Болезнь Лайма — это мультиорганная инфекция, вызываемая спирохетами рода Borrelia (в основном B. burgdorferi). Передается через укус клещей рода Ixodes и вызывает симптомы со стороны кожи, глаз, нервной системы, суставов и сердца. Это зооноз, отнесенный к инфекционным заболеваниям IV категории по закону об инфекционных заболеваниях.
Возбудитель и переносчик
B. burgdorferi — это спиралевидный микроорганизм длиной 20–30 мкм и шириной 0,2–0,3 мкм, обладающий высокой подвижностью благодаря 7–11 жгутикам. Для его культивирования требуются сложные среды, такие как среда Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II).
Клещи живут два года и проходят три стадии: личинка, нимфа и взрослая особь. Нимфа является основным источником заражения человека. Резервуарами служат грызуны, олени и птицы.
Эпидемиология и виды переносчиков в Японии
В Японии переносчиками болезни Лайма являются Ixodes persulcatus и Ixodes ovatus. Часто встречаются бессимптомные инфекции. Основной эндемичный район — северная Япония с центром на Хоккайдо, что соответствует географическому распространению Ixodes persulcatus. Случаи также зарегистрированы на Хонсю, но большинство симптоматических случаев поступает из северной Японии.
Глобальная эпидемиология
В глобальном масштабе болезнь Лайма широко распространена в Европе и Северной Америке, при этом в Европе ежегодно регистрируется около 128 888 случаев. В Эстонии, Литве, Словении и Швейцарии заболеваемость особенно высока — более 100 случаев на 100 000 населения в год1). Недавние данные европейского эпиднадзора показывают значительное увеличение бремени болезни за последние 15 лет, а также распространение на новые регионы1).
QПочему болезнь Лайма в Японии чаще встречается на Хоккайдо?
A
В Японии переносчиками являются Ixodes persulcatus и Ixodes ovatus, которые переносят бактерию Borrelia. Основная причина заключается в том, что географическое распространение этих клещей сосредоточено в северной Японии, особенно на Хоккайдо. Хотя случаи регистрируются и на Хонсю, большинство симптоматических случаев поступает из северной Японии.
Двусторонний отек диска зрительного нерва при нейроборрелиозе
PMCID: PMC12747239. Figure 1. License: CC BY.
Цветная фотография глазного дна, показывающая двусторонний легкий отек диска зрительного нерва, слева — правый глаз (OD), справа — левый глаз (OS). Соответствует «отеку диска зрительного нерва», рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические проявления».
Симптомы болезни Лайма четко различаются в зависимости от стадии.
Первая стадия: лихорадка, миалгия, общее недомогание, мигрирующая эритема. Возможны глазные симптомы, такие как конъюнктивит.
Вторая стадия: паралич лицевого нерва, менингит, радикулит, сердечные нарушения (AV-блокада и др.). Глазные симптомы: снижение зрения, затуманивание зрения, плавающие помутнения.
Третья стадия: хронический артрит (особенно коленного сустава), энцефаломиелит, демиелинизация и другие неврологические симптомы. Глазные симптомы: паренхиматозный кератит, эписклерит.
Мигрирующая эритема начинается как красная папула, которая по мере расширения образует поражение в виде «мишени» с ярко-красным краем и бледным центром. Примерно у 20% пациентов типичное поражение-мишень отсутствует. Хроническая эритема после укуса клеща является важным диагностическим признаком.
Фолликулярный конъюнктивит: наблюдается примерно в 11% случаев на первой стадии. Также может встречаться эписклерит.
Промежуточный увеит: наиболее частая глазная форма на второй стадии. Преимущественно витрит.
Другие увеиты: передний, задний или панувеит. Может сопровождаться гранулематозной реакцией передней камеры или хориоидитом.
Поражения зрительного нерва: папиллит, нейроретинит, отек диска зрительного нерва5).
Поражения сетчатки: ретинальный васкулит, экссудативная отслойка сетчатки (редко).
Нейроофтальмология – Третья стадия
Параличи черепных нервов: паралич II, III, IV, VI, VII (лицевого) нервов. Характерен двусторонний паралич лицевого нерва5). Может быть односторонним или двусторонним, возникать последовательно или одновременно.
Кератит: наиболее частый глазной симптом на третьей стадии.
Роговичные признаки: двусторонние, пятнистые, очаговые, стромальные или субэпителиальные инфильтраты. Нечеткие границы, появляются через несколько месяцев или лет после первичного инфицирования. Хороший ответ на местные стероиды (указывает на иммунный ответ).
QКакая глазная форма наиболее часто встречается при болезни Лайма?
A
Промежуточный увеит на второй стадии является наиболее частой глазной формой. Он также может проявляться как передний увеит, задний увеит или панувеит, но типичным является промежуточный увеит с витритом. На третьей стадии стромальный кератит становится наиболее частым глазным симптомом.
Инфицированный клещ прикрепляется к хозяину (человеку) и передает спирохет через слюнные выделения. После прикрепления к протеогликанам клеток хозяина микроорганизмы распространяются лимфогенным или гематогенным путем в кожу, опорно-двигательный аппарат, нервную систему, глаза и другие органы4). Удаление клеща в течение 24–48 часов после прикрепления значительно снижает риск инфицирования.
Факторы риска
Пребывание на открытом воздухе (травянистые участки, леса, горы), где обитают клещи рода Ixodes
Пребывание или поездки в эндемичные районы (Хоккайдо, северная Япония)
Активный отдых на природе с лета до осени (май–октябрь): кемпинг, сельскохозяйственные работы, лесные мероприятия и т.д.
Работники на открытом воздухе (лесное хозяйство, сельское хозяйство, животноводство)
Контакт с дикими животными, такими как грызуны и олени
Эндемичные районы Японии и риск заражения
На Хоккайдо плотность Ixodes persulcatus высока, и уровень носительства Borrelia относительно высок. Сообщения о заражении поступают также из регионов Тохоку и Хокурику, таких как Нагано, Ниигата и Иватэ. В городских районах риск заражения низок, однако с распространением активного отдыха на природе были зарегистрированы случаи заражения за пределами эндемичных зон.
Мигрирующая эритема имеет высокую диагностическую ценность. Важен сбор анамнеза о пребывании в эндемичных районах и укусах клещей. Наличие в анамнезе укуса клеща может быть подсказкой, но диагностика только по глазным проявлениям затруднительна, необходимы серологические тесты. Ключом к диагнозу является сочетание с системными симптомами (хроническая эритема, артрит, неврологические симптомы).
Иммуноферментный анализ (первый этап) : Выявление антител IgM и IgG. Пик IgM достигается в течение первого месяца после инфицирования. Чувствительность низкая в первые недели инфекции.
Вестерн-блот (второй этап) : Проводится при положительном или сомнительном результате иммуноферментного анализа.
IgM-положительный: наличие как минимум 2 из 3 полос 23, 30 и 41 кДа (комбинация 23 и 41 кДа может давать ложноположительный результат)
IgG-положительный: наличие как минимум 5 из 10 полос 18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 и 93 кДа
Метод ELISA выявляет антитела (IgM, IgG) к Borrelia, но имеет низкую чувствительность на ранних стадиях инфекции. При неврологических симптомах следует рассмотреть исследование спинномозговой жидкости.
ПЦР : Амплификация геномной и плазмидной ДНК из тканей, включая внутриглазную жидкость 4). Более чувствителен, чем культуральный метод, и применяется для окончательной диагностики глазного боррелиоза.
Культура : Выделение легко из эритематозных поражений. Используется среда BSK II.
Дифференциация с сифилисом : Болезнь Лайма может давать ложноположительные результаты в серологических тестах на сифилис (FTA-ABS).
Персистенция антител после лечения : После антибиотикотерапии реакции IgG и IgM могут сохраняться в течение многих лет. Положительный IgM-ответ не может интерпретироваться как единственное доказательство недавней инфекции или реинфекции.
Гранулематозный передний увеит, помутнения стекловидного тела в виде снежков
Рентгенография грудной клетки, уровень ангиотензинпревращающего фермента, кальций
Бабезиоз
Кровоизлияния в сетчатку, папиллит
Тромбоцитопения, гемолитическая анемия, мазок крови
Ку-лихорадка
Хориоидит, нейроретинит
Антитела к Coxiella burnetii, профессиональный анамнез (контакт с животными)
Рассеянный склероз
Неврит зрительного нерва
МРТ головы, вызванные потенциалы, индекс IgG
Другие дифференциальные диагнозы: необходимо отличать болезнь Лайма от других клещевых инфекций с глазными симптомами, таких как колорадская клещевая лихорадка, эрлихиоз, пятнистая лихорадка Скалистых гор, клещевой возвратный тиф и туляремия. Также следует исключить увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом, и передний увеит, ассоциированный с HLA-B27.
QПочему тест на сифилис может быть ложноположительным при диагностике болезни Лайма?
A
Borrelia burgdorferi относится к семейству Spirochaetaceae и является микроорганизмом того же порядка Spirochaetales, что и Treponema pallidum (возбудитель сифилиса). Из-за перекрестных антигенных реакций у пациентов с болезнью Лайма могут наблюдаться ложноположительные результаты липидных тестов на сифилис (RPR, VDRL) и теста флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS). Для дифференциации необходимо комбинировать специфические тесты на T. pallidum.
Доксициклин: 100 мг перорально 2 раза в день в течение 10–21 дня (препарат первого выбора)
Амоксициллин: 500 мг перорально 3 раза в день в течение 14–21 дня (альтернатива для детей и беременных)
Цефуроксим: 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14–21 дня
Дозировки для детей: амоксициллин 25–50 мг/кг/сут (максимум 500 мг 3 раза в день), цефуроксим 30 мг/кг/сут (максимум 500 мг 2 раза в день)3).
Менингит, рецидивирующий артрит, поражение центральной или периферической нервной системы (внутривенно)3)
Цефтриаксон: 2 г/сут внутривенно 1 раз в день в течение 14–28 дней
При неврологических симптомах (нейроборрелиоз), атриовентрикулярной блокаде высокой степени или тяжелом артрите выбирают внутривенную терапию. Цефтриаксон вводится в дозе 2 г однократно ежедневно, продолжительность лечения определяется по ответу на терапию.
Проводится после начала системной антибактериальной терапии.
Стероидные глазные капли: применяются при воспалении переднего отрезка глаза (иридоциклит, передний увеит).
Мидриатики (циклоплегики): добавляются для профилактики задних синехий, уменьшения боли и светобоязни.
Задний увеит и витриит: наблюдение на фоне продолжения системной антибактериальной терапии. При выраженном воспалении рассмотреть системное введение стероидов.
При ранней антибактериальной терапии (1 стадия) прогноз благоприятный, в большинстве случаев ожидается полное выздоровление. При прогрессировании до 2 и 3 стадий чаще остаются неврологические и суставные последствия. Глазные симптомы обычно улучшаются на фоне антибактериальной терапии, но при неврите зрительного нерва восстановление зрения может быть неполным. В случаях глазного Лайма с формированием хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ) прогноз по зрению, по сообщениям, неблагоприятный5).
В слюнных железах инфицированного клеща спирохеты размножаются и при кровососании вводятся в кожу хозяина. Инфекция начинается через 12–24 часа после прикрепления клеща, а при прикреплении более 36–48 часов риск инфицирования значительно возрастает.
Borrelia прикрепляется к протеогликанам хозяина через поверхностные гликозаминогликаны (например, декорин-связывающие белки)4). После прикрепления бактерия проникает в ткани, используя компоненты внеклеточного матрикса хозяина. Затем бактерия лимфогенно или гематогенно диссеминирует по всему организму, проявляя особое сродство к следующим тканям:
Периферическая и центральная нервная система (нейроборрелиоз: воспаление паренхимы головного мозга, мозговых оболочек и нервных корешков)
Проводящая система сердца (атриовентрикулярная блокада: миокардит, нарушение проводимости)
Ткани глаза (увеа, роговица, зрительный нерв)
Механизм поражения глаз
Увеит глаза связан как с прямой инфильтрацией бактерий, так и с иммунным ответом хозяина5). Сосуществуют два механизма: «прямой инфекционный тип», при котором спирохеты напрямую проникают в увеа, и «иммуноопосредованный тип», обусловленный иммунным ответом на инфекцию.
Интерстициальный кератит третьей стадии хорошо реагирует на местные стероиды, что позволяет предположить, что он в основном обусловлен иммунным ответом (воспалением), а не самой инфекцией. Двусторонний паралич лицевого нерва является результатом неврита черепных нервов (cranial neuritis), вызванного Borrelia, и характерным признаком диссеминированной инфекции второй стадии. Также сообщалось о редких случаях глазного болезни Лайма с формированием хориоидальной неоваскулярной мембраны (CNVM)5).
Глазные осложнения при нейроборрелиозе Лайма
При нейроборрелиозе Лайма (Lyme neuroborreliosis) Borrelia проникает через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему. Это вызывает неврит зрительного нерва, паралич глазодвигательных нервов и супрануклеарные нарушения движения глаз. Обнаружение антител в спинномозговой жидкости и увеличение количества клеток помогают в диагностике.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Клинические испытания фазы 3 вакцины против болезни Лайма (VLA15), разрабатываемой совместно Valneva и Pfizer, проводятся в Европе и Северной Америке. Европейское исследование бремени болезни Лайма также служит его основой1), и профилактическая медицина вступает в новую фазу. Целевой возраст (5 лет и старше), график вакцинации и продолжительность эффективности в настоящее время оцениваются.
Тенденция к росту в Европе и эпидемиологические изменения
Согласно данным европейского эпиднадзора, за последние 15 лет бремя болезни Лайма значительно возросло в эндемичных регионах, также сообщалось о распространении на новые территории1). Это эпидемиологическое изменение связывают с расширением ареала обитания клещей из-за изменения климата и увеличением численности населения, занимающегося активным отдыхом на природе.
Усовершенствование методов ПЦР и мультиплексной диагностики
Метод ПЦР для обнаружения ДНК Borrelia в различных образцах, включая внутриглазную жидкость, был усовершенствован, и изучается его применение в случаях, когда серологическая диагностика затруднена4). Анализ образцов с помощью секвенирования нового поколения (NGS) также обещает повысить точность диагностики.
При детской болезни Лайма характер возникновения глазных осложнений может отличаться от взрослых, и продолжаются исследования по оценке долгосрочного влияния на зрительную функцию5). У детей паралич лицевого нерва часто проявляется рано и может стать поводом для обращения к офтальмологу.
Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerg Infect Dis. 2021;27(8):2017-2024.
Mead P, Petersen J, Hinckley A. Updated CDC Recommendation for Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR. 2019;68(32):703.
Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Clinical Practice Guidelines by the IDSA/AAN/ACR: 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Clin Infect Dis. 2021;72(1):e1-e48.
Radolf JD, Caimano MJ, Stevenson B, Hu LT. Of ticks, mice and men: understanding the dual-host lifestyle of Lyme disease spirochaetes. Nat Rev Microbiol. 2012;10(2):87-99.
Krause PJ, Bockenstedt LK. Lyme Disease and the Heart. Circulation. 2013;127(7):e451-e454.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
