Tanda-tanda Oftalmik Sifilis (Sifilis Okular)

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit

• Sifilis okular adalah penyakit mata yang beragam dan dapat terjadi pada semua tahap sifilis, dikenal sebagai “peniru hebat”.
• Uveitis adalah tanda okular yang paling umum, dapat berupa uveitis anterior, posterior, atau panuveitis.
• Dalam beberapa tahun terakhir, terdapat tren peningkatan terutama pada pria yang berhubungan seks dengan pria (MSM) dan mereka yang terinfeksi HIV.
• Diagnosis memerlukan kombinasi tes serologis (tes non-treponema + tes treponema).
• Pengobatan sifilis okular adalah terapi penisilin intravena dosis tinggi sesuai dengan sifilis neurosifilis, dan pemeriksaan cairan serebrospinal harus dipertimbangkan sebelum memulai pengobatan.
• Steroid hanya digunakan setelah memulai antibiotik. Pemberian steroid saja tanpa antibiotik dapat menyebabkan nekrosis retina total.
• Jika pengobatan yang tepat dilakukan sejak dini, pemulihan fungsi penglihatan dapat diharapkan, tetapi keterlambatan diagnosis atau kasus resisten dapat menyebabkan kerusakan penglihatan ireversibel.

1. Apa saja tanda-tanda oftalmologis sifilis?

Sifilis okular (ocular syphilis) adalah kondisi yang disebabkan oleh infeksi Treponema pallidum subsp. pallidum pada jaringan mata, yang menyebabkan peradangan intraokular. Semua struktur mata dapat terpengaruh, dan karena gambaran klinisnya yang beragam, kondisi ini disebut “peniru ulung” (the great imitator). Dalam hal pengobatan, kondisi ini ditangani seperti neurosifilis.

Secara global, terdapat 5,7–6 juta kasus baru infeksi sifilis per tahun pada usia 15–49 tahun¹⁾. Keterlibatan mata diperkirakan terjadi pada sekitar 0,6–2% dari seluruh kasus sifilis¹⁾²⁾. Sebuah studi di North Carolina menemukan sifilis okular pada 63 dari 4.232 kasus (1,5%), di mana 38% didiagnosis pada stadium primer dan sekunder¹⁾. Akhir-akhir ini, terdapat tren peningkatan di kalangan pasien, terutama mereka yang berhubungan seks dengan pria atau dengan koinfeksi HIV. Di Jepang juga, angka kejadian menurun drastis setelah pengenalan penisilin, namun kasus infeksi kembali meningkat.

Penyakit ini pertama kali dinamai oleh Girolamo Fracastoro pada tahun 1530 dalam karyanya “Syphilis sive Morbus Gallicus”, dan pada tahun 1905 Fritz Schaudinn dan Erich Hoffmann menemukan penyebab spirocheta¹⁾.

Q Pada stadium sifilis manakah sifilis okular terjadi?

A

Sifilis okular dapat terjadi pada semua stadium sifilis, termasuk stadium primer, sekunder, tersier, dan laten. Dalam beberapa kasus, gejala okular merupakan petunjuk pertama untuk diagnosis sifilis. Oleh karena itu, sifilis harus selalu dipertimbangkan pada kasus uveitis yang tidak diketahui penyebabnya.

2. Gejala utama dan temuan klinis

fundus retinitis sifilis OCT

Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.

Retinitis sifilis seperti acute occult outer retinopathy. Seorang wanita berusia 54 tahun mengeluh penglihatan kabur pada mata kiri selama 2 minggu. Saat presentasi, mata kirinya memiliki ketajaman penglihatan 20/40, segmen anterior jernih dan fundus normal (A), skotoma sentral kecil pada tes lapang pandang (B), dan gangguan atau hilangnya segmen luar retina makula (panah, C) pada OCT. Dua bulan setelah terapi antibiotik, ketajaman penglihatannya pulih menjadi 20/20 pada mata kiri, dengan fundus normal (D), tes lapang pandang hampir normal (E), dan pemulihan hampir lengkap segmen luar retina makula (panah, F).

Gejala subjektif

• Penurunan ketajaman penglihatan: Progresif akut hingga kronis. Tingkat keparahan bervariasi dari kabur ringan hingga gangguan penglihatan berat.
• Floater dan fotopsia: Muncul akibat kekeruhan vitreus atau retinitis.
• Nyeri mata dan kemerahan: Ditemukan pada peradangan segmen anterior (uveitis atau skleritis).
• Fotofobia: meningkat seiring perkembangan peradangan.
• Unilateral atau bilateral (pada HIV positif sering bilateral) ²⁾.
• Gejala mata dapat muncul sebagai tanda pertama sifilis ²⁾⁵⁾.

Temuan Klinis

Temuan sifilis okular bervariasi tergantung bagian yang terkena.

Segmen Anterior

Konjungtiva: Stadium 1: sifiloma (chancre), Stadium 2: konjungtivitis ringan, Stadium 3: gumma.

Sklera: Episkleritis (sering pada stadium 2), skleritis (sering pada stadium 3). Nodular atau difus.

Keratitis parenkim sifilis: Keratitis non-ulseratif dan non-supuratif yang dimediasi imun. Neovaskularisasi → meninggalkan pembuluh darah hantu. Responsif terhadap steroid tetapi tidak terhadap penisilin saja. Salah satu trias Hutchinson pada sifilis kongenital (cacat gigi permanen bentuk M, tuli sensorineural, keratitis parenkim).

Uvea dan Segmen Posterior

Uveitis: Dapat berupa anterior, posterior, atau panuveitis. Granulomatosa atau non-granulomatosa. Dalam laporan Barile dan Flynn pada 24 kasus, iridosiklitis granulomatosa adalah yang paling umum (46%) ¹⁾.

ASPPC (Akut Sifilis Posterior Plakoid Koroidoretinitis): Dilaporkan pada pasien sifilis sekunder. Lesi plakoid kuning di tingkat epitel pigmen retina di makula hingga dekat papil. OCT menunjukkan diskontinuitas retina luar dan epitel pigmen retina dengan elevasi hiperreflektif. Responsif baik terhadap terapi antibiotik.

Vaskulitis retina dan retinitis: Dapat memengaruhi arteri dan vena. Area non-perfusi dapat menyebabkan vitreoretinopati proliferatif.

Saraf optik dan pupil

Neuritis optik: Unilateral atau bilateral. Neuritis optik anterior dan retrobulbar, edema papil, neuroretinitis, atrofi optik. Keterlibatan saraf optik ditemukan pada 12–78% sifilis okular ³⁾.

Pupil Argyll Robertson: Miosis, refleks cahaya hilang tetapi refleks akomodasi masih ada. Sering pada stadium III tetapi dapat muncul lebih awal.

Kelainan gerakan mata: Pada stadium III, disebabkan oleh sindrom fisura orbitalis superior, infark batang otak, atau kompresi aneurisma.

Tanda khas uveitis posterior

“Infiltrasi retina seperti kaca buram (ground glass retinal infiltrates)” dan “endapan kecil berwarna krem di permukaan retina (superficial retinal precipitates)” dianggap sebagai temuan khas pada korioretinitis sifilis. Jika ditemukan pada uveitis yang tidak diketahui penyebabnya, sifilis harus dicurigai secara aktif.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Patogen dan Jalur Penularan

• Patogen: Treponema pallidum. Parasit obligat dari ordo Spirochaetales¹⁾.
• Penularan: Kontak seksual (tingkat penularan sekitar 60%) adalah jalur utama. Infeksi transplasental menyebabkan sifilis kongenital¹⁾.

Faktor Risiko

• MSM: Faktor risiko utama di AS¹⁾.
• Koinfeksi HIV: Meningkatkan risiko sifilis okular sekitar dua kali lipat¹⁾. Sering bilateral dan banyak melibatkan segmen posterior. Prevalensi meningkat dengan jumlah CD4 <200 sel/mL dan viral load >200 kopi/mL.
• Banyak pasangan seksual, tidak menggunakan kondom⁸⁾.

Sifilis Kongenital

Terjadi melalui infeksi transplasenta. Pada sifilis kongenital dini, muncul korioretinitis. Pada sifilis kongenital lanjut, trias Hutchinson (cacat berbentuk M pada gigi permanen, tuli sensorineural, keratitis interstisial) bersifat khas. Di Jepang, karena deteksi dan pengobatan dini pada usia bayi, kasus lanjut jarang terjadi.

Q Apakah tes HIV juga diperlukan jika didiagnosis sifilis?

A

Koinfeksi HIV merupakan faktor risiko penting untuk sifilis okular, dan tes HIV direkomendasikan untuk semua kasus saat diagnosis sifilis. Pada HIV positif, keparahan uveitis meningkat dan cenderung bilateral, mengubah gambaran klinis. Selain itu, pada AIDS, tes serologis dapat memberikan hasil negatif palsu ¹⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pada uveitis yang tidak diketahui penyebabnya, selalu pertimbangkan sifilis dan pertahankan indeks kecurigaan yang tinggi.

Pemeriksaan Serologis

Dalam praktik klinis di Jepang, dua jenis pemeriksaan berikut dikombinasikan.

Jenis Pemeriksaan	Pemeriksaan Representatif	Penggunaan
Tes non-treponema (STS)	RPR, VDRL	Skrining infeksi & evaluasi respons terapi
Tes treponema (metode antigen TP)	TPHA, FTA-ABS, TP-PA	Diagnosis pasti spesifik

• Penentuan aktivitas: RPR ≥16 kali, TPHA ≥1.280 kali → aktivitas tinggi.
• Penilaian efektivitas terapi: RPR turun menjadi ≤8 kali atau ≤1/4 dari nilai awal → respons terapi baik.
• Fenomena prozone: Pada titer tinggi, tes non-treponema dapat menjadi negatif palsu (perlu tes pengenceran).
• Algoritma sekuens terbalik (rekomendasi CDC): Pertama tes treponema (EIA/CLIA) → jika positif, dilanjutkan tes non-treponema. Bermanfaat untuk deteksi kasus dini¹⁾. Kasus diskordan (treponema positif, non-treponema negatif) diuji ulang dengan TP-PA.

Pemeriksaan Cairan Serebrospinal (CSF)

Pada sifilis okular, pemeriksaan CSF direkomendasikan untuk mengevaluasi komplikasi neurosifilis⁴⁾. Namun, menurut pedoman CDC 2021, jika terdapat gejala okular terisolasi, kelainan okular terkonfirmasi, dan tes treponema positif, pemeriksaan CSF sebelum terapi tidak wajib³⁾.

• CSF-VDRL: Spesifisitas tinggi tetapi sensitivitas rendah.
• CSF FTA-ABS: Sensitivitas tinggi tetapi spesifisitas rendah.

Pemeriksaan Pencitraan Mata

• Angiografi Fluorescein (FA): Pewarnaan dinding pembuluh darah, kebocoran pembuluh darah, hiperfluoresensi diskus optikus, pola bintik macan pada ASPPC¹⁾. Juga berguna untuk memantau respons terapi.
• Optical Coherence Tomography (OCT): Perubahan retina luar (destruksi pita EZ/IZ, elevasi RPE), edema makula kistoid, konfirmasi membran epiretinal³⁾.
• Autofluoresensi (FAF): Pada ASPPC, menunjukkan bercak hiperfluoresen dan hipofluoresen³⁾.

Diagnosis banding

Perlu dibedakan dengan sarkoidosis, uveitis tuberkulosis, nekrosis retina akut (ARN)/PORN, APMPPE, koroiditis serpiginosa, retinitis sitomegalovirus, retinitis toksoplasma, penyakit Behçet, dan limfoma intraokular. Perhatian khusus diperlukan pada pasien HIV-positif⁴⁾⁷⁾.

5. Terapi standar

Terapi standar di Jepang

Terapi anti-sifilis oral (kasus ringan/manajemen rawat jalan):

• Tablet Sawasilin (250 mg) 4 tablet 4 kali sehari selama 4 minggu.

Neurosifilis dan sifilis okular (rawat inap, terapi intravena):

Pada uveitis sifilis, sering terjadi komplikasi neurosifilis, dan terapi standar adalah pemberian penisilin dosis tinggi intravena sesuai pedoman CDC.

• Penisilin G Kristal Akuatik: 1.800.000–2.400.000 unit/hari (300.000–400.000 unit setiap 4 jam IV atau infus kontinu) selama 10–14 hari^2)3)5)1).
• Rejimen alternatif: Prokain penisilin G 2,4 juta unit IM 1 kali sehari + Probenesid 500 mg oral 4 kali sehari selama 10–14 hari²⁾¹⁾.

Nwaobi et al. (2023) melaporkan seorang pria berusia 46 tahun dengan sifilis okular RPR 1:64, TPHA 1:512 yang diobati dengan IV PCG 4 juta unit q4h untuk neurosifilis, dan penglihatannya pulih setelah 6 bulan²⁾.

Terapi lokal mata:

• Tetes steroid + tetes midriatik (untuk peradangan segmen anterior).
• Pada peradangan berat, ditambahkan steroid sistemik. Namun steroid harus digunakan setelah memulai antibiotik.

Penanganan komplikasi retina:

• Fotokoagulasi retina pada area non-perfusi.
• Vitrektomi untuk vitreoretinopati proliferatif.

Evaluasi efektivitas terapi:

Perubahan RPR (antigen lipid) digunakan sebagai acuan. Penurunan titer antibodi hingga ≤8 kali atau ≤1/4 dari nilai awal dianggap sebagai efek pengobatan sifilis yang berhasil.

Penanganan Alergi Penisilin

Desensitisasi penisilin (desensitization) direkomendasikan sebagai pilihan pertama ¹⁾⁷⁾.

• Sefriakson: 1–2 g IM atau IV sekali sehari selama 14 hari ¹⁾⁶⁾.
• Doksisiklin: 200 mg/hari (100 mg dua kali) selama 28 hari ¹⁾⁷⁾.

Cubelo dkk. (2022) melaporkan seorang pria berusia 24 tahun dengan HIV positif dan alergi PCG yang diberikan doksisiklin 100 mg BID selama 14 hari, dan RPR menurun dari 1:1.024 menjadi 1:32 ⁷⁾. Setelah itu dilakukan desensitisasi PCG.

Reaksi Jarisch-Herxheimer

Terjadi sebagai reaksi terhadap lipoprotein inflamasi yang berasal dari Treponema pallidum yang mati dalam 24 jam setelah memulai pengobatan.

• Gejala: Demam, sakit kepala, nyeri otot. Terjadi pada 30-70% sifilis awal dan 2% sifilis neurologis ¹⁾.
• Gejala mata: Penurunan penglihatan, edema makula, pembengkakan diskus optikus, dan bercak kapas telah dilaporkan.
• Penanganan: Pengobatan dilanjutkan. Antipiretik dan analgesik digunakan sebagai terapi simtomatik.

Poin penting dalam pengobatan

• Steroid saja (tanpa antibiotik) merupakan kontraindikasi absolut. Infeksi dapat memburuk dan berkembang menjadi nekrosis retina seluruh lapisan ⁴⁾.
• Steroid hanya boleh digunakan setelah terapi antibiotik dimulai.
• Uveitis sifilis terkadang resisten terhadap tetes steroid. Jika perbaikan buruk, pertimbangkan kembali sifilis dan lakukan tes serologis.
• Perhatikan kekambuhan setelah pengobatan, dan periksa perkembangan RPR secara teratur.

Q Bagaimana cara mengobati jika ada alergi penisilin?

A

Desensitisasi penisilin adalah yang pertama direkomendasikan. Jika sulit, seftriakson (1-2 g sekali sehari selama 14 hari) atau doksisiklin (200 mg/hari selama 28 hari) dapat digunakan sebagai alternatif ¹⁾⁷⁾. Namun, bukti untuk keduanya pada sifilis okular terbatas dibandingkan dengan penisilin.

Q Haruskah pengobatan dihentikan jika terjadi reaksi Jarisch-Herxheimer?

A

Pengobatan tidak dihentikan tetapi dilanjutkan. Gejala sistemik seperti demam dan sakit kepala diobati secara simtomatik dengan antipiretik dan analgesik. Reaksi termasuk gejala mata (penurunan penglihatan, pembengkakan papil, dll.) biasanya bersifat sementara dan membaik dengan kelanjutan pengobatan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Empat Tahap Sifilis dan Waktu Keterlibatan Mata

Tahap 1

Masa inkubasi: 10-90 hari.

Chancre: Nodul keras tidak nyeri di tempat inokulasi. Hilang dalam waktu sekitar 4 minggu. Dapat terjadi di konjungtiva atau sekitar mata.

Stadium Sekunder

Waktu muncul: 4-10 minggu setelah munculnya chancre.

Penyebaran sistemik: Menyerang saraf, mata, saluran pencernaan, dan hati secara hematogen. Mata terlibat pada sekitar 10% kasus. Ruam makulopapular di telapak tangan dan telapak kaki ditemukan pada lebih dari 70% kasus.

Temuan mata: Uveitis, retinitis, dan neuritis optik adalah yang utama.

Stadium Laten

Klasifikasi: awal (dalam 1 tahun) dan lanjut (setelah 1 tahun).

Perjalanan: sekitar 1/3 kasus yang tidak diobati berkembang ke stadium 3. Sifilis okular dapat muncul meskipun tanpa gejala.

Stadium 3

Kardiovaskular: aortitis, aneurisma aorta.

Sifilis neurologis: meningitis sifilis, sifilis meningovaskular, tabes dorsalis, kelumpuhan progresif.

Temuan okular: pupil Argyll Robertson, atrofi saraf optik, gumma.

Gumma: Reaksi granulomatosa lokal jinak. Terjadi di seluruh tubuh termasuk koroid dan iris.

Respons Imun dan Mekanisme Kerusakan Jaringan

Treponema pallidum menginduksi produksi IL-1β, IL-6, IL-12, dan TNF-α melalui sinyal yang bergantung pada TLR2/TLR4/TLR5, menyebabkan kerusakan jaringan mirip reaksi hipersensitivitas tipe lambat ¹⁾. Sel CD4+ dan makrofag mendominasi lesi stadium primer, sedangkan sel CD8+ mendominasi stadium sekunder. Produksi IFN-γ mengaktifkan dan memobilisasi makrofag.

Penghindaran Imun dan Infeksi Kronis

Treponema pallidum memiliki kemampuan pertumbuhan lambat dan invasi ke jaringan imunoprivilese seperti mata, SSP, dan plasenta ¹⁾. Apoptosis sel CD4+ melalui jalur kematian terkait Fas menyebabkan pembersihan imun yang tidak sempurna, sehingga terjadi infeksi kronis.

Pengaruh Koinfeksi HIV

Pada pasien HIV-positif, perkembangan sifilis okular setelah tahap kedua dipercepat. Keterlibatan bilateral lebih sering terjadi pada 62% pasien HIV-positif dibandingkan 38% pada pasien HIV-negatif (studi pada 96 kasus)¹⁾. Pada AIDS, tes serologis dapat memberikan hasil negatif palsu, sehingga diperlukan kehati-hatian dalam diagnosis.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Terapi Anti-VEGF untuk Neovaskularisasi Koroidal Inflamasi (iCNV)

iCNV yang menyertai sifilis okular merupakan kondisi yang sangat jarang. Dalam laporan Świerczyńska et al. (2021), injeksi intravitreal aflibercept menghasilkan stabilisasi penyakit dengan satu suntikan pada sekitar 1/3 kasus, dan stabilisasi penglihatan dengan dua suntikan pada sekitar 2/3 kasus ⁶⁾.

Laporan tersebut mencakup kasus yang diobati dengan ceftriaxone 2 g/hari IV selama 14 hari karena alergi penisilin. iCNV tidak mereda hanya dengan terapi antibiotik, dan penambahan injeksi intravitreal anti-VEGF efektif ⁶⁾.

Vaskulitis retina sifilis dominan vena

Biasanya, vaskulitis retina sifilis dianggap sebagai arteritis atau tipe campuran, namun kasus dengan dominasi flebitis telah dilaporkan pada pasien dengan koinfeksi HIV.

Mammo et al. (2022) melaporkan kasus pria HIV-positif berusia 53 tahun dengan panuveitis dominan vena, diobati dengan IV PCG 4 juta unit selama 14 hari × 2 siklus ⁹⁾. Setelah pengobatan, berkembang menjadi retinopati pigmentasi paravena. Temuan ini mirip dengan PPRCA tanpa perubahan pigmen seperti tulang.

Peningkatan akurasi diagnostik dengan pencitraan multimodal

Kombinasi EDI-OCT, fluoresensi auto sudut ultra lebar (FAF), dan ICG diharapkan dapat meningkatkan akurasi diagnostik sifilis okular ³⁾¹⁾. ICG mendeteksi titik gelap koroid, titik panas, dan pembuluh koroid yang kabur. Akumulasi temuan pencitraan multimodal ini berpotensi membantu membedakannya dari sarkoidosis dan tuberkulosis.

---

8. Referensi

1. Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
2. Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
3. Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
4. Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
5. Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
6. Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
7. Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
8. Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
9. Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.