La sífilis ocular es una afección en la que Treponema pallidum subsp. pallidum infecta los tejidos oculares, causando inflamación intraocular. Cualquier estructura ocular puede verse afectada y, debido a sus diversas presentaciones clínicas, se la denomina “la gran imitadora”. El tratamiento sigue las pautas de la neurosífilis.
A nivel mundial, se reportan entre 5,7 y 6 millones de nuevas infecciones por sífilis anualmente en personas de 15 a 49 años 1). La afectación ocular ocurre en aproximadamente el 0,6–2% de todos los casos de sífilis 1)2). Un estudio en Carolina del Norte encontró sífilis ocular en 63 de 4232 casos (1,5%), de los cuales el 38% se diagnosticó durante la sífilis primaria o secundaria 1). En los últimos años, la incidencia ha aumentado, particularmente entre HSH y pacientes con coinfección por VIH. En Japón, la prevalencia disminuyó notablemente tras la introducción de la penicilina, pero los casos están aumentando nuevamente.
La enfermedad fue nombrada por primera vez por Girolamo Fracastoro en 1530 en su obra “Syphilis sive Morbus Gallicus”, y la etiología espiroquetal fue descubierta por Fritz Schaudinn y Erich Hoffmann en 1905 1).
Q¿En qué etapa de la sífilis se presenta la sífilis ocular?
A
La sífilis ocular puede ocurrir en cualquier etapa de la sífilis, incluyendo las etapas primaria, secundaria, terciaria y latente. En algunos casos, los síntomas oculares son la primera indicación de sífilis. Por lo tanto, siempre se debe considerar la sífilis en casos de uveítis de causa desconocida.
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
Retinitis sifilítica similar a retinopatía externa oculta aguda. Mujer de 54 años con visión borrosa en ojo izquierdo durante 2 semanas. Al presentarse, su ojo izquierdo tenía agudeza visual de 20/40, segmento anterior claro y fondo de ojo normal (A), escotoma central pequeño en prueba de campo visual (B), y alteración o pérdida de segmentos externos de retina macular (flecha, C) en OCT. Dos meses después de terapia antibiótica, su agudeza visual se recuperó a 20/20 en ojo izquierdo, con fondo de ojo normal (D), prueba de campo visual casi normal (E), y recuperación casi completa de segmentos externos de retina macular (flecha, F).
Los hallazgos de la sífilis ocular varían según el sitio afectado.
Segmento Anterior
Conjuntiva: Chancro en la primera etapa, conjuntivitis leve en la segunda etapa y goma en la tercera etapa.
Esclerótica: Epiescleritis (frecuente en la segunda etapa), escleritis (frecuente en la tercera etapa). Nodular o difusa.
Queratitis intersticial sifilítica: Queratitis intersticial no ulcerativa, no supurativa, mediada por inmunidad. Neovascularización → deja vasos fantasma. Responde a los esteroides pero no a la penicilina sola. Uno de los tres signos de Hutchinson de la sífilis congénita (defecto en forma de M en dientes permanentes, sordera neurosensorial, queratitis intersticial).
Úvea y Segmento Posterior
Uveítis: Puede ser anterior, posterior o panuveítis. Granulomatosa o no granulomatosa. En un informe de 24 casos de Barile y Flynn, la iridociclitis granulomatosa fue la más común (46%) 1).
ASPPC (Coriorretinitis placoidal posterior sifilítica aguda): Reportada en pacientes con sífilis secundaria. Lesiones amarillas en forma de disco a nivel del EPR en la mácula y área peripapilar. La OCT muestra disrupción y elevación hiperreflectiva de la retina externa y el EPR. Responde bien al tratamiento con antibióticos.
Neuritis óptica: Unilateral o bilateral. Neuritis óptica anterior o retrobulbar, papiledema, neurorretinitis, atrofia óptica. La afectación del nervio óptico se observa en el 12–78% de la sífilis ocular 3).
Pupila de Argyll Robertson: Miosis, pérdida del reflejo fotomotor pero conservación del reflejo de acomodación. Común en etapa terciaria pero puede aparecer temprano.
Patógeno: Treponema pallidum, un parásito obligado del orden Spirochaetales1).
Transmisión: El contacto sexual (aproximadamente 60% de tasa de transmisión) es la vía principal. La infección transplacentaria produce sífilis congénita1).
HSH: Factor de riesgo principal en Estados Unidos1).
Coinfección por VIH: Aumenta el riesgo de sífilis ocular aproximadamente 2 veces1). Tiende a ser bilateral y afecta con mayor frecuencia el segmento posterior. La prevalencia aumenta con recuento de CD4 <200 células/ml y carga viral >200 copias/ml.
Múltiples parejas sexuales, falta de uso de condón8).
Ocurre por infección transplacentaria. La sífilis congénita temprana se presenta con coriorretinitis. La sífilis congénita tardía se caracteriza por la tríada de Hutchinson (muescas en incisivos permanentes, hipoacusia neurosensorial, queratitis intersticial). En Japón, los casos tardíos son raros porque la enfermedad se detecta y trata tempranamente en la infancia.
QSi se diagnostica sífilis, ¿también es necesaria la prueba de VIH?
A
La coinfección por VIH es un factor de riesgo importante para la sífilis ocular, y se recomienda la prueba de VIH en todos los pacientes al momento del diagnóstico de sífilis. En personas VIH positivas, la gravedad de la uveítis aumenta y tiende a ser bilateral, alterando la presentación clínica. Además, en el SIDA, las pruebas serológicas pueden ser falsamente negativas, lo que requiere atención 1).
En la práctica clínica japonesa, se combinan los siguientes dos tipos de pruebas.
Tipo de Prueba
Prueba Representativa
Propósito
Prueba no treponémica (STS)
RPR, VDRL
Cribado de infección y evaluación de eficacia del tratamiento
Prueba treponémica (método de antígeno TP)
TPHA, FTA-ABS, TP-PA
Diagnóstico confirmatorio específico
Evaluación de actividad: RPR ≥16 veces y TPHA ≥1,280 veces → alta actividad.
Evaluación de eficacia terapéutica: RPR ≤8 veces o disminución a ≤1/4 del valor inicial → tratamiento antisifilítico efectivo.
Fenómeno de prozona: Títulos altos pueden causar falsos negativos en pruebas no treponémicas (requiere prueba de dilución).
Algoritmo de secuencia inversa (recomendado por CDC): Primero realizar prueba treponémica (EIA/CLIA) → si es positiva, luego prueba no treponémica. Ventajoso para detectar casos tempranos1). Para resultados discordantes (treponémica positiva, no treponémica negativa), repetir con TP-PA.
En sífilis ocular, se recomienda el examen de LCR para evaluar neurosífilis4). Sin embargo, las guías CDC 2021 indican que si se presentan síntomas oculares aislados, anomalías oculares confirmadas y prueba treponémica positiva, el examen de LCR antes del tratamiento no es obligatorio3).
CSF-VDRL: Alta especificidad pero baja sensibilidad.
CSF FTA-ABS: Alta sensibilidad pero baja especificidad.
Angiografía con fluoresceína (FA): Tinción de la pared vascular, fuga vascular, hiperfluorescencia del disco óptico y patrón de manchas de leopardo en ASPPC1). También útil para monitorear la respuesta al tratamiento.
Tabletas de Sawacillin (250 mg) 4 tabletas 4 veces al día durante 4 semanas.
Neurosífilis y sífilis ocular (terapia intravenosa hospitalaria):
En la uveítis sifilítica, la neurosífilis es una complicación frecuente, y el tratamiento estándar es la terapia intravenosa con penicilina en dosis altas según las pautas de los CDC.
Penicilina G cristalina acuosa: 1,800,000–2,400,000 unidades/día (300,000–400,000 unidades IV cada 4 horas o infusión continua) durante 10–14 días2)3)5)1).
Régimen alternativo: Penicilina G procaína 2.4 millones de unidades intramuscular una vez al día + Probenecid 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 10 a 14 días2)1).
En un varón de 46 años reportado por Nwaobi et al. (2023), se administró tratamiento para neurosífilis con PCG IV 4 millones de unidades cada 4 horas para sífilis ocular con RPR 1:64 y TPHA 1:512, y la agudeza visual se recuperó después de 6 meses2).
Tratamiento ocular local:
Gotas de esteroides + gotas midriáticas (para la inflamación del segmento anterior).
En casos de inflamación severa, agregar esteroides sistémicos. Sin embargo, los esteroides deben usarse solo después de iniciar los antibióticos.
Manejo de las complicaciones retinianas:
Fotocoagulación retiniana para áreas de no perfusión.
Consulte la evolución de la RPR (prueba de antígeno lipoideo). Una disminución del título de anticuerpos a ≤8 veces o ≤1/4 del valor inicial se considera evidencia de tratamiento antisfilítico eficaz.
Se recomienda en primer lugar la desensibilización a la penicilina 1)7).
Ceftriaxona: 1–2 g IM o IV una vez al día durante 14 días 1)6).
Doxiciclina: 200 mg/día (100 mg dos veces al día) durante 28 días 1)7).
Cubelo et al. (2022) informaron que un hombre de 24 años con VIH positivo y alergia a PCG recibió doxiciclina 100 mg BID durante 14 días, y su RPR disminuyó de 1:1,024 a 1:32 7). Posteriormente se realizó desensibilización a PCG.
Ocurre como reacción a lipoproteínas inflamatorias derivadas de Treponema pallidum muerto dentro de las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento.
Síntomas: Fiebre, cefalea, mialgia. Ocurre en el 30–70% de la sífilis temprana y en el 2% de la neurosífilis 1).
Síntomas oculares: Se han reportado disminución de la visión, edema macular, hinchazón del disco óptico y manchas algodonosas.
Manejo: Continuar el tratamiento. Usar antipiréticos y analgésicos para el alivio sintomático.
Q¿Cómo se trata si hay alergia a la penicilina?
A
Se recomienda primero la desensibilización a la penicilina. Si esto es difícil, se utilizan alternativas como ceftriaxona (1–2 g una vez al día durante 14 días) o doxiciclina (200 mg/día durante 28 días) 1)7). Sin embargo, la evidencia para estos en sífilis ocular es limitada en comparación con la penicilina.
Q¿Se debe suspender el tratamiento si ocurre una reacción de Jarisch-Herxheimer?
A
El tratamiento no debe suspenderse, sino continuarse. Los síntomas sistémicos como fiebre y cefalea se tratan sintomáticamente con antipiréticos y analgésicos. Las reacciones que incluyen síntomas oculares (como disminución de la visión e hinchazón del disco óptico) suelen ser temporales y mejoran con la continuación del tratamiento.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
Chancro: Induración indolora en el sitio de inoculación. Desaparece en aproximadamente 4 semanas. Puede ocurrir en la conjuntiva o alrededor del ojo.
Segunda Etapa
Momento de aparición: 4 a 10 semanas después de la aparición del chancro.
Diseminación sistémica: Por vía hematógena afecta nervios, ojos, tracto digestivo e hígado. El ojo está involucrado en aproximadamente el 10% de los casos. Erupción maculopapular en palmas y plantas en más del 70% de los casos.
Hallazgos oculares: Principalmente uveítis, retinitis y neuritis óptica.
Etapa Latente
Clasificación: Temprana (dentro de 1 año) y tardía (después de 1 año).
Curso: Alrededor de 1/3 de los casos no tratados progresan a la etapa terciaria. La sífilis ocular puede manifestarse incluso sin síntomas.
Treponema pallidum induce la producción de IL-1β, IL-6, IL-12 y TNF-α a través de la señalización dependiente de TLR2/TLR4/TLR5, causando daño tisular similar a la hipersensibilidad de tipo retardado 1). Las células CD4+ y los macrófagos dominan las lesiones primarias, mientras que las células CD8+ dominan las lesiones secundarias. La producción de IFN-γ activa y recluta macrófagos.
Treponema pallidum tiene un crecimiento lento y la capacidad de invadir tejidos inmunoprivilegiados como el ojo, el SNC y la placenta 1). La apoptosis de las células CD4+ a través de la vía de muerte asociada a Fas conduce a una eliminación inmune incompleta, estableciendo una infección crónica.
En pacientes VIH positivos, la progresión a sífilis ocular después de la segunda etapa se acelera. La afectación bilateral es más frecuente en pacientes VIH positivos (62%) en comparación con pacientes VIH negativos (38%) (estudio de 96 casos)1). En el SIDA, las pruebas serológicas pueden ser falsamente negativas, requiriendo precaución en el diagnóstico.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
La iCNV asociada a sífilis ocular es una condición extremadamente rara. En el informe de Świerczyńska et al. (2021), aproximadamente un tercio de los casos logró estabilidad de la enfermedad después de una sola inyección intravítrea de aflibercept, y aproximadamente dos tercios lograron estabilidad visual después de dos inyecciones 6).
El mismo informe incluyó casos tratados con ceftriaxona 2 g/día IV durante 14 días debido a alergia a la penicilina. La iCNV no se resolvió solo con terapia antibiótica, y fueron efectivas las inyecciones intravítreas adicionales de anti-VEGF 6).
Vasculitis retiniana sifilítica de predominio venoso
Por lo general, la vasculitis retiniana sifilítica es más comúnmente arterítica o mixta, pero se han reportado casos con predominio de flebitis en pacientes coinfectados con VIH.
Mammo et al. (2022) reportaron un caso de un hombre VIH positivo de 53 años con panuveítis de predominio flebítico, tratado con PCG IV 4 millones de unidades durante 14 días × 2 ciclos 9). Después del tratamiento, progresó a retinopatía pigmentaria paravenosa. Los hallazgos fueron similares a PPRCA pero sin pigmentación en espículas óseas.
Mejora de la precisión diagnóstica con imágenes multimodales
Se espera que la combinación de EDI-OCT, autofluorescencia de campo ultraamplio (FAF) e ICG mejore la precisión diagnóstica de la sífilis ocular3)1). La ICG detecta puntos oscuros coroideos, puntos calientes y vasos coroideos borrosos. La acumulación de estos hallazgos de imagen multimodal puede contribuir a la diferenciación de la sarcoidosis y la tuberculosis.
Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
