Глазной сифилис — это состояние, при котором Treponema pallidum subsp. pallidum инфицирует ткани глаза, вызывая внутриглазное воспаление. Могут поражаться все структуры глаза, и из-за разнообразия клинических проявлений его называют «великим имитатором». С точки зрения лечения, его рассматривают как нейросифилис.
Во всем мире ежегодно регистрируется 5,7–6 миллионов новых случаев сифилиса среди лиц в возрасте 15–49 лет1). Поражение глаз встречается примерно в 0,6–2% всех случаев сифилиса1)2). В исследовании в Северной Каролине было выявлено 63 случая глазного сифилиса из 4 232 случаев (1,5%), из которых 38% были диагностированы на первичной или вторичной стадии1). В последние годы наблюдается тенденция к росту, особенно среди МСМ и пациентов с коинфекцией ВИЧ. В Японии также после внедрения пенициллина заболеваемость значительно снизилась, но случаи инфекции снова увеличиваются.
Это заболевание было впервые названо Джироламо Фракасторо в 1530 году в «Syphilis sive Morbus Gallicus», а в 1905 году Фриц Шаудин и Эрих Хоффман открыли спирохетную этиологию1).
QНа какой стадии сифилиса возникает глазной сифилис?
A
Глазной сифилис может возникать на всех стадиях сифилиса, включая первичную, вторичную, третичную и латентную. В некоторых случаях глазные симптомы являются первым признаком, приводящим к диагностике сифилиса. Поэтому при увеите неясной этиологии всегда следует рассматривать сифилис.
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
Сифилитический ретинит, напоминающий острую скрытую наружную ретинопатию. Женщина 54 лет жаловалась на затуманенное зрение левого глаза в течение 2 недель. При осмотре левый глаз имел остроту зрения 20/40, прозрачный передний сегмент и нормальное глазное дно (A), небольшую центральную скотому при исследовании поля зрения (B) и нарушение или потерю наружных сегментов макулярной сетчатки (стрелка, C) на ОКТ. Через два месяца после антибиотикотерапии острота зрения левого глаза восстановилась до 20/20, с нормальным глазным дном (D), почти нормальным полем зрения (E) и почти полным восстановлением наружных сегментов макулярной сетчатки (стрелка, F).
Склера : эписклерит (чаще на 2 стадии), склерит (чаще на 3 стадии). Узелковый или диффузный.
Сифилитический интерстициальный кератит : иммуноопосредованный неязвенный негнойный кератит. Неоваскуляризация → остаются «призрачные» сосуды. Реагирует на стероиды, но не на пенициллин в монотерапии. Один из признаков триады Гетчинсона при врожденном сифилисе (дефект постоянных зубов в форме отвертки, нейросенсорная тугоухость, интерстициальный кератит).
Сосудистая оболочка и задний отдел
Увеит : может быть передним, задним или панувеитом. Гранулематозный или негранулематозный. В серии из 24 случаев Barile и Flynn гранулематозный иридоциклит был наиболее частым (46%) 1).
ASPPC (острый сифилитический задний дискоидный хориоретинит) : описан у пациентов с вторичным сифилисом. Дискоидные желтые очаги на уровне ПЭС в макулярной или перипапиллярной области. На ОКТ — разрыв и гиперрефлективное возвышение наружной сетчатки и ПЭС. Хорошо реагирует на антибиотикотерапию.
Ретинальный васкулит и ретинит : поражаются как артерии, так и вены. Неперфузируемые участки могут приводить к пролиферативной витреоретинопатии.
Зрительный нерв и зрачок
Неврит зрительного нерва : односторонний или двусторонний. Передний или ретробульбарный неврит, отек диска зрительного нерва, нейроретинит, атрофия зрительного нерва. Поражение зрительного нерва наблюдается в 12–78% случаев глазного сифилиса 3).
Зрачок Аргайла Робертсона : миоз, отсутствие реакции на свет при сохранении реакции на аккомодацию. Часто встречается в третичной стадии, но может появляться и раньше.
Нарушения движений глаз : в третичной стадии возникают вследствие синдрома верхней глазничной щели, инфаркта ствола мозга или сдавления аневризмой.
Коинфекция ВИЧ: увеличивает риск глазного сифилиса примерно в 2 раза1). Чаще бывает двусторонним и поражает задний отрезок глаза. Распространенность повышается при уровне CD4 <200 клеток/мл и вирусной нагрузке >200 копий/мл.
Развивается при трансплацентарном инфицировании. Ранний врожденный сифилис проявляется хориоретинитом. Поздний врожденный сифилис характеризуется триадой Гетчинсона (отверткообразные дефекты постоянных зубов, нейросенсорная тугоухость, интерстициальный кератит). В Японии поздние случаи редки, так как заболевание выявляется и лечится в раннем возрасте.
QНужен ли тест на ВИЧ при диагностике сифилиса?
A
Коинфекция ВИЧ является важным фактором риска глазного сифилиса, и при диагностике сифилиса тестирование на ВИЧ рекомендуется всем пациентам. У ВИЧ-положительных пациентов тяжесть увеита увеличивается, и он чаще становится двусторонним, что изменяет клиническую картину. Кроме того, при СПИДе серологические тесты могут быть ложноотрицательными, на что следует обратить внимание 1).
В японской клинической практике комбинируются следующие два типа тестов.
Тип теста
Репрезентативный тест
Применение
Нетрепонемный тест (STS)
RPR, VDRL
Скрининг инфекции и оценка эффективности лечения
Трепонемный тест (метод TP-антигена)
TPHA, FTA-ABS, TP-PA
Специфическая подтверждающая диагностика
Оценка активности: RPR ≥ 16 раз, TPHA ≥ 1280 раз → высокая активность.
Оценка эффективности лечения: RPR ≤ 8 раз или снижение до ≤ 1/4 от исходного значения → наличие противосифилитического эффекта.
Феномен прозоны: При высоких титрах нетрепонемный тест может быть ложноотрицательным (необходимо разведение).
Алгоритм обратной последовательности (рекомендуемый CDC): Сначала трепонемный тест (EIA/CLIA) → при положительном результате выполняется нетрепонемный тест. Преимущество в выявлении ранних случаев1). При несоответствии (трепонемный положительный, нетрепонемный отрицательный) проводится повторное тестирование с помощью TP-PA.
При глазном сифилисе рекомендуется исследование СМЖ для оценки сопутствующего нейросифилиса4). Однако согласно рекомендациям CDC 2021 года, при наличии изолированных глазных симптомов, подтвержденной глазной патологии и положительного трепонемного теста исследование СМЖ перед лечением не является обязательным3).
CSF-VDRL : высокая специфичность, но низкая чувствительность.
CSF FTA-ABS : высокая чувствительность, но низкая специфичность.
Пероральная антисифилитическая терапия (при легких случаях или амбулаторном лечении):
Таблетки Савациллин (250 мг) по 4 таблетки 4 раза в день в течение 4 недель.
Нейросифилис и глазной сифилис (госпитализация и внутривенная терапия) :
При сифилитическом увеите часто наблюдается нейросифилис, и стандартом является внутривенная терапия высокими дозами пенициллина в соответствии с рекомендациями CDC.
Водный кристаллический пенициллин G : 1 800 000–2 400 000 ЕД/сут (300 000–400 000 ЕД в/в каждые 4 часа или непрерывная инфузия) в течение 10–14 дней2)3)5)1).
Альтернативная схема: Прокаин пенициллин G 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в сутки + Пробенецид 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10–14 дней2)1).
Nwaobi et al. (2023) сообщили о 46-летнем мужчине с глазным сифилисом (RPR 1:64, TPHA 1:512), которому проводили в/в ПКГ 4 000 000 ЕД каждые 4 часа по поводу нейросифилиса, с восстановлением зрения через 6 месяцев2).
Местное лечение глаз :
Стероидные глазные капли + мидриатики (при воспалении переднего отрезка глаза).
При сильном воспалении добавляют системные стероиды. Однако стероиды применяют только после начала антибиотикотерапии.
Лечение ретинальных осложнений:
Лазеркоагуляция сетчатки в зонах неперфузии.
Витрэктомия при пролиферативной витреоретинопатии.
Оценка эффективности лечения:
Ориентируйтесь на динамику RPR (липидный антигенный тест). Снижение титра антител до ≤8 раз или ≤1/4 от исходного значения считается противосифилитическим эффектом.
Cubelo et al. (2022) сообщили о ВИЧ-положительном мужчине 24 лет с аллергией на ПЦГ, получавшем доксициклин 100 мг дважды в сутки в течение 14 дней, при этом RPR снизился с 1:1024 до 1:327). Впоследствии была проведена десенсибилизация к ПЦГ.
Развивается как реакция на воспалительные липопротеины погибших бледных трепонем в течение 24 часов после начала лечения.
Симптомы : лихорадка, головная боль, мышечные боли. Возникает у 30–70% случаев раннего сифилиса и у 2% случаев нейросифилиса 1).
Глазные симптомы: сообщается о снижении зрения, макулярном отеке, отеке диска зрительного нерва и ватообразных пятнах.
Действия: продолжить лечение. Использовать жаропонижающие и обезболивающие средства для симптоматической терапии.
QКак лечить при аллергии на пенициллин?
A
Десенсибилизация к пенициллину рекомендуется в первую очередь. Если это затруднительно, в качестве альтернативы могут использоваться цефтриаксон (1–2 г один раз в день в течение 14 дней) или доксициклин (200 мг/день в течение 28 дней)1)7). Однако доказательства эффективности обоих препаратов при глазном сифилисе ограничены по сравнению с пенициллином.
QСледует ли прекращать лечение при возникновении реакции Яриша-Герксгеймера?
A
Лечение не прекращают, а продолжают. Системные симптомы, такие как лихорадка и головная боль, лечат симптоматически жаропонижающими и обезболивающими средствами. Реакции, включая глазные симптомы (снижение зрения, отек диска зрительного нерва и т.д.), обычно носят временный характер и улучшаются при продолжении лечения.
Твердый шанкр : безболезненное уплотнение в месте инокуляции. Исчезает примерно через 4 недели. Может возникать на конъюнктиве или вокруг глаза.
Вторичный период
Время появления : через 4–10 недель после появления твердого шанкра.
Генерализованное распространение : гематогенное поражение нервов, глаз, желудочно-кишечного тракта и печени. Глаза вовлекаются примерно в 10% случаев. Макулопапулезная сыпь на ладонях и подошвах наблюдается более чем в 70% случаев.
Глазные проявления : преимущественно увеит, ретинит и неврит зрительного нерва.
Латентный период
Классификация : ранний (в течение 1 года) и поздний (после 1 года).
Течение : около 1/3 нелеченых случаев прогрессирует до третичной стадии. Глазной сифилис может проявиться даже при отсутствии симптомов.
Третичная стадия
Сердечно-сосудистая система : аортит, аневризма аорты.
Treponema pallidum индуцирует продукцию IL-1β, IL-6, IL-12 и TNF-α через TLR2/TLR4/TLR5-зависимые сигналы, вызывая повреждение тканей, подобное реакции гиперчувствительности замедленного типа1). Клетки CD4+ и макрофаги доминируют в первичном поражении, тогда как клетки CD8+ доминируют во вторичной стадии. Продукция IFN-γ активирует и привлекает макрофаги.
Treponema pallidum обладает медленным ростом и способностью проникать в иммунопривилегированные ткани, такие как глаз, ЦНС и плацента1). Апоптоз клеток CD4+ через Fas-ассоциированный путь гибели приводит к неполному иммунному клиренсу, что устанавливает хроническую инфекцию.
У ВИЧ-положительных пациентов прогрессирование глазного сифилиса после второй стадии ускоряется. Двустороннее поражение встречается у 62% ВИЧ-положительных пациентов по сравнению с 38% ВИЧ-отрицательных (исследование 96 случаев)1). При СПИДе серологические тесты могут быть ложноотрицательными, что требует осторожности при диагностике.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
iCNV, ассоциированная с глазным сифилисом, является крайне редким заболеванием. В отчете Świerczyńska et al. (2021) примерно у одной трети пациентов после одной интравитреальной инъекции афлиберцепта наступила стабилизация заболевания, а примерно у двух третей после двух инъекций стабилизировалась острота зрения 6).
Тот же отчет включает случаи, леченные цефтриаксоном 2 г/сут внутривенно в течение 14 дней из-за аллергии на пенициллин. iCNV не регрессировала на фоне только антибиотикотерапии, и добавление интравитреальной инъекции анти-VEGF было эффективным 6).
Обычно сифилитический ретинальный васкулит чаще бывает артериитом или смешанного типа, но при коинфекции ВИЧ сообщалось о случаях с преобладанием флебита.
Mammo et al. (2022) сообщили о случае 53-летнего ВИЧ-положительного мужчины с флебит-доминантным панувеитом, леченным внутривенным введением PCG 4 млн единиц в течение 14 дней × 2 курса 9). После лечения развилась паравенозная пигментная ретинопатия (paravenous pigmentary retinopathy). Результаты были сходны с PPRCA, но без остеобластоподобных пигментных изменений.
Повышение точности диагностики с помощью мультимодальной визуализации
Сочетание EDI-OCT, сверхширокопольной аутофлуоресценции (FAF) и ICG, как ожидается, повысит точность диагностики глазного сифилиса3)1). ICG выявляет темные точки хориоидеи, горячие точки и размытые сосуды хориоидеи. Накопление этих мультимодальных данных визуализации может способствовать дифференциации с саркоидозом и туберкулезом.
Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
