
Neuroftalmologia – 3º estágio
Paralisia de nervos cranianos: Paralisia dos nervos II, III, IV, VI, VII (facial). Paralisia facial bilateral é característica5). Pode ser unilateral ou bilateral, aparecendo sequencial ou simultaneamente.
Ceratite: É o sintoma ocular mais comum no terceiro estágio.
Achados corneanos: Bilaterais, em placas, focais, infiltrados estromais ou subepiteliais. Bordas mal definidas, surgem meses a anos após a infecção inicial. Boa resposta a esteroides tópicos (sugerindo resposta imune).
QQual é a forma ocular mais comum na doença de Lyme?
A
A uveíte intermediária no segundo estágio é a forma ocular mais comum. Pode também se apresentar como uveíte anterior, posterior ou panuveíte, mas a uveíte intermediária com vitrite predominante é a típica. No terceiro estágio, a ceratite estromal torna-se o sintoma ocular mais comum.
O carrapato infectado adere ao hospedeiro (humano) e transmite as espiroquetas através das secreções salivares. O microrganismo adere aos proteoglicanos das células hospedeiras e depois se dissemina por via linfática ou hematogênica para a pele, sistema musculoesquelético, sistema nervoso, olhos e outros órgãos4). Se o carrapato for removido dentro de 24 a 48 horas após a fixação, o risco de infecção pode ser significativamente reduzido.
Fatores de Risco
Exposição a áreas externas onde carrapatos (gênero Ixodes) habitam (grama alta, florestas, montanhas)
Histórico de estadia ou viagem para áreas endêmicas (Hokkaido, norte do Japão)
Atividades ao ar livre do verão ao outono (maio a outubro) (acampamento, trabalho agrícola, atividades florestais, etc.)
Trabalhadores ao ar livre (silvicultura, agricultura, pecuária)
Oportunidades de contato com animais selvagens como roedores e cervos
Áreas endêmicas no Japão e risco de infecção
Em Hokkaido, a densidade de carrapatos Ixodes persulcatus é alta e a taxa de portadores de Borrelia é relativamente alta. Infecções também foram relatadas em Nagano, Niigata, Iwate e nas regiões de Tohoku/Hokuriku. O risco de infecção é baixo em áreas urbanas, mas com a disseminação de atividades recreativas ao ar livre, infecções fora das áreas endêmicas também foram relatadas.
O eritema migratório tem alto valor diagnóstico, e é importante questionar sobre histórico de exposição a áreas endêmicas e picadas de carrapato. Histórico de picada de carrapato pode ser uma pista diagnóstica, mas o diagnóstico apenas com achados oculares é difícil, sendo necessários exames sorológicos. A combinação com sintomas sistêmicos (eritema crônico, artrite, sintomas neurológicos) é a chave para o diagnóstico.
Ensaio imunoenzimático (primeira etapa): Detecção de anticorpos IgM e IgG. O IgM atinge o pico no primeiro mês de infecção. A sensibilidade é baixa nas primeiras semanas de infecção.
Western blot (segunda etapa): Realizado quando o ensaio imunoenzimático é positivo ou falso-positivo.
Critérios de interpretação do Western blot (critérios CDC) 2):
IgM positivo: presença de 2 das 3 bandas (23, 30, 41 kDa); a combinação de 23 e 41 kDa requer atenção para falso-positivo.
IgG positivo: presença de 5 das 10 bandas (18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93 kDa).
O ELISA detecta anticorpos (IgM, IgG) contra Borrelia, mas a sensibilidade é baixa no início da infecção. Em casos com sintomas neurológicos, considere o exame do líquido cefalorraquidiano.
PCR: Amplifica DNA genômico e plasmidial de tecidos, incluindo fluido intraocular 4). Mais sensível que a cultura e usado para diagnóstico definitivo da doença de Lyme ocular.
Cultura: Isolamento fácil principalmente de lesões eritematosas. Usa meio BSK II.
Diferenciação da sífilis: A doença de Lyme pode dar falso-positivo em testes sorológicos para sífilis (FTA-ABS).
Persistência de anticorpos após tratamento: As respostas de IgG e IgM podem persistir por anos após o tratamento com antibióticos. Uma resposta IgM positiva não pode ser interpretada isoladamente como evidência de infecção recente ou reinfecção.
Outros diagnósticos diferenciais: É necessário diferenciar de outras doenças transmitidas por carrapatos com sintomas oculares, como febre do carrapato do Colorado, erliquiose, febre maculosa das Montanhas Rochosas, febre recorrente transmitida por carrapatos e tularemia. Uveíte associada à AIJ e uveíte anterior associada ao HLA-B27 também devem ser excluídas.
QPor que o teste de sífilis dá falso positivo no diagnóstico da doença de Lyme?
A
Borrelia burgdorferi pertence à família Spirochaetaceae, mesma ordem Spirochaetales do Treponema pallidum. Devido à reação cruzada de antígenos, pacientes com doença de Lyme podem apresentar falso positivo nos testes de antígeno lipídico da sífilis (RPR, VDRL) e no teste de absorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes (FTA-ABS). Para diferenciação, é necessário combinar testes específicos para T. pallidum.
Meningite, artrite recorrente, doença do SNC ou nervos periféricos (intravenoso)3)
Ceftriaxona: 2 g/dia intravenoso 1 vez ao dia por 14–28 dias
Em sintomas neurológicos (neuroborreliose), bloqueio AV de alto grau e artrite grave, opta-se pela terapia intravenosa. A dose base de ceftriaxona é 2 g uma vez ao dia, com duração determinada pela resposta ao tratamento.
Realizado após o início do tratamento antibiótico sistêmico.
Colírio de esteroide: Usado para inflamação do segmento anterior do olho (iridociclite / uveíte anterior).
Colírio midriático (cicloplégico): Adicionado para prevenir sinéquia posterior, aliviar dor e fotofobia.
Uveíte posterior e vitrite: Acompanhado enquanto se continua o tratamento antibiótico sistêmico. Se a inflamação for intensa, considerar corticosteroide sistêmico.
O prognóstico é bom com antibioticoterapia precoce (estágio I), e a recuperação completa é esperada na maioria dos casos. Quando progride para os estágios II e III, sequelas neurológicas e articulares são mais prováveis. Os sintomas oculares geralmente melhoram com antibioticoterapia, mas na neurite óptica a recuperação visual pode ser incompleta. Em casos de doença de Lyme ocular que formam membrana neovascular coroidal (CNVM), o prognóstico visual é relatado como ruim 5).
6. Fisiopatologia e Mecanismos Patogênicos Detalhados
As espiroquetas se multiplicam nas glândulas salivares do carrapato infectado e são injetadas na pele do hospedeiro durante a hematofagia. A infecção começa 12-24 horas após a fixação do carrapato, e o risco de infecção aumenta significativamente após 36-48 horas ou mais de fixação.
Borrelia adere aos proteoglicanos do hospedeiro através de glicosaminoglicanos de superfície (como proteínas de ligação à decorina) 4). Após a adesão, a bactéria invade os tecidos utilizando componentes da matriz extracelular do hospedeiro. Em seguida, a bactéria se dissemina por via linfática ou hematogênica para todo o corpo, com afinidade particular pelos seguintes tecidos:
Sinóvia articular (artrite: deposição de imunocomplexos e infiltração de linfócitos T CD4+)
Sistema nervoso periférico e central (neuroborreliose: inflamação do parênquima cerebral, meninges e raízes nervosas)
Sistema de condução cardíaco (bloqueio atrioventricular: miocardite, distúrbio da via de condução)
Tecidos oculares (úvea, córnea, nervo óptico)
Mecanismo das lesões oculares
A uveíte ocular envolve tanto a infiltração direta de bactérias quanto a resposta imune do hospedeiro 5). Dois mecanismos coexistem: o “tipo de infecção direta”, onde as espiroquetas infiltram diretamente a úvea, e o “tipo imunomediado”, resultante da resposta imune associada à infecção.
A ceratite parenquimatosa no terceiro estágio responde bem apenas a esteroides tópicos, indicando que a resposta imune (inflamação) é predominante em relação à infecção em si. A paralisia facial bilateral é resultado de neurite craniana (cranial neuritis) causada por Borrelia, sendo um achado característico da infecção disseminada no segundo estágio. Casos raros de doença de Lyme ocular com formação de membrana neovascular coroidal (CNVM) foram relatados 5).
Complicações oculares na neuroborreliose de Lyme
Na neuroborreliose de Lyme (Lyme neuroborreliosis), a Borrelia atravessa a barreira hematoencefálica para invadir o sistema nervoso central. Isso causa neurite óptica, paralisia dos nervos oculomotores e distúrbios do movimento ocular supranuclear. A pesquisa de anticorpos no líquido cefalorraquidiano e o aumento da contagem celular auxiliam no diagnóstico.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Os ensaios clínicos de fase 3 da vacina contra a doença de Lyme (VLA15), desenvolvida em conjunto pela Valneva e Pfizer, estão em andamento na Europa e América do Norte. O estudo de carga da doença de Lyme na Europa também serve como base 1), entrando em uma nova fase do ponto de vista da medicina preventiva. A faixa etária alvo (5 anos ou mais), o esquema de vacinação e a duração da eficácia estão atualmente em avaliação.
Tendência de aumento na Europa e dinâmica epidemiológica
De acordo com dados de vigilância europeia, a carga da doença de Lyme aumentou significativamente em áreas endêmicas nos últimos 15 anos, e a expansão para novas áreas também foi relatada 1). Essa mudança epidemiológica está associada à expansão do habitat dos carrapatos devido às mudanças climáticas e ao aumento da população que pratica recreação ao ar livre.
Melhoria das técnicas de diagnóstico por PCR e multiplex
O método de PCR para detecção de DNA de Borrelia em várias amostras, incluindo fluidos intraoculares, foi aprimorado, e pesquisas estão sendo realizadas para sua aplicação em casos de difícil diagnóstico sorológico 4). A análise de amostras usando sequenciamento de próxima geração (NGS) também é esperada para melhorar a precisão diagnóstica.
Complicações oculares da doença de Lyme em crianças
Na doença de Lyme pediátrica, o padrão de ocorrência de complicações oculares pode diferir dos adultos, e estudos continuam para avaliar o impacto a longo prazo na função visual 5). Em crianças, a paralisia do nervo facial tende a se manifestar precocemente e pode ser um motivo para consulta oftalmológica.
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